Pilot Casemanagement
Anke Oostveen Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Juli 2013
Inhoud 1
Inleiding
4
2 2.1 2.2
Doelstelling en vraagstellingen Doel van de pilot Vraagstellingen
5 5 5
3 3.1 3.2 3.3 3.4
Handreiking voor de deelnemende verloskundigen Doel van de handreiking Rollen en taken casemanager Informatie aan zwangeren Organisatie
6 6 6 6 7
4 4.1
Deelnemende praktijken Looptijd pilot
10 10
5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 5.4.5 5.4.6 5.4.7 5.4.8 5.4.9 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9
Evaluaties verloskundigen Rollen en taken casemanager Voorgenomen vaste contactmomenten Relatie met cliënte Organisatie Vaststellen wie casemanager is Inroosteren Overdracht in acute situaties Overdracht in niet-acute situaties Rol casemanager na overdracht Consulten in de praktijk Tijd Aanpassingen in automatiseringssysteem Overige aanpassingen Voordelen en knelpunten Oplossingen Handreiking Mondelinge reacties cliënten Vervolg casemanagement in praktijk na pilot
11 11 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 16 16 16 16 17
6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8
Cliëntenevaluaties Verdeling cliënten over praktijken Van wie zorg ontvangen? Contactmomenten en controles Belemmeringen Nacontrole Evaluatie van de zorg na overdracht Mening over een aanspreekpunt en vertrouwenspersoon Vergelijking casemanager tov vorige zwangerschap
18 18 18 19 19 20 21 21 23
7
Samenvatting
25
8
Conclusies
27
9
Aanbevelingen
30
1
Inleiding
De pilot casemanagement komt voort uit de aanbevelingen van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte.1 Naast de pilot over casemanagement die in 2011 en 2012 is uitgevoerd, heeft de KNOV in 2011 en 2012 nog 3 andere pilots uitgezet over een aantal Stuurgroepaanbevelingen: het 34 weken huisbezoek, continue baringsondersteuning en het zorgplan. In het stuurgroepadvies Zwangerschap en Geboorte wordt gesproken over een vaste casemanager voor iedere zwangere, teneinde de continuïteit van zorg voor een gezonde en veilige zwangerschap te garanderen (Stuurgroep, pagina 43). In principe wordt deze rol vervult door de eigen zorgverlener, in de eerste lijn zal dat dus de verloskundige of de verloskundig actieve huisarts zijn. In de tweede lijn noemt de stuurgroep de gynaecoloog, maar deze rol kan ook door de (klinisch) verloskundige opgepakt worden. De casemanager is de spil; zij is verantwoordelijk voor het nemen van de juiste acties zodra er nieuwe risico’s worden gesignaleerd of als bestaande risico’s verergeren (Stuurgroep, pagina 45). De casemanager is vanaf de intake tot maximaal 6 weken na de bevalling voor de moeder, en tot en met de 10e dag voor de pasgeborene verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorg. Ofwel de casemanager is verantwoordelijk totdat deze verantwoordelijkheid is overgedragen aan de huisarts en JGZ. KNOV-visie casemanagement De casemanager is de professional die het meest direct betrokken is bij de zorg voor de zwangere. Bij laagrisico zwangeren (70 % van alle zwangeren rond 34 weken) zal dat in het algemeen de eerstelijns werkende verloskundige zijn. In het in 2005 vastgestelde KNOV-beroepsprofiel wordt de casemanager al expliciet genoemd als een van de rollen van de verloskundige. In de KNOV-visie op casemanagement is deze rol verder uitgewerkt. De casemanager is er verantwoordelijk voor, dat de cliënte in het hele zorgproces centraal staat en ook blijft staan. Zij is de regisseur van de zorg rond de vrouw en haar (ongeboren) kind. Het casemanagerschap kan voor iedere cliënt door slechts één verloskundige worden ingevuld. In een verloskundige praktijk kan iedere verloskundige voor verschillende cliënten casemanager zijn. Bij langer durende ziekte, verlof of vakantie, wordt dit tijdelijk overgedragen aan een vaste vervanger. Een nietverloskundige professional kan nooit casemanager zijn. Iedere zwangere is zelf verantwoordelijk voor haar eigen gezondheid en voor de gezondheid van haar (nog ongeboren) kind. In haar rol als casemanager bepaalt de verloskundige samen met de cliënt welke zorg nodig is en op welke wijze de cliënt bij het aangaan van contacten met andere zorgverleners ondersteund moet worden. Afhankelijk van de persoon en situatie, maar altijd in samenspraak met de cliënt, bepaalt de casemanager hoe zij haar coördinerende taken uitwerkt. Pilot casemangement De KNOV heeft besloten een pilot casemanagement uit te voeren in de eerstelijn om meer zicht te krijgen op de ervaringen van verloskundigen met casemanagement. Er is daartoe een handreiking ontwikkeld waarin de inhoud en de werkwijze van casemanagement staat beschreven. Tijdens deze pilot wordt het werken volgens deze werkwijze uitgeprobeerd om meer inzicht te krijgen in de bevorderende en belemmerende factoren voor invoering van casemanagement. In dit eindverslag van de pilot casemanagement zijn in hoofdstuk twee de doel- en vraagstellingen van de pilot beschreven. De handreiking waarmee tijdens de pilot is gewerkt is in hoofdstuk drie opgenomen. In hoofdstuk vier zijn de deelnemende praktijken beschreven. In hoofdstuk vijf vindt u de gegevens die uit de evaluaties van de verloskundigen naar voren komen. En in hoofdstuk zes de bevindingen van de cliënten. In hoofdstuk zeven krijgt u een samenvatting van de bevindingen waarna in de laatste hoofdstukken achtereenvolgens de conclusies en aanbevelingen volgen. 1
‘Een goed begin’’. Stuurgroep zwangerschap en geboorte. December 2009. 4
2
Doelstelling en vraagstellingen
2.1 Doel van de pilot Het doel van de pilot is ervaring opdoen met casemanagement. Hiertoe heeft de KNOV een handreiking geschreven met concrete handvatten voor de werkwijze en inhoud van casemanagement. Deze handreiking is uitgetest in vijf praktijken tijdens deze pilot. De vijf praktijken verschillen van omvang. De subdoelstellingen van deze pilot zijn: - Er is een duidelijke handreiking beschikbaar waarin de werkwijze en inhoud van casemanagement is weergegeven. - De belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie van casemanagement zijn bekend. - Het is duidelijk hoe de belemmerende factoren aan te pakken en hoe de bevorderende factoren te benutten zijn. 2.2 Vraagstellingen Om de (sub)doelstellingen te realiseren zijn de volgende vragen geformuleerd. - Wat zijn de ervaringen van de verloskundigen met het casemanagement? Wat levert het op? En welke knelpunten zijn er? - Kost casemanagement meer tijd voor de verloskundige? En zo ja waardoor komt dit? - Wat zijn de ervaringen met casemanagement in acute en niet-acute situaties? - Wat zijn de ervaringen in het geval van een tweedelijns consult en een overdracht? - Biedt de handreiking voldoende houvast om er in de praktijk mee aan de slag te gaan? - Zijn er aanvullingen of wijzigingen gewenst op de handreiking en zo ja waarop? - Zijn er ook andere organisatorische aanpassingen mogelijk dan weergegeven in de handreiking? - Wat zijn de ervaringen van verloskundigen met de verschillende organisatorische aanpassingen? - Wat zijn de ervaringen van de cliënten met casemanagement? Het accent in de pilot zal vooral liggen op de organisatie van het casemanagement in de verloskundige praktijk aangezien het casemanagement vraagt om een andere werkwijze in die praktijk. Te denken valt hierbij aan de verdeling van de cliënten in de praktijk, de aanpassingen in het spreekuurrooster en eventuele organisatorische aanpassingen ten gevolge van overdracht in acute en niet-acute situaties.
5
3
Handreiking voor de deelnemende verloskundigen
Hieronder volgt de inhoud van handreiking die ontwikkeld is voor casemanagement. Deze handreiking is weergegeven zoals deze voor de start van de pilots is opgesteld.
3.1
Doel van de handreiking
Iedere zwangere vrouw krijgt binnen de verloskundigenpraktijk een casemanager (verloskundige) die haar begeleidt tijdens de zwangerschap. De casemanager is het vaste aanspreekpunt voor de zwangere en fungeert zo nodig als vertrouwenspersoon. Zij coördineert alle zorg rondom de zwangere en speelt een belangrijke rol in de continuïteit van de zorg. Aan het begin van de zwangerschap en bij overdracht wordt met de zwangere besproken wie de casemanager is/wordt en wat de zwangere van de casemanager mag verwachten. Bij ziekte, verlof of vakantie wordt het casemanagerschap tijdelijk overgedragen aan een vaste vervanger. De KNOV biedt in deze handreiking een aantal handvatten om de invoering van casemanagement te vergemakkelijken in de eerstelijnsverloskundigenpraktijk. U vindt informatie over de invulling van het casemanagement, informatie hierover aan de zwangere en de organisatie hiervan in de verloskundigenpraktijk.
3.2
Rollen en taken casemanager
De belangrijkste taak van de casemanager is dat zij alle zorg rond de zwangere coördineert en dat zij voor de zwangere een vast aanspreekpunt is en eventueel als vertrouwenspersoon fungeert. De rol van casemanager onderscheidt drie aspecten, namelijk: de casemanager zorgt voor de medische en psychosociale begeleiding van de zwangere (geldt ook voor alle andere verloskundigen); de casemanager staat garant voor de continuïteit van zorg en coördineert alle zorg rond de zwangere; de casemanager is verantwoordelijk voor het bijhouden en het beheer van het medisch dossier, inclusief het zorgplan met zorgpad. Een uitgebreide beschrijving van deze rollen en taken is te vinden in de KNOV-visie op de Stuurgroep aanbevelingen. De taken van de casemanager zijn niet nieuw. Wel nieuw is dat één verloskundige de vaste begeleider wordt van de zwangere en op een aantal vaste contactmomenten de zorg verleent. Dit geeft meer rust en duidelijkheid voor de verloskundige: deze is immers verantwoordelijk voor een beperkt aantal zwangeren.
3.3
Informatie aan zwangeren
Aan het begin van de zwangerschap en bij overdracht naar de tweede lijn wordt aan de zwangere verteld wie de casemanager is. Bij ziekte, verlof of vakantie wordt het casemanagement tijdelijk overgedragen aan een vaste vervanger in de praktijk. De casemanager is hiervoor zelf verantwoordelijk en laat dit duidelijk en tijdig weten aan de zwangere. Verder wordt de zwangere verteld hoe zij de casemanager kan bereiken. Tevens geeft u informatie aan de zwangere wat zij van de casemanager mag verwachten en op welke momenten zij bij de casemanager ingepland gaat worden. Wat doet de casemanager De casemanager: is op vaste contactmomenten (zie hieronder) het aanspreekpunt voor de zwangere
6
is het aanspreekpunt voor andere zorgverleners en instanties die betrokken zijn bij het zorgtraject van de zwangere (indien mogelijk ook in acute situaties). is zo nodig een vertrouwenspersoon voor de zwangere. draagt zorg voor de continuïteit van zorg, in het bijzonder voor de overdrachtsmomenten naar de huisarts, JGZ en tweedelijn. is degene die melding doet van de zwangerschap aan de huisarts en informeert naar bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor de verloskundige zorg. houdt overzicht over onderzoek en behandeling van andere zorgverleners, daar waar dit relevant is voor verloop van de zwangerschap, baring en kraambed. informeert andere betrokken zorgverleners over relevante zaken in het verloop van zwangerschap, baring en kraambed (met uitzondering van acute situaties). regelt dat de zwangere zo nodig in VSV-verband wordt besproken. is verantwoordelijk voor (het uitvoeren van) het 34 weken huisbezoek. evalueert de zorg met de vrouw bij afsluiten van de zorg. zorgt voor de overdracht aan de huisarts en JGZ na afsluiting van het kraambed. Afhankelijk van de persoon en situatie, maar altijd in samenspraak met de cliënt, bepaalt de casemanager hoe zij haar coördinerende taken uitwerkt. Vaste contactmomenten Er zijn een aantal vaste momenten waarop de zwangere contact heeft met de casemanager. Deze zijn als volgt: de intake: de casemanager neemt de medische, psychische en sociale anamnese af. het tweede of derde consult: tijdens dit consult bespreekt de casemanager het opgestelde zorgplan (inclusief zorgpad) met de zwangere. het huisbezoek rond 34 weken: de casemanager bezoekt de zwangere thuis (en haar eventuele partner en gezin) om de situatie daar te zien. de kraamperiode: de casemanager en de verloskundige die de bevalling heeft begeleid, zullen de kraamvrouw en de pasgeborene tenminste eenmaal tijdens de kraamperiode bezoeken. de nacontrole zes weken na de bevalling: de casemanager evalueert het hele zorgtraject samen met de zwangere. Als de nacontrole in de tweede lijn plaats vindt, sluit de casemanager het kraambed af met een evaluatie van het zorgtraject.
3.4
Organisatie
Bespreek binnen de praktijk hoe u het casemanagement wilt invoeren. Een vast aanspreekpunt/verloskundige voor de zwangere betekent het volgende voor de praktijk: De casemanager is één persoon (niet een praktijk) Vanwege de vertrouwensband met de casemanager en de duidelijkheid voor de zwangere wordt het casemanagement uitgevoerd door één persoon, die wordt vervangen door één vaste plaatsvervanger ingeval van ziekte, verlof of vakantie. Vaststellen wie de casemanager is Er zijn verschillende manieren om te bepalen wie de casemanager wordt voor de zwangere: Op basis van verdeling van de intakes. De intakes worden verdeeld over de werkzame verloskundigen naar rato van het dienstverband en volgens spreekuurschema. Degene die de intake doet wordt ook de casemanager van de zwangere.
7
Op basis van de (telefonische of mondelinge) intake. Op basis van de verkregen informatie wordt de juiste casemanager voor de zwangere bepaald. Hierdoor kan rekening worden gehouden met bepaalde specialisaties/expertises/voorkeuren van de verloskundige voor specifieke doelgroepen. Op basis van de wens van de zwangere. De zwangere geeft haar voorkeur aan. Dit kan o.a. op basis van de beschikbare dagen in de week en/of uitgesproken voorkeur/klik met verloskundige (bijvoorbeeld door ervaringen met eerdere zwangerschappen/bevallingen). Houd een overzicht bij in de praktijk wie voor welke zwangere de casemanager is en wie de vaste vervanger is. Inroosteren In de praktijk moet worden nagedacht hoe het casemanagement wordt ingepast in de pre- en postnatale controles. De vaste contactmomenten moeten namelijk ingepland worden bij de betreffende casemanager. De casemanager is (met name in groepspraktijken) niet altijd beschikbaar en moet tijdens bereikbaarheidsdiensten de acute zorg prioriteit geven boven regeltaken die behoren bij het casemanagement. Door naast het inplannen van de spreekuren en bereikbaarheidsdiensten wellicht ook zogenaamde ‘visitediensten’ in te roosteren, wordt er tijd vrij gemaakt voor het uitvoeren van de specifieke casemanagementtaken. Bij deze regeltaken kan worden gedacht aan het afleggen van de prenatale huisbezoeken, het regelen van niet-spoedeisende overdrachten, het uitvoeren van kraamvisites en de postnatale evaluatie. Het is belangrijk dat er een rooster wordt opgesteld met data waarop de casemanager beschikbaar is voor de zwangere; dit zijn zowel de spreekuren als de visitediensten. Dit rooster dient inzicht te geven in een langere periode (bijvoorbeeld drie maanden) en tijdig door gepland te worden (bijvoorbeeld ruim een maand voordat het rooster afloopt). Overdracht Wanneer een zwangere in haar zwangerschap wordt overgedragen aan de tweede of derde lijn, wordt het casemanagement eveneens overgedragen aan de nieuwe zorgverlener. Wie doet de overdracht? In acute situaties wordt de overdracht gedaan door de dienstdoende verloskundige. Bij voorziene situaties doet de casemanager de overdracht. Gedeeld casemanagerschap Op termijn kan er sprake zijn van een gedeeld case-managerschap met de tweede/derde lijn. Afhankelijk van bestaande regionale samenwerkingsrelaties verkent u of hier mogelijkheden voor zijn. Gedeeld casemanagerschap kan bijvoorbeeld in geval van een verwijzing/overdracht na 36 weken of tijdens de baring. Te denken valt bijvoorbeeld aan zwangeren: met een sectio caesarea in de anamnese, die worden verwezen rond 36 weken; zwangeren met (naderende) serotiniteit; zwangeren met een hypertensie a terme. Ingeval van gedeeld casemanagerschap blijft de regie en uitvoering op het gebied van psychosociale zorg in handen van de eerstelijns casemanager. De eerstelijns casemanager zorgt er uiteraard voor dat alle informatie die nodig is voor goede en adequate zorg naar de tweede- of derde lijn wordt overgedragen. Indien er bijvoorbeeld extra ondersteuning wordt verkregen van maatschappelijk werk, wordt de tweedelijnszorgverlener hiervan ook op de hoogte gesteld. De coördinatie hiervan wordt door de eerstelijnsverloskundige gedaan. De eerste lijn verleent immers, in geval van een verwijzing na 36 weken of
8
tijdens de baring, de zorg weer in het kraambed. Bestaande samenwerkingsrelaties worden hierdoor in stand gehouden. Het is ook denkbaar dat de cliënte nadrukkelijk verzoekt om gedeeld casemanagerschap. Dit zal echter niet altijd mogelijk zijn, met name niet als de medische zorg geheel aan de tweedelijn wordt overgedragen en er geen directe terugkeer naar de eerstelijn is voorzien. In dat geval zal de cliënte goed geïnformeerd moeten worden over de overdracht van het casemanagerschap. Kennis sociale kaart De casemanager zal de relevante hulpverleners en organisaties inschakelen in overleg met de zwangere. Daarbij zal ze onder andere nauwe samenwerking initiëren en onderhouden met diverse instanties waaronder bijvoorbeeld de Jeugdgezondheidszorg/Centra voor Jeugd & Gezin, VETC-ers en andere eerstelijnszorgverleners e.d. De casemanager beoordeelt of zij voldoende kennis heeft van de sociale kaart. De meeste Regionale Ondersteuningsstructuren (ROS) hebben een regionaal overzicht van de sociale kaart of zijn hiermee bezig. Neem contact op met de ROS hierover (http://www.lvg.org/leden/ros.htm). Verslaglegging De casemanager is eindverantwoordelijk voor het bijhouden en beheer van het dossier inclusief het zorgplan dan wel op termijn het Perinataal webbased dossier (PWD). Alle andere zorgverleners zijn vanzelfsprekend verantwoordelijk voor het bijhouden van de gegevens van de zwangere in het dossier tijdens contactmomenten die zij hebben. De casemanager evalueert op de vastgestelde momenten het zorgplan met de zwangere.
9
4
Deelnemende praktijken
Praktijken zijn geworven met een oproep op de KNOV-ledensite. Uit de opgegeven praktijken is een selectie gemaakt op basis van de grootte van de praktijk. Hierdoor is er een redelijk gevarieerde groep van pilotpraktijken gevormd. In de onderstaande tabel is te zien welke praktijken hebben deelgenomen aan de pilot. Praktijk Praktijk A Praktijk B Praktijk C Praktijk D Praktijk E
Aantal verloskundigen 2 4 8 (2 teams) 6 5
Ligging Noord-Holland Noord-Brabant Noord-Holland Noord-Brabant Utrecht
Soort praktijk Dorps Stads Gemengd Stads Stads
4.1 Looptijd pilot Elke praktijk heeft voor de duur van 3 maanden alle nieuwe cliënten geïncludeerd. De periode van de looptijd van de pilot vanaf de intake tot en met de nacontrole bestrijkt daarmee 1 jaar. De pilots zijn gestart vanaf september 2011 en zijn 1 januari 2013 allemaal afgerond.
10
5
Evaluaties verloskundigen
De verloskundigen hebben aan het eind van de pilot per praktijk een evaluatieformulier ingevuld. De verloskundigen hebben met elkaar besproken wat erop het evaluatieformulier ingevuld moest worden. De vragenlijst bestond voor het grootste deel uit open vragen. Door het karakter van deze vragen hebben de verloskundigen alle ruimte gehad om ervaringen, meningen en ideeën kenbaar te maken. In de paragrafen zijn voor de duidelijkheid de antwoorden op open vragen ook weergegeven in een kader.
5.1
Rollen en taken casemanager
De belangrijkste taak van de casemanager is dat zij alle zorg rond de zwangere coördineert en dat zij voor de zwangere een vast aanspreekpunt is en eventueel als vertrouwenspersoon fungeert. In de evaluatie is gevraagd welke werkzaamheden de casemanager heeft uitgevoerd. Deze zien er als volgt uit: Werkzaamheden Aanspreekpunt op vaste contactmomenten Aanspreekpunt voor andere zorgverleners Draagt zorg voor continuïteit (bij overdracht) Melding aan huisarts en informatie aan huisarts vragen over bijzonderheden Overzicht over onderzoek en behandeling van andere zorgverleners Informeert andere betrokken zorgverleners Verantwoordelijk voor huisbezoek Evalueert de zorg bij afsluiten van de zorg Overdracht huisarts en JGZ
Praktijk A X
Praktijk B X
Praktijk C X
Praktijk D X
Praktijk E X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X X
X
X
X
X
X
De redenen die genoemd zijn dat sommige taken niet zijn uitgevoerd door de casemanager, zijn als volgt: Praktijk A: wij doen bij 34 weken geen huisbezoek maar plannen wel een uitgebreide controle op de praktijk om de bevalling te bespreken; Praktijk B: de huisarts wordt alleen benaderd door de casemanager als er sprake is van een gecompliceerde anamnese; het huisbezoek wordt niet uitgevoerd; de casemanager sluit niet altijd de zorg af.; alleen bij problemen vindt een overdracht aan huisarts en JGZ plaats door degene die kraambed afsluit;
11
Praktijk C: Dit had vooral te maken met de praktische invulling van de taak. Bijvoorbeeld partus door een andere verloskundige; huisbezoeken zijn we nog niet standaard mee begonnen; in bijzondere gevallen bijv. sociale problematiek heeft de casemanager wel de overdracht naar JGZ en huisarts gedaan. Praktijk D: wij voeren geen huisbezoek uit; Praktijk E: deze contactmomenten zijn niet gestructureerd afgesproken met de andere zorgverleners. Andere taken: Elke intake op het cliëntoverleg binnen de praktijk bespreken en verantwoordelijk zijn voor actiepunten die uit intake komen (praktijk A); Geboorteplan bespreken en bevalling voorbereiden (praktijk D).
5.2
Voorgenomen vaste contactmomenten
De voorgenomen vaste contactmomenten zien er per praktijk als volgt uit: Contactmoment Intake Tweede of derde consult (zorgplan) Huisbezoek
Praktijk A X X
Kraamperiode Nacontrole
X X
Praktijk B X X
X X
Praktijk C X X
X X
Praktijk D X X
X
Praktijk E X X X (alleen op indicatie) X X
Redenen die genoemd zijn dat de voorgenomen contactmomenten niet zijn ingepland: Soms is de cliënt niet flexibel genoeg in haar agenda (praktijk A); Agenda van de zwangere kwam niet overeen met die van de casemanager (praktijk E). Cliënte kon niet worden ingepland vanwege roostertechnische problemen (praktijk B); Huisbezoek hoorde niet bij de pilot; rooster technisch een probleem. Vooral bij de 2e controle kiest de cliënt voor eigen agenda (praktijk C). We doen (nog) geen huisbezoek; de nacontrole laten we aan de cliënte over of ze dit bij de casemanager wil of bij de verloskundige die de bevalling heeft begeleidt (praktijk D); Andere uitgevoerde contactmomenten: In onze kleine praktijk zien wij de cliënte meestal vaker dan alleen op de vaste contactmomenten (praktijk A); Controle bij 27 weken voor bespreken van de bevallingen en controle bij 36 weken voor de belinstructies (praktijk B); Controle bij 30 weken voor bespreken van baringsplan en 36 weken ter voorbereiding op de bevalling (praktijk C); Controle bij 28 weken voor bespreken van geboorteplan en controle bij 36 weken ter voorbereiding op de bevalling (praktijk D); Controle bij 24 weken (praktijk E) voor voorlichting over o.a. borstvoeding, 33 weken (bevallingspraatje, eventueel als huisbezoek) en een a terme controle. Daarnaast tussentijdse e-mail contacten.
5.3
Relatie met cliënte
Alle praktijken hebben de indruk dat zij door hun rol als casemanager meer een vertrouwenspersoon zijn voor de cliënte dan voorheen, vooral bij cliënten die meer zorg en aandacht nodig hebben.
12
“Bij cliënten met veel problemen of sociale problematiek ben je als casemanager veel betrokken. Dit zorgt
ervoor dat je een vertrouwensband krijgt met de cliënt. Bij cliënten met een ongecompliceerde zwangerschap en sociale situatie is je rol als casemanager minder groot. Je hebt dan dezelfde vertrouwensband als je collega” (praktijk A). “Je bent meer op de hoogte van wat er speelt bij cliënte en deze ervaren dat ook zo (praktijk B)”. “De casemanager voegt veel toe als het in het begin van de zwangerschap misgaat door abortus of een slechte uitslag van de combinatietest/vruchtwaterpunctie. Bij de bijzondere cliënten voegt het zeker iets toe op sociaal/psychisch vlak (praktijk C)”. “In sommige gevallen wel, met name de mensen die zich ook inzetten om de vaste contactmomenten bij de casemanager te doen, of de mensen die meer zorg nodig hebben (praktijk D)”. “Komt door de mogelijkheid om ook e-mail contact te hebben met de casemanager” (praktijk E).
5.4
Organisatie
Het invoeren van casemanagement vraagt om een aantal organisatorische aanpassingen. De praktijken hebben in de evaluatie aangegeven op welke wijze zij het casemanagement hebben geïmplementeerd in de praktijk. 5.4.1 Vaststellen wie casemanager is Alle praktijken hebben op basis van de verdeling van de intakes de casemanager bepaald. Degene die de intake doet is ook de casemanager van de cliënte. Bij 4 van de 5 praktijken hebben zich hierbij geen problemen voorgedaan. Alleen praktijk C gaf aan dat zij een vaste waarnemer hebben die geen intakes deed in het begin van de pilot waardoor de andere verloskundigen meer cliënten hadden. In de loop van de pilot is de vaste waarnemer ook intakes gaan doen. Praktijk D geeft aan dat in uitzonderlijke gevallen na de intake wordt afgeweken van de casemanager op verzoek van de cliënt. Alle praktijken hebben ook een vaste plaatsvervanger ingeval van ziekte/verlof en vakantie aangewezen. 5.4.2 Inroosteren 2 van de 5 praktijken (A en E) hebben geen aanpassingen gedaan in de inroostering van het spreekuur aangezien er voldoende mogelijkheden zijn voor het inplannen van de spreekuren. 3 van de 5 praktijken hebben aanpassingen moeten doen in de inroostering. Dit vanwege andere vaste contactmomenten, het inplannen van meer spreekuren omdat er bij de afspraak van de casemanager meer tijd wordt gereserveerd en het vooruit plannen. Problemen die zich hierbij voordoen zijn de agenda van de cliënte waardoor het niet mogelijk is om de vaste contactmomenten bij de casemanager te doen. En daarnaast is het wisselen van spreekuren niet mogelijk. 5.4.3 Overdracht in acute situaties Gevraagd is aan de verloskundigen naar hun ervaringen met de overdrachten in geval van acute situaties in vergelijking met voorheen. Acute overdracht door casemanager 3 van de 5 praktijken geven aan dat de acute overdracht geen verschil maakt ten opzichte van voorheen (C, D, E). “In acute situaties maakt het niet uit wie de overdracht doet”. 2 praktijken (A, B) geven aan dat je als casemanager volledig op de hoogte bent van de situatie van de cliënte, meer achtergrondinformatie hebt, waardoor je snel een goede overdracht kunt doen.
13
Acute overdracht door ander dan casemanager Bij 2 praktijken is dit niet anders dan voorheen als de verslaglegging goed is (B en C). Door 3 praktijken worden de volgende verschillen aangegeven: “De casemanager zorgt er voor dat alles goed gerapporteerd is in het cliënten dossier en zorgt er voor dat bijzonderheden besproken worden op het cliëntenoverleg. Hierdoor kan ook een ander dan de casemanager, een goede overdracht doen in acute situaties” (praktijk A) “De follow-up is iets beter, maar ik denk dat dit nog te verbeteren zou zijn doordat de casemanager niet altijd op de hoogte is van een overdracht” (praktijk D). “Je speelt de situatie specifiek door aan de casemanager zodat deze goed geïnformeerd is” (praktijk E). 5.4.4 Overdracht in niet-acute situaties Ook is gevraagd aan de verloskundigen naar hun ervaringen met de overdrachten in geval van niet-acute situaties in vergelijking met voorheen. Twee praktijken ervaren geen of weinig verschil t.o.v. voorheen (praktijk B en D). 3 praktijken ervaren wel een verschil in het volgende: “De casemanager zorgt voor een goede overdracht met een complete verwijsbrief. Het is duidelijker dan voorheen wie er verantwoordelijk is voor een goede overdracht. De naam van de casemanager staat namelijk ook vermeld op de overdrachtsbrief, zodat dit ook voor een andere zorgverlener duidelijk is” (praktijk A). “Dit gaat soepeler omdat je cliënt vaker gezien hebt” (praktijk C). 5.4.5 Rol casemanager na overdracht De praktijken hebben geen expliciete afspraken gemaakt met de tweede lijn over de rol van de casemanager na overdracht. Wel is de tweedelijn op de hoogte gesteld van de implementatie van het casemanagement. Praktijk B geeft aan dat de tweede lijn ook werkt met casemanagers maar dat na verwijzing niet specifiek wordt teruggekoppeld naar de casemanager in de eerstelijn. 3 praktijken (B, C en E) geven aan dat zij na overdracht nog telefonisch contact opnemen met de cliënt. De frequentie hangt af van het tijdstip van verwijzen. Dit is puur een sociale rol, medisch heeft de casemanger dan geen rol meer. “Je blijft contact houden via e-mail of een telefoontje. Er zijn cliënten die hier volop gebruik van maken maar anderen hebben hier minder/geen behoefte aan” (praktijk E). 5.4.6 Consulten in de praktijk De ervaringen als casemanager tijdens een consult zijn eveneens gevraagd in de evaluatie. 2 praktijken ervaren niet echt een verschil (praktijk A en D). De overige praktijken geven aan dat klachten makkelijker te doorgronden zijn, makkelijker tot de kern van het probleem gekomen wordt en soepeler gaat omdat je de cliënte vaker ziet en een directere terugkoppeling krijgt. 5.4.7 Tijd 3 van de 5 praktijken (praktijk B, C, E) geven aan meer tijd te besteden aan regelzaken rondom de cliënte dan voorheen.1 praktijk besteedt evenveel tijd (A) en 1 praktijk minder tijd dan voorheen (D).
14
De redenen die hiervoor genoemd zijn: Meer tijd “Het wordt nu beter uitgezocht”; “Vaker cliënte terug bellen voor contact”; “De cliënte is beter in beeld waardoor je meer in de gaten hebt dat er dingen geregeld moeten worden”. Evenveel “Je bent ongeveer evenveel tijd kwijt met regelzaken rondom de cliënt. Het is alleen meer gestructureerd voor welke cliënten jij verantwoordelijk bent voor de regelzaken”. Minder “Het is beter afgebakend, je draagt nu alleen de zorg voor je eigen cliënten terwijl voorheen de “probleemgevallen” altijd bij dezelfde op het bordje kwam. Voor andere collega’s zal het nu dus wel meer werk zijn. Het kost allemaal wel wat minder tijd omdat je het overzicht behoudt”. 5.4.8 Aanpassingen in automatiseringssysteem 3 praktijken (praktijk A,C, D) vinden het wenselijk dat er aanpassingen komen in het automatiseringssysteem voor het oproepen van een lijst met cliënten per casemanager. De praktijken houden nu zelf een overzicht bij. 5.4.9 Overige aanpassingen Gevraagd is aan de pilotpraktijken of er andere organisatorische aanpassingen noodzakelijk zijn dan de pilotinstructies. Volgens 1 praktijk is dat niet nodig (praktijk A). 4 van de 5 praktijken hebben wel enige organisatorische aanpassingen aangebracht, namelijk: Er is een planbord ontwikkeld waarop per casemanager door alle verloskundigen wordt aangegeven welke acties noodzakelijk zijn per cliënte. Hierdoor blijft de casemanager op de hoogte van veranderingen/zorgvraag van de client (praktijk B); Elke casemanager heeft een schriftje in haar postvak waar iedereen bijzonderheden in kan vermelden over de betreffende cliënten (praktijk C); De casemanager doet een visite in de kraamtijd, deze is soms extra als de casemanager geen dienst heeft (praktijk C); Er is een brief ontwikkeld voor de huisarts die tijdens de tweede controle wordt meegegeven. In de brief wordt de zwangerschap gemeld, wordt aangegeven wie de casemanager is en wordt gevraagd naar bijzonderheden (praktijk C); Er zijn aanpassingen nodig in de verdeling van de diensten/visitediensten zodat de casemanger in het kraambed langskomt (praktijk D); Elke verloskundige heeft een eigen e-mailadres voor de cliënten uit haar caseload voor niet-acute situaties (praktijk E). In praktijk blijkt dat dit weinig extra tijd kost. Zowel voor de cliënt als de verloskundigen wordt dit als plezierig ervaren. Ook zijn er twee praktijken die op hun website melding maken van het casemanagerschap (praktijk B en D).
15
5.5
Voordelen en knelpunten
Alle pilotpraktijken hebben zowel voordelen als knelpunten ervaren met de implementatie van het casemanagement. Deze staan in de onderstaande tabel weergegeven. Voordelen Meer duidelijkheid en structuur welke verloskundige verantwoordelijk is voor de regelzaken Door de implementatie van het casemanagement wordt de overdracht verbeterd Het is duidelijk wie dingen uitzoekt, degene is daarvoor aanspreekbaar door collega’s Meer overzicht over de zorg van eigen cliënten geeft gevoelsmatig meer rust. Dit geldt zeker voor cliënten die veel zorg nodig hebben De zwangeren die veel zorg en begeleiding nodig hebben, blijven beter in beeld en er kan een beter plan gemaakt worden Voorkomt versnippering van zorg en problemen worden eerder duidelijk Verdieping in contact met cliënten Andere zorgverleners hebben een duidelijk aanspreekpunt De casemanager leert de andere zorgverleners beter kennen Knelpunten Het is soms lastig om de vaste contactmomenten bij de casemanager in te plannen. Dit komt vooral door de agenda van de cliënte Uitvoeren van het huisbezoek en het afsluiten van de zorg Inplannen van vaste contactmomenten tijdens vakanties en waarnemers Rooster ivm ruilen is niet goed mogelijk Het oproepen van een lijst met cliënten per casemanager Nacontrole door casemanager is erg wennen voor de verloskundige en niet altijd wens van de cliënt Cliënten vinden het prettiger om nacontrole te plannen bij degene die bevalling heeft gedaan
5.6
Oplossingen
Gevraagd is welke suggesties de praktijken hebben om de ervaren knelpunten op te lossen. Oplossingen “Contactmomenten iets minder strak bij casemanager plannen. Wij denken dat vooral de verantwoordelijkheid voor regeldingen en overdrachten de belangrijkste taak is van de casemanager. Het precieze contactmoment in een kleine praktijk is minder van belang”. “Soepeler omgaan met wens van de cliënte” “Huisbezoek laten afleggen door andere ketenpartner en meer vrijheid in afsluiting van de zorg door verloskundige die bevalling heeft begeleidt” “De casemanager in het kraambed de zorg laten evalueren. Voor mensen die zijn overgedragen is het wel makkelijker om nacontrole bij de casemanager in te plannen. Degene die bevalling heeft begeleidt ook de nacontrole te laten doen” 5.7 Handreiking Alle praktijken hebben genoeg houvast aan de handreiking zoals ontwikkeld voor deze pilot. Er zijn een aantal aanvullingen of wijzigingen gewenst op het gebied van aanpassing eigen prenatale zorgpad (praktijk C), voorkeur van de cliënt leidend laten zijn bij wie de nacontrole plaatsvindt en het invoeren van het huisbezoek kan nog niet gevraagd worden.
5.8
Mondelinge reacties cliënten
4 van de 5 praktijken (praktijk B, C, D en E) hebben mondelinge reacties gekregen van cliënten op deze manier van werken. In praktijk A waar 2 verloskundigen werken, hebben cliënten met beide verloskundigen veel te maken waardoor zij weinig verschil ervaren. De andere praktijken krijgen positieve reacties aangezien 16
cliënten de voordelen hiervan zien, 1 aanspreekpunt wordt als prettig ervaren en zich verbonden voelen met de casemanager. Ook geven cliënten het aan als de praktijk niet zo loopt als in de intake is aangegeven. Dit wordt met name veroorzaakt door de agenda van cliënten zelf en door ziekte van de casemanager danwel wisseling van de spreekuren.
5.9
Vervolg casemanagement in praktijk na pilot
Alle praktijken gaan na de pilot door met het invoeren van casemanagement. 3 van de 5 praktijken waren voor de start van de pilot al bezig met de implementatie van casemanagement (praktijk B, C en D). De contactmomenten en werkwijze van praktijk B kwamen overeen met de pilot en zullen na de pilot hetzelfde doorgaan. Dit geldt ook voor praktijk E. Praktijk C had vóór de pilot alleen voor bijzondere cliënten een casemanager benoemd tijdens de zwangerschap. Na de pilot gaan zij door met casemanagement met de volgende aanpassingen: het tweede of derde consult is op wens van de cliënte, er komt een vast consult tussen de 30-36 weken en de nacontrole vindt op wens van de cliënte plaats. Daarnaast moet het mogelijk zijn om op verzoek van de cliënte of verloskundige te wisselen van casemanager en bij een mult mag de cliënte haar voorkeur voor de casemanager aangeven. Praktijk D was vóór de pilot al bezig met casemanagement conform de handreiking m.u.v. het huisbezoek en een vast contactmoment bij 28 weken voor het bespreken van het geboorteplan. Een extra moment is toegevoegd bij 36 weken voor de belinstructies en de bevalling. Na de pilot gaan zij door maar laten het aan de cliënte over bij wie zij de nacontrole wil doen.
17
6
Cliëntenevaluaties
6.1
Verdeling cliënten over praktijken
Het aantal cliënten dat per praktijk heeft deelgenomen aan de pilot en aan de enquête ziet er als volgt uit (respons op 5 april 2013). Praktijk Praktijk A Praktijk B Praktijk C Praktijk D Praktijk E Totaal
Aantal cliënten in pilot 50 90 204 120 180 644
Aantal enquête ingevuld nvt 74 59 33 69 235
In eerste instantie is ervoor gekozen om geen cliëntenervaringen te evalueren. Het vergelijken van de zorg met of zonder casemanager is immers lastig (primipara kunnen niet vergelijken en voor multipara is hun ervaring zonder casemanager wellicht een tijd geleden). Maar tijdens de pilot is geconcludeerd dat het toch meerwaarde heeft om ook de mening van de cliënt te vragen over de ervaringen die zij hebben met casemanagement en de wensen hieromtrent (bijvoorbeeld de voorkeur van de cliënt bij wie de nacontrole plaatsvindt). Voor de cliëntenevaluaties is een webbased enquête ontwikkeld. 4 van de 5 praktijken hebben deze enquête uitgezet onder hun cliënten. Praktijk A heeft hieraan niet deelgenomen aangezien zij van mening waren dat zij vooraf de cliënten hierover hadden moeten inlichten. In totaal hebben er 235 cliënten deelgenomen aan de enquête (van de 594 cliënten van praktijk B t/m E). Dat is een respons van 39%. Vooral praktijk B (82%) heeft een zeer hoge respons behaald.
6.2
Van wie zorg ontvangen?
Gevraagd is aan de cliënten van wie zij de zorg hebben ontvangen tijdens de zwangerschap en bevalling. Van wie heeft u zorg ontvangen tijdens zwangerschap en bevalling? ik ben alleen onder controle geweest bij mijn verloskundige praktijk mijn verloskundige heeft de zwangerschapscontroles uitgevoerd maar ik ben wel voor een consult tussendoor bij de gynaecoloog geweest bij mijn zwangerschap zijn ook andere instanties of hulpverleners betrokken geweest (hierbij kunt u denken aan een diëtiste, psycholoog, maatschappelijk werk etc.) ik ben tijdens de zwangerschap overgedragen naar de gynaecoloog ik ben tijdens de bevalling overgedragen naar de gynaecoloog
Percentage
Aantal
48,5%
114
20,9%
49
2,1%
5
23,4%
55
22,1%
52
18
Veel cliënten geven aan alleen onder controle te zijn geweest van de verloskundigenpraktijk. Ongeveer 20% heeft een consult ontvangen van de gynaecoloog en ongeveer 45% is tijdens de zwangerschap danwel bevalling overgedragen. Een klein percentage heeft zorg ontvangen van andere zorgverleners. Uit de analyse van de antwoorden is op te maken dat een aantal cliënten die hebben aangegeven alleen onder controle bij de verloskundigenpraktijk te zijn geweest, ook hebben aangegeven tijdens de zwangerschap danwel bevalling te zijn overgedragen. Deze cliënten hebben dus meerdere antwoorden gegeven. In werkelijkheid zijn er dus waarschijnlijk minder cliënten alleen onder controle bij de praktijk geweest.
6.3
Contactmomenten en controles
Er is aan de cliënten gevraagd welke controles en begeleiding zij van de casemanager hebben ontvangen. Dit ziet er als volgt uit: Welke controles/begeleiding heeft de casemanager gedaan? intake/kennismaking zorgplan/zorgpad besproken 34 weken huisbezoek of controle ter voorbereiding op de bevalling bevalling begeleid controle tijdens kraamperiode kraamperiode afgesloten controle 6 weken na bevalling andere zwangerschapscontroles andere begeleiding
Percentage
Aantal
94,9% 58,6% 26%
204 126 56
21,9% 62,3% 39,1% 34,4% 37,2% 7,4%
47 134 84 74 80 16
Uit de reacties van de cliënten blijkt dat zij vooral de casemanager tijdens de intake, het tweede consult (bespreken zorgplan/zorgpad) en tijdens de kraamperiode hebben gezien. Ook eventuele andere controles en begeleiding worden vaak genoemd. Uit de toelichting hierop blijkt dat hier andere reguliere controles worden genoemd als bovenstaand, de echo’s en sommige cliënten weten het niet precies meer. De voorgenomen vaste contactmomenten zoals aangegeven in de handreiking zijn als volgt gerealiseerd: Contactmoment Intake Tweede of derde consult (zorgplan) Huisbezoek of controle ter voorbereiding op de bevalling Kraamperiode Nacontrole
6.4
Percentage 94,9% 58,6% 26,0%
62,3% 34,4%
Belemmeringen
Zoals blijkt uit de voorgaande tabel zijn niet alle vaste contactmomenten gelukt. Gevraagd is aan de cliënten of zij tegen belemmeringen zijn aangelopen en zo ja welke belemmeringen dat zijn. 84,6% geeft aan geen belemmeringen te hebben ondervonden en 15,4% is wel tegen belemmeringen aangelopen. Opvallend is dat de meerderheid geen belemmeringen heeft ervaren terwijl niet alle contactmomenten gelukt zijn. Op de vraag welke belemmeringen er bestaan is het volgende aangegeven:
19
Tegen welke belemmeringen bent u aangelopen? het plannen van de afspraken was niet altijd makkelijk maar is wel gelukt één van de afspraken was niet te plannen doordat voorgestelde dag en tijd niet haalbaar was met uw werkzaamheden meerdere afspraken waren niet te plannen doordat voorgestelde dagen en tijden niet haalbaar waren met uw werkzaamheden u had de wens dat een andere verloskundige uit de praktijk de controle zou uitvoeren anders
Percentage
Aantal
13,3%
4
26,7%
8
20%
6
3,3%
1
43,3%
13
Uit de antwoorden blijkt dat een of meerdere afspraken niet altijd te plannen waren met de agenda’s van de zwangeren maar ook de categorie anders is vaak aangegeven. Uit de analyse van de antwoordcategorie anders blijkt het volgende: het huisbezoek wordt niet door de praktijk gedaan; de agenda’s komen niet altijd overeen; de consulten worden bij een andere verloskundige ingepland; er bestaat een andere voorkeur voor de nacontrole. Deze antwoorden komen dus deels overeen met de categorieën die gekozen konden worden.
6.5
Nacontrole
Uit de tussentijdse gesprekken met de verloskundigenpraktijken kwam de nacontrole als aandachtspunt naar voren. Deze is expliciet uitgevraagd. Gevraagd is aan de cliënten wie de nacontrole heeft gedaan maar ook is gevraagd of zij een voorkeur hebben voor degene die de nacontrole doet. Hieruit komt het volgende beeld naar voren: Wie heeft bij u de nacontrole gedaan? De casemanager De verloskundige die de bevalling heeft begeleid De nacontrole heeft in ziekenhuis plaatsgevonden Anders
Percentage 28,3% 29,8%
Aantal 56 59
17,2%
34
24,7%
49
Door wie zou u het liefst de nacontrole laten plaatsvinden? De casemanager De verloskundige die de bevalling heeft begeleid de gynaecoloog die bij u de zwangerschap en/of bevalling heeft begeleid Maakt mij niet veel uit
Percentage
Aantal
17,2% 45,8%
35 93
14,8%
30
22,2%
45
Uit de bovenstaande overzichten blijkt dat de cliënt het liefst de nacontrole krijgt van degene die de bevalling heeft begeleid zowel in de eerste danwel tweedelijn. Vooral is een verschuiving te zien in de voorkeur van de casemanager naar de verloskundige die de bevalling heeft begeleidt.
20
Enkele citaten die deze voorkeur bevestigen: “Zo'n bevalling is een bijzondere, maar ook heftige gebeurtenis. Je maakt heel wat mee met elkaar. En het is fijn om dat nog eens door te nemen en samen af te sluiten. Ik vond het mooi”. “Na de bevalling rijzen er eigenlijk altijd vragen rondom te bevalling die je op dat moment niet vraagt. Het zou best prettig zijn geweest om nog even met die persoon te praten die het kindje heeft gehaald. In mijn geval is de bevalling begeleid door een verloskundige uit het ziekenhuis”. “Ik had mijn casemanager niet zo vaak gezien. De verloskundige die de bevalling heeft gedaan, weet precies hoe het is gegaan en dus erover 'napraten' gaat beter”. “Evalueren gaat het best met degene die de bevalling heeft meegemaakt. Het lijkt mij anders erg onpersoonlijk”. “De bevalling heeft in het ziekenhuis plaatsgevonden. Zo ook het hele voortraject. Daardoor is er een goede band met de gynaecoloog ontstaan. Dan is het logisch dat het wenselijk is dat zij ook de eindcontrole doet”. Bijna een kwart van de cliënten maakt het niet veel uit wie de nacontrole doet. Degene die de nacontrole bij voorkeur bij de casemanager willen, zeggen hierover: “Met de casemanager heb je enigszins een band opgebouwd dus ik vond het fijn om het traject van zwangerschap, bevalling en kraamtijd bij haar af te sluiten”. “Het medische stuk liefst door degene die de bevalling heeft begeleid zodat je eventuele vragen kan laten beantwoorden door iemand die er direct bij is geweest. Wat betreft het nabespreken van een heftige bevalling waar je, afgezien van het lichamelijke deel, nog last van hebt (wat bij mij het geval was) liefst met een 'onafhankelijk' iemand en ik vond dat prettig om dat met mijn casemanager te doen”. “In mijn geval was mijn casemanager ook degene die de bevalling heeft begeleid, dus dat was perfect”. “Ik vond het erg prettig bij de casemanager de nacontrole te laten plaatsvinden, wel kan ik mij voorstellen dat wanneer een andere verloskundige je bevalling begeleidt, je daarbij de nacontrole wenst. In mijn geval ging dit niet op omdat ik medisch werd en in het ziekenhuis bij de klinisch verloskundige bevallen ben”. “De casemanager en of de verloskundige die de bevalling heeft begeleid vind ik dat zij de nacontrole het beste kunnen uitvoeren omdat zij ook alles van dichtbij mee hebben gekregen”. “Dit omdat het een fijn gevoel geeft voor mij om degene die mij in eerste instantie als eerste heeft geholpen ook weer afsluit”.
6.6
Evaluatie van de zorg na overdracht
Er zijn cliënten bij wie de nacontrole in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden. Zij zijn gevraagd of ook de zorg van de verloskundigenpraktijk is geëvalueerd door de casemanager. Een klein gedeelte geeft aan dat dit het geval is (9%). Maar ook geeft een gedeelte van de cliënten aan dat de zorg door een andere verloskundige dan de casemanager is geëvalueerd (32%). Het maakt voor de meerderheid van de cliënten weinig uit wie na overdracht de zorg evalueert (68%).
6.7
Mening over een aanspreekpunt en vertrouwenspersoon
In de enquête is gevraagd wat cliënten ervan vinden dat 1 verloskundige het aanspreekpunt is. De meerderheid van de cliënten vindt dat prettig maar een groot gedeelte maakt dat niet zoveel uit. Veel cliënten hebben dit antwoord toegelicht. Hieronder staan hierover enkele citaten die vaak zijn gegeven.
21
Wat vindt u van het feit dat één verloskundige voor u het vaste aanspreekpunt is in niet-acute situaties? Dat vind ik prettig Dat maakt mij niet zoveel uit Weet ik niet
Percentage
Aantal
49% 42,9% 8,1%
97 85 16
Citaten over prettig: “Ze is al helemaal van jou en je baby op de hoogte” “Omdat het een vertrouwd gevoel geeft” “Ik vind dat men onderling elkaar goed op de hoogte houdt. Het is prettig om 1 aanspreekpunt te hebben, maar het is ook prettig om iedereen gezien te hebben, want je weet niet wie er bij je bevalling zal zijn en dan heb je wel iedereen gezien” “vast aanspreekpunt, ook juist wanneer er meer speelt” “dat geeft het gevoel dat je niet steeds je hele verhaal hoeft te doen, en zo'n iemand kan je in andere evt. wel acute situaties ook beter helpen en inschatten wat voor een hulp je nodig hebt” “Zeker bij een grote praktijk vind ik het slim dat de verloskundigen aan taakverdeling doen (zwangereverdeling in dit geval dan) omdat zij dan beter het verloop van de zwangerschap kunnen volgen” “Het voelt laagdrempelig om bij iemand met wie je enigszins een band hebt terecht te kunnen met je vragen” “In zo'n 'onzekere' en bijzondere periode in je leven waarbij je niet weet wat je allemaal te wachten staat (bij mij was het mijn 1e kindje) is het prettig om een vast aanspreekpunt te hebben, een stabiele factor” Citaten over maakt niet uit of weet ik niet: “Bij mij was er niet echt sprake van een casemanager, omdat ik elke keer andere verloskundigen zag tijdens mijn afspraken. Ik heb dit niet als vervelend ervaren, omdat mijn zwangerschap zonder problemen verliep en ik bij iedereen eventuele vragen goed kon stellen”. “Zijn allemaal prettige verloskundigen, niet speciale band met casemanager”’ “Dat maakte mij hier niet zoveel uit omdat de overdracht intern erg goed was. Was dat anders geweest dan graag een aanspreekpunt” “Ik heb weinig gemerkt van 'casemanagement'. Ik heb alle verloskundigen gezien en weet eigenlijk niet wie mijn casemanager was...”. “Ik had het idee dat ik bij iedere verloskundige wel mijn verhaal kwijt kon” “Het was ons niet helemaal duidelijk dat er een vast aanspreekpunt was” “Iedereen is professioneel” “Niet prettig. Wisselende verloskundigen vind ik prettiger zodat je iedereen kent aangezien je ook niet weet wie je bevalling begeleid” “Het dossier wat wordt opgebouwd tijdens de zwangerschap wordt nauwkeurig bijgehouden. Verschillende verloskundigen kunnen daarmee een goede begeleiding geven omdat ze weten wat er speelt” “Als het mijn eerste zwangerschap zou zijn dat had ik er waarschijnlijk veel steun aan gehad. Het was echter mijn vierde zwangerschap en ik ken alle verloskundigen inmiddels dus vrij goed” “Heb de toegevoegde waarde van casemanager niet echt ervaren” “Allen zijn bekwaam genoeg om een vraag te beantwoorden of een situatie in te schatten”
22
Voor de meerderheid van de cliënten wordt de casemanager niet meer ervaren als een vertrouwenspersoon dan de andere verloskundigen. Heeft u de casemanager meer ervaren als een vertrouwenspersoon dan de andere verloskundigen? Ja Nee
Percentage
Aantal
19,4% 80,6%
38 158
Citaten over niet meer ervaren als vertrouwenspersoon: “Het zijn allemaal fijne meiden! waar je terecht kan met je verhaal en dat geeft mij een goed gevoel!” “Praktijk slaagt wat mij betreft in een uniforme werkwijze en ik voel mij bij alle verloskundigen op mijn gemak” “Met alle verloskundige was een goed contact. Ik heb ook zelf tijdens mij zwangerschap geprobeerd alle verloskundige ongeveer even veel te zien. Met de casemanager was daardoor ook geen speciaal contact” “Ik vertrouwde alle verloskundige en ze zijn zeer bekwaam in hun vak” “Ik had meer klik met een andere verloskundige” “Ik heb alle verloskundigen ervaren als prettige personen. Niet zozeer dat de casemanager mijn vertrouwenspersoon was. Ik kon voor mijn gevoel bij iedereen terecht”. “Nee, wel vond ik mijn casemanager een ontzettend lieve vrouw, maar de andere meiden hebben mijn vorige bevallingen gedaan en dat beviel (letterlijk en figuurlijk) ook goed”.
6.8
Vergelijking casemanager tov vorige zwangerschap
De cliënten die voor de tweede keer of meer bij de praktijk waren is gevraagd naar hun ervaringen (mbt de coördinatie van zorg en een betere band) tov hun vorige zwangerschap. Ongeveer 80 cliënten hebben hierop een reactie gegeven. Heeft u in deze zwangerschap ervaren dat de zorg beter was gecoördineerd ten opzichte van de vorige zwangerschap? Ja Nee Geen verschil ervaren
Percentage
Aantal
13,6% 11,1% 75,3%
11 9 61
Is door de introductie van de casemanager een betere band opgebouwd met de casemanager ten opzichte van uw verloskundige(n) in uw vorige zwangerschap Ja Nee Geen verschil ervaren
Percentage
Aantal
15,2% 17,7% 67,1%
12 14 53
De meerderheid geeft aan dat de zorg niet beter is gecoördineerd danwel geen betere band te hebben ervaren. “Tijdens de beide zwangerschappen was de coördinatie van de zorg uitstekend. Enig verschil was de vaste aanspreekpunt, dat is patiëntvriendelijk maar geen verschil in de kwaliteit” “De praktijk werkt zeer uniform zoals al eerder opgemerkt. Ik kan me wel voorstellen dat het voor het overzicht van de verloskundigen zelf wel prettiger werkt” “Nee eerlijk gezegd heb ik geen verschil ervaren. Alle verloskundigen zijn eigenlijk goed op de hoogte van je dossier dat maakt het makkelijker. Verder heb ik geen bijzonderheden gehad. Hierdoor is het voor mij 23
denk ik ook niet echt aan de orde geweest. Misschien voor mensen met echte acute vragen wel. Dan lijkt het mij heel fijn dat je daarvoor 1 persoon kan aanspreken. Ik vind de zorg bij de verloskundige praktijk sowieso heel goed voor elkaar”. “De verloskundigen blijven dezelfde meiden bij wie je voor alles terecht kunt”. De minderheid ervaart wel een verschil in: “Ik vond het prettig één contactpersoon te hebben, je hoeft niet iedere keer hetzelfde uit te leggen. De zorg was niet minder, maar er zijn wel goede verbeteringen gedaan in de praktijk waaronder de zorgmap bijvoorbeeld, dat was toen nog niet” “Dat je een vaste aanspreekpunt hebt is fijn. Bij niet acute zorg kon ik een email sturen en kreeg ik een antwoord van de casemanager” “Zoals ik eerder aangegeven heb hoef je niet meerdere keren het eea uit te leggen, dat is erg prettig. De vorige zwangerschap eindigde voor mij in een miskraam, alle verloskundigen en assistentes waren zeer begripvol en beantwoorden/begeleiden mij prima, toch is het nog iets persoonlijker als je één aanspreekpunt hebt”.
24
7
Samenvatting
Evaluatiegegevens van de verloskundigen - De handreiking biedt verloskundigen voldoende houvast om aan de slag te gaan met de implementatie van casemanagement in de verloskundigenpraktijk. Er zijn aanvullingen of wijzigingen gewenst op het gebied van de planning van het eigen prenatale zorgpad en de vaste contactmomenten. - De werkzaamheden van de casemanager komen grotendeels overeen met de werkzaamheden uit de handreiking. De melding en overdracht naar de huisarts en het huisbezoek worden nog niet door alle casemanagers en praktijken uitgevoerd. - De voorgenomen vaste contactmomenten zijn met name de intake, het tweede of derde consult, de kraamperiode en de nacontrole. 1 praktijk geeft aan de nacontrole uit te laten voeren door degene die de cliënt wil. Daarnaast hebben bijna alle praktijken een vast contactmoment ingepland voor het bespreken van het geboorteplan (rond de 27-30 weken) en ter voorbereiding op de bevalling (rond week 36). Praktijk A geeft aan dat zij de cliënten vaker zien dan alleen op de vaste contactmomenten. Het huisbezoek wordt door 4 van de 5 praktijken niet gedaan en bij 1 praktijk alleen op indicatie. - Alle praktijken hebben de indruk dat zij door hun rol als casemanager meer een vertrouwenspersoon zijn voor de cliënte dan voorheen en met name bij cliënten die meer zorg en aandacht nodig hebben. - Alle praktijken hebben op basis van de verdeling van de intakes de casemanager bepaald. Degene die de intake doet is ook de casemanager van de cliënt. Ook hebben alle praktijken een vaste plaatsvervanger ingeval van ziekte, vakantie en verlof geregeld. In praktijk A zijn de verloskundigen de plaatsvervangers van elkaar. - 2 van de 5 praktijken hebben geen aanpassingen hoeven doen in het rooster aangezien er voldoende mogelijkheden aanwezig zijn voor het inplannen van spreekuren. De meerderheid heeft wel aanpassingen moeten doen vanwege andere vaste contactmomenten, meer spreekuren inplannen en vooruit plannen. - Indien de acute overdracht plaatsvindt door de casemanager wordt door 3 van de 5 praktijken geen verschil ervaren t.o.v. voorheen. Indien de acute overdracht door een ander plaatsvindt dan de casemanager ervaren 3 praktijken verschil in de verslaglegging, de follow-up en de informatievoorziening. Ingeval van een overdracht in niet-acute situaties ervaren 3 praktijken verschillen aangezien het duidelijker is dan voorheen wie verantwoordelijk is voor een goede overdracht, het makkelijker gaat omdat je de cliënt beter kent en ook na de overdracht contact blijft houden met de cliënten. - De ervaringen van de casemanager tijdens de consulten zijn ook gevraagd. Daaruit blijkt dat 3 praktijken verschil ervaren aangezien de cliënte vaker wordt gezien en daardoor klachten makkelijker te doorgronden zijn en tot de kern van het probleem kan worden gekomen. - 3 van de 5 praktijken geven aan meer tijd te besteden aan regelzaken rondom de cliënte dan voorheen.1 praktijk besteedt evenveel tijd en 1 praktijk minder tijd dan voorheen. - 3 praktijken vinden het wenselijk dat er in het automatiseringssysteem een lijst opgeroepen kan worden per casemanager. De praktijken houden nu zelf een overzicht bij. - 4 van de 5 praktijken hebben de volgende organisatorische aanpassingen aangebracht, namelijk: Er is een planbord ontwikkeld waarop per casemanager door alle verloskundigen wordt aangegeven welke acties noodzakelijk zijn per cliënte. Hierdoor blijft de casemanager op de hoogte van veranderingen/zorgvraag van de client (praktijk B); Elke casemanager heeft een schriftje in haar postvak waar iedereen bijzonderheden in kan vermelden over de betreffende cliënten (praktijk C); De casemanager doet een visite in de kraamtijd, deze is soms extra als de casemanager geen dienst heeft (praktijk C); Er is een brief ontwikkeld voor de huisarts die tijdens de tweede controle wordt meegegeven. In de brief wordt de zwangerschap gemeld, wordt aangegeven wie de casemanager is en wordt gevraagd naar bijzonderheden (praktijk C);
25
Er zijn aanpassingen nodig in de verdeling van de diensten/visitediensten zodat de casemanager tijdens de kraamperiode langskomt (praktijk D); Elke verloskundige heeft een eigen e-mailadres voor de cliënten uit haar caseload voor niet-acute situaties (praktijk E). Ook zijn er een aantal praktijken die op hun website melding maken van het casemanagerschap (praktijk B en D). - Alle praktijken hebben zowel voor-als nadelen ervaren met de implementatie van het casemanagement. De voordelen zijn: er bestaat meer duidelijkheid over welke verloskundige verantwoordelijk is voor de regelzaken van de cliënt; casemanagement verbetert de overdracht; versnippering van zorg wordt voorkomen; zwangeren die veel zorg en begeleiding nodig hebben zijn beter in beeld; andere zorgverleners hebben een duidelijk aanspreekpunt; de casemanager leert de andere zorgverleners beter kennen; alle praktijken hebben de indruk hebben dat zij door hun rol als casemanager meer een vertrouwenspersoon zijn voor de cliënten dan voorheen vooral voor cliënten die meer aandacht en zorg nodig hebben. De ervaren knelpunten zijn: het inplannen van de vaste contactmomenten; de agenda’s die niet overeen komen; de nacontrole door de casemanager. - 3 van de 5 praktijken waren voor de start van de pilot al bezig met casemanagement. Alle praktijken gaan na de pilot door met het invoeren van casemanagement. Twee praktijken gaan er in aangepaste vorm mee door. Evaluatiegegevens van de cliënten - In totaal hebben er 235 cliënten deelgenomen aan de enquête (van de 594 cliënten van praktijk B t/m E). Dat is een respons van 39%. Vooral praktijk B (82%) heeft een zeer hoge respons behaald. - Uit de reacties van de cliënten blijkt dat zij vooral de casemanager tijdens de intake, het tweede/derde consult en het kraambed hebben gezien. Ook eventuele andere controles en begeleiding worden vaak genoemd. - De meeste cliënten geven aan geen belemmeringen te ervaren bij het plannen van de vaste contactmomenten. De belemmeringen die worden aangegeven zijn dat de contactmomenten niet te plannen waren met de agenda’s en er ook een voorkeur bestaat voor een andere verloskundige zoals bij de nacontrole. - De meerderheid van de cliënten vindt het prettig dat één verloskundige het aanspreekpunt is maar ook maakt een groot gedeelte het niet uit als de interne overdracht goed is en er sprake is van een goed dossier. Door de cliënten worden alle verloskundigen als bekwaam en professioneel ervaren. - Uit de cliëntenevaluaties blijkt dat de cliënten het liefst de nacontrole krijgen van degene die de bevalling heeft begeleid aangezien evalueren het beste gaat met degene die de bevalling heeft meegemaakt. Een klein deel heeft wel een voorkeur voor de casemanager zodat het traject kan worden afgesloten en bijvoorbeeld een heftige bevalling met een onafhankelijk iemand kan worden besproken. - Voor de meerderheid van de cliënten wordt de casemanager niet meer ervaren als een vertrouwenspersoon dan de andere verloskundigen. Dit beeld komt ook naar voren bij de cliënten (80) die voor de tweede keer of meer bij de praktijk waren.
26
8
Conclusies
Om de doelstellingen van deze pilot te realiseren zijn de volgende vragen geformuleerd: 1. Wat zijn de ervaringen van de verloskundigen met het casemanagement? Wat levert het op? En welke knelpunten zijn er? 2. Kost casemanagement meer tijd voor de verloskundige? En zo ja waardoor komt dit? 3. Wat zijn de ervaringen met casemanagement in acute en niet-acute situaties? 4. Wat zijn de ervaringen in het geval van een tweedelijns consult en een overdracht? 5. Biedt de handreiking voldoende houvast om er in de praktijk mee aan de slag te gaan? 6. Zijn er aanvullingen of wijzigingen gewenst op de handreiking en zo ja waarop? 7. Zijn er onderwerpen die worden gemist in de handreiking? 8. Zijn er ook andere organisatorische aanpassingen mogelijk dan weergegeven in de handreiking? 9. Wat zijn de ervaringen van verloskundigen met de verschillende organisatorische aanpassingen? 10. Wat zijn de ervaringen van de cliënten met casemanagement? Op basis van de pilotgegevens zijn de volgende conclusies te trekken: Ad 1: De casemanagers van de pilotpraktijken hebben grotendeels alle taken van de casemanager uitgevoerd. Het huisbezoek, melding en overdracht aan de huisarts en JGZ wordt nog niet door alle casemanagers gedaan. Het huisbezoek is nog niet bij alle praktijken ingevoerd. De vaste contactmomenten van de pilotpraktijken komen grotendeels met de handreiking overeen. Alleen het huisbezoek en de nacontrole worden niet bij alle pilotpraktijken standaard ingepland. Opvallend is wel dat bijna alle praktijken een vast contactmoment inplannen voor het bespreken van het geboorteplan en ter voorbereiding op de bevalling. Alle praktijken hebben zowel voordelen als knelpunten ervaren met de implementatie van casemanagement. Voordelen: - er bestaat meer duidelijkheid over welke verloskundige verantwoordelijk is voor de regelzaken van de cliënt; - door de implementatie van het casemanagement wordt de overdracht verbeterd; - versnippering van zorg wordt voorkomen; - zwangeren die veel zorg en begeleiding nodig hebben zijn beter in beeld; - andere zorgverleners hebben een duidelijk aanspreekpunt; - de casemanager leert de andere zorgverleners beter kennen; - alle praktijken hebben de indruk hebben dat zij door hun rol als casemanager meer een vertrouwenspersoon zijn voor de cliënten dan voorheen met name voor cliënten die meer aandacht en zorg nodig hebben. Knelpunten: - het inplannen van de vaste contactmomenten; - de agenda’s die niet overeen komen; - de nacontrole door de casemanager. Ad 2: De meeste praktijken geven aan meer tijd te besteden aan regelzaken dan voorheen rondom de cliënt. Dit komt met name doordat zaken beter worden uitgezocht, er vaker telefonisch contact is met de cliënten en doordat de casemanager meer in de gaten heeft dat zaken moeten worden uitgezocht. Ad 3 en 4: De acute overdracht door de casemanager is voor de meeste praktijken niet anders dan voorheen. Als een andere verloskundige, dan de casemanager, de acute overdracht doet dan wordt een verschil ervaren door de goede verslaglegging van de casemanager aan de verloskundige en andersom en een betere follow-up door de casemanager. Bij een overdracht door de casemanager in niet-acute situaties ervaren de meeste praktijken wel een verschil.
27
Ad 5, 6 en 7:
Ad 8 en 9:
Ad 10:
Het is duidelijker wie verantwoordelijk is voor de overdracht, het gaat soepeler en het contact met de cliënt wordt ook na de overdracht aan de tweede lijn behouden als de cliënt daar behoefte aan heeft. De handreiking is goed bruikbaar voor de verloskundige praktijken. Wel zijn er aanpassingen wenselijk in de vaste contactmomenten. Het huisbezoek rondom 34 weken kan nog niet gevraagd worden van de praktijken aangezien dat niet landelijk geïmplementeerd is. Daarnaast is het wenselijk om bij een eerstelijns bevalling de voorkeur van de cliënt leidend te laten zijn bij wie zij de nacontrole uitvoert: de casemanager of degene die de bevalling heeft begeleid. Ook hebben de meeste praktijken naast de voorgestelde contactmomenten vaste contactmomenten ingevoerd voor het bespreken van het geboorteplan en de voorbereiding op de bevalling. Onderwerpen die kunnen worden toegevoegd in de handreiking liggen op het organisatorische vlak (zie ad 8 en 9). Ook duidelijke afspraken met de tweedelijn over de rol van de casemanager na overdracht aan de tweede lijn en terugkoppeling van informatie aan de casemanager dient toegevoegd te worden aan de handreiking. Er zijn een aantal organisatorische aanpassingen wenselijk danwel noodzakelijk, namelijk: De mogelijkheid om in het automatiseringssysteem een overzicht te krijgen van de cliënten per casemanager; Een methode (bijvoorbeeld planbord, schriftje dan wel elektronische agenda) om de casemanager te wijzen op de acties die zij moet ondernemen en bijzonderheden te melden; Aanpassingen in de diensten/visitediensten zodat casemanager in kraambed langs kan komen; Huisarts informeren over (bijvoorbeeld door een brief) wie de casemanager is van de cliënt en navragen van bijzonderheden; Nadenken over communicatie met de cliënt bijvoorbeeld door het instellen van een speciaal e-mailadres; Informatie op de website van de praktijk over casemanagement. De praktijken hebben positieve mondelinge reacties ontvangen van de cliënten. Uit de cliëntevaluaties blijkt dat cliënten vooral de casemanager hebben gezien tijdens de intake, het tweede consult en tijdens het kraambed. De meeste cliënten ervaren geen belemmeringen bij het maken van afspraken terwijl lang niet alle vaste contactmomenten zijn ingepland. De belangrijkste reden hiervan is dat de contactmomenten niet te plannen waren met de agenda’s en er ook een voorkeur bestaat voor een andere verloskundige zoals bij de nacontrole. De verloskundigen hebben de indruk dat zij door hun rol als casemanager meer een vertrouwenspersoon voor de cliënte zijn dan voorheen. Dit wordt door de meerderheid van de cliënten niet zo ervaren. Wel vindt de meerderheid het prettig dat zij een vast aanspreekpunt hebben maar een groot gedeelte maakt het niet zoveel uit. Ook blijkt dat de meeste cliënten het liefst de nacontrole krijgt van degene die de bevalling heeft begeleid. Een klein gedeelte maakt het niet uit en daarnaast zijn er cliënten die een voorkeur hebben voor de casemanager. Ten opzichte van een vorige zwangerschap geeft de meerderheid aan dat er geen sprake is van een betere coördinatie van zorg danwel een betere band te ervaren. Daarbij wordt wel opgemerkt door de cliënten dat een goede interne overdracht en dossiervorming belangrijk is.
3 van de 5 praktijken waren voor de start van de pilot al bezig met casemanagement. Alle praktijken gaan na de pilot door met het invoeren van casemanagement. 2 gaan er in aangepaste vorm door.
28
Geconcludeerd kan worden dat de verloskundigenpraktijken veel voordelen ervaren door de implementatie van casemanagement. Casemanagement creëert meer duidelijkheid, structuur en overzicht. De meerderheid van de cliënten vindt het prettig dat er een vast aanspreekpunt is maar een groot gedeelte maakt het niet zoveel uit mits er sprake is van een goede interne overdracht en dossiervorming.
29
9
Aanbevelingen
1. Gezien de voordelen die door de verloskundigen zijn aangegeven is het wenselijk dat het casemanagement landelijk wordt uitgerold in alle verloskundigenpraktijken. Hiermee wordt de aanbeveling van de Stuurgroep onderschreven om een vaste casemanager voor iedere zwangere aan te wijzen teneinde de continuïteit van zorg voor een gezonde en veilige zwangerschap te garanderen (Stuurgroep, pagina 43). 2. Het is aan te bevelen om bij een eerstelijns bevalling de voorkeur van de cliënt leidend te laten zijn bij wie zij de nacontrole uitvoert: de casemanager of degene die de bevalling heeft begeleid. Als de cliënt is overgedragen vindt de nacontrole bij de casemanager plaats. 3. Het is aan te bevelen om de bespreking van het geboorteplan/ de voorbereiding op de bevalling als vast contactmoment voor de casemanager op te nemen. 4. In de pilots zijn een aantal organisatorische aanpassingen gedaan. Deze organisatorische aanpassingen worden toegevoegd aan de handreiking. 5. Maak duidelijke afspraken met de tweede lijn over de rol van de casemanager na overdracht en terugkoppeling van informatie door de tweede lijn aan de casemanager. Dit punt wordt toegevoegd aan de handreiking.
30
