Příklady využití terminologií NNN v ošetřovatelské péči. Jana Marečková, Katarína Žiaková (editorky)

Příklady využití terminologií NNN v ošetřovatelské péči Jana Marečková, Katarína Žiaková (editorky)

Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd

Příklady využití terminologií NNN v ošetřovatelské péči Jana Marečková, Katarína Žiaková editorky

Olomouc 2015

Recenzenti: doc. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D. PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D. Autorky:

Mgr. Soňa Bocková Mgr. Štěpánka Bubeníková PhDr. Lenka Machálková, Ph.D. PhDr. Lenka Mazalová, Ph.D. Mgr. Ivana Nytra Mgr. Petra Pičmanová

Publikace je dedikována projektu „Podpora lidských zdrojů VaV nelékařských zdravotnických oborů Fakulty zdravotnických věd UP Olomouc“, reg. č. CZ1.07/2.3.00/20.0163

1. vydání Eds. © Jana Marečková, Katarína Žiaková, 2015 © Univerzita Palackého v Olomouci, 2015 Neoprávněné užití tohoto díla je porušením autorských práv a může zakládat občanskoprávní, správněprávní, popř. trestněprávní odpovědnost. ISBN 978-80-244-4752-0 (on-line)

OBSAH

ÚVOD .......................................................................................................................................5 1 POJETÍ KAPITOL .............................................................................................................6 2 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta – s akutní pankreatitidou ..............................................................................................12 3 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta – po cévní mozkové příhodě..........................................................................................21 4 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta – s diabetes mellitus 2. typu ..........................................................................................29 5 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacientku – s hlubokou žilní trombózou .......................................................................................36 6 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta – s chronickou obstrukční plicní nemocí .....................................................................42 7 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta – po infarktu myokardu ................................................................................................49 8 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacientku – s infekcí močových cest...............................................................................................55 9 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta – s ischemickou chorobou dolních končetin ................................................................62 10 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta – s osteoartrózou kolene ................................................................................................72 11 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta – s anémií ........................................................................................................................79 12 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta – s vředovou chorobou gastroduodena ........................................................................86 13 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta – s onemocněním žlučníku a žlučových cest ................................................................97 14 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta – po operaci štítné žlázy ..............................................................................................106

15 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacienta – po operaci plic ...........................................................................................................114 16 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o dítě – s akutní bronchiolitidou ...........................................................................................126 17 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči o pacientku – s akutní apendicitidou ..............................................................................................131 18 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči – o dítě po komoci mozku............................................................................................138 19 NANDA, NOC A NIC v ošetřovatelské péči – o dítě s Crohnovou chorobou ...................................................................................143 BIBLIOGRAFICKÉ CITACE ..............................................................................................149

ÚVOD Vážené kolegyně a kolegové, k ošetřovatelským terminologiím, jmenovitě NANDA International (NANDA - I), Nursing Outcomes Classification (NOC) a Nursing Intervention Classification (NIC), byla publikována řada titulů. Proto se následující text nezabývá vstupními informacemi k jejich pojetí, struktuře a obsahu. Autorský tým navazuje na známá odborná fakta a v rámci modelových situací ošetřovatelské péče nabízí příklady, jak lze pojmy Aliance NNN využít. Záměrem bylo připravit text s detaily ošetřovatelské diagnostiky, s přípravou podkladů pro opakované vyhodnocování adekvátních NOC oblastí s jejich škálami a s plánováním vhodných NIC intervencí. Jedná se o ukázku využití mezinárodních terminologických systémů tak, aby byla respektována individuální specifika pacientů. S ohledem na šíři využití zevrubné terminologie, kterou Aliance NNN bezesporu je, nemáme ambice nabídnout komplexní zpracování problematiky. Rádi bychom, aby byl náš text motivací k přesnějšímu porozumění práce s ošetřovatelskou terminologií, aby vedl k přemýšlení a dalšímu hlubšímu studiu.

S úctou

Soňa Bocková, Štěpánka Bubeníková, Lenka Machálková, Lenka Mazalová, Ivana Nytra, Petra Pičmanová, autorky Jana Marečková a Katarína Žiaková, editorky

5

1

POJETÍ KAPITOL

Text je připraven v návaznosti na metodu ošetřovatelský proces, která je popisována jako organizační rámec profesionální ošetřovatelské péče. V odborné komunitě je povšechně známo, že hlavními komponentami ošetřovatelského procesu jsou: 1. posouzení s anamnézou, 2. ošetřovatelská diagnostika, 3. plánování péče, 4. její realizace a 5. vyhodnocení efektu. Struktura jednotlivých kapitol koresponduje s uvedenými kroky. Kapitoly předkládají popis modelových situací dospělých pacientů, na které navazují příklady identifikace určujících znaků, souvisejících nebo rizikových faktorů ošetřovatelských diagnóz a tvorby diagnostického závěru, včetně jeho zápisu do ošetřovatelské dokumentace. Způsob výběru NOC se škálami a NIC intervencí se specifickými činnostmi, obojí k plánování ošetřovatelské péče, je připraveno v návaznosti na co nejpřesnější diagnostický závěr. Poslední čtyři kapitoly se věnují příkladům využití NNN u dětí. Upozorňujeme na fakt, že se nejedná o výčet všech komponent NANDA, NOC a NIC, ale o dílčí příklady, které mají sloužit k porozumění práce s terminologiemi. 

STRUKTURA KAPITOL

Všechny kapitoly obsahují analogickou osu myšlenkových postupů, které jsou odvozeny od metody ošetřovatelský proces. Proto mají tyto HLAVNÍ ČÁSTI: POPIS MODELOVÉ SITUACE OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA NANDA International a/ rozpoznání diagnostických charakteristik b/ diagnostický závěr NANDA International c/ další ošetřovatelské diagnózy PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE a HODNOCENÍ a/ Nursing Outcomes Classification - podklady k hodnocení vývoje stavu pacientky b/ Nursing Intervention Classification - výběr vhodných ošetřovatelských intervencí

6



KOMENTÁŘ A PŘÍKLADY

POPIS MODELOVÉ SITUACE V textu jsou zapracovány vybrané diagnostické charakteristiky ošetřovatelských diagnóz (myslíme tím: určující znaky, související nebo rizikové faktory), a to volným popisem jejich specifik u popisované ženy. Příklad z textu skript: … Na standardní interní oddělení byla z jednotky intenzivní péče přeložena 56 letá žena, která byla přijata s lékařskou dg. Akutní infarkt myokardu dolní stěny. Pacientka je hospitalizována pátý den a připravuje se k propuštění do domácí péče … … Zdravotní stav pacientky je stabilizován, při fyzikálním vyšetření zjištěna tachykardie (92/min), tachypnoe (25/min), pacientka je bledá v obličeji. Pacientka se cítí slabá a s malými obtížemi provádí denní sebepéči. Při osobní hygieně vyžaduje dopomoc, uvádí pocity slabosti při sprchování. Při oblékání kabátku potřebuje dopomoc s oblékáním rukávů. Uvádí, že po menší aktivitě se cítí unavená a musí odpočívat. Na škále únavy uvádí 4 body. …

►

OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA

A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK V této části jsou v prvním pořadí strukturovaně předloženy určující znaky, které nalezneme v popisu modelové situace. V závorkách jsou jejich konkretizace, odpovídající individuální situaci konkrétní pacienty, o níž popis hovoří. Pojetí čtenářům ukazuje princip práce s pevnými pojmy diagnostických charakteristik NANDA International, při současném zohlednění rozdílností jednotlivých pacientů. Příklad z textu skript: … V popisu modelové situace jsou uvedeny tyto URČUJÍCÍ ZNAKY: 

dyskomfort při námaze1 (pacientka se cítí slabá, s malými obtížemi provádí denní sebepéči, při osobní hygieně vyžaduje dopomoc, uvádí pocity slabosti při sprchování. Při oblékání kabátku potřebuje dopomoc s oblékáním rukávů.)

1

Herdman, 2012 p. 231

7



únava2 (pacientka verbalizuje únavu, uvádí, že po menší aktivitě se cítí unavená a musí odpočívat, na škále únavy uvádí 4 body). …

Analogickým způsobem je uveden text k souvisejícím faktorům. Příklad z textu skript: … Ze SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ je v popisu uvedena: 

nerovnováha mezi potřebou kyslíku a jeho dodávkou3 (fyzikálním vyšetřením zjištěna tachykardie 92/min, tachypnoe 25 dechů/min, bledost v obličeji) …

B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Důraz je kladen na další důležitý krok v diagnostickém postupu - ověření shody definice předpokládané ošetřovatelské diagnózy se situací konkrétní pacientky. Příklad z textu skript: … Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Intolerance aktivity 000924. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: „Nedostatečná fyzická či psychická energie k vykonávání nebo dokončení denní aktivity“. Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Intolerance aktivity 00092 UZ: dyskomfort při námaze (je slabá, s malými obtížemi provádí denní sebepéči, při osobní hygieně vyžaduje dopomoc, uvádí pocity slabosti při sprchování. Při oblékání kabátku potřebuje dopomoc s oblékáním rukávů.), - únava (pacientka verbalizuje únavu, uvádí, že po menší aktivitě se cítí unavená a musí odpočívat, na škále únavy hodnotí svoji únavu 4 body) SF: nerovnováha mezi dodávkou a potřebou kyslíku (tachykardie 92/min, tachypnoe 25 dechů/min, bledost v obličeji). …

2

Herdman, 2012, p. 231 Herdman, 2012 p. 231 4 Herdman, 2012, p. 231 3

8

C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Čtenáři si doplní informace o názvy dalších ošetřovatelských diagnóz (s číselnými kódy NANDA International), které se s velkou pravděpodobností mohou u pacientů v analogické modelové situaci vyskytovat.

►

PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE a HODNOCENÍ

Text upozorňuje na to, že komponenty plánu ošetřovatelské péče je nutné připravovat na podkladě přesného diagnostického závěru. Pouze při splnění tohoto požadavku můžeme hovořit o individuálním plánu péče.

NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme podklady k opakovanému HODNOCENÍ STAVU PACIENTKY Text osvětluje fakt, že autoři klasifikace NOC připravili ke každé ošetřovatelské diagnóze NANDA International soubor NOC oblastí se škálami k hodnocení. Příklad z textu skript: … V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacientky s INTOLERANCÍ AKTIVITY 00092, která je u ní přítomna na podkladě UZ: dyskomfort při námaze (pacientka se cítí slabá, s malými obtížemi provádí denní sebepéči, při osobní hygieně vyžaduje dopomoc, uvádí pocity slabosti při sprchování. Při oblékání kabátku potřebuje dopomoc s oblékáním rukávů.) navrhneme do plánu NOC: 

Tolerance aktivity (tabulka 1),

9

v návaznosti na UZ: únava (pacientka verbalizuje únavu, uvádí, že po menší aktivitě se cítí unavená a musí odpočívat, na škále únavy hodnotí svoji únavu 4 body) naplánujeme NOC: 

Úroveň únavy (tabulka 2)

a v souvislosti se SF: nerovnováha mezi dodávkou a potřebou kyslíku (tachykardie 92/min, tachypnoe 25 dechů/min, bledost v obličeji) je vhodný rovněž NOC: 

Tolerance aktivity (tabulka 1). …

NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION B/ Nyní do plánu péče vybereme OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE Příklad z textu skript: Připomenutí

Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Do plánu péče o pacientku s INTOLERANCÍ AKTIVITY 000925 zařadíme: na podkladě UZ: dyskomfort při námaze (pacientka se cítí slabá, s malými obtížemi provádí denní sebepéči, při osobní hygieně vyžaduje dopomoc, uvádí pocity slabosti při sprchování. Při oblékání kabátku potřebuje dopomoc s oblékáním rukávů) a na podkladě UZ: únava (pacientka verbalizuje únavu, uvádí, že po menší aktivitě se cítí unavená a musí odpočívat, na škále únavy hodnotí svoji únavu 4 body)

5

Herdman, 2012, p. 231

10

a v návaznosti na SF: nerovnováha mezi dodávkou a potřebou kyslíku (tachykardie 92/min, tachypnoe 25 dechů/min, bledost v obličeji) naplánujeme NIC: Management kardiovaskulárního rizika6 s těmito ošetřovatelskými činnostmi: 

sledování pacientky kvůli rizikovému chování spojenému s nepříznivým účinkem na srdce (např. kouření, obezita, sedavý způsob života, vysoký krevní tlak, předchozí srdeční příhody, rodinná anamnéza srdečních příhod)



získání informací o ochotě pacientky učit se přizpůsobit svůj životní styl (např. dieta, kouření, alkohol, cvičení a hladina cholesterolu)



informování pacientky o pravidelném a postupném cvičení



informování pacientky a rodiny o symptomech srdečních potíží, které indikují potřebu odpočívat



informování pacientky a rodiny o dietě pro kardiaky (např. nízký obsah sodíku, nízkotučná dieta, nízkocholesterolová dieta, bohatá na vlákninu, dostatečný příjem tekutin, adekvátní kalorický příjem)



informování pacientky a rodiny o terapiích ke snížení kardiovaskulárního rizika (např. medikace, sledování krevního tlaku, omezení v příjmu tekutin, omezení alkoholu, kardiovaskulární rehabilitace



podporování pacientky v oblíbených aktivitách denního života



zmírnění pacientčiny úzkosti poskytnutím přesných informací



získání informací o technikách ke snižování stresu, které pacientka praktikuje



provádění relaxační terapie

6

Bulechek et al., 2013, p. 112

11

2 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O PACIENTA - S AKUTNÍ PANKREATITIDOU Soňa Bocková, Ivana Nytra

►

POPIS MODELOVÉ SITUACE

Na oddělení chirurgické JIP byl dnes hospitalizován muž s podezřením na akutní pankreatitidu, 51 let. Při vyšetření břicha chirurgem je popisována citlivost v epigastriu, mezogastriu, bez rigidity a bolesti při oddálení palpující ruky. Diagnóza byla potvrzena na CT vyšetření. V anamnéze pacient udává požití přibližně 300 gramů alkoholu v kombinaci s těžce stravitelným jídlem (tatarský biftek) před třemi dny. Pacient je anikterický, udává dva dny trvající silnou bolest břicha, která je popisována jako krutá, vyzařující do zad s náhlým začátkem, často zhoršována chůzí a v poloze vleže, doprovázená zvracením, intenzita VAS 6. Množství zvratků se pohybuje v rozmezí od 50 – 200 ml nepřinášející úlevu, bez přítomnosti krve. Pacient udává sníženou chuť k jídlu z důvodu bolesti zhoršující se po jeho požití, je ospalý, unavený s pocity úzkosti. Fyziologické funkce: tachykardie: 110/min., tachypnoe: 20/min., TT: 38,3

O

C. Při analýze biochemického screeningu pozorujeme zvýšené hodnoty

amyláz, lipáz, CRP. Má zaveden trojcestný centrální žilní katétr cestou vena subclavia l. dx. Místo vpichu klidné, bez projevů infekce, ošetřeno transparentní semipermeabilní fólií. Zahájena aplikace volumové resuscitace krystaloidních roztoků, doplněných dle výsledků biochemického screeningu.

►


příklad k ošetřovatelské diagnostice A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V popisu modelové situace jsou uvedeny tyto URČUJÍCÍ ZNAKY: 

sdělení bolesti7 (silná bolest břicha, která je popisována jako krutá, vyzařující do zad s náhlým začátkem, často zhoršována chůzí a v poloze vleže, intenzita VAS 6).

7

Herdman, 2012, p. 478

12

Osvěžení znalostí

Vedoucím příznakem jsou akutně vniklé bolesti nadbřišku, pásovitého charakteru, vyzařující do zad s šokujícím charakterem. Jsou doprovázeny nevolností s následujícím zvracením nepřinášející úlevu, oslabenou střevní peristaltikou s meteorismem a napětím až stažením břišní stěny. Neklid, agitace a hledání úlevové polohy jsou velmi častým doprovodným symptomem. K měření intenzity bolesti lze využít např. Vizuální analogovou a číselnou škálu – VAS.8 

změny v oblasti stravování9 (snížená chuť k jídlu z důvodu bolesti zhoršující se po jeho požití, zvracení v rozmezí od 50 – 200 ml nepřinášející úlevu, bez přítomnosti krve).


Pacienti nemají většinou na jídlo chuť, bolest je příjmem potravy zhoršována.10 

autonomní reakce11 (zjištěna tachykardie: 110/min., tachypnoe: 20/min., TT: 38,3 O C).


Závažnější stav onemocnění se klinicky projevuje tachypnoí, hypotenzí s projevy tachykardií, vrcholící oběhovým selháním až s rozvojem šoku. Pacienti jsou febrilní s doprovázenou alterací vědomí (kvantitativní/kvalitativní). Mezi další systémové příznaky můžeme řadit selhání ledvin, levostranný pleurální výpotek.12 Ze SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ se jedná o: 

poškozující agens13 – biologické (300 gramů alkoholu v kombinaci s těžce stravitelným jídlem - tatarský biftek, před třemi dny).


Jako etiologické faktory vzniku akutní pankreatitidy jsou nejčastěji uváděny: onemocnění žlučníku, žlučových cest a Vaterovy papily, abúzus alkoholu, pooperační pankreatitida, posttraumatická pankreatitida, pankreatotoxicky vyvolaná pankreatitida.14

Ševčík et al., 2014, s. 553; Zadák, 2008, s. 393; Zeman et al., 2006, s. 219 Herdman, 2012, p. 478 10 Ševčík et al., 2014, s. 553 11 Herdman, 2012, p. 478 12 Ševčík et al., 2014, s. 553; Zeman et al., 2006, s. 219 13 Herdman, 2012, p. 478 14 Ševčík et al., 2014, s. 553; Zeman et al., 2006, s. 219 8 9

13

B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Akutní bolest 0013215. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: „Nepříjemný smyslový a emoční prožitek, který je způsoben skutečným nebo možným poškozením tkání nebo je popisován v pojmech takového poškození. Nástup je náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou a lze předvídat odeznění po době kratší než šest měsíců.“ Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Akutní bolest 00132 UZ: sdělení a charakter bolesti (silná bolest břicha, která je popisována jako krutá, vyzařující do zad s náhlým začátkem, často zhoršována chůzí a v poloze vleže, intenzita VAS 6) - změny v oblasti stravování (snížená chuť k jídlu z důvodu bolesti zhoršující se po jeho požití, zvracení v rozmezí od 50 – 200 ml nepřinášející úlevu, bez přítomnosti krve) - autonomní reakce (tachykardie: 110/min., tachypnoe: 20/min., TT: 38,3 O C). SF: poškozující agens biologické (300 gramů alkoholu v kombinaci s těžce stravitelným jídlem - tatarský biftek, před třemi dny). POVŠIMNĚTE SI, že tato ošetřovatelská diagnóza je zmíněna i v jiných kapitolách. Sledujte detaily diagnostických závěrů s konkretizací pro různé pacienty v závorkách, stejně jako případné rozdíly volby NOC a NIC. C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: V textu popisu příkladu pacienta čteme diagnostické charakteristiky ještě i jiných ošetřovatelských diagnóz. Jsou to: 

Únava 0009316 (UZ: ospalost; SF: situační)



Riziko dysbalance elektrolytů 0019517 (RF: zvracení – nepřináší úlevu, množství v rozmezí od 50 – 200 ml, bez přítomnosti krve).

15

Herdman, 2012, p. 478 Herdman, 2012, p. 229 17 Herdman, 2012, p. 184 16

14



Riziko infekce 0000418 (RF: invazivní procedury - trojcestný centrální žilní katétr, vena subclavia, l. dx.).

U různých pacientů se můžeme setkat ještě s dalšími ošetřovatelskými diagnózami. ►


Při tvorbě plánu ošetřovatelské péče pro individuálního pacienta v konkrétní zdravotní situaci vycházíme z jeho diagnostického závěru. Přesný popis UZ a SF každé přítomné ošetřovatelské diagnózy je proto velmi důležitý.

NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme plán pro OPAKOVANÉ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacienta s AKUTNÍ BOLESTÍ 00132, která je přítomna na podkladě UZ: sdělení a charakter bolesti (silná bolest břicha, která je popisována jako krutá, vyzařující do zad s náhlým začátkem, často zhoršována chůzí a v poloze vleže, intenzita VAS 6) je vhodné do plánu péče zařadit tyto NOC: Kontrola bolesti19 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY

nikdy

zřídka

občas

často

trvale

nelze hodnotit

rozpozná nástup bolesti

1

2

3

4

5

N

popisuje příčinu bolesti používá preventivní opatření bolesti sděluje změnu symptomů bolesti

1

2

3

4

5

N

1

2

3

4

5

N

1

2

3

4

5

N

18 19

Herdman, 2012, p. 417 Moorhead et al., 2013, p. 390

15

rozpozná přidružené symptomy bolesti používá záznam monitorování symptomů bolesti v čase užívá pro úlevu nefarmakologické prostředky užívá analgetika podle doporučení CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

1

2

3

4

5

N

1

2

3

4

5

N

1

2

3

4

5

N

1

2

3

4

5

N

počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování

Úroveň bolesti20 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY extrémní značná střední mírná žádná nelze hodnotit míra bolesti 1 2 3 4 5 N délka bolesti 1 2 3 4 5 N bolestivý výraz v obličeji 1 2 3 4 5 N neklid 1 2 3 4 5 N nadměrná psychomotorická 1 2 3 4 5 N aktivita podrážděnost 1 2 3 4 5 N záškuby 1 2 3 4 5 N nadměrné pocení 1 2 3 4 5 N bolest při chůzi 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování dále k UZ: autonomní reakce (tachykardie 110/min., tachypnoe 20/min., TT: 38,3

O

C)

můžeme naplánovat NOC: Vitální funkce21 PACIENT ………………………. odchylka od fyziologické normy INDIKÁTORY extrémní značná střední mírná žádná nelze hodnotit tělesná teplota 1 2 3 4 5 N radiální puls 1 2 3 4 5 N dechová frekvence 1 2 3 4 5 N rytmus dechu 1 2 3 4 5 N systolický krevní tlak 1 2 3 4 5 N diastolický krevní tlak 1 2 3 4 5 N hloubka nádechu 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování

20 21

Moorhead et al., 2013, p. 392 Moorhead et al., 2013, p. 550

16

v souvislosti s UZ: změny v oblasti stravování22 (snížená chuť k jídlu z důvodu bolesti zhoršující se po jeho požití, zvracení v rozmezí od 50 – 200 ml nepřinášející úlevu, bez přítomnosti krve) zařadíme do plánu péče NOC: Výživa: příjem potravy a tekutin23 PACIENT ………………………. dostatečný příjem INDIKÁTORY zcela mírně středně téměř dostatečný nedostatečný nedost. nedost. nedost. perorální příjem stravy 1 2 3 4 5 enterální příjem sondou 1 2 3 4 5 perorální příjem tekutin 1 2 3 4 5 parenterální příjem tekutin 1 2 3 4 5 parenterální výživa 1 2 3 4 5 CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování

nelze hodnotit N N N N N

Nakonec naplánujeme v souvislosti se SF: poškozující agens (300 gramů alkoholu v kombinaci s těžce stravitelným jídlem - tatarský biftek, před třemi dny) pro průběžné hodnocení pacienta například NOC: Zažívací systém24 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY extrémní bolesti břicha 1 abdominální distenze 1 abdominální citlivost 1 pocity regurgitace 1 návrat žaludečního obsahu 1 do žaludku (reflux) viditelně zvýšená 1 peristaltika krev ve stolici 1 nauzea 1 zvracení 1 zvracení krve 1 zácpa 1 úbytek tělesné hmotnosti 1 snížení extrémní tolerance jídla chuť k jídlu frekvence stolice

značná 2 2 2 2

střední 3 3 3 3

mírná 4 4 4 4

žádná 5 5 5 5

nelze hodnotit N N N N

2

3

4

5

N

2

3

4

5

N

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5

N N N N N N

značné

střední

mírné

žádné

nelze hodnotit

22

Herdman, 2012, p. 478 Moorhead et al., 2013, p. 386 24 Moorhead et al., 2013, p. 239 23

17

barva stolice konzistence stolice kručení v břiše CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION B/ Nyní do plánu péče vybereme OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE Připomenutí

Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Do plánu péče o pacienta s AKUTNÍ BOLESTÍ 00132 zařadíme v souvislosti s výše popsanými UZ tyto NIC intervence: Management bolesti25 s ošetřovatelskými činnostmi: 

komplexní zhodnocení bolesti zahrnující místo, charakter, počátek, trvání, frekvenci, kvalitu, sílu nebo závažnost bolesti a faktory, které ji vyvolávají



terapeutická komunikační strategie k potvrzení informace o bolesti a vyjádřit přijetí pacientovy reakce na bolest



analýza faktorů, které bolest pacienta zmírňují/zhoršují



získání informací o tom, jaké farmakologické metody ke zmírnění bolesti pacient používá



hodnocení účinnosti předešlých opatření v péči o pacienta s bolestí



zajištění úlevy od bolesti podáváním předepsaných analgetik



hodnocení účinnosti opatření ke kontrole bolesti



pozorování úrovně dyskomfortu pacienta, dokumentování změn



sledování neverbálních projevů dyskomfortu, zvláště u pacientů neschopných efektivně komunikovat

25

Bulechek et al., 2013, p. 285-286

18



využívat denní záznam bolesti ke sledování změn



podpora dostatečného odpočinku/spánku



zvážení kulturních vlivů v reakci na bolest



rozbor znalosti a názorů pacienta k bolesti



edukace pacienta o příčině bolesti, jak dlouho bude trvat, o předvídatelném dyskomfortu při vyšetřeních



edukace pacienta o zásadách managementu bolesti (péče o bolest)



edukace pacienta o farmakologických metodách, které vedou ke zmírnění bolesti



identifikace úspěšných a neúspěšných opatření v managementu bolesti.

a NIC intervenci: Management medikace26 činnostmi: 

podávání léčiv podle ordinace lékaře



vyhodnocení schopnosti pacienta užívat léky samostatně, kde je to vhodné



sledování efektivity ovlivnění bolesti zvoleným způsobem podávání léku



sledování terapeutického účinku léčiva u pacienta



pozorování nepříznivých účinků léků



sledování příznaků lékové toxicity



sledování reakci na změnu v lékovém režimu, kde je to vhodné



sledování dodržení režimu užívání léků (pokud je pacient užívá sám)



vyhodnocovat faktory, které mohou pacientovi znemožnit užít léky tak, jak mu bylo předepsáno



vytvářet s pacientem strategie k posílení dodržování předepsaného lékového režimu



vyhodnocení pacientovy znalosti o lékovém režimu



edukace pacienta a/nebo členů rodiny o podávání léků (je-li to vhodné).

Následuje výběr NIC podle SF, kdy v souvislosti se SF: poškozující agens biologické (300 gramů alkoholu v kombinaci s těžce stravitelným jídlem - tatarský biftek, před třemi dny) a vložíme do plánu péče NIC: Edukace: průběh onemocnění s těmito ošetřovatelskými činnostmi: 

26

identifikace změn fyzického stavu pacienta

Bulechek et al., 2013, p. 264-265

19



vyhodnocení stávající úroveň znalostí vztahující se k průběhu konkrétního onemocnění



rozbor změn v životním stylu, které mohou být nutné pro prevenci komplikací v budoucnu



poskytování informací o dostupných diagnostických metodách (je-li to vhodné)



poskytování informací pacientovi o příznacích a symptomech, které se mají hlásit zdravotnickému pracovníku (je-li to vhodné)



doplnění informací od dalších členů zdravotnického týmu (je-li to vhodné).

NEZAPOMEŇTE, ŽE: v návaznosti na pravidelné hodnocení pomocí NOC škál a na podkladě Vašeho pozorování pacienta (sledujeme, jak se u něj mění UZ a SF ošetřovatelských diagnóz), je nutné v plánu péče provádět odpovídající změny ve výběru sledovaných NOC oblastí a NIC intervencí.

20

3 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O PACIENTA - PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ Ivana Nytra, Soňa Bocková

►


Na standardní neurologické oddělení byla z iktové jednotky přeložena pacientka, 62 let, po ischemické cévní mozkové příhodě. Při příjmu do nemocnice byla v iktovém centru provedena angiografie mozkových tepen, lokální trombolýza a embolektomie. Na standardní oddělení byla přeložena po 6 dnech od přijetí do nemocnice pro následnou péči, rehabilitaci, nácvik denních činností, logopedickou péči včetně nácviku správného a bezpečného polykání. Přetrvává pravostranná hemiparéza (pacientka je pravák) a hemihypestezie, což vede k limitaci péče o sebe samu. Pacientka není schopna se bez pomoci přesunout z místa na místo (např. toaleta, sprcha …). Potřebuje asistenci při denních aktivitách - koupání a osušení, oblékání a svlékání a vyprazdňování (není schopna se sama posadit na a z mísy). Je přítomna paréza lícního nervu na pravé straně (centrální paréza nervus facialis). Pacientka má zhoršenou schopnost jídlo žvýkat a polykat (často se zakuckává, na polykání se musí velmi soustředit). Jídlo a tekutiny jsou proto upraveny (mixovaná strava a zahuštění tekutin) a je používáno vhodné nádobí (hrnky, sklenice s širokými okraji, talíře s vysokým okrajem). Dopomoc je tedy nezbytná také při servírování – úprava prostoru na stole, příprava talířů (odstranění poklic), použití speciální lžíce pro nemožnost manipulace s příborem. Pacientka potřebuje přidržet levou ruku při přijímání potravy a tekutin (necítí se jistá, levá ruka je nešikovná a slabá). Je znatelná setřelá řeč, nezřetelná výslovnost, obtížná mluva.

►


A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V popisu modelové situace jsou uvedeny tyto URČUJÍCÍ ZNAKY: 

27

snížená schopnost připravit si jídlo27 (nezbytná dopomoc při servírování – úprava

Herdman, 2012, p. 252

21

prostoru na stole, příprava talířů - odstranění poklic) 

snížená schopnost uchopit nádobí28 (použití speciální lžíce pro nemožnost manipulace s příborem)



snížená schopnost zvednout hrníček nebo sklenici29 (potřeba přidržet levou ruku při přijímání potravy a tekutin)


Důležitou součástí léčebného plánu pacienta je rehabilitace započatá již v akutním stavu. Mezi základní cíle patří podpora spontánního návratu mozkových funkcí, redukce sekundárních poruch, nácvik denních činností, aktivního pohybu s použitím pomůcek s cílem dosáhnout maximální soběstačnosti, nácvik substitučních mechanizmů, rehabilitace řeči a kognitivních poruch, snaha o plné životní a pracovní začlenění, motivace k aktivnímu přístupu. V akutní fázi přebírají základní denní činnosti sestry / ošetřovatelé, ale je vhodné začít s nácvikem jejich samostatného zvládání. Pokud přetrvávají potíže spojené s diagnózou, nastupuje nácvik obsluhy kompenzačních pomůcek (speciálně upravené lžíce, příbor umožňující snadné nabírání jídla a jeho dopravení do úst, prkénka, talíře s vysokým okrajem umožňující snadné nabrání jídla …). S nácvikem mobility se začíná v subakutní fázi (od 2. týdne). K návratu hybnosti horních končetin dochází později, než u končetin dolních. Je také častěji trvale poškozena mobilita horních končetin. K nácviku soběstačnosti při denních činnostech se používá například Bobath koncept.30, 31, 32 

snížená schopnost žvýkat sousta a manipulovat s potravou v ústech, bezpečně přijímat potravu33 (často se zakuckává, na polykání se musí velmi soustředit)


Problémy s polykáním se označují jako dysfagie. Tento pojem v sobě zahrnuje celou řadu potíží spojených s polykáním. Dysfagie rozlišujeme orofaryngeální, tedy porucha přesunu sousta z úst do jícnu (často spojeno s regurgitací jídla zpět do úst, nosu, potíže s umístěním a kontrolou jídla v ústech, vypadávání jídla z úst, nedokonalé spolknutí sousta - zbytky sousta v ústech, zakuckávání, aspirace do dýchacích cest) a ezofageální – váznutí sousta v jícnu (doprovázeno bolestivým polykáním, pocitem uvízlého sousta v krku, sliněním, zvracení

28

Herdman, 2012, p. 252 Herdman, 2012, p. 252 30 Brychta, 2008, s. 129 31 Věstník MZČR, 2012, s. 2 32 Votava, 2001, s. 184, 185 33 Herdman, 2012, p. 252 29

22

po jídle zvýšený tlak na hrudníku). Nejčastější příčinou jsou neurologická onemocnění. Péče o pacienty s dysfagií zahrnuje pasivní cvičení (masáže tváří, orofaciální stimulace, chuťové a termotaktilní stimulace v dutině ústní), aktivní cvičení (posilování rtů, jazyka), polykací manévry (polykání se zadrženým dechem), polohování (do úplného sedu s přitažením brady na hrudník, úklon hlavy na stranu), speciální hrnky, lžičky, zahušťovadla. 34,35, 36 Ze SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ popis uvádí: 

percepční postižení37( hemihypestezie)



neuromuskulární postižení38 (pravostranná hemiparéza, paréza lícního nervu).


Při cévní mozkové příhodě (CMP), cévním onemocnění mozku (COM), dochází, v důsledku porušení cévního zásobení mozku, k postižení jeho normální funkce. Ve vyspělých zemích jsou CPM (COM) třetí nejčastější příčinou smrti. V prvních 30 dnech umírá na následky CMP (COM) až 40 % lidí. Velká část pacientů, kteří přežijí je limitována vážným poškozením neurologických funkcí. Obecně lze rozdělit příčiny CMP (COM) na ischemické (až 75 %) a hemoragické (15%). Z pohledu triáže pozitivního pacienta (triáž zahrnuje identifikaci pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou na místě vzniku onemocnění a jejich převoz do cerebrovaskulárního centra nebo iktového centra nejblíže dostupného zdravotnického zařízení akutní lůžkové péče) jsou rozlišovány hlavní (náhle vzniklá hemiparéza, event. monoparéza, centrální léze VII. hlavového nervu, afázie) a vedlejší příznaky (náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí, hemihypestezie, hemiparestezie, dysartrie, výpadek poloviny zorného pole, diplopie, prudká, atypická, dosud nepoznaná bolest hlavy, ztuhlost - opozice šíje, závratě s nauzeou či zvracením).39,40 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Deficit sebepéče při stravování 0010241. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad

Asociace klinických logopedů, http://www.klinickalogopedie.cz Jeřábková, 2006, s. 18 36 Solná, 2013, s. 40 37 Herdman, 2012, p. 252 38 Herdman, 2012, p. 252 39 Brychta, 2008, s. 129 40 Věstník MZČR, 2012, s. 2 41 Herdman, 2012, p. 252 34 35

23

definice zní: „Zhoršená schopnost vykonat a dokončit činnosti související s příjmem jídla“. Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Deficit sebepéče při stravování 00102 UZ: snížená schopnost připravit si jídlo (nezbytná dopomoc při servírování – úprava prostoru na stole, příprava talířů - odstranění poklic) - snížená schopnost uchopit nádobí (použití speciální lžíce pro nemožnost manipulace s příborem) - snížená schopnost zvednou hrníček nebo sklenici (potřeba přidržet levou ruku při přijímání potravy a tekutin) - snížená schopnost žvýkat sousta a manipulovat s potravou v ústech, bezpečně přijímat potravu (často se zakuckává, na polykání se musí velmi soustředit). SF: percepční postižení (hemihypestezie) - neuromuskulární postižení (pravostranná hemiparéza, paréza lícního nervu). C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: U pacientů po cévní mozkové příhodě mohou být přítomny také tyto ošetřovatelské diagnózy: 

Deficit sebepéče při koupání 0010842 (UZ: neschopnost dostat se do koupelny, umýt se, osušit se; SF: neschopnost vnímat část těla),



Deficit sebepéče při oblékání 0010943 (UZ: neschopnost se obléci a svléci; SF: percepční postižení, neuromuskulární postižení),



Deficit sebepéče při vyprazdňování 0011044 (UZ: neschopnost posadit se na toaletu, vstát z mísy; SF: percepční postižení, neuromuskulární postižení) a



Zhoršená verbální komunikace 0005145 (UZ: setřelá řeč, nezřetelná výslovnost, obtížná mluva; SF: změna centrální nervové soustavy) a případně další. ►



42

Herdman, 2012, p. 250 Herdman, 2012, p. 251 44 Herdman, 2012, p. 253 45 Herdman, 2012, p. 275 43

24

NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION

A/ Nejprve připravíme plán pro OPAKOVANÉ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacienta s DEFICIT SEBEPÉČE PŘI STRAVOVÁNÍ 00102, která je přítomna na podkladě UZ: snížení schopnosti připravit si jídlo (nezbytná dopomoc při servírování, úprava prostoru na stole, příprava talířů - odstranění poklic), v návaznosti na UZ: snížené schopnosti uchopit nádobí (použití speciální lžíce pro nemožnost manipulace s příborem) a v souvislosti s UZ: snížené schopnosti zvednout hrníček nebo sklenici (potřeba přidržet levou ruku při přijímání potravy a tekutin) je vhodné do plánu péče zařadit NOC: Sebepéče – příjem potravy46 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY připraví jídlo k požití použije příbor zvedne hrnek nebo sklenici zvedne jídlo k ústům příborem napije se z hrnku nebo sklenice polkne jídlo CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

snížení extrémní 1 1 1 1 1 1

značné 2 2 2 2 2 2

střední 3 3 3 3 3 3

mírné 4 4 4 4 4 4

není 5 5 5 5 5 5

nelze hodnotit N N N N N N


Dále na podkladě UZ: snížená schopnost žvýkat sousta a manipulovat s potravou v ústech, bezpečně přijímat potravu (často se zakuckává, na polykání se musí velmi soustředit) můžeme k hodnocení využít NOC:

46

Moorhead et al., 2013, p. 467

25

Stav polykání47 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY

snížení extrémní 1 1 1 1 1 1

značné 2 2 2 2 2 2

střední 3 3 3 3 3 3

mírné 4 4 4 4 4 4

není 5 5 5 5 5 5

nelze hodnotit N N N N N N

mírné 4 4 4 4 4

není 5 5 5 5 5

nelze hodnotit N N N N N

udrží sousto v ústech schopnost žvýkat schopnost vyprázdnit ústní dutinu dušení kašel potíže při polykání CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování Na podkladě SF: percepční postižení a neuromuskulární postižení využijeme NOC: Neurologický stav: kraniální senzorické / motorické funkce48 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY faciální citlivost pohyb faciálních svalů oboustranná svalová síla polykání dávivý reflex CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: a NOC:

ohrožení extrémní 1 1 1 1 1

značné 2 2 2 2 2

střední 3 3 3 3 3


Neurologický stav: periferní49 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY citlivost v pravé horní končetině citlivost v pravé dolní končetině motorické funkce pravé horní končetiny motorické funkce pravé dolní končetiny propriocepce pravé horní končetiny propriocepce pravé dolní končetiny svalový tonus na pravé horní končetině svalový tonus na pravé dolní končetině CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

ohrožení extrémní 1 1

značné střední mírné není nelze hodnotit 2 3 4 5 N 2 3 4 5 N

1

2

3

4

5

N

1

2

3

4

5

N

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

N N

1

2

3

4

5

N

1

2

3

4

5

N


47

Moorhead et al., 2013, p. 529 Moorhead et al., 2013, p. 379 49 Moorhead et al., 2013, p. 380 48

26

NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION B/ Nyní do plánu péče vybereme OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE Připomenutí

Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Do plánu péče o pacienta s DEFICITEM SEBEPÉČE PŘI STRAVOVÁNÍ 00102 zařadíme v souvislosti s UZ: snížená schopnost připravit si jídlo, v návaznosti na UZ: nezbytná dopomoc při servírování v souvislosti s UZ: snížená schopnost uchopit nádobí, snížená schopnost zvednou hrníček nebo sklenici a na podkladě UZ: snížená schopnost žvýkat sousta a manipulovat s potravou v ústech, bezpečně přijímat potravu můžeme do plánu ošetřovatelské péče zařadit NIC intervenci: Polohování50 s například těmito vybranými ošetřovatelskými činnostmi: 

přimět pacienta, aby se zapojil do změny polohy, kde je to vhodné



zvednout postiženou část těla, pokud je to vhodné



zvýšení hlavy, pokud vhodné



umístit ovladač postele v dosahu pacienta

50


27

a NIC: Terapie polykání51 s vybranými činnostmi: 

spolupracovat s ostatními členy zdravotnického týmu (tzn. ergoterapeut, logoped, dietolog) a poskytovat kontinuitu v pacientově rehabilitačním plánu



pomáhat pacientovi sedět ve vzpřímené poloze (co nejblíže 90 stupňům) při krmení/cvičení



pomáhat pacientovi při polohování hlavy v přední flexi při přípravě na polknutí („zatahování brady“)



instruovat pacienta, aby nemluvil při jídle, kde je to vhodné



pomáhat hemiplegickým pacientům sedět s postiženou rukou před sebou na stole



pomáhat pacientovi umístit jídlo do zadní části úst a na nepostiženou stranu



sledovat příznaky a symptomy aspirace



monitorovat příznaky únavy při jídle, pití a polykání



instruovat pacienta/pečovatele o nutričních požadavcích a změnách v dietě, ve spolupráci s nutričním specialistou



instruovat pacienta/pečovatele o zákrocích při dušení.

Dále v souvislosti se SF: percepční postižení a v návaznosti na SF: neuromuskulární postižení můžeme naplánovat NIC: Asistence v sebepéči52 s například těmito vybranými ošetřovatelskými činnostmi: 

monitorovat schopnost pacienta pečovat o sebe sama



poskytnout asistenci, dokud nebude pacient plně schopen soběstačný



podpořit pacienta v soběstačném provádění aktivit denního života.


51 52

Bulechek et al., 2013, p. 369 Bulechek et al., 2013, p. 369

28

4 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O PACIENTA

- S DIABETES MELLITUS 2. TYPU Ivana Nytra, Soňa Bocková ►


Pacientka (ročník 1950) přijata na interní kliniku k upravení terapie u neuspokojivě kompenzovaného Diabetes Mellitus (DM) 2. typu – hladina glykémie na lačno je 10 mmol/l, po jídle 12 mmol/l, glykovaný hemoglobin (HBA1c dle IFCC) 8%, celkový cholesterol 7,1 mmol/l, triglyceridy 2,8 mmol/l. Odeslána z diabetologické ambulance, kde je léčena již 2 roky dietním opatřením a perorálními antidiabetiky (PAD). Pacientka je obézní (výška: 155 cm, hmotnost: 80kg, BMI 33 kg/m2), cítí se unavená, bez energie. Večer nemůže usnout, v noci se často budí - má obavy, že se o sebe neumí postarat. Spolupráce s pacientkou je nelehká. Má nedostatečné znalosti o nemoci - těžce si pamatuje sdělené informace, nerozumí podstatě nemoci, užívání léků a kdy, jaké mívá hladiny glykémie, glykovaného hemoglobinu, triacylglycerolů, nepovažuje to za podstatné. Neřídí se léčebnými doporučeními, užívá PAD „jak si vzpomene“, je pro ní „nemožné držet dietu“. Když se necítí dobře, sní kostku cukru, aniž by si změřila glykémii. Nerespektuje dietní opatření, rodina přináší jídlo, které neodpovídá dietním požadavkům. Nedostatečný monitoring hladiny glykémie, doma si glykémii většinou neměřila,

práce

s

glukometrem

je

pro

ni

obtížná.

Objednána

speciální

obuv

pro diabetiky. Kůže intaktní, bez známek infekce, na DK rozliší vibrace, tlak, chlad i teplo; bez parestézií, dolní končetiny vnímá jako chladné. Vidí dobře, používá pouze brýle na čtení. ►


příklad k ošetřovatelské diagnostice A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V popisu pacientky jsou uvedeny tyto tři RIZIKOVÉ FAKTORY: 

53

deficitní znalosti managementu diabetu53 (nedostatečné znalosti o nemoci, zhoršená fixace

Herdman, 2012, p. 180

29

sdělených informací, neporozumění podstatě nemoci, důvodům a časovému nastavení medikace a měření hladiny glykémie, glykovaného hemoglobinu, triacylglycerolů). Osvěžení znalostí

Diabetes mellitus 2. typu je součástí komplexu několika metabolických odchylek jako je hypertriacylglycerolémie, hyperinzulinismus, inzulínová rezistence (v počátcích choroby), inzulínová deficience a hypertenze. Součástí monitoringu kompenzace diabetu je sledování hladin glykémie na lačno (kompenzace: 4,0 – 7,0 mmol/l) a postprandiální - objevující se po jídle (kompenzace: 5,0 – 9,0 mmol/l), glykovaného hemoglobinu HBA1c (kompenzace: dle IFCC < 4,5 – 6,0 %), celkový cholesterol (kompenzace: < 4,5 – 6,0 mmol/l), HDL – cholesterol (kompenzace: > 1,1 – 0,9 mmol/l), LDL – cholesterol (kompenzace: < 2,6 – 3,0 mmol/l), triglyceridy (kompenzace: < 1,7 – 2 mmol/l), BMI (kompenzace: muži 21 – 27 kg/m2, ženy 20 – 26 kg/m2), krevní tlak < 130/80 mm Hg), glykosurie, ketonurie. Do komplexní terapie tedy spadá normalizace glykémie, lipidemie, krevního tlaku a redukce váhy na optimální hodnotu a její udržení. Sledování psychického stavu klienta, pravidelná vyšetření očního pozadí, dolních končetin, ledvin. Posouzení kardiovaskulárního rizika a známek neuropatie, erektilní dysfunkce. Správně vedená edukace a hodnocení úrovně jejího pochopení klientem je základním předpokladem spolupráce klienta.54,55,56 

nedostatečné dodržování managementu diabetu57 (nedodržování časového nastavení medikace, neadekvátní řešení vzniklých situací – užití cukru bez kontroly glykémie, nerespektování dietních opatření).


Mezi režimová opatření patří nízkoenergetická (redukční) dieta a celková úprava životního stylu (tělesná aktivita, redukce konzumace alkoholu, pravidelný příjem potravy). Selfmonitoring a správná kontrola přístrojů. Správné užívání perorálních antidiabetik (metformin - biguanidy, deriváty sulfonylurey, glinidy, thiazolindiony – glitazony, inkretiny gliptiny, inhibitory střevních glukozidáz), popřípadě správné časování a dávkování inzulínu. Druhy inzulínu rozlišujeme na humánní a analoga. Humánní inzuliny se dělí na krátkodobé (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid, HMR), střednědobé (Insukatard, HumulinN, Insuman Basal, inzulin HM NPH) a směsi obou druhů (Mixtard HM 30, Humulin M3). Inzulinová

54

Klener, 2001, s. 731 Pecová, 2004, s. 244 56 Perušičová, 2007, s. 15 57 Herdman, 2012, p. 180 55

30

analoga rozlišujeme krátkodobá (Humalog, Apidra, Novorapid) a dlouhodobá (Lantus, Levemir). Mezi opatření patří také adekvátní reakce na akutní výkyvy glykemie. 58,59,60,61,62,63 

nedostatečný monitoring hladiny glykémie64 (obtížná práce s glukometrem, sporadické měření glykémie, hladina glykémie při přijetí: na lačno je 10 mmol/l, po jídle 12 mmol/l).


Hladina glykémie je měřena glukometrem z kapilární krve. Doporučuje se, kromě měření glykémie na lačno, také postprandiální hladina. Ideální hodnoty glykémie na lačno jsou od 4,0 – 6,0 mmol/l, po jídle 5,0 – 7,5 mmol/l.65 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Riziko nestabilní glykémie 0017966. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: „Riziko kolísání hladiny glykémie mimo fyziologické hodnoty, které mohou ohrozit zdraví.“ Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Riziko nestabilní glykémie 00179 RF: deficitní znalosti managementu diabetu (nedostatečné znalosti o nemoci, zhoršená fixace sdělených informací, neporozumění podstatě nemoci, důvodům a časovému nastavení medikace a měření hladiny glykémie, glykovaného hemoglobinu, triacylglycerolů) - nedostatečné dodržování managementu diabetu (nedodržování časového nastavení medikace, neadekvátní řešení vzniklých situací – užití cukru bez kontroly glykémie, nerespektování dietních opatření) - nedostatečný monitoring hladiny glykémie (obtížná práce s glukometrem, sporadické měření glykémie, hladina glykémie při přijetí: na lačno je 10 mmol/l, po jídle 12 mmol/l).

58

Klener, 2001, s. 731 Perušičová, 2007, s. 15 60 Buryška, 2005, s. 395 61 Vlasáková, 2012, s. 43 - 46 62 Perušičová, 2007, s. 16 63 Bartášková, 2009, s. 225 - 226 64 Herdman, 2012, p. 180 65 Pecová, 2004, s. 245 66 Herdman, 2012, p. 180 59

31

C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: U pacientů onemocněním diabetes mellitus 2. typu je častá přítomnost dalších ošetřovatelských diagnóz. Patří k nim například: 

Nevyvážená výživa - více než je potřeba organismu 0000167 (UZ: dysfunkční vzorec příjmu potravy, sedavý způsob života, soustředění příjmu potravy na konci dne; SF: zvýšený příjem stravy ve vztahu k metabolickým požadavkům jedince)



Únava 0009368 (UZ: nedostatek energie nebo neschopnost udržet běžnou úroveň aktivity, unavenost, ospalost, snížený výkon; SF: onemocnění diabetes mellitus 2. typu)



Riziko periferní neurovaskulární dysfunkce 0008669 (RF: vaskulární obstrukce), případně další. ►



NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme plán pro OPAKOVANÉ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacienta s AKUTNÍ BOLESTÍ 00132, která je přítomna na podkladě RF: deficitní znalosti managementu diabetu (nedostatečné znalosti o nemoci, zhoršená fixace sdělených informací, neporozumění podstatě nemoci, důvodům a časovému nastavení medikace a měření hladiny glykémie, glykovaného hemoglobinu, triacylglycerolů) a na podkladě RF: nedostatečné dodržování managementu diabetu (nedodržování časového 67


32

nastavení medikace, neadekvátní řešení vzniklých situací – užití cukru bez kontroly glykémie, nerespektování dietních opatření) zařadíme do plánu péče NOC: Znalosti: management diabetu70 PACIENT ………………………. znalosti INDIKÁTORY žádné omezené průměrné dobré rozsáhlé nelze hodnotit role diety v regulaci 1 2 3 4 5 N krevního cukru role cvičení v regulaci 1 2 3 4 5 N krevního cukru role spánku v regulaci 1 2 3 4 5 N krevního cukru hyperglykémie a související 1 2 3 4 5 N symptomy hypoglykémie a související 1 2 3 4 5 N symptomy preventivní péče o nohy 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování V návaznosti na RF: nedostatečný monitoring hladiny glykémie (obtížná práce s glukometrem, sporadické měření glykémie, hladina glykémie při přijetí: na lačno je 10 mmol/l, po jídle 12 mmol/l) pak zařadíme NOC: Hladina glukózy v krvi 71 PACIENT ………………………. odchylka od normy INDIKÁTORY extrémní značná střední mírná žádná nelze hodnotit glykémie 1 2 3 4 5 N glykovaný hemoglobin 1 2 3 4 5 N glukóza v moči 1 2 3 4 5 N ketolátky v moči 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION B/ Nyní do plánu péče vybereme OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE Připomenutí

Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu 70 71


33

ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Do plánu péče o pacienta s RIZIKEM NESTABILNÍ GLYKÉMIE 00179 naplánujeme v souvislosti s RF v diagnostickém závěru například NIC intervenci: management hyperglykémie72 s ošetřovatelskými činnostmi: 

sledovat hladinu glukózy v krvi, je-li indikováno



sledovat příznaky a symptomy hyperglykémie (např. polyurie, polydipsie, polyfagie, slabost, letargie, pocit neklidu, rozmazané vidění, bolest hlavy)



sledovat hladinu ketolátek v moči



podpořit selfmonitoring hladiny glykémie



asistovat pacientovi s interpretací hladin glykémie,

dále NIC intervenci: management hypoglykémie73 s činnostmi: 

sledování příznaků a symptomů hypoglykémie

například: třes, chvění, pocení, nervozita, úzkost, podrážděnost, netrpělivost, tachykardie, bušení srdce, zimnice, lepkavost, lehké motání hlavy, pobledlost, hlad, nevolnost, bolest hlavy, únava, malátnost, slabost, pocit tepla, točení hlavy, mdloby, rozmazané vidění, noční můry, vykřikování ve spánku, parestezie, snížená schopnost koncentrace, obtížné mluvení, nekoordinovanost, změny v chování, zmatek, kóma, záchvat a rovněž NIC: edukace: průběh onemocnění 74 s činnostmi sester: 

vysvětlit patopsychologii nemoci a jak se dotýká anatomie a psychologie, kde je to vhodné



přezkoumat pacientovy znalosti o onemocnění

72

Bulechek et al., 2013, p. 220 Bulechek et al., 2013, p. 223 74 Bulechek et al., 2013, p. 371 73

34



popsat běžné příznaky a symptomy nemoci, kde je to vhodné



popsat průběh onemocnění, kde je to vhodné



identifikovat změny ve fyzickém stavu pacienta



prodiskutovat změny v životním stylu, které mohou být nutné pro prevenci komplikací v budoucnu a/nebo kontrolu postupu nemoci



popsat možné chronické komplikace, kde je to vhodné.


35

5 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O PACIENTKU

- S HLUBOKOU ŽILNÍ TROMBÓZOU Lenka Machálková, Lenka Mazalová

►


Na standardním interním oddělení je 7. den hospitalizována 40letá pacientka s lékařskou diagnózou hluboká žilní trombóza. Pacienta má být za 2 dny propuštěna do domácí péče. Z anamnestického posouzení jsou důležité tyto údaje: Pacientka již dříve podstoupila 2 krát operaci varixů na pravé dolní končetině. Před 10 dny cítila pacientka silnou bodavou bolest v pravém lýtku, bolestivost se objevila při došlápnutí a byla doprovázena otokem lýtka, s patrným zatvrdnutím, tělesnou teplotou 38 °C. Po přijetí do nemocnice měla ordinovány bandáže dolních končetin. Byla podávána antikoagulační terapie – s. c. Fraxiparin 0,9 ml., per os Detralex 1 tableta ráno, od třetího dne hospitalizace per os Warfarin 5 mg 0-2-0 tbl. Pravidelně byla kontrolována hladina INR a podle aktuálních hodnot upravována dávka Warfarinu 5 mg. Pacientka byla lékařem informována o antikoagulační terapii a nutnosti dispenzární péče. Pacientka se opakovaně ptá, zda má dodržovat nějaká omezení. Přesto, že před tím ráda jezdila na kole, tak nyní chce přestat, protože neví, zda by jí to nemohlo uškodit. Chtěla by poradit, kde může získat další informace o úpravě životního stylu. Uvádí, že nemá zkušenosti s takovým onemocněním.

►


příklad k ošetřovatelské diagnostice

A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V popisu pacienta jsou uvedeny čtyři URČUJÍCÍ ZNAKY: 

75

sděluje problém75 (pacientka se opakovaně ptá, zda má dodržovat nějaká omezení. Přesto,

Herdman, 2012, p. 271

36



že před tím ráda jezdila na kole, tak nyní chce přestat, protože neví, zda by jí to nemohlo uškodit.).


Hluboká žilní trombóza, flebotrombóza (FT) postihuje nejčastěji hluboký žilní systém dolních končetin. Mezi rizikové faktory vzniku FT patří např. varixy dolních končetin, operační výkon, imobilizace končetiny, upoutání na lůžko. Prodělaná trombóza zvyšuje riziko opakování, a proto je nutné, aby byla dodržována preventivní opatření po prodělané trombóze hlubokých žil.76,77 Ze SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ je v popisu uvedena: 

neznalost informačních zdrojů78 (chtěla by poradit, kde může získat další informace o úpravě životního stylu. Uvádí, že nemá zkušenosti s takovým onemocněním)


Podpůrná léčba a režimová opatření spočívají v kompresivní léčbě v podobě dlouhodobého nošení elastických punčoch. Mezi opatření patří i prevence tzv. cestovní trombózy, syndromu ekonomické třídy, který je možno pozorovat v souvislosti s cestováním např. v letadle či jiném dopravním prostředku. Při antikoagulační léčbě (užívání Warfarinu) by měl pacient dodržovat doporučení týkající se příjmu vitamínu K v potravě a osvojit si zásady stravování – diety se stabilním, vyrovnaným množstvím vitamínu K.79 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Nedostatečné znalosti 0012680. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: „Chybějící nebo nedostatečné informace k určitému tématu“. Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace.

Češka, R. a kol., 2010, s. 209-210 Vojáček. J., Malý, M. a kol., 2004, s. 143-146, 156 78 Herdman, 2012, p. 271 79 Kohout, P. a kol., 2007, s. 38-39 80 Herdman, 2012, p. 271 76 77

37

Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Nedostatečné znalosti 00126 UZ: sděluje problém (opakovaně se ptá, zda má dodržovat nějaká omezení, chtěla by poradit, kde může získat další informace o úpravě životního stylu, uvádí, že nemá zkušenosti s onemocněním, dříve ráda jezdila na kole, nyní chce přestat, neví, zda by jí to nemohlo škodit.) SF: neznalost informačních zdrojů (chce radu, kde získá informace k úpravě životního stylu) C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: V popisu modelové situace jsou uvedeny UZ a SF ještě dalších ošetřovatelských diagnóz: 

Riziko krvácení 0020681 (RF: nedostatek informací, znalostí, podávání léků)



Riziko periferní neurovaskulární dysfunkce 0008682 (RF: bandáže dolních končetin)

U pacientů s hlubokou žilní trombózou můžeme identifikovat také například: 

Strach 0014883 (např. UZ: sdělování obav ze svého vzhledu, SF: oddělení od rodiny,

hospitalizace). ►




A/ Nejprve připravíme podklady pro opakované hodnocení STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. 81


38

Příklad výběru vhodných NOC: U pacientky s NEDOSTATEČNÝMI ZNALOSTMI 00126, která je přítomna na podkladě UZ: sděluje problém (opakovaně se ptá, zda má dodržovat nějaká omezení, chtěla by poradit, kde může získat další informace o úpravě životního stylu, uvádí, že nemá zkušenosti s onemocněním, dříve ráda jezdila na kole, nyní chce přestat, neví, zda by jí to nemohlo škodit) a současně v návaznosti na SF: neznalost informačních zdrojů (chce radu, kde získá informace k úpravě životního stylu) je vhodné zařadit NOC: Porozumění léčebnému režimu84 PACIENT ……………… INDIKÁTORY průběh onemocnění přínos léčby zodpovědnost za sebe sama během léčby zodpovědnost za sebe sama v naléhavých stavech očekávané účinky léčby předepsaná dieta předepsaná medikace předepsaná pohybová aktivita výhody zvládání onemocnění CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

znalost žádná 1 1 1

omezená 2 2 2

průměrná 3 3 3

dobrá 4 4 4

rozsáhlá 5 5 5

nehodí se N N N

1

2

3

4

5

N

1

2

3

4

5

N

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

N N N N


NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION

B/ Nyní do plánu péče vybereme OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE Připomenutí

Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí

84


39

NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Pro pacientku s NEDOSTATEČNÝMI ZNALOSTMI 00126 vybereme do plánu péče v souvislosti s UZ: sděluje problém85 (opakovaně se ptá, zda má dodržovat nějaká omezení, ráda jezdila na kole, nyní chce přestat, protože neví, zda by jí to nemohlo uškodit.) a na podkladě SF: neznalost informačních zdrojů (chce poradit, kde může získat další informace o úpravě životního stylu, nemá zkušenosti s onemocněním.) NIC: Edukace: léčba, léčebný režim86 s těmito ošetřovatelskými činnostmi: 

seznámení pacientky s postupem léčby



seznámení s očekávanou délkou léčby



vysvětlení účelu léčby



získání informací od pacientky o předešlých zkušenostech s léčbou hluboké žilní trombózy



seznámení s léčebným režimem



informování o činnostech pacientky v rámci léčebného režimu



informování pacientky o významu spolupráce během léčby



naslouchání pacientce během rozhovoru, poskytnutí času a prostoru pro dotazy pacientky

a NIC: Edukace: Předepsaná medikace87 s těmito ošetřovatelskými činnostmi: 

informování pacientky o účelu a účinku podávaného léku (Warfarin)



informování pacientky o dávkování, aplikaci a délce užívaní léku



ověření znalostí pacientky o užívání léku



edukace o potížích – vynechání dávky léku, příznaky a symptomy předávkování



informovat pacientku o kritériích, která rozhodují o změně dávkování/frekvence léku



informovat pacientku o specifických preventivních opatřeních, které je třeba dodržovat při užívání léku (např. dieta při antikoagulační léčbě)



informovat pacientku o možných interakcích s jídlem



informovat pacientku o možných nežádoucích vedlejších účincích léku

85

Herdman, 2012, p. 271 Bulechek et al., 2013, p. 382 87 Bulechek et al., 2013, p. 381 86

40



informovat pacientku, jak předcházet určitým vedlejším účinkům či jak je zmírnit



informovat pacientku o vhodných krocích v případě, že se vedlejší účinky objeví



informovat pacientku o správném uchovávání léku


41


- S CHRONICKOU OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCÍ Soňa Bocková, Ivana Nytra

►


Na interní oddělení přichází muž (48 let) kachektické postavy s produktivním kašlem trvajícím déle než 5 měsíců projevující se výdechovou dušností a cyanózou, s inspiračním postavením hrudníku (soudkovitý hrudník). Kašel se objevuje převážně během dne, bez výskytu nočních epizod doprovázené expektorací hlenu bez zápachu, serózního charakteru. U pacienta lze pozorovat zapojování pomocných dýchacích svalů a výraznou slabost s nálezem periferních otoků DK. Při poslechu plic je oslabené dýchání s přítomnými vlhkými chrůpky a vrzoty. Pacient je kuřák, kouří 1 krabičku cigaret denně, alkohol neguje. Za posledních třech měsíců udává ztrátu tělesné hmotnosti o 6 kg s úbytkem svalové hmoty. Fyziologické funkce: tachykardie 105/min., normotenze 125/60, TT 36,9 oC. Hodnota BMI 18. Zaveden periferní žilní katétr v oblasti předloktí levé ruky, velikost G22. Místo vpichu klidné, bez projevů infekce, ošetřeno transparentní semipermeabilní fólií. Zahájena aplikace bronchodilatancií inhalační formou (Salbutamol), kyslík podáván kyslíkovou maskou 6l/min. ►


příklad k ošetřovatelské diagnostice A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V popisu pacienta jsou tyto URČUJÍCÍ ZNAKY: 

nadměrná produkce sputa88 (produktivní kašel, serózní hlen bez zápachu, cca 5 měsíců, převážně během dne)


Chronická obstrukční plicní nemoc - CHOPN vzniká na podkladě chronické bronchitidy nebo emfyzému. Chronická bronchitida se projevuje přítomností produktivního kašle (kašel s expektorací) po dobu nejméně 3 měsíců a dva následující roky po sobě. Jedná se dlouhodobý 88

Herdman, 2012, p. 421

42

zánětlivý edém s degenerací chrupavek malých bronchů s následným kolapsem stěny průdušek. Pacient s CHOPN není schopen vydechnout všechen vzduch z plic z důvodu snížené elasticitě malých dýchacích cest, které kolabují z důsledku degenerace chrupavek a tím se předčasně uzavírají a alveoly při výdechu nevyprázdní. Dochází k nadprodukci hlenu (sputa), které je klinicky doprovázené produktivním kašlem. Podstatou emfyzému je destrukce plicního parenchymu, způsobená poškozením alveolární stěny a přepážek. Onemocnění probíhá chronicky, pod obrazem progrese.89 

dušnost90 (výdechová, soudkovitý hrudník)

a 

cyanóza91 (centrální, akra teplá)


Pacient s CHOPN není schopen vydechnout všechen vzduch z plic z důvodu snížené elasticitě malých dýchacích cest, které kolabují z důsledku degenerace chrupavek a tím se předčasně uzavírají a alveoly při výdechu nevyprázdní. Při každém nádechu do alveolů přibude další objem vzduchu, dochází ke zvětšování objemu plic. V normálním inspiračním postavení je hrudník na konci výdechu a při nádechu se zvětšuje předozadní rozměr hrudníku a vzniká tzv. soudkovitý hrudník. Zadržením vzduchu v plicích se snižuje nemocnému schopnost se znovu nadechnout a vzniká subjektivně pocit dušnosti. Dochází k rozvoji přibývající dušnosti s projevy cyanózy při zátěži, později také v klidu, pokles oxygenace.92 

vedlejší zvuky při dýchání93 (při poslechu plic je oslabené dýchání s přítomnými vlhkými chrůpky a vrzoty).


Při poslechu plic je příznačné oslabené dýchání, vlhké chrůpky, někdy se vyskytující spastické fenomény (pískoty, vrzoty).94,95

Šafránková, Nejedlá, 2006, s. 77-78 Herdman, 2012, p. 421 91 Herdman, 2012, p. 421 92 Šafránková, Nejedlá, 2006, s. 77 93 Herdman, 2012, s. 421 94 Šafránková, Nejedlá, 2006, s. 79 95 Karges, Dahouk, 2011, s. 104 89 90

43

Ze SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ NANDA diagnostiky popis pacienta uvádí: 

kouření96 (1 krabička cigaret denně).


Mezi etiologické faktory CHOPN lze řadit z 90 % kouření, opakované respirační infekce a chemické látky jako oxidy síry, dusíku a formaldehyd se uplatňují ve zbylých 10 %. Při onemocnění kuřáků do čtyřiceti let je nutné myslet na dědičný defekt alfy-1 antitrypsinu. Rizikovým faktorem vzniku onemocnění, je asthma bronchiale a atopie, jako častější postižení u mužů.97, 98 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Neefektivní průchodnost dýchacích cest – 0003199. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: „Neschopnost odstraňovat sekrety nebo překážky z dýchacích cest tak, aby byla jejich průchodnost zachována.“ Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Neefektivní průchodnost dýchacích cest 00031 UZ: nadměrná produkce sputa (produktivní kašel, serózní hlen bez zápachu, cca 5 měsíců, převážně během dne) – dušnost (výdechová, soudkovitý hrudník) - cyanóza (centrální, akra teplá) - vedlejší zvuky při dýchání (při poslechu plic je oslabené dýchání s přítomnými vlhkými chrůpky a vrzoty). SF: kouření (1 krabička cigaret denně). C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: U pacientů s onemocněním CHOPN mohou být přítomny také tyto ošetřovatelské diagnózy: Nevyvážená výživa, méně než je potřeba organizmu 00002100 (UZ: tělesná hmotnost snížená o 20 % a více, než je ideální stav, - ztráta hmotnosti; SF: - biologické faktory). 96

Herdman, 2012, p. 421 Šafránková, Nejedlá, 2006, s. 78 98 Karges, Dahouk, 2011, s. 104 99 Herdman, 2012, p. 421 100 Herdman, 2012, p. 174 97

44



Riziko infekce 00004101 (RF: - invazivní procedury) a případně další. ►



NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme plán pro OPAKOVANÉ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacienta s NEEFEKTIVNÍ PRŮCHODNOST DÝCHACÍCH CEST 00031 vybereme na podkladě UZ: nadměrná produkce sputa (produktivní kašel, serózní hlen bez zápachu, cca 5 měsíců, převážně během dne) NOC: Dýchání – průchodnost dýchacích cest102 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY odchylka od normy extrémní značná střední mírná žádná nelze hodnotit dechová frekvence 1 2 3 4 5 N rytmus dechu 1 2 3 4 5 N hloubka vdechu 1 2 3 4 5 N vykašlávání sekretu 1 2 3 4 5 N dušnost při mírné námaze 1 2 3 4 5 N používání vedlejších 1 2 3 4 5 N dýchacích svalů kašel 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování

101 102

Herdman, 2012, p. 417 Moorhead et al., 2013, p. 432

45

na podkladě UZ: dušnost (výdechová, soudkovitý hrudník) a cyanóza (centrální, akra teplá) zavedeme do plánu péče NOC: Vitální funkce103 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY odchylka od normy extrémní značná střední mírná žádná nelze hodnotit tělesná teplota 1 2 3 4 5 N radiální puls 1 2 3 4 5 N dechová frekvence 1 2 3 4 5 N rytmus dechu 1 2 3 4 5 N systolický krevní tlak 1 2 3 4 5 N diastolický krevní tlak 1 2 3 4 5 N hloubka nádechu 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování a v návaznosti na UZ: vedlejší zvuky při dýchání (při poslechu plic je oslabené dýchání s přítomnými vlhkými chrůpky a vrzoty) například NOC: Dýchání104 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY odchylka od normy extrémní značná střední mírná žádná nelze hodnotit dechová frekvence 1 2 3 4 5 N rytmus dechu 1 2 3 4 5 N hloubka vdechu 1 2 3 4 5 N zvuky dýchání při poslechu 1 2 3 4 5 N průchodnost dýchacích cest 1 2 3 4 5 N saturace Hb kyslíkem 1 2 3 4 5 N dechová frekvence 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování Nakonec, v souvislosti se SF: poškozující agens (kouření) naplánujeme NOC: Chování při odvykání kouření105 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY vykazuje extrémní značná ochota přestat kouřit 1 2 identifikace benefitů 1 2 při odvykání kouření 103

Moorhead et al., 2013, p. 550 Moorhead et al., 2013, p. 431 105 Moorhead et al., 2013, p. 513-514 104

46

střední 3

mírná 4

žádná 5

nelze hodnotit N

3

4

5

N

eliminace kouření vytvoření efektivní strategie k eliminaci kouření identifikace překážek při odvykání kouření participace při vyšetřeních - ke zdravotním problémům CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

1

2

3

4

5

N

1

2

3

4

5

N

1

2

3

4

5

N

1

2

3

4

5

N



Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Pro péči o pacienta s NEEFEKTIVNÍ PRŮCHODNOSTÍ DÝCHACÍCH CEST 00031, u kterého jsou UZ: nadměrná produkce sputa, dušnost, cyanóza, vedlejší zvuky při dýchání, naplánujeme NIC: Monitoring dýchání106 s těmito činnostmi sester: 

nasazení neinvazivních kontinuálních kyslíkových senzorů (např. na prstě, nosu, na čele) s příslušným alarmem u rizikových pacientů dle standardu oddělení



kontinuální sledování saturace kyslíku u sledovaných pacientů (SaO2, SvO2, SpO2) dle standardu oddělení



sledování frekvence, rytmu, hloubky a úsilí při dýchání



sledování hlasitého dýchání, jako pískání a chrápání



sledování dušnosti a projevů, které ji zhoršují či zlepšují

106


47



sledování vzorce dýchání (např. bradypnea, tachypnea, hypoventilace, Kussmaulovo dýchání, Cheyne-Stokesovo dýchání, Biotovo dýchání)



zaznamenání pohybů hrudníku, sledování symetrie, používání dalších svalů, stahy nadklíčkových a mezižeberních svalů.

A také NIC: Kyslíková terapie107 s činnostmi: 

podávání kyslíku podle standardu oddělení a indikace lékaře



sledování průtoku litrů kyslíku



sledování účinnosti kyslíkové terapie (např. pulzní oxymetrie, areriální krevní plyny), kde je to vhodné



sledování pacientovy tolerance kyslíkové terapie (sundání masky z důvodu jídla)



sledování příznaků a symptomů hypoventilace způsobené kyslíkem



sledování příznaků a symptomů kyslíkové toxicity a atelektázy



sledování rozvoje dekubitů z důvodu kyslíkových pomůcek



omezení kouření.

Následuje výběr NIC podle SF. Do plánu péče uvedeme NIC: Pomoc při odvykání kouření108 s ošetřovatelskými činnostmi: 

identifikace důvodů, proč přestat kouřit



instrukce o fyzických symptomech nikotinové abstinence (např. bolesti hlavy, závratě, nevolnost, podrážděnost a nespavost)



identifikace pacientových impulsů, které jej podněcují ke kouření



identifikace nejvhodnější metody pro zanechání kouření.


107 108

Bulechek et al., 2013, p. 281-282 Bulechek et al., 2013, p. 350-351

48

7 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O PACIENTA - PO INFARKTU MYOKARDU Lenka Machálková, Lenka Mazalová ►


Na standardní interní oddělení byla z jednotky intenzivní péče přeložena 56 letá žena, která byla přijata s lékařskou dg. Akutní infarkt myokardu dolní stěny. Hospitalizována pátý den, připravuje se k propuštění do domácí péče. Léčena pomocí PTCA (perkutánní transluminální koronární angioplastika) s implantací stentu, s. c. miniheparinizace, p. os antiagregancia. Zdravotní stav pacientky je stabilizován, při fyzikálním vyšetření zjištěna tachykardie (92/min), tachypnoe (25/min), pacientka je bledá v obličeji. Pacientka se cítí slabá a s malými obtížemi provádí denní sebepéči. Při osobní hygieně nutná dopomoc, uvádí pocity slabosti při sprchování. Při oblékání kabátku dopomoc s oblékáním rukávů. I po menší aktivitě je unavená, musí odpočívat. Na škále únavy uvádí 4 body. Pacientka sděluje, že má zájem získat informace, týkající se úpravy režimových opatření. Lékařem byla pacientka poučena o léčbě, provedeném zákroku (PTCA), pravidelných kontrolách v kardiologické ambulanci, o užívání předepsaných léků. Pacientka chce získat informace o možnostech v oblasti pohybových aktivit, protože pracuje jako prodavačka v malém obchodě s potravinami, pracuje na dvě směny a ve víkendu. V obchodě je v době směny sama. Ráda také pracuje na zahrádce a okolo rodinného domku, hlídá vnoučata. ►




109

dyskomfort při námaze109 (pacientka se cítí slabá, s malými obtížemi provádí denní

Herdman, 2012 p. 231

49

sebepéči, při osobní hygieně vyžaduje dopomoc, uvádí pocity slabosti při sprchování, při oblékání kabátku potřebuje dopomoc s oblékáním rukávů.) Osvěžení znalostí

Akutní infarkt myokardu je charakterizován nekrózou myokardu. Velikost nekrózy závisí na velikosti uzavřené tepny, na době trvání uzávěru, na fyzické zátěži v době infarktu, na počtu vedlejších větví koronárních tepen. Cílem léčby je zajistit prokrvení myokardu, zprůchodnit tepnu, zajistit výkon srdce. Po stabilizaci stavu se pacient postupně zapojuje do sebe obslužných činností, aktivizace.110 

únava111 (pacientka verbalizuje únavu, uvádí, že po menší aktivitě se cítí unavená a musí odpočívat, na škále únavy uvádí 4 body)


U pacientů po infarktu myokardu jsou zavedena režimová opatření týkající se fyzické aktivity (od klidu na lůžku, přes postupné vstávání, chůzi až ke stabilitě aktivity před propuštěním do domácí péče). Během rehabilitace se nesmí u pacienta dostavit tachykardie, palpitace, stenokardie, dušnost, protože je nebezpečí opakování infarktu, srdečního selhání.112 Ze SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ je v popisu uvedena: 

nerovnováha mezi potřebou kyslíku a jeho dodávkou113 (fyzikálním vyšetřením zjištěna tachykardie 92/min, tachypnoe 25 dechů/min, bledost v obličeji)


Při infarktu myokardu nastane náhlý uzávěr koronární tepny (či její větve) a dojde k přerušení dodávky kyslíku a živin do postižené oblasti srdečního svalu. Již po několika sekundách vlivem ischemie dochází ke změnám v metabolismu. Klinický obraz je závislý na rozsahu infarktu myokardu.114 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Intolerance aktivity 00092115. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je Šafránková, A., Nejedlá, M., 2010, s. 147-150 Herdman, 2012-2014, s. 231 112 Šafránková, Nejedlá, 2010, s. 148 113 Herdman, 2012, p. 231 114 Vörösová a kol., 2011, s. 92 115 Herdman, 2012, p. 231 110 111

50

znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: „Nedostatečná fyzická či psychická energie k vykonávání nebo dokončení denní aktivity“. Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Intolerance aktivity 00092 UZ: dyskomfort při námaze (je slabá, s malými obtížemi provádí denní sebepéči, při osobní hygieně vyžaduje dopomoc, uvádí pocity slabosti při sprchování. Při oblékání kabátku potřebuje dopomoc s oblékáním rukávů.) - únava (pacientka verbalizuje únavu, uvádí po menší aktivitě se únavu, musí odpočívat, na škále únavy hodnotí svoji únavu 4 body) SF: nerovnováha mezi dodávkou a potřebou kyslíku (P 92/min, tachypnoe 25 dechů/min, bledost v obličeji). POVŠIMNĚTE SI, že tato ošetřovatelská diagnóza je zmíněna i v jiných kapitolách. Sledujte detaily diagnostických závěrů s konkretizací pro různé pacienty v závorkách, stejně jako případné rozdíly volby NOC a NIC. C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: V popisu pacientky jsou uvedeny UZ a SF i dalších ošetřovatelských diagnóz: 

Nedostatečné znalosti 00126116 (UZ: sdělování problému -pacientka sděluje, že má zájem získat informace, týkající se úpravy režimových opatření, SF: neobeznámenost se zdroji informací - pacientka chce získat informace o možnostech v oblasti pohybových aktivit)



Deficit sebepéče při oblékání 00109117 (UZ: neschopnost obléknout si/svléknout si potřebné části oděvu - při oblékání kabátku potřebuje dopomoc s oblékáním rukávů, SF: únava – pacientka verbalizuje únavu, uvádí, že po menší aktivitě se cítí unavená a musí odpočívat, na škále únavy hodnotí svoji únavu 4 body).

U pacientů po akutním infarktu myokardu můžeme identifikovat i další ošetřovatelské diagnózy, jako například:

116 117

Herdman, 2012, p. 271 Herdman, 2012, p. 251

51



Úzkost 00146118(UZ: neklid, úzkostlivost, SF: změna zdravotního stavu)



Snížený srdeční výdej 00029119 (UZ: palpitace, tachykardie, SF: změna srdeční frekvence, rytmu)



Noncompliance 00079120 (UZ: nedodržování kontrol u lékaře, viditelné zhoršení příznaků, SF: individuální hodnotový systém, osobní schopnosti).

►




A/ Nejprve připravíme plán pro OPAKOVANÉ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacientky s INTOLERANCÍ AKTIVITY 00092, která je u ní přítomna na podkladě UZ: dyskomfort při námaze (pacientka se cítí slabá, s malými obtížemi provádí denní sebepéči, při osobní hygieně vyžaduje dopomoc, uvádí pocity slabosti při sprchování. Při oblékání kabátku potřebuje dopomoc s oblékáním rukávů.) navrhneme do plánu NOC: Tolerance aktivity121 PACIENT …………………. INDIKÁTORY puls při aktivitě

snížení extrémní 1

značné 2

118

Herdman, 2012, p. 344 Herdman, 2012, p. 235 120 Herdman, 2012, p. 400 121 Moorhead et al., 2013, p. 79 119

52

střední 3

mírné 4

není 5

nehodí se N

dechová frekvence při aktivitě systolický krevní tlak při aktivitě diastolický krevní tlak při aktivitě barva kůže - obličej dechová pohoda při aktivitě schopnost mluvit během fyzické aktivity pohodlí při vykonávání každodenních aktivit (ADL) CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

N N

1

2

3

4

5

N

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

N N N

1

2

3

4

5

N


v návaznosti na UZ: únava (pacientka verbalizuje únavu, uvádí, že po menší aktivitě se cítí unavená a musí odpočívat, na škále únavy hodnotí svoji únavu 4 body) naplánujeme NOC: Úroveň únavy122 PACIENT …………………. INDIKÁTORY aktivity denního života kvalita odpočinku rovnováha mezi aktivitou a odpočinkem CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

snížení extrémní 1 1 1

značné 2 2 2

střední 3 3 3

mírné 4 4 4

není 5 5 5

nehodí se N N N


A v souvislosti se SF: nerovnováha mezi dodávkou a potřebou kyslíku (tachykardie 92/min, tachypnoe 25 dechů/min, bledost v obličeji) byl doporučen NOC: Tolerance aktivity


B/ Nyní do plánu péče vybereme OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE Připomenutí Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí 122


53

NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Do plánu péče o pacientku s INTOLERANCÍ AKTIVITY 00092 zařadíme: na podkladě UZ: dyskomfort při námaze (pacientka se cítí slabá, s malými obtížemi provádí denní sebepéči, při osobní hygieně vyžaduje dopomoc, uvádí pocity slabosti při sprchování. Při oblékání kabátku potřebuje dopomoc s oblékáním rukávů) a na podkladě UZ: únava (pacientka verbalizuje únavu, uvádí, že po menší aktivitě se cítí unavená a musí odpočívat, na škále únavy hodnotí svoji únavu 4 body) a v návaznosti na SF: nerovnováha mezi dodávkou a potřebou kyslíku (tachykardie 92/min, tachypnoe 25 dechů/min, bledost v obličeji) naplánujeme NIC: Management kardiovaskulárního rizika123 s těmito ošetřovatelskými činnostmi: 

sledování pacientky kvůli rizikovému chování spojenému s nepříznivým účinkem na srdce (např. kouření, obezita, sedavý způsob života, vysoký krevní tlak, předchozí srdeční příhody, rodinná anamnéza srdečních příhod)



získání informací o ochotě pacientky učit se přizpůsobit svůj životní styl (např. dieta, kouření, alkohol, cvičení a hladina cholesterolu)



informování pacientky o pravidelném a postupném cvičení



informování pacientky a rodiny o symptomech srdečních potíží, které indikují potřebu odpočívat



informování pacientky a rodiny o dietě pro kardiaky (např. nízký obsah sodíku, nízkotučná dieta, nízkocholesterolová dieta, bohatá na vlákninu, dostatečný příjem tekutin, adekvátní kalorický příjem)



informování pacientky a rodiny o terapiích ke snížení kardiovaskulárního rizika (např. medikace, sledování krevního tlaku, omezení v příjmu tekutin, omezení alkoholu, kardiovaskulární rehabilitace



podporování pacientky v oblíbených aktivitách denního života



zmírnění pacientčiny úzkosti poskytnutím přesných informací



získání informací o technikách ke snižování stresu, které pacientka praktikuje



provádění relaxační terapie

123


54

8 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O PACIENTKU - S INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST Lenka Machálková, Lenka Mazalová

►


Do urologické ambulance se dostavila 23letá žena, která si stěžuje na obtíže: tři dny palčivá bolest v podbřišku, která v noci začala propagovat do bederní části (VAS 4) dále uvádí pálení a řezání při močení, časté nucení na močení (1x za půl hodiny) a vymočení malého množství moči („pár kapek“). V noci si všimla, že moč je kalná. Už dva dny má zvýšenou tělesnou teplotu nad 37,4oC a je unavená. Při rozhovoru sděluje, že se v dospívání léčila třikrát pro záněty močových cest. Žena uvádí, že pracuje ve velkém obchodním skladu, kde je průvan a je jí tam velmi často zima. Nyní má na sobě bederní kalhoty a krátkou zimní bundu, která jí sahá do pasu. Na nohou má tenisky s tenkou podrážkou. Uvádí, že přes den vypije asi půl litru minerálky a tři kávy, což jí podle jejího názoru stačí, protože většinou nemá potřebu pít více. S příjmem tekutin je spokojená, protože se nerada vyprazdňuje na WC v zaměstnání. V době přestávky preferuje kouření cigaret místo příjmu tekutin. Při dotazu na její hygienické a sexuální návyky žena sděluje, že měla vztah asi se šesti muži, o intimní hygieně po pohlavním styku není schopna sdělit žádné informace. Po vyšetření lékařem byla stanovena lékařská diagnóza infekce močových cest. ►



A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International Popis pacientky uvádí tyto URČUJÍCÍ ZNAKY: 

četnost, naléhavost močení124 (pacientka uvádí časté nucení na močení - 1x za půl hodiny a vymočení malého množství moči, „pár kapek“)

124

Herdman, 2012, p. 200

55



dysurie125 (pacientka sděluje: tři dny palčivá bolest v podbřišku, která v noci začala propagovat do bederní části VAS 4, dále uvádí pálení a řezání při močení)


Pro věkovou skupinu žen od 18 do 65 let je častý výskyt nekomplikovaných infekcí močových cest. Nejčastějšími příznaky jsou dysurie, polakisurie, urgence.126 Na močení (mikci) je vázána řezavá a pálivá bolest močové trubice, obtížné močení. Doprovodným příznakem dysurie je polakisurie, časté močení vznikající drážděním močového měchýře, trubice např. při zánětu. Polakisurie může být také vyvolána stresem, emoční labilitou, chladem. Příznak neodkladného močení, urgentní mikce mohou být silné, že jedinec vymočí jen nepatrné množství (několik mililitrů) moče ve velmi krátkých intervalech.127 Ze SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ je v popisu pacientky uvedena: 

infekce močového ústrojí128 (lékařská diagnóza infekce močových cest).


Infekce močového traktu (IMT) zahrnuje širokou škálu infekčně zánětlivých onemocnění různých oddílů močového ústrojí. Recidivující formy IMT mohou způsobit pacientovi zhoršení kvality života. Infekce vznikají náhle z plného zdraví – akutní forma (akutní uretritida, akutní cystitida), které mohou postihnout jedince jednou nebo vícekrát za život. Recidivující IMT jsou časté u žen, tendence k recidivě je u žen starších 55 let věku. IMT patří mezi druhé nejčastější infekční onemocnění, které vyžaduje často i hospitalizaci jedince. U mladých, sexuálně aktivních žen je častá nekomplikovaná IMT s dysurickými potížemi. V oblasti IMT má velký význam prevence.129 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Zhoršené vyprazdňování moči 00016130. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: „Dysfunkce ve smyslu porušeného vyprazdňování moči“. Pokud definice odpovídá

125

Herdman, 2012, p. 200 Kolombo, I. et al., 2007, s. 21 127 Teplan, V. et al., 2004, s. 19-21 128 Herdman, 2012, p. 200 129 Teplan, V. et al., 2004, s. 63-80 130 Herdman, 2012, p. 200 126

56

aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Zhoršené vyprazdňování moči 00016 UZ: četnost, naléhavost močení (pacientka uvádí časté nucení na močení (1x za půl hodiny) a vymočení malého množství moči, „pár kapek“) - dysurie (pacientka sděluje: tři dny palčivá bolest v podbřišku, která v noci začala propagovat do bederní části VAS 4, dále uvádí pálení a řezání při močení) SF: infekce močového ústrojí (lékařská diagnóza infekce močových cest). C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: V popisu pacientky jsou uvedeny UZ a SF ještě těchto dalších ošetřovatelských diagnóz: 

Hypertermie 00007131 (UZ: zvýšení TT nad normální rozmezí (dva dny má zvýšenou tělesnou teplotu nad 37,4oC a je unavená), SF: nevhodné oblečení (nyní prosinec, má na sobě bederní kalhoty a krátkou zimní bundu, která jí sahá do pasu, na nohou tenisky s tenkou podrážkou)



Riziko sníženého objemu tekutin v organizmu 00028132 (RF: nedostatečné znalosti (Uvádí, že přes den vypije asi půl litru minerálky a tři kávy, což jí podle jejího názoru stačí, protože většinou nemá potřebu pít více. S příjmem tekutin je spokojená, protože se nerada vyprazdňuje na WC v zaměstnání. V době přestávky preferuje kouření cigaret místo příjmu tekutin.)



Riziko nerovnováhy tělesné teploty 00005133 (RF: nevhodné oblečení vzhledem k okolní teplotě (nyní prosinec, má na sobě bederní kalhoty a krátkou zimní bundu, která jí sahá do pasu, na nohou tenisky s tenkou podrážkou.)

U pacientů s infekcí močových cest mohou být přítomny také tyto ošetřovatelské diagnózy: 

Nedostatečné znalosti 00126134 (např. UZ: sděluje problém, nevhodné chování, SF: neobeznámenost se zdroji informací)

131


57



Akutní bolest 00132135 (např. UZ: expresivní chování, výraz obličeje, bolest, SF: původci zranění – biologičtí, fyzikální)



Nespavost 00095136 (např. UZ aktuální nespokojenost se spánkem, SF přerušovaný spánek, strach, bolest.

►




A/ Nejprve připravíme plán pro OPAKOVANÉ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacientky se ZHORŠENÝM VYPRAZDŇOVÁNÍM MOČI 00016, která je přítomna na podkladě UZ: četnost, naléhavost močení (pacientka uvádí časté nucení na močení, 1x za půl hodiny a vymočení malého množství moči, „pár kapek“) využijme NOC: Kontrola vyprazdňování moči137 PACIENT …………………. INDIKÁTORY snížení extrémní objem moči 1 rytmus vyprazdňování 1 barva moči 1 příjem tekutin 1

značné 2 2 2 2

135

Herdman, 2012, p. 478 Herdman, 2012, p. 217 137 Moorhead et al., 2013, p. 548 136

58

střední 3 3 3 3

mírné 4 4 4 4

není 5 5 5 5

nehodí se N N N N

rozpoznání potřeby močit CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

1

2

3

4

5

N


Potom na podkladě UZ: dysurie (tři dny palčivá bolest v podbřišku, která v noci začala propagovat do bederní části, VAS 4, dále uvádí pálení a řezání při močení) naplánujeme NOC: Vyprazdňování moči138 PACIENT …………………. INDIKÁTORY bolest při močení pálení při močení potlačování močení časté močení naléhavost močení zadržování moči CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

extrémní 1 1 1 1 1 1

značná 2 2 2 2 2 2

průměr 3 3 3 3 3 3

mírná 4 4 4 4 4 4

žádná 5 5 5 5 5 5

nehodí se N N N N N N


Nakonec na podkladě SF: infekce močového ústrojí (lékařská diagnóza infekce močových cest) zařadíme do plánu NOC: Znalosti: léčebný režim139 PACIENT ……………… INDIKÁTORY průběh onemocnění přínos léčby odpovědnost za sebe sama během léčby odpovědnost za sebe sama v naléhavých stavech očekávané účinky léčby předepsaná medikace předepsaná pohybová aktivita výhody zvládání onemocnění CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

138 139

znalost žádná 1 1 1

omezená 2 2 2

průměrná 3 3 3

dobrá 4 4 4

rozsáhlá 5 5 5

nehodí se N N N

1

2

3

4

5

N

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

N N N N



59



Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Do plánu péče o pacientku se ZHORŠENÝM VYPRAZDŇOVÁNÍM MOČI 00016 na podkladě UZ: četnost, naléhavost močení (pacientka uvádí časté nucení na močení, 1x za půl hodiny, vymočení malého množství moči, „pár kapek“) a v souvislosti s UZ: dysurie (tři dny palčivá bolest v podbřišku, v noci začala propagovat do bederní části, VAS 4, uvádí pálení a řezání při močení) naplánujeme NIC: Podpora vyprazdňování moči140 s těmito činnostmi ošetřovatelské péče: 

sledování vyprazdňování moči včetně frekvence, hustoty, pachu, objemu a barvy



edukace pacienta o příznacích a symptomech infekce močových cest, o nutnosti jejich sledování



edukace pacienta o pitném režimu,

současně také NIC: Podpora rovnováhy v příjmu tekutin141 s činnostmi: 

vedení přesného záznamu příjmů a výdejů tekutin za 24 hodin



sledování stavu hydratace (vlhké sliznice, adekvátní puls a ortostatický krevní tlak)



nabízení vhodných tekutin, pokud příjem není dostatečný



sestavení plánu příjmu tekutin - rozložit příjem tekutin na 24 hodin



nabízet svačinky (časté pití, čerstvé džusy/šťávy)

140 141


60

a ještě také NIC: Edukace: léčba, léčebný režim142 s ošetřovatelskými činnostmi: 

seznámení pacientky s postupem léčby



seznámení s očekávanou délkou léčby



získání informací od pacientky o předešlých zkušenostech s léčbou infekcí močových cest



vysvětlení účelu léčby



seznámení s léčebným režimem



informování o činnostech pacienta v rámci léčebného režimu



vysvětlení principu léčby, léčebného režimu



informování pacientky o významu spolupráce během léčby



naslouchání pacientce během rozhovoru, poskytnutí času a prostoru pro dotazy pacientky


142


61

9 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O PACIENTA - S ISCHEMICKOU CHOROBOU DOLNÍCH KONČETIN Lenka Machálková, Lenka Mazalová ►


Na ošetřovací jednotku byl hospitalizován 69letý muž. Muž je hospitalizován opakovaně, jedná se o pátou hospitalizaci. Pacient přichází z centrálního příjmu pacientů, kde přišel pro dva dny trvající silné svíravé bolesti svalů s křečemi a pícháním v lýtkách obou dolních končetin. Udává, že bolest se stupňuje a je výrazná při chůzi, nutí jej zastavit se zhruba po 200 m, v klidu bolest vymizí. Pacient hodnotí bolest na stupnici VAS na 6 bodů. Bolest doprovází brnění, mravenčení prstů nohou. Pacient si stěžuje na problémy s chůzí do schodů, kterou již tři měsíce nezvládá. Bydlí ve 4. patře bez výtahu a pro zhoršující se chůzi do schodů, téměř vůbec nevychází z bytu, což mu ale nevadí. Sděluje, že mu nic nechybí, protože se o něj stará manželka. Na dolních končetinách nemá žádné kožní defekty. Kůže je suchá, bez ochlupení. Pacient si stěžuje na lámavost nehtů na prvních třech prstech nohy levé dolní končetiny. Nehty na noze pravé dolní končetiny jsou bez nálezu. Obě dolní končetiny jsou bledé a chladné na dotek po celé délce. Při posouzení pulzu na a. femoralis, a. poplitea a arteria dorsalis pedis byl zjištěn slabě hmatný pulz. Pacient vykouří 40 cigaret za den. Pacient byl opakovaně při každé hospitalizaci důrazně upozorněn na rizika pokračujícího kouření. Nyní je v důchodu, jeho jediným zájmem je sledování televize, u které tráví většinu dne. ►




změny na kůži a kožních adnexech143 (Na dolních končetinách nemá žádné kožní defekty. Kůže je suchá, bez ochlupení. Pacient si stěžuje na lámavost nehtů na prvních třech prstech

143

Herdman, 2012, p. 240

62

nohy levé dolní končetiny. Nehty na noze pravé dolní končetiny jsou bez nálezu. Obě dolní končetiny jsou bledé a chladné na dotek po celé délce.) Osvěžení znalostí

U pacientů s uvedenou lékařskou dg. jsou změny na kůži a kožních adnexech ve vztahu s příznaky prokrvení dolních končetin. ICHDK je nedokrvení dolních končetin různého původu, nejčastěji areosklerotického. Na podkladě nedokrvení budou tkáně ischemické a objevují se příznaky, které odpovídají rozsahu uzávěru a jeho trvání. Podle rychlosti vzniku ischemie se dělí onemocnění na akutní a chronické uzávěry tepen. Při akutním uzávěru dojde k náhlému přerušení toku tepenné krve a končetina je bezprostředně ohrožena. Při chronickém uzávěru tepen se průtok krve zhoršuje postupně a postupně vznikají příznaky ischemie. Kůže u těchto pacientů bývá tenká, lesklá a napjatá, nutno dbát rizika poranění kůže, které se špatně hojí (např. stříhání nehtů). Barva končetiny bývá bledá, mramorovaná až cyanotická. Mezi časté změny na kůži dolních končetin u těchto pacientů patří chlad a únava končetin, deformace a lámavost nehtů na prstech nohou, vypadávání, ztráta ochlupení.144 

slabý pulz145 (na a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis slabě hmatný pulz)


Při vyšetření pulzace tepen na dolních končetinách (a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis) nalézáme oslabení nebo vymizení pulzace, které se vyskytuje při zúžení tepen např. aterosklerotickým plátem, spazmem, trombem.146 

klaudikace147 (dva dny silné svíravé bolesti svalů s křečemi a pícháním v lýtkách obou dolních končetin. Udává, že bolest se stupňuje a je výrazná při chůzi, nutí jej zastavit se zhruba po 200 m, v klidu bolest vymizí. Pacient hodnotí bolest na stupnici VAS na 6 bodů.)


Pojem klaudikace, klaudikační bolest (kulhání), vzniká při chůzi, má svíravý až křečovitý charakter a je vyvolána ischemií svalů dolních končetin. Závisí na tempu chůze a povaze chůze (rovina, stoupání). Při zastavení tato bolest vymizí v průběhu několika minut. Bolest je nejčastěji lokalizována do lýtek. Tato bolest přinutí jedince k odlehčení končetiny a vzniká dojem „kulhání při chůzi“. K posouzení stupně chronického postižení tepen dolních končetin Češka, R. et al., 2010, s. 179 - 181 Herdman, 2012, p. 240 146 Češka, R. et al., 2010, s. 180 147 Herdman, 2012, s. 240 144 145

63

lze použít klasifikaci příznaků dle Fontaina. Klasifikace popisuje 4 stádia příznaků148: I. stádium: bez příznaků, nebo má pacient pocity chladu v prstech, parestezie, které se objevují i několik let před stadiem klaudikací, II. stádium: vyskytují se klaudikační bolesti (křeče svalstva dolních končetin), objevují se po námaze, při chůzi, v klidu vymizí. Pacient se při chůzi zastavuje, odlehčuje končetinu, jakoby kulhá. Klaudikační bolesti jsou obdobou ischemické bolesti srdce (stenokardie). III. stádium: jsou již klidové bolesti, které přicházejí často v noci. V počáteční fázi pomáhá pacientovi svěšení končetiny z lůžka (nastane zlepšení prokrvení). IV. stádium: nejtěžší poruchy prokrvení končetin, projevující se nehojícími se defekty, vyskytují se až gangrény. Ložisko gangrény bývá často na patě, prstech, meziprstí a proto je nutno dbát zvýšené pozornosti při hygieně. Komplikací gangrény může být až sepse. 

parestezie149 (pacient sděluje, že bolest svalů v lýtkách obou dolních končetin doprovází brnění, mravenčení prstů nohou)

Osvěžení znalostí Parestezie se vyskytují na plosce nohy a prstech. Bývají přítomny již několik let před klaudikačními bolestmi (viz výše v textu). Ze SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ je v popisu uveden: 

nedostatek znalostí o negativních faktorech150 (pacient vykouří 40 cigaret za den, je v důchodu, jeho jediným zájmem je sledování televize, u které tráví většinu dne)

Osvěžení znalostí V anamnéze u těchto pacientů se často vyskytují informace týkající se faktorů, které se podílí a jsou rizikové pro toto onemocnění. Patří mezi ně např. kouření, hypertenze, hyperlipidemie, obezita, diabetes mellitus, nedostatek pohybu, stres. V rámci komplexní terapie je nutno, aby pacient dodržoval režimová opatření, která se týkají uvedených rizikových faktorů.151 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Neefektivní periferní tkáňová perfuze 00204152. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné Šafránková, M. a kol., et al., 2010, s. 195 Herdman, 2012, p. 240 150 Herdman, 2012, p. 240 151 Češka, R. et al., s. 179-180 152 Herdman, 2012, p. 240 148 149

64

ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: „Snížená hladina kyslíku v krvi s následným selháním výživy tkání na kapilární úrovni“. Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Neefektivní periferní tkáňová perfuze 00204 UZ: - změny na kůži a kožních adnexech (na dolních končetinách nemá žádné kožní defekty. Kůže je suchá, bez ochlupení. Pacient si stěžuje na lámavost nehtů na prvních třech prstech nohy levé dolní končetiny. Nehty na noze pravé dolní končetiny jsou bez nálezu. Obě dolní končetiny jsou bledé a chladné na dotek po celé délce.) - klaudikace (dva dny trvající silné svíravé bolesti svalů s křečemi a pícháním v lýtkách obou dolních končetin. Udává, že bolest se stupňuje a je výrazná při chůzi, nutí jej zastavit se zhruba po 200 m, v klidu bolest vymizí. Pacient hodnotí bolest na stupnici VAS na 6 bodů.) - slabý pulz (při posouzení pulzu na a. femoralis, a. poplitea a arteria dorsalis pedis byl zjištěn slabě hmatný pulz) - parestezie (pacient sděluje, že bolest svalů v lýtkách obou dolních končetin doprovází brnění, mravenčení prstů nohou) SF: nedostatek znalostí o negativních faktorech (pacient vykouří 40 cigaret za den, je v důchodu, jeho jediným zájmem je sledování televize, u které tráví většinu dne) C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: V popisu modelové situace jsou uvedeny UZ a SF i těchto dalších ošetřovatelských diagnóz: 

Zhoršená chůze 00088153 (UZ: zhoršená schopnost zdolávat schody - pacient si stěžuje na problémy s chůzí do schodů, kterou již tři měsíce nezvládá. Bydlí ve 4. patře bez výtahu a pro zhoršující se chůzi do schodů, téměř vůbec nevychází z bytu), SF: bolest (bolest svalů v lýtkách obou dolních končetin, VAS 6)



Noncompliance 00079154 (UZ: chování svědčící o nedodržování léčebného plánu (pacient vykouří 40 cigaret za den. Pacient byl opakovaně při každé hospitalizaci důrazně upozorněn na rizika pokračujícího kouření) SF: motivační síly (pacient je v důchodu, jeho jediným zájmem je sledování televize, u které tráví většinu dne)

153 154


65

U pacientů s chronickou formou ischemické choroby dolních končetin je pravděpodobný výskyt také například: 

Riziko pádu 00155155 (např. RF: věk nad 65 let, používání pomůcek, potíže s chůzí)



Riziko narušení integrity kůže 00047156 (např. RF: věkové extrémy, fyzická imobilizace, zhoršený oběh, zhoršená citlivost).

►




A/ Nejprve připravíme podklady k opakovanému HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacienta s NEEFEKTIVNÍ PERIFERNÍ TKÁŇOVOU PERFUZÍ 00204, která je přítomna na podkladě UZ: změny na kůži a adnexech (na dolních končetinách nemá žádné kožní defekty. Kůže je suchá, bez ochlupení. Pacient si stěžuje na lámavost nehtů na prvních třech prstech nohy levé dolní končetiny. Nehty na noze pravé dolní končetiny jsou bez nálezu. Obě dolní končetiny jsou bledé a chladné na dotek po celé délce.) můžeme naplánovat NOC:

155 156


66

Tkáňová perfuze: periferní157 PACIENT ………………………. odchylka od fyziologické normy INDIKÁTORY extrémní značná střední mírná žádná nelze hodnotit teplota pokožky na končetinách 1 2 3 4 5 N síla pedálního pulsu - pravá DK 1 2 3 4 5 N síla pedálního pulsu - pravá DK 1 2 3 4 5 N lokalizovaná bolest 1 2 3 4 5 N brnění 1 2 3 4 5 N bledost 1 2 3 4 5 N svalové křeče 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování na podkladě UZ: klaudikace (dva dny trvající silné svíravé bolesti svalů s křečemi a pícháním v lýtkách obou dolních končetin. Udává, že bolest se stupňuje a je výrazná při chůzi, nutí jej zastavit se zhruba po 200 m, v klidu bolest vymizí. Pacient hodnotí bolest na stupnici VAS na 6 bodů.) naplánujeme NOC: Kontrola bolesti158 PACIENT …………………. INDIKÁTORY popisuje příčinné faktory bolesti používá preventivní opatření bolesti sděluje změnu symptomů bolesti sděluje kontrolu nad bolestí užívá nefarmakologické prostředky pro úlevu od bolesti CELKEM K DATU: CELKEM K DATU.

nikdy 1 1

zřídka 2 2

občas 3 3

často 4 4

trvale 5 5

nelze hodnotit N N

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

N N N


a NOC: Úroveň bolesti159 PACIENT …………………. INDIKÁTORY hlášená bolest délka bolesti výraz obličeje při bolesti bolest při chůzi svalový tonus tření postižené oblasti

extrémně 1 1 1 1 1 1

značně 2 2 2 2 2 2

157


67

středně 3 3 3 3 3 3

mírně 4 4 4 4 4 4

vůbec 5 5 5 5 5 5


CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:


Dále také NOC: Kontrola chůze160 PACIENT …………………. INDIKÁTORY efektivní chůze chodí pomalu vyjde schody sejde schody ujde krátkou vzdálenost ujde střední vzdálenost ujde dlouhou vzdálenost chodí po pokoji CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

snížení extrémní 1 1 1 1 1 1 1 1

značné 2 2 2 2 2 2 2 2

střední 3 3 3 3 3 3 3 3

mírné 4 4 4 4 4 4 4 4

není 5 5 5 5 5 5 5 5

nehodí se N N N N N N N N


V souvislosti s UZ: slabý pulz (při posouzení pulzu na a. femoralis, a. poplitea a arteria dorsalis pedis byl zjištěn slabě hmatný pulz) na podkladě UZ: parestezie (pacient sděluje, že bolest svalů v lýtkách obou dolních končetin doprovází brnění, mravenčení prstů nohou) využijeme NOC: a UZ: parestezie (pacient sděluje, že bolest svalů v lýtkách obou dolních končetin doprovází brnění, mravenčení prstů nohou) využijeme NOC: Tkáňová perfuze: periferní viz výše. Na závěr, v souvislosti se SF: nedostatek znalostí o negativních faktorech (kouří 40 cigaret/den, je v důchodu, jediný zájem sledování televize, u které tráví většinu dne) vybereme NOC: Znalosti: léčebný režim161 PACIENT …………………. INDIKÁTORY znalosti žádné průběh onemocnění 1 přínos léčby 1 zodpovědnost za sebe sama 1 během léčby předepsaná medikace 1 předepsaná pohybová 1 aktivita 160 161

omezené 2 2 2

střední 3 3 3

dobré 4 4 4

rozsáhlé 5 5 5

nehodí se N N N

2 2

3 3

4 4

5 5

N N


68

výhody zvládání onemocnění CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

1

2

3

4

5

N




Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Do plánu péče o pacienta s NEEFEKTIVNÍ PERIFERNÍ TKÁŇOVOU PERFUZÍ 00204 zařadíme na podkladě UZ: změny na kůži a kožních adnexech (na dolních končetinách nemá žádné kožní defekty. Kůže je suchá, bez ochlupení. Pacient si stěžuje na lámavost nehtů na prvních třech prstech nohy levé dolní končetiny. Nehty na noze pravé dolní končetiny jsou bez nálezu. Obě dolní končetiny jsou bledé a chladné na dotek po celé délce.); na podkladě UZ: klaudikace (dva dny trvající silné svíravé bolesti svalů s křečemi a pícháním v lýtkách obou dolních končetin. Udává, že bolest se stupňuje a je výrazná při chůzi, nutí jej zastavit se zhruba po 200 m, v klidu bolest vymizí. Pacient hodnotí bolest na stupnici VAS na 6 bodů.); na podkladě UZ: slabý pulz (při posouzení pulzu na a. femoralis, a. poplitea a a. dorsalis pedis byl zjištěn slabě hmatný pulz); a na podkladě UZ: parestezie (pacient sděluje, že bolest svalů v lýtkách obou dolních končetin doprovází brnění, mravenčení prstů nohou) zařadíme do plánu péče například NIC: Péče o oběh: arteriální nedostatečnost162 s ošetřovatelskými činnostmi:

162


69



komplexní posouzení periferní cirkulace (např. kontrola periferního pulsu, otoků, kapilárního návratu, barvy a teploty pokožky)



zhodnocení periferních otoků a pulsu



sledování míry dyskomfortu nebo bolesti při cvičení, v noci, během odpočinku



motivování pacienta pro cvičení po zaučení s fyzioterapeutem



ochrana končetiny před zraněním (antidekubitní patní nebo bércové ovčí rouno, opěrka nohou u pelesti postele, dobře padnoucí boty)



zajištění tepla (např. další dekou, zvýšením teploty v místnosti)



poskytování informací o faktorech narušujících cirkulaci (např. kouření, těsné oblečení, vystavení studeným teplotám, pokládání nohy přes nohu)



vyhnout se aplikaci přímého tepla na nohy, ne horké nožní lázně



edukace pacienta o řádné péči o nohy



zajištění dostatečné hydratace ke snížení viskozity krve

a NIC: Management bolesti163 s činnostmi: 

komplexní posouzení bolesti 3 krát denně: místo, charakter, počátek, trvání, frekvenci, kvalitu, sílu nebo závažnost bolesti a faktory, které ji vyvolávají (možno využít standard zdravotnického zařízení)



sledování neverbálních projevů dyskomfortu ve výrazu obličeje, při každé činnosti s pacientem



zajištění analgetické péče, aplikování léků dle ordinace lékaře



zvažovat dopad zkušeností s bolestí na kvalitu života (např. spánek, aktivitu, kondici, náladu)



získávání informací od pacienta, které faktory bolest zmírňují/zhoršují – rozhovor po domluvě s pacientem



zhodnocení minulé zkušenosti s bolestí zahrnující osobní anamnézu chronické bolesti



využití denního záznamu umožňující sledování změny bolesti a pro pomoc při rozpoznání aktuálních a potenciálních urychlujících faktorů



poskytování pacientovi informací o bolesti, jako například o příčině bolesti, jak dlouho bude trvat, o předvídatelném dyskomfortu při pohybu

163

Bulechek et al., 2013, p. 285-286

70



regulování faktorů vnějšího prostředí, které mohou ovlivňovat pacientovu reakci na dyskomfort (např. teplota v místnosti)



snižování nebo odstraňování faktorů, které vyvolávají nebo zvyšují bolest (např. únava, nedostatek znalostí)



předání informací o používání nefarmakologických technik (např. relaxaci)



zhodnocení účinnosti použitých opatření ke kontrole bolesti průběžným hodnocením pociťované bolesti – VAS škála 3 krát denně



podporování dostatečného odpočinku/spánku ke zmírnění bolesti – úprava polohy pacienta s ohledem na dolní končetiny



informování lékaře pokud nebyla opatření úspěšná nebo pokud si současně pacient stěžuje na výraznou změnu oproti předchozímu vnímání bolesti



informování dalších členů lékařského týmu/rodiny o nefarmakologických strategiích používaných pacientem, aby byl podpořen preventivní přístup k managementu bolesti


71

10 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O PACIENTA - S OSTEOARTRÓZOU KOLENE Ivana Nytra, Soňa Bocková

►


Pacient (ročník 1944) byl přijat na ortopedickou kliniku pro zhoršující se subjektivní potíže s pravým i levým kolenem – bolest (poslední rok výrazné zhoršení) s progresí RTG nálezu, ten je horší na levém koleni. Pacient si stěžuje na změny chůze – největší problémy mu dělají kopce (do kopce i dolů) a nerovné terény. Rozsah pohybu kolen je omezen, což vede k problémů při denních činnostech (např. zvednutí předmětu ze země, stoj ze židle, pohovky a postele. Často se pacient musí při chůzi přidržovat nábytku, stěny. Pociťuje ztuhlost obou kolen – výraznější ráno. První obtíže se objevily tak před 5 lety – ortoped doporučil léčebná a preventivní opatření, které si však pacient již nevybavuje. Pacient doporučení ignoroval stejně jako nárůst obtíží. V současné době jej problémy omezují především v pohybu, je výrazně pomalejší a „nešikovnější“. Chronicky se léčí s DM 2 – na dietě, vertebrogenní algický syndrom, astma. Užívá jen bronchodilatancia v případě potřeby a nesteroidní antiflogistika při bolestech kloubů (v současné době průměrně 2 tablety denně).

►



A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V popisu pacienta jsou uvedeny následující tři URČUJÍCÍ ZNAKY: 

omezený rozsah pohybu a limitovaná schopnost vykonávat dovednosti ovlivněné hrubou motorikou164 (zvednutí předmětu ze země, vstávání ze židle, pohovky a lůžka, přidržuje se nábytku, stěn)

164

Herdman, 2012, p. 224

72



změny chůze165 (do kopce i dolů a nerovný terén)



pomalý pohyb 166 (výrazně pomalejší a „nešikovnější“).


Nejčastějším kloubním onemocněním je osteoartróza (OA). Je doprovázena bolestí kloubů a zhoršením jejich funkce. Výskyt OA u lidí nad 65 let je až 40 %. Jedná se o pomalý patologický děj. Začíná poruchou metabolizmu chrupavky a jejími histologickými změnami. Až ve chvíli, kdy dojde ke změnám v okolních kloubních tkáních (např. kloubním pouzdře, synoviální tekutině nebo subchondriální kosti) pacient pocítí klinické příznaky. Typické změny na RTG se objevují až jako poslední. Mezi klasifikační kritéria gonartrózy patří: 1. bolest kolenního kloubu po většinu dní v posledním měsíci, 2. osteofyty na kloubních okrajích, 3. synoviální výpotek typicky pro OA, 4. věk nad 40 let, 5. ranní ztuhlost menší než 30 minut, 6. krepitus při aktivním pohybu v kloubu; OA je přítomna je-li 1,2 nebo 1,3,5,6 nebo 1,4,5,6. V diagnostice a léčbě je důležité stanovit, jaké je omezení fyzických funkci. Je možné použít hodnotící standardizovaný dotazník WOMAC (The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index), který hodnotí potíže spojené s diagnózou OA. Dotazník se zaměřuje na bolest, ztuhlost fyzickou funkci kloubů. U fyzické funkce kloubů měří denní aktivity jako chůze do schodů, stoj ze židle nebo z postele, ohýbání se, chůzi, nasednutí a vystoupení z auta, nakupování, nasazení a sundání ponožek, sed, lehčí a těžké aktivity spojené s péčí o domácnost. Mezi základní cíle léčby patří: redukce bolesti a ztuhlosti, zlepšení nebo zachování kloubní mobility, redukce omezení fyzických funkcí a hendikepu, zlepšení kvality života, zpomalení progrese poškození kloubu, edukace pacienta. Léčbu je možné rozdělit na nefarmakologickou a farmakologickou. Mezi nefarmakologickou terapii lze zařadit: vzdělávání pacienta, programy vlastní aktivní léčby (např. Revma-liga), osobní kontakt, redukce hmotnosti, aerobní cvičení, fyzikální léčba (termoterapie, elektromagnetická léčba, akupunktura, transkutánní nervová stimulace, cvičení ke zvětšení rozsahu pohybu, cvičení ke zvýšení svalové síly), opěrné pomůcky pro chůzi, správná obuv, podpatky pod laterální část (u genu varum), protetické pomůcky, asistenční pomůcky. Farmakologická léčba zahrnuje aplikaci analgetik (paracetamol, nesteroidní antirevmatika - NSA, lokální NSA a kapsaicin, opioidy), intraartikulární aplikace glukokortikoidů a hyaluronové kyseliny, SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis) - chondroitin sulfát, glukosamin sulfát, diacerein, ASU (výtažek z avokáda a sójových bobů. Chirurgická léčba se zaměřuje na totální

165 166


73

kloubní náhrady, unikompartmentální kloubní náhrady, osteotomie, preventivní chirurgické výkony, kloubní laváž, artroskopické ošetření - debridement, případně na pevnou fixace kloubu.167, 168, 169, 170 Ze SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ popis uvádí: 

ztuhlé klouby171 (ztuhlost obou kolen, výraznější ráno)


Ranní ztuhlost je charakteristická krátkým trváním. Dle klasifikačních kritérií diagnostiky gonartrózy by neměla trvat déle než 30 minut.172 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Zhoršená tělesná pohyblivost 00085173. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: „Omezení samostatného, úmyslného pohybu těla nebo jedné, případně více končetin.“ Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Zhoršená tělesná pohyblivost 00085 UZ: - omezený rozsah pohybu a limitovaná schopnost vykonávat dovednosti ovlivněné hrubou motorikou (zvednutí předmětu ze země, vstávání ze židle, pohovky a lůžka, přidržuje se nábytku, stěn) - změny chůze (do kopce i dolů a nerovný terén) - pomalý pohyb (výrazně pomalejší a „nešikovnější“). SF: ztuhlé klouby (ztuhlost obou kolen – výraznější ráno). C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: U pacientů s gonartrózou mohou být přítomny další ošetřovatelské diagnózy, například:

167

Pavelka, 2012, s. 138, 140 Olejárová, et al., 2005, s. 47 - 48 169 Olejárová, 2010, s. 470 – 472 170 Olejárová, 2009, s. 553 - 556 171 Herdman, 2012, p. 224 172 Pavelka, 2012, s. 138, 140 173 Herdman, 2012, p. 224 168

74



Chronická bolest 00133174 (UZ: - sdělení bolesti SF: - chronické tělesné postižení), a proto jsou v popisu příkladu pacienta také uvedeny.



Noncompliance 00079175 (UZ: - nedodržuje doporučení léčby a péče, rozvoj komplikace nemoci, rozvoj příznaků nemoci, SF: - znalosti a dovednosti významné pro léčebný režim),



Nespavost 00095176 (UZ: - stěžuje si na potíže s usínáním, stěžuje si na brzké probouzení, SF: tělesný dyskomfort – bolest) a proto jsou v popisu příkladu pacienta také uvedeny. ►



NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme plán pro OPAKOVANÉ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacienta se ZHORŠENOU TĚLESNOU POHYBLIVOSTÍ 00085, která je přítomna na podkladě UZ: omezený rozsah pohybu a limitovaná schopnost vykonávat dovednosti ovlivněné hrubou motorikou (zvednutí předmětu ze země, vstávání ze židle, pohovky a lůžka, přidržuje se nábytku, stěn) můžeme do plánu zařadit NOC:

174


75

Pohyblivost177 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY snížení extrémní značné střední mírné žádné nelze hodnotit chůze 1 2 3 4 5 N schopnost polohování těla 1 2 3 4 5 N schopnost přesunu 1 2 3 4 5 N pohyby svalů 1 2 3 4 5 N pohyby kloubů 1 2 3 4 5 N chůze 1 2 3 4 5 N pohyb bez potíží 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování v návaznosti na UZ: změny chůze do kopce i dolů a nerovný terén) a v souvislosti s UZ: pomalý pohyb (výrazně pomalejší a „nešikovnější“) naplánujeme využívání NOC: Chůze, přecházení 178 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY snížení extrémní značné střední mírné žádné nelze hodnotit efektivní chůze 1 2 3 4 5 N pomalá chůze 1 2 3 4 5 N rychlá chůze 1 2 3 4 5 N chůze do schodů 1 2 3 4 5 N chůze ze schodů 1 2 3 4 5 N procházky ve stoupání 1 2 3 4 5 N procházky po svahu dolů 1 2 3 4 5 N přizpůsobí se různým 1 2 3 4 5 N povrchům CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování Dále v návaznosti SF: ztuhlé klouby naplánujeme využívání NOC: Pohyblivost kloubů - koleno179 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY odchylka od normy extrémní značná střední extenze 0° (pravé koleno) 1 2 3 flexe 130° (pravé koleno) 1 2 3 hyperextenze 15° (pravé k.) 1 2 3 177


76

mírná 4 4 4

žádná 5 5 5

nelze hodnotit N N N

extenze 0° (levé koleno) flexe 130° (levé koleno) hyperextenze 15° (levé k.) CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

N N N



Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: U pacienta se ZHORŠENOU TĚLESNOU POHYBLIVOSTÍ 00085 uvedeme v souvislosti s UZ: omezený rozsah pohybu a limitovaná schopnost vykonávat dovednosti ovlivněné hrubou motorikou (zvednutí předmětu ze země, vstávání ze židle, pohovky a lůžka, přidržuje se nábytku, stěn), v souvislosti s UZ: změny chůze (do kopce, s kopce a nerovný terén) a v souvislosti s UZ: pomalý pohyb (výrazně pomalejší a „nešikovnější“) do plánu péče NIC: Terapie cvičením – chůze, přecházení180 těmito vybranými ošetřovatelskými činnostmi: 

přizpůsobit výšku lůžka potřebám pacienta



konzultovat plán aktivit s fyzioterapeutem



poskytnout kompenzační pomůcky – berle, hole



monitorovat pacienta při používání kompenzačních pomůcek

V souvislosti se SF: ztuhlé klouby181 můžeme do plánu ošetřovatelské péče zařadit NIC:

180 181

Bulechek et al., 2013, p. 184 Herdman, 2012, p. 224

77

Terapie cvičením – pohyblivost kloubů182 s činnostmi: 

stanovit limitaci hybnosti kloubů a její efekt na jejich funkci



podpořit aktivní cvičení na rozsah pohybu, podle pravidelného plánovaného rozpisu



spolupracovat s fyzioterapeuty při tvorbě a realizaci programu cvičení



asistovat při pravidelných rytmických pohybech kloubu v mezích bolesti, výdrže a pohybu kloubů.


182


78

11 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O PACIENTKU - S ANÉMIÍ Ivana Nytra, Soňa Bocková

►


Na standardní interní oddělení byla přijata pacientka (ročník 1975) pro dořešení příčiny anemického syndromu. Hospitalizaci doporučil obvodní lékař na základě výsledků odběrů krve: krevní obraz (KO): leukocyty: 4,9 109/l, erytrocyty: 3,45 1012/l, hemoglobin: 71g/l hematokrit: 0,29, střední objem erytrocytů, MCV: 77 fl, střední hmotnost hemoglobinu v jednom erytrocytu, MCH: 21,4 pg, trombocyty: 305 109/l [130.380], distribuční křivka erytrocytů:17,6 %. Výsledky KO svědčí pro mikrocytovou hypochromní anémii. Pacientka se cítí velmi vyčerpaná, slabá, i když spí v průměru 8 hodin denně, nemá „na nic“ energii a o nic zájem. Často se jí točí hlava, především při vertikalizaci (ortostatická hypotenze), má tachykardii (116/min), TK v klidu 110/78. Už při menší námaze je dušná, což ji výrazně omezuje v běžných činnostech. Kůže a sliznice bledé, neléčí se pro žádné onemocnění.

►




abnormální změny krevního tlaku při aktivitě183 (točení hlavy, především při vertikalizaci, ortostatická hypotenze).



EKG změny - arytmie184 (tachykardie 116/min).



námahová dušnost185 (už při menší námaze je dušná, výrazné omezení v běžných činnostech).

183


79



uvádí vyčerpání a slabost186 (cítí se velmi vyčerpaná a slabá).


Anémie znamená poruchu přenosu kyslíku do tkání, což vede k hypoxii (nedostatek kyslíku ve tkáních) – dušnost, únava, orgánové poruchy. Mezi další příznaky patří bledost, ortostatická hypotenze (z důvodu sníženého plazmatického objemu). Organismus kompenzuje nedostatek kyslíku zvýšením plicní ventilace, hyperkinetickou cirkulací (palpitace, tachykardie, šelesty), posunem disociační křivky hemoglobinu doprava.187 A ze SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ text uvádí: 

dysbalanci mezi zásobením kyslíkem a jeho poptávkou188: (erytrocyty: 3,45 1012/l, hemoglobin: 71g/l hematokrit: 0,29, střední objem erytrocytů, MCV: 77 fl, střední hmotnost hemoglobinu v jednom erytrocytu, MCH: 21,4 pg, distribuční křivka erytrocytů: 17,6 %).


Anémie nepatří mezi choroby, ale je definovaná jako syndrom s různou etiologií. Mezi základní diagnostické znaky patří snížená hladina hemoglobinu (Hb), jehož hodnoty se zpravidla měří v gramech na litr. U žen je dolní hranice 110g/l, u mužů 135g/l. Dalšími ukazateli může být také počet erytrocytů (norma u žen: 3,8 – 5,2x1012/l; u mužů: 4,0 – 5,3x109/l) a hematokrit (norma ženy: 0,35 – 0,45; muži: 0,4 – 0,54). Avšak oba tyto ukazatelé mohou být ovlivněny úrovní hydratace člověka. Pro určení anémie z hlediska morfologie jsou důležitými ukazateli také střední objem erytrocytů, MCV (norma 80 – 95 fl) a střední hmotnost hemoglobinu v jednom erytrocytu, MCH (norma 27 – 32 pg). Z morfologického hlediska se rozlišují anémie mikrocytové hypochromní, normocytové normochromní a makrocytové. Z pohledu patofyziologického rozeznáváme anémie z poruchy krvetvorby (např. sideropenická anémie z nedostatku železa, anémie z nedostaku kyseliny listové, B12), anémie ze zvýšené destrukce erytrocytů (zvýšená hemolýza, hemoglobinopatie …) a anémie z krevních ztrát.189 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Intolerance aktivity 00092190. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad 186

Herdman, 2012, p. 231 Klener, 2001, s. 335 188 Herdman, 2012, p. 231 189 Klener, 2001, s. 335, 336, 909 190 Herdman, 2012, p. 231 187

80

definice zní: „Nedostatečná fyzická či psychická energie k vykonávání nebo dokončení denní aktivity.“ Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Intolerance aktivity 00092 UZ: abnormální změny krevního tlaku při aktivitě (točení hlavy, především při vertikalizaci, ortostatická hypotenze) - EKG změny, arytmie (tachykardie 116/min) - námahová dušnost (již při menší námaze je dušná, výrazné omezení v běžných činnostech) - uvádí vyčerpání a slabost (cítí se velmi vyčerpaná a slabá) SF: dysbalance mezi zásobením kyslíkem a jeho poptávkou (erytrocyty: 3,45 1012/l, hemoglobin: 71g/l hematokrit: 0,29, střední objem erytrocytů, MCV: 77 fl, střední hmotnost hemoglobinu v jednom erytrocytu, MCH: 21,4 pg, distribuční křivka erytrocytů:17,6 %). POVŠIMNĚTE SI, že tato ošetřovatelská diagnóza je zmíněna i v jiných kapitolách. Sledujte detaily diagnostických závěrů s konkretizací pro různé pacienty v závorkách, stejně jako případné rozdíly volby NOC a NIC. C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: U pacientů s anémií mohou být přítomny také tyto ošetřovatelské diagnózy: 

Únava 00093191 (UZ: nedostatek energie, nedostatek zájmu o okolí, sděluje pocit únavy, sděluje nemožnost čerpat energii spánkem; SF: anémie).



Riziko pádu 00155192 (RF: anémie, ortostatická hypotenze) a případně další.

►



191 192

Herdman, p. 229 Herdman, p. 229

81

NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme plán pro OPAKOVANÉ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacientky s INTOLERANCÍ AKTIVITY 00092, která je přítomna na podkladě UZ: abnormální změny krevního tlaku při aktivitě (točení hlavy, především při vertikalizaci - ortostatická hypotenze), v návaznosti na UZ: EKG změny - arytmie (tachykardie 116/min), současně pro UZ: námahová dušnost (už při menší námaze je dušná, výrazné omezení v běžných činnostech) je vhodné do plánu péče zařadit NOC: Tolerance aktivity193 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY snížení extrémní značné střední mírné žádné nelze hodnotit puls při aktivitě 1 2 3 4 5 N dechová frekvence při aktivitě 1 2 3 4 5 N systolický krevní tlak při aktivitě 1 2 3 4 5 N diastolický tlak při aktivitě 1 2 3 4 5 N barva kůže 1 2 3 4 5 N dechové pohodlí při aktivitě 1 2 3 4 5 N výsledky elektrokardiogramu 1 2 3 4 5 N schopnost mluvit během fyzické 1 2 3 4 5 N aktivity pohodlí při vykonávání 1 2 3 4 5 N každodenních aktivit CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování Na podkladě UZ: vyčerpání a slabost (cítí se velmi vyčerpaná a slabá) naplánujeme hodnocení podle NOC:

193


82

Úroveň únavy194 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY odchylka od normálu extrémní značná průměrná mírná žádná nelze hodnotit aktivity denního života 1 2 3 4 5 N kvalita odpočinku 1 2 3 4 5 N rovnováha mezi aktivitou a 1 2 3 4 5 N odpočinkem každodenní instrumentální 1 2 3 4 5 N činnosti kvalita spánku 1 2 3 4 5 N bdělost 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování Poté na podkladě SF: dysbalance mezi zásobením kyslíkem a jeho poptávkou uvedeme do plánu ošetřovatelské péče NOC: Stav osobního zdraví195 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY odchylka od normálu extrémní značná průměrná mírná žádná nelze hodnotit úroveň energie 1 2 3 4 5 N úroveň pohody 1 2 3 4 5 N kontrola symptomů 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování a NOC: Závažnost krevní ztráty196 PACIENT ………………………. extrémní značná průměrná mírná žádná nelze hodnotit bledost kůže a sliznic 1 2 3 4 5 N snížený hemoglobin 1 2 3 4 5 N snížený hematokrit 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování

194


83



Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Pro pacientku s INTOLERANCÍ AKTIVITY 00092 zařadíme do plánu péče: v souvislosti s UZ: abnormální změny krevního tlaku při aktivitě (točení hlavy, především při vertikalizaci, ortostatická hypotenze), EKG změny - arytmie (tachykardie 116/min), námahová dušnost (už při menší námaze je dušná, výrazné omezení v běžných činnostech) a uvádí vyčerpání a slabost (cítí se velmi vyčerpaná a slabá) například NIC: Činnosti - terapie197 s těmito ošetřovatelskými činnostmi: 

asistovat pacientovi aktivity a cíle aktivit, které korespondují fyzickými, psychickými a sociálními možnostmi pacienta



dopomoci pacientovi identifikovat a získat zdroje nutné pro konkrétní aktivitu



asistovat s běžnými denními aktivitami, pokud je potřeba,

dále NIC: Management energie198 s činnostmi sester: 

použít validní nástroje k měření únavy



napravit prioritně deficity ve fyziologickém stavu, ve spolupráci s lékařem (např. anémie)



vybrat intervence pro zmírnění únavy (kombinace farmakologických, nefarmakologických)



sledovat kardiopulmonální reakci na aktivitu (např. tachykardie nebo jiné dysrytmie, dyspnoe, diaforéza, pobledlost, hemodynamický tlak, dýchací frekvence)

197 198


84



sledovat/zaznamenávat spánkový režim pacienta a počet hodin spánku



pomoci pacientovi pochopit principy šetření energie (např. požadavky na omezení aktivit nebo klid na lůžku)



podporovat střídavé fáze odpočinku a aktivity



plánovat aktivity na dobu, kdy má pacient nejvíce energie



sledovat kyslíkovou reakci pacienta (např. tep, srdeční rytmus, dechová frekvence) na aktivity sebepéče nebo ošetřovatelské aktivity

a NIC: Prevence pádu199 s těmito vybranými ošetřovatelskými činnostmi: 

monitorovat chůzi, rovnováhu a úroveň únavy při přecházení



asistovat nestabilním (ve smyslu rovnováhy) pacientům s přecházením



poučit pacienta, aby požádal o asistenci při pohybu, kde je to vhodné.

V návaznosti na SF: dysbalance mezi zásobením kyslíkem a jeho poptávkou můžeme do plánu péče zařadit například NIC: Management farmakologické léčby200 s těmito vybranými ošetřovatelskými činnostmi: 

určit, které léky jsou potřeba aplikovat na základě preskripce a/nebo protokolu léčby



monitorovat léčebný efekt léků



monitorovat známky a příznaky intoxikace léky



monitorovat nežádoucí účinky léků



sledovat výsledky krevních odběrů.


199 200


85

12 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O PACIENTA - S VŘEDOVOU CHOROBOU GASTRODUODENA Soňa Bocková, Ivana Nytra

►


Dnes byl na oddělení chirurgie přijat muž (41 let) se vředovou chorobou gastroduodena. Uvedl pálení žáhy 4 týdny, pocity plnosti žaludku (přetrvávající i několik hodin), 4-5 týdnů občasné zvracení asi 100 ml s příměsí žluči, bez krve, bolesti v epigastriu zejména nalačno a v noci, VAS 3. Bolest ustupovala 1-2 hodiny po jídle nebo po užití suspenze Anacid per os. Pacient změnil stravování - začal preferovat jogurty a sýry. Stěžuje si na potíže se spánkem, po probuzení se cítí často velmi unavený, neodpočatý a má snížený výkon v práci. Má pocity úzkosti a obavy z průběhu nemoci, uvádí, že se výrazně potí. Puls 105/min., TK 150/90. Pacient si je vědom nezdravého životního stylu, kouří až 30 cigaret denně, v průběhu dne vypije 2-3 šálky černé kávy. Bývá v práci přetížený, minimálně 2x týdně užíval pro bolesti hlavy (přičítá je vysokému pracovnímu tempu), analgetika (Paracetamol, Ibuprofen). Před dvěma roky odmítl gastroskopické vyšetření. Má zaveden periferní žilní katétr (předloktí levé ruky, velikost G22), místo vpichu klidné, bez projevů infekce, transparentní semipermeabilní fólie, intravenózní vstup ponechán bez infuzní terapie.

►


příklad k ošetřovatelské diagnostice A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V popisu pacienta jsou uvedeny čtyři URČUJÍCÍ ZNAKY: 

sdělení bolesti201 (tupá, v epigastriu, zejména nalačno a během noci, po dobu 4-5 týdnů, VAS 3, ústup bol. 1- 2 hod. po jídle nebo po Anacidu)


Bolest u pacientů se vředovou chorobou gastroduodena bývá nejčastěji lokalizována v oblasti epigastria, typicky nalačno a během noci, tzv. noční hladové bolesti. Při umístění vředů

201

Herdman, 2012, p. 478

86

v žaludku bývá bolest rovněž v epigastriu, ale po jídle a s možnou iradiací do oblasti zad. Požití antacid přináší úlevu pacientům s duodenálním vředem, u pacientů se vředy v oblasti žaludku se úleva od bolesti nemusí vždy dostavit.202 

změny v oblasti stravování203 (p. nepreferoval jogurty a sýry - nyní ano, 4 týdny pálení žáhy + pocit plnosti žaludku, přetrvává několik hodin po jídle, občasné zvracení - příměsi žluči, bez krve, cca 100 ml)


U pacientů se vředovou chorobou gastroduodena velmi typicky pozorujeme: nechutenství, změny chuti při stravování. Pacienti popisují pálení žáhy, pocity kyselosti v ústech, pocity plnosti žaludku. Vyskytuje se u nich nauzea se zvracením a příměsí žluči nebo krve. Při nálezu peptického vředu v žaludku se mohou u pacientů objevovat také průjmy s výskytem žaludečních křečí a melénou.204



porušení spánku205 (často velmi unavený po probuzení, neodpočatý, snížený pracovní výkon)


Často pacienty budí ze spánku noční hladové bolesti a pozorujeme u nich po probuzení, nebo i po celý den, nedostatek odpočinku, únavu a nedostatečnou regeneraci. Velmi častým projevem je také psychická dysbalance v pracovním i v soukromém životě.206



autonomní reakce207 (tachykardie105/min., hypertenze 150/90, uvedl výrazné pocení nyní nepozorováno).


Pacienti s vředovou chorobou gastroduodena mohou mít příznaky tachykardie s kolísáním hodnot krevního tlaku, které bývají doprovázeny pocením.208

202

Zeman et al, 2006, s. 269 Herdman, 2012, p. 478 204 Zeman et al, 2006, s. 269 205 Herdman, 2012, p. 478 206 Slezáková et al, 2010, s. 204 207 Herdman, 2012, p. 478 208 Zeman et al, 2006, s. 269 203

87

Současně je v popisu uveden i jeden SOUVISEJÍCÍ FAKTOR: 

poškozující agens209 (kouří až 30 cigaret denně, 2-3 šálky černé kávy denně, min. 2x týdně Paracetamol, Ibuprofen)


Mezi faktory, které se spolupodílejí na vzniku vředové choroby gastroduodena patří také časté užívání neopioidních analgetik (např. Paracetamol, Ibuprofen), kouření cigaret, pití černé kávy, konzumace výrazného kouření a alkohol. Tyto látky navozují nerovnováhu mezi protektivními (ochrannými) a agresivními faktory působícími na sliznici gastroduodena.210

B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Akutní bolest 00132211. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: „ Nepříjemný smyslový a emoční prožitek způsobený skutečným nebo možným poškozením tkání nebo popisovaný v pojmech takového poškození. Nástup je náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou, lze předvídat odeznění po době kratší než šest měsíců“. Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Akutní bolest 00132 UZ: - sdělení a charakter bolesti (4-5 t., tupá, v epigastr., nalačno a během noci, VAS 3, ustupuje 1-2 hod. po jídle nebo po Anacidu), - změny v oblasti stravování (p. nepreferoval jogurty a sýry - nyní ano, 4 týdny pálení žáhy + pocit plnosti žaludku, přetrvává několik hodin po jídle, občasné zvracení - příměsi žluči, bez krve, cca 100 ml), - porušení spánku (po probuzení často unavený, neodpočatý, snížený pracovní výkon), - autonomní reakce (tachykardie: 105/min. a hypertenze: 150/90) SF: - poškozující agens (30 cigaret/den, černá káva 2-3x denně, Paracetamol, Ibuprofen - 2x/t.) POVŠIMNĚTE SI, že tato ošetřovatelská diagnóza je zmíněna i v jiných kapitolách. Sledujte detaily diagnostických závěrů s konkretizací pro různé pacienty v závorkách, stejně jako případné 209

Herdman, 2012, p. 478 Zeman et al, 2006, s. 269 211 Herdman, 2012, p. 478 210

88

rozdíly volby NOC a NIC. C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: Protože je u pacientů se vředovou chorobou gastroduodena velmi pravděpodobná přítomnost také dalších ošetřovatelských diagnóz, byly v popisu pacienta na začátku kapitoly uvedeny rovněž jejich diagnostické prvky. Patří k nim: 

Nevyvážená výživa, méně než je potřeba organizmu 00002212 (UZ: - denní příjem potravy je menší než doporučený, - bolesti břicha; SF: - neschopnost požít nebo strávit potravu z biologických nebo psychogenních příčin).



Nespavost 00095213 (UZ: stěžuje si na potíže s usínáním, - stěžuje si, že si spaním dostatečně neodpočine, - snížená funkční schopnost klienta, neodpočinutý; SF: fyzický dyskomfort: bolest, nauzea).



Riziko dysfunkční gastrointestinální motility 00197214 (RF: farmaceutické látky, infekce Helicobacter pylori, - snížená GIT cirkulace, - stres).



Riziko infekce 00004215 (RF: invazivní procedury - periferní žilní katétr, předloktí levé ruky, velikost G22). ►



NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve vypracujeme podklady k opakovanému HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu

212

Herdman, 2012, p. 174 Herdman, 2012, p. 217 214 Herdman, 2012, p. 211-212 215 Herdman, 2012, p. 417 213

89

bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacienta s AKUTNÍ BOLESTÍ 00132, která je přítomna na podkladě UZ: sdělení a charakter bolesti (4-5 t., tupá, v epigastriu, nalačno a během noci, VAS 3, ustupuje 1-2 hod. po jídle nebo po Anacidu) můžeme do plánu péče zařadit tyto NOC: Kontrola bolesti216 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY nikdy zřídka občas často trvale nelze hodnotit rozpozná nástup bolesti 1 2 3 4 5 N popisuje příčinu bolesti 1 2 3 4 5 N používá preventivní opatření 1 2 3 4 5 N bolesti sděluje změnu symptomů bolesti 1 2 3 4 5 N rozpozná přidružené symptomy 1 2 3 4 5 N bolesti používá záznam monitorování 1 2 3 4 5 N symptomů bolesti v čase užívá nefarmakologických 1 2 3 4 5 N prostředků pro úlevu užívá analgetika podle 1 2 3 4 5 N doporučení CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování Úroveň bolesti217 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY extrémní značná střední mírná žádná nelze hodnotit míra bolesti 1 2 3 4 5 N délka bolesti 1 2 3 4 5 N bolestivý výraz v obličeji 1 2 3 4 5 N neklid 1 2 3 4 5 N nadměrná psychomotorická 1 2 3 4 5 N aktivita podrážděnost 1 2 3 4 5 N záškuby 1 2 3 4 5 N nadměrné pocení 1 2 3 4 5 N bolest při chůzi 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování 216 217


90

V návaznosti na druhý UZ: autonomní reakce (tachykardie: 105/min., hypertenze: 150/90) lze do plánu uvést NOC: Vitální funkce218 PACIENT ………………………. odchylka od fyziologické normy INDIKÁTORY extrémn značná střední mírná žádná nelze hodnotit í radiální puls 1 2 3 4 5 N dechová frekvence 1 2 3 4 5 N rytmus dechu 1 2 3 4 5 N systolický krevní tlak 1 2 3 4 5 N diastolický krevní tlak 1 2 3 4 5 N hloubka nádechu 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování Na podkladě třetího UZ: změny v oblasti stravování (p. nepreferoval jogurty a sýry - nyní ano, 4 týdny pálení žáhy + pocit plnosti žaludku, přetrvává několik hodin po jídle, občasné zvracení - příměsi žluči, bez krve, cca 100 ml) zařadíme NOC: Závažnost nauzey a zvracení219 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY extrémní značná střední mírná žádná nelze hodnotit frekvence nauzey 1 2 3 4 5 N intenzita nauzey 1 2 3 4 5 N frekvence zvracení 1 2 3 4 5 N intenzita zvracení 1 2 3 4 5 N nadměrná salivace 1 2 3 4 5 N změny v chuti k jídlu 1 2 3 4 5 N úbytek váhy 1 2 3 4 5 N pálení žáhy 1 2 3 4 5 N bolest žaludku 1 2 3 4 5 N přítomnost krve ve zvratcích 1 2 3 4 5 N dysbalance elektrolytů 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování

218 219


91

a současně NOC: Gastrointestinální220 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY extrémn značná střední mírná žádná nelze hodnotit í bolesti břicha 1 2 3 4 5 N abdominální distenze 1 2 3 4 5 N abdominální citlivost 1 2 3 4 5 N pocity regurgitace 1 2 3 4 5 N viditelně zvýšená 1 2 3 4 5 N peristaltika krev ve stolici 1 2 3 4 5 N nauzea 1 2 3 4 5 N zvracení 1 2 3 4 5 N zvracení krve 1 2 3 4 5 N zácpa 1 2 3 4 5 N úbytek tělesné hmotnosti 1 2 3 4 5 N sníženo extrémně značně středně mírně fyziol. nelze hodnotit tolerování stravy 1 2 3 4 5 N chuť k jídlu 1 2 3 4 5 N frekvence stolice 1 2 3 4 5 N barva stolice 1 2 3 4 5 N konzistence stolice 1 2 3 4 5 N kručení v břiše 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování Nakonec v návaznosti na SF: poškozující agens (užívání farmaceutických látek a to zejména ze skupiny analgetik neopioidního typu: Paracetamol, Ibuprofen; kouří až 30 cigaret denně, v průběhu dne vypije 2-3 šálky černé kávy) a můžeme například naplánovat NOC: Compliance: předepsaná dieta221 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY vybírá stravu a tekutiny v souladu s předepsanou dietou vybírá porce v souladu s předepsanou dietou přijímá tekutiny v souladu s předepsanou dietou vyhýbá se stravě a tekutinám, které nejsou v souladu s předepsanou dietou 220 221

nikdy zřídka

občas často trvale nelze hodnotit

1

2

3

4

5

N

1

2

3

4

5

N

1

2

3

4

5

N

1

2

3

4

5

N


92

CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

počet řádků upravit podle frekvence vyhodnocování


Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Do plánu péče pacienta s AKUTNÍ BOLESTÍ 00132 do plánu péče zařadíme: v souvislosti s UZ: sdělení a charakter bolesti můžeme zařadit NIC: Péče o pacienta s bolestí222 například s těmito ošetřovatelskými činnostmi: 




terapeutická komunikace - informace o bolesti a vyjádření přijetí pacientovy reakce na bolest















hodnocení účinnosti opatření ke kontrole bolesti,






sledování neverbálních projevů dyskomfortu, zvláště u pacientů s poruchami komunikace



denní záznamy bolesti ke sledování změn




222

Bulechek et al., 2013, p. 285-286

93






rozbor znalostí a názorů pacienta k bolesti



edukace - příčina bolesti, jak dlouho může trvat, dyskomfort při zdravotnických zákrocích









identifikace úspěšných a neúspěšných opatření v managementu bolesti

pro UZ: změny v oblasti stravování s ošetřovatelskými činnostmi: Management výživy223 

určení pacientova výživového stavu a schopnosti pokrýt nutriční požadavky



poučení pacienta o nutričních požadavcích (tzn. diskutovat o doporučené stravě a výživové pyramidě



stanovení počtu kalorií a typu živin potřebných k pokrytí nutričních požadavků



upravení diety, podle potřeby (tzn. poskytnout stravu bohatou na bílkoviny; navrhnout užívání bylinek a koření namísto soli; poskytnout náhradu cukru; zvýšit nebo snížit příjem kalorií, vitamínů, minerálů nebo potravinových doplňků)



podání léku před jídlem (např. pro úlevu od bolesti, antiemetika), podle potřeby



poučení pacienta o nutných úpravách jídelníčku, podle potřeby (např. NPO, čiré tekutiny, tekutou, mělněnou stravu nebo dietu, podle tolerance)



sledování kalorického příjmu a stravy

pro UZ: porušení spánku, například s těmito ošetřovatelskými činnostmi: Posílení spánku224 

určení pacientova spánkového režimu



určení účinků pacientovy medikace na spánkový režim



sledování/zaznamenávání pacientova spánkového režimu a počtu hodin spánku



sledování a zaznamenání jakékoli fyzické (např. spánková apnoe, obstrukce v dýchacích cestách, bolest/dyskomfort, časté močení) a/nebo psychologické (např. strach a úzkost) okolnosti, které narušují spánek



upravení prostředí (např. světlo, hluk, teplota, matrace a postel) k podpoře spánku



asistování u eliminace stresujících situací před spánkem

223 223

,

224


94



sledování příjmu jídla a nápojů před spaním kvůli možnému uspíšení nebo narušení spánku



instruování pacienta, aby se vyhýbal jídlům a nápojům, které narušují spánek



upravení plánu podávání léků k podpoře pacientova spánkového režimu

pro UZ: autonomní reakce, například s těmito ošetřovatelskými činnostmi: Sledování vitálních funkcí225 sledování krevního tlaku, pulsu, stavu dýchání 

zaznamenání výkyvu v krevním tlaku



sledování přítomnosti a kvality pulzů



sledování frekvence dýchání a rytmu (např. hloubka a symetrie)



sledování zvuků v plicích



sledování pulzní oxymetrii



sledování barvy kůže, teploty a vlhkosti

V souvislosti se SF: poškozující agens (užívání farmaceutických látek …, kouří až 30 cigaret denně, v průběhu dne vypije 2-3 šálky černé kávy) můžeme naplánovat například NIC: Edukace: průběh onemocnění226 s činnostmi ošetřovatelské péče: 




vyhodnocení stávající úrovně znalostí vztahující se k průběhu konkrétního onemocnění



analýza změn v životním stylu, které mohou být nutné pro prevenci komplikací v budoucnu









zajištění doplnění informací od dalších členů zdravotnického týmu (je-li to vhodné).

a NIC: Péče o pacienta s medikací227 s činnostmi: 




vyhodnocení schopnosti pacienta užívat léky samostatně (pokud je to vhodné)







225

Bulechek et al., 2013, p. 413 Bulechek et al., 2013, p. 371 227 Bulechek et al., 2013, p. 264-265 226

95









sledování reakce na změnu podávaných léčiv (pokud je to vhodné)






vyhodnocení faktorů, které mohou pacientovi znemožnit užít léky podle předpisu






vyhodnocení znalostí pacienta o lékovém režimu





96

13 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O PACIENTA - S ONEMOCNĚNÍM ŽLUČNÍKU A ŽLUČOVÝCH CEST Soňa Bocková, Ivana Nytra

►


Na oddělení chirurgie dnes (v průběhu posledního roku třetí pobyt v nemocnici) hospitalizována žena (65 let) s vlnami zvracení a nauzeou trvající přibližně osm dní. Zvracení, 100 - 150 ml, bez příměsí. Při vyšetření sděluje bolestivost v pravém podžebří, v epigastriu popisuje nepříjemný bolestivý tlak. Bolest je křečovitá, vystřeluje pod pravou lopatku. Charakter bolesti nutí p. vyhledávat úlevové polohy. Pocity napětí po jídle s vysokým obsahem tuků pozoruje déle než 3 měsíce, trvání 15-20 minut. Ultrasonografií potvrzena cholecystolithiasis. Lékař ordinuje spasmolytika v kombinaci s analgetiky, dvoudenní klid na lůžku, nasazena čajová dieta – OS. Po dvou dnech se přistupuje k radikálnímu způsobu léčby - provedení cholecystektomie vedené technikou laparoskopického přístupu, pacientka zařazena do operačního programu. Fyziologické funkce: tachykardie 100/min., hypertenze 165/90, TT 37,4 oC. Hodnota BMI 28. Zaveden periferní žilní katétr v oblasti předloktí levé ruky, velikost G22. Místo vpichu klidné, bez projevů infekce, ošetřeno transparentní semipermeabilní fólií. Zahájena aplikace analgetik opiátové typu (Dolsin) a spasmolytik (Spasmoveralgin Neo supp.).

►




sdělení bolesti228 (bolestivost v pravém podžebří, v epigastriu popisuje nepříjemný bolestivý tlak; bolest je pacientkou popisována jako křečovitá, vystřelující pod pravou

228

Herdman, 2012, p. 478

97

lopatku; charakter bolesti ji nutí vyhledávat úlevové polohy, které pomáhají při jejím zvládnutí). Osvěžení znalostí

V praxi rozlišujeme dvě příznakové formy: 1/ forma dyspeptická - doprovázená souborem nespecifických příznaků v podobě nepříjemného nebo bolestivého tlaku v epigastriu, nauzeou, zvracením, říháním, meteorismem. Objektivně lze nalézt na břiše citlivost v pravém podžebří nebo pozitivní Murphyho znamení. 2/ forma kolikovitá – typickým projevem tohoto onemocnění vyvolaný přechodným uzávěrem ductus cystikus kamenem. Koliky mohou být časté a téměř denně trápit nemocného, jindy se mohou opakovat po létech. Bolest je křečovitého charakteru nejčastěji lokalizovaná v pravém podžebří, vystřelující podél žaberního oblouku pod pravou lopatku. Méně častá je lokalizace v oblasti středního nebo levého epigastriu. Na rozdíl od zánětu nutí bolest nemocného přecházet a hledat úlevovou polohu s cílem zmírnění bolesti. Bolest se může šířit také do oblasti prekordia a imitovat tak příznaky ischémie myokardu. K měření intenzity bolesti lze využít např. Vizuální analogovou a číselnou škálu VAS.229



změny v oblasti stravování230 (pocity napětí po jídle s vysokým obsahem tuků pozoruje již

déle než 3 měsíce v délce trvání 15-20 minut; vlny zvracení, objem 100 – 150 ml bez příměsí, nepolevující nauzea, přibližně osm dní). Osvěžení znalostí

Mezi známé provokující momenty označovány jako dietní chyba, jsou uváděna zejména jídla bohatá na tuky, vejce, čokoláda, psychické otřesy, fyzická námaha, prochlazení rozčilení. Velmi často je však spouštěcím mechanismem pro vyvolání záchvatu uváděno již minimální podráždění (napití studené vody).231 

autonomní reakce232 (tachykardie 100/min., hypertenze 165/90, TT 37,4 oC).


Pacienti s cholecystolitiázou mohou mít příznaky imitující ischémii myokardu, zvýšenou teplotu a třesavkou. Mezi další projevy lze řadit bledost a celkovou schvácenost pacienta.233

229

Zeman et al, 2006, s. 269 Herdman, 2012, p. 478 231 Zeman et al, 2006, s. 254; Lukáš, Žák et al., 2007, s. 226 232 Herdman, 2012, p. 478 233 Zeman et al, 2006, s. 269; Lukáš, Žák et al., 2007, s. 226 230

98

Současně je v popisu uveden i jeden SOUVISEJÍCÍ FAKTOR: 

poškozující agens234 – chemické (cholecystolithiasis)


Etiopatogeneze cholecystolitiázy není zcela objasněna. Vznik je připisován multifaktorialitě s dominujícím postavením litogenní žluči v játrech. Mezi známé faktory lze řadit obezitu nebo naopak prudké zhubnutí, diabetes, graviditu, poruchu v resorpci a sekreci žlučových kyselin, nedostatečnou evakuaci žlučníku, onemocnění terminálního ilea. Podstatou onemocnění je vznik konkrementů. Žlučové kameny jsou tvořeny běžnými součástmi žluči - bilirubinem, cholesterolem, kalciem. Můžeme je dělit na u nás nejčastější kameny smíšené a méně časté cholesterolové, bilirubinové. Výjimečně lze také nalézt kameny čistě kalciumkarbonátové, které jsou charakteristickou bílou barvou. Ve žlučníku nacházíme tzv. písek nebo žlučové bláto, kameny větší solitární nebo mnohačetné.235 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Akutní bolest 00132236. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: „ Nepříjemný smyslový a emoční prožitek způsobený skutečným nebo možným poškozením tkání nebo popisovaný v pojmech takového poškození. Nástup je náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou, lze předvídat odeznění po době kratší než šest měsíců“. Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Akutní bolest 00132 UZ: - sdělení a charakter bolesti (bolestivost v pravém podžebří, v epigastriu popisuje nepříjemný bolestivý tlak; bolest je pacientkou popisována jako křečovitá, vystřelující pod pravou lopatku; charakter bolesti ji nutí vyhledávat úlevové polohy, které pomáhají při jejím zvládnutí), - změny v oblasti stravování (pocity napětí po jídle s vysokým obsahem tuků pozoruje již déle než 3 měsíce v délce trvání 15-20 minut; vlny zvracení, objem 100 – 150 ml

234

Herdman, 2012, p. 478 Zeman et al., 2006, s. 254; Slezáková et al., 2010, s. 237; Prokešová et al., 2007 In Janíková, Zeleníková, 2013, s. 183 236 Herdman, 2012, p. 478 235

99

bez příměsí, nepolevující nauzea, přibližně osm dní), - autonomní reakce (tachykardie 100/min., hypertenze 165/90, TT 37,4 oC). SF: - poškozující agens chemické (cholecystolithiasis). POVŠIMNĚTE SI, že tato ošetřovatelská diagnóza je zmíněna i v jiných kapitolách. Sledujte detaily diagnostických závěrů s konkretizací pro různé pacienty v závorkách, stejně jako případné rozdíly volby NOC a NIC. C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: Protože je u pacientů s onemocněním žlučníku a žlučových cest velmi pravděpodobná přítomnost také dalších ošetřovatelských diagnóz, byly v popisu pacienta na začátku kapitoly uvedeny rovněž jejich diagnostické prvky. Jedná se o diagnózy: 

Riziko perioperačního poškození 00087237 (RF: obezita)



Riziko infekce 00004238 (RF: invazivní procedury)



Nevyvážená výživa, více než je potřeba organizmu 00001239 (UZ: tělesná hmotnost je v poměru k výšce a tělesné konstituci zvýšená o 20 % než je ideální stav; SF: nadměrný příjem živin vzhledem k metabolickým potřebám). ►



NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme plán pro OPAKOVANÉ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu 237


100

bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacienta s AKUTNÍ BOLESTÍ 00132, která je přítomna na podkladě UZ: sdělení a charakter bolesti (bolestivost v pravém podžebří, v epigastriu popisuje nepříjemný bolestivý tlak; bolest je pacientkou popisována jako křečovitá, vystřelující pod pravou lopatku; charakter bolesti ji nutí vyhledávat úlevové polohy, které pomáhají při jejím zvládnutí) je vhodné do plánu péče zařadit NOC: Kontrola bolesti240 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY rozpozná nástup bolesti popisuje příčinu bolesti používá preventivní opatření bolesti sděluje změnu symptomů bolesti pozná přidružené symptomy bolesti zapisuje symptomy bolesti v čase užívá nefarmakologické prostředky užívá analgetika podle doporučení CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: a NOC

nikdy 1 1 1 1 1 1 1 1

zřídka 2 2 2 2 2 2 2 2

občas 3 3 3 3 3 3 3 3

často 4 4 4 4 4 4 4 4

trvale 5 5 5 5 5 5 5 5

nelze hodnotit N N N N N N N N

počet řádků upravit podle častosti vyhodnocování

Úroveň bolesti241 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY extrémní značná střední mírná žádná nelze hodnotit míra bolesti 1 2 3 4 5 N délka bolesti 1 2 3 4 5 N bolestivý výraz v obličeji 1 2 3 4 5 N neklid 1 2 3 4 5 N nadměrná psychomotorická 1 2 3 4 5 N aktivita podrážděnost 1 2 3 4 5 N záškuby 1 2 3 4 5 N nadměrné pocení 1 2 3 4 5 N bolest při chůzi 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků upravit podle častosti vyhodnocování

240 241


101

v návaznosti na UZ: změny v oblasti stravování (pocity napětí po jídle s vysokým obsahem tuků pozoruje již déle než 3 měsíce v délce trvání 15-20 minut; vlny zvracení, objem 100 – 150 ml bez příměsí, nepolevující nauzea, přibližně osm dní) můžeme do plánu uvést NOC: Závažnost nauzey a zvracení242 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY extrémní značná průměrná mírná žádná nelze hodnotit frekvence nauzey 1 2 3 4 5 N intenzita nauzey 1 2 3 4 5 N frekvence zvracení 1 2 3 4 5 N intenzita zvracení 1 2 3 4 5 N nadměrná salivace 1 2 3 4 5 N změny v chuti k jídlu 1 2 3 4 5 N úbytek váhy 1 2 3 4 5 N pálení žáhy 1 2 3 4 5 N bolest žaludku 1 2 3 4 5 N přítomnost krve ve zvratcích 1 2 3 4 5 N dysbalance elektrolytů 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle častosti vyhodnocování a v návaznosti na UZ: autonomní reakce (tachykardie 100/min., hypertenze 165/90, TT 37,4 oC) naplánujeme hodnocení pacienta pomocí NOC: Vitální funkce243 PACIENT ………………………. odchylka od fyziologické normy INDIKÁTORY extrémní značná průměrná mírná žádná nelze hodnotit radiální puls 1 2 3 4 5 N dechová frekvence 1 2 3 4 5 N rytmus dechu 1 2 3 4 5 N systolický krevní tlak 1 2 3 4 5 N diastolický krevní tlak 1 2 3 4 5 N hloubka nádechu 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování Pokračujeme výběrem NOC podle SF. Proto v souvislosti se SF: poškozující agens (chemické -cholecystolithiasis) zapíšeme do plánu péče NOC:

242 243


102

Compliance: předepsaná dieta244 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY výběr stravy a tekutin v souladu s předepsanou dietou výběr porcí v souladu s předepsanou dietou příjem tekutiny v souladu s předepsanou dietou vyhýbání se stravě a tekutinám, které nejsou v souladu s předepsanou dietou CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

vykazuje nikdy zřídka

občas často trvale nelze hodnotit

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

N

1

2

3

4

5

N

N N



Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Do plánu péče pacienta s AKUTNÍ BOLESTÍ 00132 můžeme na podkladě uvedených UZ zařadit např. NIC intervenci: Péče o pacienta s bolestí245 s těmito ošetřovatelskými činnostmi: 


244 245

Moorhead et al., 2013, p. 183-184 Bulechek et al., 2013, p. 285-286

103



terapeutická komunikace - informace o bolesti a vyjádření přijetí pacientovy reakce na bolest















hodnocení účinnosti opatření ke kontrole bolesti,






sledování neverbálních projevů dyskomfortu, zvláště u pacientů s poruchami komunikace



denní záznamy bolesti ke sledování změn









rozbor znalostí a názorů pacienta k bolesti



edukace p. - příčina bolesti, jak dlouho může trvat, dyskomfort při zdravotnických zákrocích









identifikace úspěšných a neúspěšných opatření v managementu bolesti v souvislosti s výše

a NIC: Péče o pacienta s medikací246 s činnostmi: 




vyhodnocení schopnosti pacienta užívat léky samostatně (pokud je to vhodné)















sledování reakce na změnu podávaných léčiv (pokud je to vhodné)






vyhodnocení faktorů, které mohou pacientovi znemožnit užít léky tak, jak mu bylo předepsáno

246

Bulechek et al., 2013, p. 264-265

104






vyhodnocení znalostí pacienta o lékovém režimu




Následuje výběr NIC podle SF. Proto: v návaznosti na výše uvedený SF naplánujeme NIC: Edukace: průběh onemocnění247 s ošetřovatelskými činnostmi: 




vyhodnocení stávající úroveň znalostí vztahující se k průběhu konkrétního onemocnění



rozbor změn v životním stylu, které mohou být nutné pro prevenci komplikací v budoucnu









zajištění doplnění informací od dalších členů zdravotnického týmu (je-li to vhodné).


247


105

14 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O PACIENTA - PO OPERACI ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Lenka Machálková, Lenka Mazalová

►


Na chirurgické oddělení byla dnes přeložena pacientka, první den po strumektomii pro eufunkční strumu. Svobodná 35letá žena, reportérka krajského vysílání ČT. Stěžuje si na problémy při polykání. Hůře polyká pevná sousta, proto odmítá jídlo a přeje si kašovitou stravu. Má suchý, dráždivý kašel, uvádí „dráždění v krku“, pocit cizího tělesa, tlaku v krku a bodavou bolest operační rány při kašli, VAS 4 body. Operační rána klidná, je v ní zaveden Redonův drén (RD), plně funkční a saje (4 ml/24 hodin, tmavý sekret). Místo zavedení drénu lehce oteklé, klidné. Pacientka zaujímá polohu v polosedě, s hlavou v mírném předklonu. Když si lehne, pociťuje dráždění ke kašli. Tato poloha ji obtěžovala v noci, často se probouzela (asi 10 krát). Bála se, aby drén nevytrhla, aby ji to nebolelo. Uvádí bolestivost v záhlaví při otáčení a změně polohy hlavy (např. při reakci na slovní výzvu ošetřujícího personálu). Bolest hodnotí dle VAS na 3 body, popisuje ji jako tupou, při pohybu a otáčení hlavy, vystřelující do hlavy. Při kontaktu s ošetřujícím personálem se ptá, kdy bude rána úplně zhojena. Má obavy, jaký to bude mít vliv na její profesi. Sděluje, že musí být v pořádku a nemůže mít jizvu na krku. Sama sobě se nelíbí a má strach, že jí zůstane „ošklivá jizva“. Neví, jak má o ránu pečovat, zatím jí nikdo nepředal informace, také neví, jak to bude s léky, jestli bude muset nějaké stále užívat.

►


příklad ošetřovatelské diagnostiky A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V popisu pacienta jsou uvedeny tři URČUJÍCÍ ZNAKY: 

248

poškození faryngeální fáze polykání248 (pacientka si nyní stěžuje na problémy při

Herdman, 2012, p. 178

106

polykání, hůře se jí polykají pevná sousta, a proto odmítá jídlo. Pacientka si přeje kašovitou stravu.) 

kašel249 (suchý, dráždivý kašel, který je podle pacientky vyvolán „drážděním v krku“. Pacientka uvádí pocit cizího tělesa, tlaku v krku a bodavou bolest operační rány při kašli, kterou hodnotí podle VAS 4 body. Když si lehne, pociťuje dráždění ke kašli.)



noční probouzení se250 (pacientka sděluje, že poloha vleže ji v noci obtěžovala a proto málo spala. V noci se často probouzela - pacientka uvádí skoro každou hodinu a při změně polohy, asi 10 krát za noc, bála se, aby si drén nevytrhla, aby ji to nebolelo. Ráno se cítila nevyspaná; pacientka sděluje bolestivost v záhlaví při otáčení a změně polohy hlavy - např. při reakci na slovní výzvu ošetřujícího personálu. Svoji bolest hodnotí dle VAS na 3 body a popisuje ji jako tupou, při pohybu, otáčení hlavy vystřelující do hlavy.)


U pacientů po strumektomii se můžeme setkat s pocity zhoršeného polykání. Pocity jsou dány tím, že operace je prováděna v blízkosti hrtanu a jícnu. Pro skupinu těchto pacientů je typické pooperační odmítání nebo omezování se v příjmu pevné, tuhé stravy z důvodu obtížného polykání (při operačním zákroku je zavedena ETK251 a na základě operace může vzniknout otok v ráně252). Pacienti po tomto chirurgickém zákroku v oblasti krční krajiny zaujímají polohu v polosedě, Fowlerovu s hlavou v lehkém předklonu. Pro pacienty je obtížná změna polohy hlavy, zvláště při komunikaci, plnění úkolů, sebepéči v oblasti stravování, osobní hygieny, oblékání, vyprazdňování.253 Nejčastější lokalizace bolesti u těchto pacientů je v oblasti operační rány na krku a zavedení Redonova drénu254. Pacienti uvádí bolest zvláště při změně polohy hlavy, kašli, polykání255. K měření intenzity bolesti lze využít například Vizuální analogovou škálu – VAS256. Ze SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ je v popisu uvedena: 

mechanická obstrukce257 (1. den po strumektomii, operační rána, zaveden Redonův drén)

249

Herdman, 2012, p. 178 Herdman, 2012, p. 178 251 Astl., J., 2013, s. 87 252 Astl, 2013, s. 93 253 Astl, 2013, s. 219-220 254 Astl, 2013, s. 93 255 Astl, 2013, s. 87 256 Kubicová, 2005, s. 50 257 Herdman, 2012, p. 179 250

107


U pacientů po strumektomii sledujeme258 hojení rány – krvácení, otok259. Operační rána je lokalizována na přední straně krku v jeho dolní části.260Zavedení Redonova drénu spočívá v redukci koagula, zmenšení otoku a včasné diagnostice krvácení. Rána je uzavírána v anatomických vrstvách vstřebatelným šicím materiálem. Kožní steh je prováděn tzv. intradermálním stehem. Zevní obvaz rány je sterilní, bez komprese. K posouzení stavu pacientky lze využít měření a hodnocení fyziologických funkcí (zvláště puls a tlak krevní), sledování krvácení z operační rány, funkčnost RD, prosakování krytí rány. K posouzení operační rány lze využít mapu pro hodnocení operační rány. B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Porucha polykání 00103261. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: „Neobvyklý průběh polykacího mechanismu, který souvisí s poruchou struktury nebo funkce úst, hltanu, případně jícnu“. Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru:Porucha polykání 00103 UZ: poškození faryngeální fáze polykání (pacientka si nyní stěžuje na problémy při polykání. Hůře se jí polykají pevná sousta, a proto odmítá jídlo. Pacientka si přeje kašovitou stravu.) - kašel (pacientka si stěžuje na suchý, dráždivý kašel, který je podle pacientky vyvolán „drážděním v krku“. Pacientka uvádí pocit cizího tělesa, tlaku v krku a bodavou bolest operační rány při kašli, kterou hodnotí podle VAS 4 body. Když si lehne, pociťuje dráždění ke kašli. - noční probouzení se (pacientka sděluje, že poloha vleže ji v noci obtěžovala a proto málo spala. V noci se často probouzela, pacientka uvádí skoro každou hodinu a při změně polohy, asi 10 krát za noc, bála se, aby si drén nevytrhla, aby ji to nebolelo. Ráno se cítila nevyspaná; pacientka sděluje bolestivost v záhlaví při otáčení a změně polohy hlavy, např. při reakci na slovní výzvu ošetřujícího personálu. Svoji bolest hodnotí dle VAS na 3 body a popisuje ji jako tupou, při pohybu, otáčení hlavy vystřelující do hlavy.) SF: mechanická obstrukce (1. den po strumektomii, operační rána, zaveden Redonův drén) 258

Astl, 2013, s. 83 Astl, 2013, s. 88-93 260 Astl, 2013, s. 88, 161 261 Herdman, 2012, p. 178 259

108

C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: V popisu pacientky jsou uvedeny UZ a SF i těchto ošetřovatelských diagnóz: 

Narušený obraz těla 00118262 (UZ: sdělování pocitů, které odráží změněný pohled na vlastní tělo – pacientka se sama sobě nelíbí a má strach, že jí zůstane ošklivá jizva, SF: pooperační jizva na viditelném místě – oblast krku)



Nedostatečné znalosti 00126263 (UZ: sdělování problému péče o ránu – pacientka sděluje, že neví, jak má o ránu pečovat, neví, jestli bude muset užívat stále léky, SF: neobeznámenost se zdroji informací – pacientka uvádí, že zatím nemá informace v těchto oblastech)



Riziko infekce 00004264 (RF: invazivní vstupy – zaveden Redonův drén)

U pacientů po strumektomii můžeme také identifikovat: 

Strach 00148265 (např. UZ: sdělování obav ze svého vzhledu, SF: oddělení od rodiny, hospitalizace)



Nespavost 00095266 (např. UZ: aktuální nespokojenost se spánkem, SF: strach, úzkost, obavy) ►




A/ Nejprve připravíme plán pro OPAKOVANÉ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu

262

Herdman, 2012, p. 291 Herdman, 2012, p. 271 264 Herdman, 2012, p. 417 265 Herdman, 2012, p. 361 266 Herdman, 2012, p. 217 263

109

bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacientky s PORUCHOU POLYKÁNÍ 00103 na podkladě UZ: poškození faryngeální fáze polykání (pacientka si nyní stěžuje na problémy při polykání. Hůře se jí polykají pevná sousta, a proto odmítá jídlo. Pacientka si přeje kašovitou stravu) a na podkladě UZ: kašel (suchý, dráždivý kašel, podle pacientky vyvolán „drážděním v krku“. Pacientka uvádí pocit cizího tělesa, tlaku v krku a bodavou bolest operační rány při kašli VAS 4 body. Když si lehne, pociťuje dráždění ke kašli) naplánujeme NOC: Polykání267 PACIENT ………………. INDIKÁTORY změny hlasu dušení kašel zvýšená námaha při polykání nauzea aspirace CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

extrémní 1 1 1 1 1 1

značné 2 2 2 2 2 2

střední 3 3 3 3 3 3

mírné 4 4 4 4 4 4

vůbec 5 5 5 5 5 5



Na podkladě UZ: noční probouzení se (pacientka sděluje, že poloha vleže ji v noci obtěžovala a proto málo spala. V noci se často probouzela - pacientka uvádí skoro každou hodinu a při změně polohy, asi 10 krát za noc, bála se, aby si drén nevytrhla, aby ji to nebolelo. Ráno se cítila nevyspaná; pacientka sděluje bolestivost v záhlaví při otáčení a změně polohy hlavy např. při reakci na slovní výzvu ošetřujícího personálu. Svoji bolest hodnotí dle VAS na 3 body a popisuje ji jako tupou, při pohybu, otáčení hlavy vystřelující do hlavy.) naplánujeme NOC: Hodnocení spánku268 PACIENT ……………… INDIKÁTORY počet hodin spánku pozorované hodiny spánku kvalita spánku 267 268

snížení extrémní 1

značné 2


110

střední 3

mírné 4

žádné 5

nehodí se N

efektivita spánku pocit zotavení po spánku CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: a současně NOC: Spánek269 PACIENT ………………. INDIKÁTORY potíže usnout přerušovaný spánek bolest CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:


extrémní 1 1 1

značný 2 2 2

průměrný 3 3 3

mírný 4 4 4

žádný 5 5 5

nehodí se N N N


V souvislosti se SF: mechanická obstrukce (1. den po strumektomii, operační rána, zaveden Redonův drén) dáme do plánu NOC: Hojení rány: per primam270 PACIENT ………………. INDIKÁTORY není omezeně středně výrazně značně nehodí se epitelizace rány 1 2 3 4 5 N tvorba jizvy 1 2 3 4 5 N otok v okolí rány 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION B/ Nyní do plánu péče vybereme OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE Připomenutí

Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů.

269 270


111

Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Pro pacientku s PORUCHOU POLYKÁNÍ 00103 na podkladě UZ: poškození faryngeální fáze polykání (pacientka si nyní stěžuje na problémy při polykání. Hůře se jí polykají pevná sousta, a proto odmítá jídlo. Pacientka si přeje kašovitou stravu) a na podkladě UZ: kašel (si stěžuje na suchý, dráždivý kašel, který je podle pacientky vyvolán „drážděním v krku“. Pacientka uvádí pocit cizího tělesa, tlaku v krku a bodavou bolest operační rány při kašli, kterou hodnotí podle VAS 4 body. Když si lehne, pociťuje dráždění ke kašli) vložíme do plánu péče NIC: Podpora polykání271 s těmito ošetřovatelskými činnostmi: 

spolupráce s ostatními členy zdravotnického týmu (tzn. ergoterapeut, logoped, dietolog) a zajištění kontinuity v rehabilitačním plánu



dopomoc pacientce sedět ve vzpřímené poloze (co nejblíže 90 stupňům) při stravování, rehabilitaci



edukace pacientky o polohování hlavy v přední flexi v rámci přípravy na polknutí



informování pacientky, aby nemluvila při jídle



sledování příznaků aspirace



monitorování příznaků únavy při jídle, pití a polykání



edukace pacientky o nutričních požadavcích a změnách v dietě (ve spolupráci s nutričním specialistou)



edukace pacientky o postupech při dušení.

Dále na podkladě UZ: noční probouzení se (poloha vleže ji v noci obtěžovala, málo spala. V noci se často probouzela - pacientka uvádí skoro každou hodinu a při změně polohy, asi 10 krát za noc, bála se, aby si drén nevytrhla, aby ji to nebolelo. Ráno se cítila nevyspaná; sděluje bolestivost v záhlaví při otáčení a změně polohy hlavy - např. při reakci na slovní výzvu ošetřujícího personálu. Bolest hodnotí dle VAS na 3 body a popisuje ji jako tupou, při pohybu, otáčení hlavy vystřelující do hlavy.) zapíšeme do plánu NIC: Posílení spánku272 s těmito ošetřovatelskými činnostmi: 

sledování a záznam pacientčina spánkového režimu a počtu hodin spánku



sledování pacientčina spánkového režimu a zaznamenání jakékoli fyzické (např. obstrukce v dýchacích cestách, bolest/dyskomfort), psychické (např. strach a úzkost) okolnosti, které

271 272

Bulechek et al., 2013, p. 369 Bulechek et al., 2013, p. 349-350

112

narušují spánek 

upravení prostředí (např. matrace a postel) k podpoře spánku



usnadnění pacientce dodržování přípravy na spánek (úprava polohy v polosedě), poskytnutí oblíbených předmětů (např. u dospělých knihu, apod.)



poskytnutí např. masáže zad, polohování.


113


- PO OPERACI PLIC Lenka Machálková, Lenka Mazalová

►


Na chirurgické oddělení byl přijat 65letý muž k plánované operaci plic pro novotvar v plících. Dnes je pacient 2. den po operaci plic (typu levá horní lobektomie). Operační ránu lokalizována v pátém mezižebří vlevo, je sterilně kryta. Z hrudní dutiny vyvedeny dva hrudní drény (horní a dolní), napojeny na hrudní drenáž k aktivnímu odsávání. Drény fixovány stehem, místo výstupu klidné, sterilně kryto. Pacient má zaveden epidurální katetr v hrudní části pro možnost epidurální analgezie, je fixován pod levou klíční kostí. Pacient je v polo sedu, hledá úlevovou polohu od bolesti a pro snadnější dýchání. Snaží se zaujímat polohu na boku. Stěžuje si na tlak a píchavou bolest v místě zavedení drénů, na VAS 3 body a na tupou bolest hrudníku. Intenzita bolesti hrudníku VAS 6. Pacient uvádí, že se cítí jako po těžké fyzické práci. Sděluje, že se od operace nevyspal, protože se bojí pohybu a otočení na bok, aby nepoškodil drény. Dýchá povrchně, není schopen hlubokého nádechu, je dušný i při mírné aktivitě, dýchání Biotovo, 14 dechů/min. povrchní nádech s bolestivým výrazem v obličeji. Bojí se vykašlávat, sděluje, že se mu třese celý hrudník a je to bolestivé (VAS 5). Při ranní hygieně se zadýchával a potřeboval dopomoc sestry. Pacient je orientován osobou, místem, časem a situací. Těší na cvičení s fyzioterapeutem, bude seznámen s postupy jak správně dýchat a cvičit, aby lépe dýchal.

►


příklad k ošetřovatelské diagnostice A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International Popis pacienta uvádí tyto čtyři URČUJÍCÍ ZNAKY: 

273

vyhledávání antalgické polohy273 (pacient v polo sedu, hledá úlevovou polohu od bolesti a

Herdman 2012, p. 478

114

pro snadnější dýchání, snaží se zaujímat polohu na boku). Osvěžení znalostí

Pacienti po hrudních operacích a při vědomí zaujímají zpravidla Fowlerovu polohu nebo vynucenou polohu limitovanou hrudními drény. Zvýšená poloha, poloha v polo sedu umožní pacientovi lepší rozvinutí plic a následnou expektoraci274. 

sdělení a charakter bolesti275 (pacient si stěžuje na tlakovou, píchavou bolest v místě zavedení drénů, kterou na VAS hodnotí 3 body a na tupou bolest hrudníku. Intenzita bolesti hrudníku byla posouzena pomocí VAS – pacient uvedl číslo 6. Pacient uvádí, že se cítí jako po těžké fyzické práci. Bojí se vykašlávat, sděluje, že se mu třese celý hrudník a je to bolestivé -VAS 5).


Plicní operace jsou bolestivé, zvláště pokud pacient podstoupí torakotomii, která je jedním z nejbolestivějších chirurgických přístupů. Cílem péče je odstranit či zmírnit intenzitu pooperační bolesti pacienta, která je jednou z klíčových komponent v alteraci plicních funkcí po hrudních výkonech. Léčba bolesti má vliv na snížení plicních komplikací a snižuje stres pacienta. Za velice vhodnou léčbu je u těchto pacientů považována epidurální analgezie. Všeobecná sestra zjišťuje a zaznamenává údaje týkající se pacientovy bolesti pomocí objektivních měřících technik. Pro posouzení intenzity bolesti lze využít například: verbální sdělení pacienta o intenzitě bolesti na numerické škále (NRS), pomocí vizuální analogové škály (VAS), škály výrazů obličeje. K posouzení lokalizace, vyzařování bolesti lze využít mapu bolesti. Dále lze využít pozorování rozsahu pohybu a aktivit pacienta při běžných úkonech sebepéče u pacienta (např. posazení se, ranní hygiena, oblékání, rehabilitační cvičení).276 Součástí posouzení je i anamnéza a fyzikální vyšetření bolesti prováděné sestrou.277 

změny dýchání278 (pacient dýchá povrchně, není schopen hlubokého nádechu, je dušný při mírné aktivitě. Při zhodnocení dechu bylo zjištěno dýchání Biotovo, 14 dechů za minutu, povrchní nádech s bolestivým výrazem v obličeji, zadýchával se při ranní hygieně obličeje).

kolektiv autorů, 2006, s. 44-46 Herdman 2012, p. 478 276 kolektiv autorů, 2006, s. 44-52 277 kolektiv autorů, 2006, s. 56-62 278 Herdman 2012, p. 478 274 275

115


V časném pooperačním období u pacientů po nitrohrudních výkonech je nutno dbát na podporu dýchání, ventilace. V rámci péče o pacienta sestra provádí neinvazivní monitoraci dýchání, saturace krve kyslíkem, krevního tlaku, srdeční frekvence, tělesné teploty, ztráty do drénů a diurézy. Monitoring má význam v prevenci a řešení případných komplikací. U těchto pacientů se může vyskytovat respirační nedostatečnost, hypoxie. Příčinou může být hypoventilace, pooperační omezení mechaniky dýchání. Klinickými projevy hypoxie u pacienta je dušnost, zvýšené dechové úsilí a psychomotorický neklid. Péče o expektoraci je jedním z preventivních faktorů.279 

narušení spánkového vzorce280 (pacient sděluje, že se od operace nevyspal, protože se bojí pohybu a otočení na bok, aby nepoškodil drény)


Pacienti po hrudních operacích a při vědomí zaujímají polohu v polosedě, Fowlerovu (viz výše). Po operaci je omezena hybnost hrudní stěny, pacient je celkově vyčerpán a oslaben. Změna polohy těla je pro něj namáhavou aktivitou. Pohybová aktivita je ještě limitována hrudními drény.281 V popisu pacienta je uveden také jeden SOUVISEJÍCÍ FAKTOR: 

poškozující agens – fyzikální282 (pacient má operační ránu lokalizovanou v pátém mezižebří vlevo, která je sterilně kryta. Z hrudní dutiny jsou vyvedeny dva hrudní drény (horní a dolní) a napojeny na hrudní drenáž k aktivnímu odsávání. Drény jsou fixovány stehem, sterilně překryty, místo výstupu je klidné. Pacient má zaveden epidurální katetr v hrudní části pro možnost epidurální analgezie, který je fixován v levé části hrudníku pod klíční kostí).


Pacient má operační ránu lokalizovanou do levé horní poloviny hrudníku. U levé horní lobektomie lze provést torakotomii ve 4. nebo 5. mezižebří. Velikost operační rány závisí na rozsahu operačního výkonu.283 Pooperační hrudní drenáž je založena za účelem odvodu

279

Klein, 2006, s. 191-192 Herdman 2012, p. 478 281 Klein, 2006, s. 195-196 282 Herdman 2012, p. 478 283 Pafko, P., Lischke, R. et al., 2010, s 103-107 280

116

tekutiny (dolní drén) a odvodu vzduchu (horní drén) v operované oblasti hrudníku. Drény po menších resekcích se připojují na aktivní sání s pod tlakem – 10 až – 20 cm H2O (0,98-1,96 kPa). Pokud drény již neodvádí žádný vzduch a množství sekretu poklesne pod 100 ml/24 hodin, tak je možno je odstranit. Obvykle jsou drény odstraněny 3. – 5. pooperační den.284 Epidurální katetr může být uložen v hrudní či lumbální oblasti páteře. Pokud má pacient zaveden epidurální katetr, lze využít Pacientem kontrolovanou analgezii (PCA). Jde o interaktivní metodu, kdy pacient si sám pomocí epidurálního katetru napojeného na pumpu s dávkovacím procesorem, dávkuje jednotlivé dávky (bolusy) analgetika a rozhoduje o době, kdy si dávku aplikuje. Jedině pacient sám ví, jakou intenzitu má jeho bolest. Aplikace analgetika pomocí pumpy PCA je naprogramována lékařem.285 Pacienti s epidurální analgezií mohou snadněji provádět hluboké dýchání v pooperační péči286 a tím snadněji vykašlávat. V bezprostředně pooperačním období dochází k poklesu ventilačních funkcí, například vlivem snížené hybnosti hrudníku a bránice po torakotomii, vlivem akutní bolesti. Vývoj pooperačního stavu záleží na rozsahu plicní resekce.287,288 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International V uvedeném popisu pacienta jsme rozpoznali přítomnost uvedených UZ a SF a předpokládáme tedy, že je u pacientky přítomna ošetřovatelská diagnóza Akutní bolest 00132289. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: „Nepříjemný smyslový a emoční prožitek, který je způsoben skutečným nebo možným poškozením tkání nebo je popisován v pojmech takového poškození. Nástup je náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou a lze předvídat odeznění po době kratší než šest měsíců.“ Pokud definice ošetřovatelské diagnózy, jejíž UZ a SF jsme u pacienta rozpoznali, odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace.

284

Klein, 2006, s. 195-196 Stolz, A., Pafko, P. et al., 2010, a. 92-95 286 kolektiv autorů, 2006, a. 149 287 Klein, 2006, a. 208 288 Stolz, A., Pafko, P., 2010, a. 61-64 289 Herdman, 2012, p. 178 285

117

Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Akutní bolest 00132 UZ: vyhledávání antalgické polohy (pacient je v polo sedu a hledá úlevovou polohu od bolesti pro snadnější dýchání. Snaží se zaujímat polohu na boku), - sdělení a charakter bolesti (pacient si stěžuje na tlakovou, píchavou bolest v místě zavedení drénů, kterou na VAS hodnotí 3 body a na tupou bolest hrudníku. Intenzita bolesti hrudníku byla posouzena pomocí VAS – pacient uvedl číslo 6. Pacient uvádí, že se cítí jako po těžké fyzické práci. Bojí se vykašlávat, sděluje, že se mu třese celý hrudník a je to bolestivé - VAS 5), - změny dýchání (dýchá povrchně, není schopen hlubokého nádechu, je dušný při mírné aktivitě. Při zhodnocení dechu bylo zjištěno dýchání Biotovo, 14 dechů za minutu, povrchní nádech s bolestivým výrazem v obličeji, zadýchával se při ranní hygieně obličeje), narušení vzorce spánku (pacient sděluje, že se od operace nevyspal, protože se bojí pohybu a otočení na bok, aby nepoškodil drény) SF: poškozují agens - fyzikální (pacient má operační ránu lokalizovanou v pátém mezižebří vlevo, která je sterilně kryta. Z hrudní dutiny jsou vyvedeny dva hrudní drény (horní a dolní) a napojeny na hrudní drenáž k aktivnímu odsávání. Drény jsou fixovány stehem, sterilně překryty, místo výstupu je klidné. Pacient má zaveden epidurální katetr v hrudní části pro možnost epidurální analgezie, který je fixován v levé části hrudníku pod klíční kostí) POVŠIMNĚTE SI, že tato ošetřovatelská diagnóza je zmíněna i v jiných kapitolách. Sledujte detaily diagnostických závěrů s konkretizací pro různé pacienty v závorkách, stejně jako případné rozdíly volby NOC a NIC. C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: V popisu modelové situace pacienta jsou uvedeny UZ a SF i těchto ošetřovatelských diagnóz: 

Neefektivní vzorec dýchání 00032290 (UZ: změny v hloubce dýchání – pacient dýchá povrchně, není schopen hlubokého nádechu, dýchání Biotovo, 14 dechů za minutu, povrchní nádech, SF: bolest - tupá bolest hrudníku. Intenzita bolesti hrudníku byla posouzena pomocí VAS – pacient uvedl číslo 6. Pacient uvádí, že se cítí jako po těžké fyzické práci. Bojí se vykašlávat, sděluje, že se mu třese celý hrudník a je to bolestivé VAS 5)

290

Herdman, 2012, p. 233

118



Zhoršená tělesná pohyblivost 00085 291( UZ: obtíže při otočení – bojí se otočení na bok, aby nepoškodil drény, SF: bolest -pacient si stěžuje na tlakovou, píchavou bolest v místě zavedení drénů, kterou na VAS hodnotí 3 body)



Riziko infekce 00004292 (RF: invazivní vstupy - dva Redonovy drény (horní a dolní), zaveden epidurální katetr (hrudní část, fixace v levé části hrudníku pod klíční kostí)

U pacientů po operaci plic mohou být přítomny také tyto ošetřovatelské diagnózy: 

Nespavost 00095293 (např. UZ: aktuální nespokojenost se spánkem, SF: tělesná nepohoda, bolest)



Riziko intolerance aktivity 00094294 (např. UZ: problémy s dýcháním, zhoršení kondice)



Zhoršená spontánní ventilace 00033295 (např. UZ: snížený dechový objem, dyspnoe, SF: únava dýchacích svalů) ►




A/ Nejprve připravíme plán pro OPAKOVANÉ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC, které po celou dobu péče vyhodnocujeme příslušnými NOC škálami. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou

při sledování

efektu

péče důležitou informací

k případným úpravám ošetřovatelské péče.

291


119

a

jsou

podkladem

Příklad výběru vhodných NOC: U pacienta s AKUTNÍ BOLESTÍ 00132, která je přítomna na podkladě UZ: vyhledávání antalgické polohy (pacient je v polo sedu a hledá úlevovou polohu od bolesti pro snadnější dýchání. Snaží se zaujímat polohu na boku) můžeme do plánu péče zařadit tyto NOC: Pohyblivost296 PACIENT ……………… INDIKÁTORY schopen zaujmout polohu těla schopen přesunu pohybuje se bez potíží CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:


značné 2 2 2

střední 3 3 3

mírné 4 4 4

není 5 5 5

nehodí se N N N


a NOC: Dýchání: průchodnost dýchacích cest297 PACIENT ……………… INDIKÁTORY dechová frekvence rytmus dechu hloubka vdechu schopnost vykašlat sekret dušnost při mírné námaze CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

odchylka od fyziologické normy extrémní značná střední mírná 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

není 5 5 5 5 5

nehodí se N N N N N


ve spojitosti s UZ: sdělení bolesti (pacient si stěžuje na tlakovou, píchavou bolest v místě zavedení drénů, kterou na VAS hodnotí 3 body a na tupou bolest hrudníku. Intenzita bolesti hrudníku byla posouzena pomocí VAS – pacient uvedl číslo 6. Pacient uvádí, že se cítí jako po těžké fyzické práci. Bojí se vykašlávat, sděluje, že se mu třese celý hrudník a je to bolestivé, VAS 5) je vhodné zařadit do plánu péče NOC: Kontrola bolesti298 PACIENT ……………………… INDIKÁTORY nikdy

zřídka

občas

často

trvale

popisuje příčinu bolesti

2

3

4

5

1

296

Moorhead et al., 2013, p. 366-367 Moorhead et al., 2013, p. 432 298 Moorhead et al., 2013, p. 390 297

120

nelze hodnotit N

používá preventivní opatření bolesti sděluje změnu symptomů bolesti sděluje kontrolu nad bolestí užívá pro úlevu od bolesti nefarmakologické prostředky CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

1

2

3

4

5

N

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

N N N


V souvislosti s UZ: narušení vzorce spánku (pacient sděluje, že se od operace nevyspal, protože se bojí pohybu a otočení na bok, aby nepoškodil drény) pak do plánu péče zařadíme například NOC: Hodnocení spánku299 PACIENT ……………… INDIKÁTORY


kvalita spánku spí celou noc zotavení po spánku CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

značné 2 2 2

střední 3 3 3

mírné 4 4 4

není 5 5 5

nehodí se N N N


a NOC: Spánek300 PACIENT ……………… INDIKÁTORY potíže usnout bolest přerušovaný spánek CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

extrémní

značná

průměrná

mírná

žádná

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

nelze hodnotit N N N


Na konec v návaznosti na SF: poškozující agens – fyzikální (operační rána lokalizována v pátém mezižebří vlevo, která je sterilně kryta. Z hrudní dutiny jsou vyvedeny dva hrudní drény (horní a dolní) a napojeny na hrudní drenáž k aktivnímu odsávání. Drény jsou fixovány stehem, sterilně překryty, místo výstupu je klidné. Pacient má zaveden epidurální katetr v hrudní části pro možnost epidurální analgezie, který je fixován v levé části hrudníku pod klíční kostí) můžeme do plánu péče zařadit NOC:

299 300


121

Hojení rány: per primam301 PACIENT ……………… INDIKÁTORY epitelizace rány tvorba jizvy otok v okolí rány CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

žádné 1 1 1

omezené 2 2 2

průměrné 3 3 3

výrazné 4 4 4

značné 5 5 5

nehodí se N N N



Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Pro pacienta s AKUTNÍ BOLESTÍ 00132 do plánu péče zařadíme: v souvislosti s UZ: vyhledávání antalgické polohy (pacient je v polo sedu a hledá úlevovou polohu od bolesti pro snadnější dýchání. Snaží se zaujímat polohu na boku) například NIC: Polohování302 s těmito ošetřovatelskými činnostmi: 

zapojování pacienta při změnách polohy na boku



preferování polohy na boku – na podporu spánku



pomoc při zvedání postižené části těla - podle přání pacienta



polohování pacienta ke zmírnění dechových potíží (např. Fowlerova poloha) podle přání pacienta



301 302

vyřazení polohy pacienta na zádech (zvyšuje bolest),

Moorhead et al., 2013, p. 557 Bulechek et al., 2013, p. 301

122

na podkladě UZ: sdělení bolesti (pacient si stěžuje na tlakovou, píchavou bolest v místě zavedení drénů, kterou na VAS hodnotí 3 body a na tupou bolest hrudníku. Intenzita bolesti hrudníku byla posouzena pomocí VAS – pacient uvedl číslo 6. Pacient uvádí, že se cítí jako po těžké fyzické práci. Bojí se vykašlávat, sděluje, že se mu třese celý hrudník a je to bolestivé (VAS 5) naplánujeme NIC: Management bolesti303 s těmito ošetřovatelskými činnostmi: 

komplexní posouzení bolesti 3 krát denně: místo, charakter, počátek, trvání, frekvenci, kvalitu, sílu nebo závažnost bolesti a faktory, které ji vyvolávají (možno využívat standard zdravotnického zařízení)



sledování neverbálních projevů dyskomfortu ve výrazu obličeje při činnostech s pacientem



zajištění analgetické péče, aplikování léků dle ordinace lékaře



zvážení dopadu zkušeností s bolestí na kvalitu života pacienta (např. spánek, chuť k jídlu, aktivitu, kondici, náladu),



zjišťování faktorů, které bolest zmírňují/zhoršují – po domluvě s pacientem realizace rozhovoru



poskytování informací o bolesti, například o příčině, jak dlouho bude asi trvat, o předvídatelném dyskomfortu při pohybu



regulace faktorů vnějšího prostředí, které mohou ovlivňovat pacientovu reakci na dyskomfort (např. teplota v místnosti, osvětlení, hluk)



snižování nebo odstraňování faktorů, které vyvolávají nebo zvyšují bolest (např. strach, únava, nedostatek znalostí)



naučit pacienta používat nefarmakologické techniky (např. relaxaci, pohybovou terapii, masáž), pokud je to možné během bolestivých činností; před objevením se bolesti nebo jejím zvýšení – edukace s nácvikem u pacienta



zhodnocení účinnosti použitých opatření ke kontrole bolesti, např. VAS škála 3 krát denně



podpora dostatečného odpočinku/spánku ke zmírnění bolesti – úprava polohy pacienta na boku



informování lékaře pokud nebyla opatření úspěšná nebo pokud si současně pacient stěžuje na výraznou změnu oproti předchozímu vnímání bolesti



informování dalších členů lékařského týmu/rodiny o nefarmakologických strategiích používaných pacientem, aby byl podpořen preventivní přístup k managementu bolesti,

303

Bulechek et al., 2013, p. 285-286

123

v návaznosti na UZ: změny dýchání (pacient dýchá povrchně, není schopen hlubokého nádechu, je dušný při mírné aktivitě. Při zhodnocení dechu bylo zjištěno dýchání Biotovo, 14 dechů za minutu, povrchní nádech s bolestivou grimasou v obličeji, zadýchával se při ranní hygieně obličeje) naplánujeme provádění NIC: Management dýchacích cest304 s těmito ošetřovatelskými činnostmi: 

polohování pacienta k maximalizaci dechové aktivity např. do Fowlerovy polohy



poučení pacienta: jak efektivně kašlat, vykašlávat – naplánování edukace



poslouchání dechových zvuků a zaznamenávání oblastí se sníženou nebo chybějící ventilací a přítomností vedlejších šelestů – 3 krát denně poslechové vyšetření plic



polohování pacienta na bok ke zmírnění dechových potíží



sledování stavu dýchání a okysličení 3 krát denně a vedení záznamu

a na podkladě UZ: narušení vzorce spánku (pacient sděluje, že se od operace nevyspal, protože se bojí pohybu a otočení na bok, aby nepoškodil drény) zařadíme NIC: Posílení spánku305 s těmito ošetřovatelskými činnostmi: 

získání informací o spánkovém režimu pacienta



zařazení spánkového režimu pacienta - při plánování péče



sledování a záznam spánkového režimu pacienta a počtu hodin spánku



sledování spánkového režimu pacienta a záznam jakékoli fyzické (např. spánková apnoe, obstrukce v dýchacích cestách, bolest/dyskomfort), psychické (např. strach a úzkost) okolnosti, které narušují spánek



úprava prostředí (např. světlo, hluk, teplota, matrace a postel) k podpoře spánku



usnadnění přípravy na spánek, poskytnutí oblíbených předmětů (např. u dospělých knihu, apod.)



eliminace vykašlávání před spánkem např. pomocí masáže ke stimulaci dýchání



upravení plánu podávání léků k podpoře spánkového režimu pacienta



regulace prostředí k zachování cyklu den/noc (omezení aktivit ve večerních hodinách).

A nakonec v návaznosti na SF: poškozující agens – fyzikální (pacient má operační ránu lokalizovanou v pátém mezižebří vlevo, která je sterilně kryta. Z hrudní dutiny jsou vyvedeny dva hrudní drény (horní a dolní) a napojeny na hrudní drenáž k aktivnímu odsávání. Drény jsou

304 305

Bulechek et al., 2013, p. 76 Bulechek et al., 2013, p. 349-350z

124

fixovány stehem, sterilně překryty, místo výstupu je klidné. Pacient má zaveden epidurální katetr v hrudní části pro možnost epidurální analgezie, který je fixován v levé části hrudníku pod klíční kostí) zařadíme NIC: Hojení rány306, 307 s těmito vybranými ošetřovatelskými činnostmi: 

sledování charakteru rány, včetně výtoku barvy, velikosti a pachu podle vnitřního standardu zdravotnického zařízení



provedení převazu rány podle ordinace lékaře (frekvence převazu)



při převazu rány postupovat podle vnitřního standardu zdravotnického zařízení



sledování rány při každém převazu



porovnávání záznamů o změnách rány



dokumentování místa rány, velikosti a vzhledu rány podle vnitřního standardu zdravotnického zařízení



edukace pacienta a rodiny o příznacích infekce

NEZAPOMEŇTE, ŽE: v návaznosti na pravidelné hodnocení pomocí NOC škál a na podkladě Vašeho pozorování pacienta (sledujeme, jak se u něj mění UZ a SF ošetřovatelských diagnóz), je nutné v plánu péče provádět odpovídající změny.

306 307


125

16 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O DÍTĚ

- S AKUTNÍ BRONCHIOLITIDOU Petra Pičmanová, Štěpánka Bubeníková

►


V doprovodu matky byl na dětské lůžkové oddělení přijat chlapec s akutní bronchiolitidou, věk 1,5 roku. Po dobu týdne byl léčen pro akutní respirační onemocnění s rýmou, kašlem a TT kolem 37,5 º C. Nyní je u něj pozorována dyspnoe, prodloužené exspirium, zatahování jugula, cyanóza, tachypnoe (60/min), dráždivý produktivní kašel, zatahování měkkých částí hrudníků alární souhyb a tachykardie (160/min.). Chlapec je neklidný, bojí se neznámého prostředí i situace, částečně schopen vnímat pokyny a spolupracovat. Zahájena nebulizace vdechované plynné směsi, zavedena periferní žilní kanyla na hřbetu pravé nohy. Nožička je fixována na dlaze. Infuzní roztoky, sedace, mukolytika a inhalační terapie, sledování fyziologických funkcí a saturace kyslíku v krvi pulzním oxymetrem, viz ordinace lékaře.

►



dyspnoe308 (s prodlouženým exspiriem)



zapojuje pomocné dýchací svaly309 (zatahování jugula)



chvění nosních křídel310 (viz alární souhyb)



cyanóza311

308


126

a SOUVISEJÍCÍ FAKTORY: 

infekce312 (onemocnění bronchiolitis acuta)



zadržená sekrece313 (velké množství vazkého hlenu dokáže vykašlávat pouze částečně)


Akutní zánět průdušek je definován jako akutně probíhající a infekcí podmíněné zánětlivé onemocnění dolních úseků dýchacích cest, zejména bronchiolů. Charakteristickým projevem je akutní dechová tíseň s rychlým rozvojem akutní globální respirační insuficience. Onemocnění bývá téměř vždy způsobeno viry, jen zcela vzácně spustí imunopatogenní kaskádu některé invazivní bakteriální kmeny. Po krátké a bezpříznakové 2–7 denní inkubaci dochází na sliznici nejmenších úseků dolních dýchacích cest k nekróze epiteliálních buněk a zvýšené produkci hlenu. V časové návaznosti jsou pro dané onemocnění typické např. tyto klinické projevy: smíšená dyspnoe, progredující tachypnoe, grunting, nazální souhyb, retrakce měkkých částí hrudníku (mezižeberních prostor a jugulární jamky), inspirační praskoty v kombinaci s nevýraznými exspiračními vrzoty, nárůst dechové práce, snížení výkonu dýchacích svalů, výsledkem je hypoventilace, cyanóza.314 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Neefektivní průchodnost dýchacích cest 00032315. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: „Neschopnost odstraňovat sekrety nebo překážky z dýchacího traktu za účelem udržení volných dýchacích cest.“ Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Neefektivní průchodnost dýchacích cest 00032 UZ: dyspnoe (s prodlouženým exspiriem) - zapojuje pomocné dýchací svaly (zatahování jugula) - chvění nosních křídel (viz alární souhyb) – cyanóza SF: infekce (onemocnění bronchiolitis acuta) - zadržená sekrece (velké množství vazkého hlenu dokáže vykašlávat pouze částečně)

312

Herdman, 2012, p. 421 Herdman, 2012, p. 422 314 Novák, 2008, s. 22 315 Herdman, 2012, p. 421 313

127

C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: U dětí s akutní brochiolotidou mohou být přítomny také tyto ošetřovatelské diagnózy: 

Riziko infekce 00004316 (RF: invazivní procedura (PŽK, i. v. medikace, - prostředí zvýšené vystavení patogenům (nemocniční prostředí)



Strach 00148317 (UZ: identifikace objektu, který strach vyvolává - zvýšené dechové úsilí a SF: přirozený/instinktivní zdroj strachu- bojí se neznámého prostředí i situace).



Hypertermie 00007318( UZ: tělesná teplota zvýšená nad normu – nad 37˚C (38˚C) a SF: onemocnění (bronchiolitis acuta) a případně další. ►



NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme plán pro OPAKOVANÉ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U dítěte s NEEFEKTIVNÍ PRŮCHODNOST DÝCHACÍCH CEST 00032, která byla potvrzena na podkladě výše uvedených UZ a SF zvolíme do plánu ošetřovatelské péče například NOC:

316


128

Vitální funkce319 PACIENT ………………………. odchylka od fyziologické normy INDIKÁTORY extrémní značná střední mírná žádná nelze hodnotit tělesná teplota 1 2 3 4 5 N radiální puls 1 2 3 4 5 N dechová frekvence 1 2 3 4 5 N rytmus dechu 1 2 3 4 5 N systolický krevní tlak 1 2 3 4 5 N diastolický krevní tlak 1 2 3 4 5 N hloubka nádechu CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování a NOC: Dýchání320 PACIENT ………………………. odchylka od fyziologické normy INDIKÁTORY extrémní značná střední mírná žádná nelze hodnotit dechová frekvence 1 2 3 4 5 N rytmus dechu 1 2 3 4 5 N hloubka dechu 1 2 3 4 5 N zvuky dýchání při poslechu 1 2 3 4 5 N průchodnost dýchacích cest 1 2 3 4 5 N saturace Hb kyslíkem 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION


Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí

319 320


129

NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: U dítěte s NEEFEKTIVNÍ PRŮCHODNOST DÝCHACÍCH CEST 00032 můžeme do plánu ošetřovatelské péče zařadit NIC intervenci: Monitorace dechu321, a to například s ošetřovatelskými činnostmi: 

sledovat frekvenci, rytmus, hloubku a úsilí při dýchání



zaznamenat pohyby hrudníku, sledovat symetrii, používání dalších svalů, stahy nadklíčkových a mezižeberních svalů



sledovat zvukové fenomény spojené s dýcháním



sledovat dýchací vzorce (např. bradypnoe, tachypnoe, hypoventilace, Kussmaulovo dýchání, Cheyne-Stokesovo dýchání, apnoe, Biotovo dýchání)



sledovat kontinuálně kyslíkovou saturaci (SaO2, SvO2, SpO2)

a NIC: Monitorace dechu322 s činnostmi ošetřovatelské péče jako například: sledování barvy kůže, teploty a vlhkosti, 

sledování krevního tlaku, pulsu, stavu dýchání,



zaznamenávání výkyvů v krevním tlaku,



sledování přítomnosti a kvality pulzů,



sledování frekvence dýchání a rytmu (např. hloubka a symetrie),



sledování příznaků hypertermie a hypotermie,



sledování pulzní oxymetrie.


321 322


130

17 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O PACIENTKU

- S AKUTNÍ APENDICITIDOU Ivana Nytra, Soňa Bocková

►


Na dětskou kliniku byla přijata dívka ve věku 8 let. V noci si začala stěžovat na bolesti břicha křeče kolem pupku, které vyzařují do pravého podbřišku, má nauzeu a zvrací. Břicho je vzedmuté, palpačně bolestivé, známky peritoneálního dráždění, tuhé, peristaltika obleněná, prohmatání bříška se brání. Tělesná teplota je 38,3°C, má tachykardii (115/,min), TK 90/65, tachypnoe (28/min). Vyhledává úlevovou polohu na zádech s pokrčenými dolními končetinami. Dívka je rozrušená, má strach, že ji odvedou od matky, která ji přivedla, pláče a křečovitě se matky drží. Od večera nic nejedla ani nepila, má žízeň, sucho v ústech, jazyk je povleklý, kůže je opocená, bledá. Je vyčerpaná, sotva se drží na nohou. Obtíže začaly z plného zdraví. Matka si není vědoma dietní chyby v posledních dvou dnech. Dívka neužívá žádnou pravidelnou medikaci; na nic se neléčí, matka neguje alergie. Žije v bytě s rodiči a dvěma sourozenci.

►



snížený krevní tlak323 (TK 90/65)


Fyziologické hodnoty krevního tlaku se s věkem mění – mají vzestupnou tendenci, tedy čím starší, tím vyšší hodnoty. Normotenze je u dětí ve věku osmi let ± 114/73 mmHg. Příčinou hypotenze u dětí s apendicitidou může být dehydratace.324 323 324

Herdman, 2012, p. 186 Grundmann et al., 2001, s. 41

131



zvýšená tělesná teplota325 (38,3 °C)


Fyziologická hodnota tělesné teploty, normotermie je 36–36,9 °C. 326 

suché sliznice327 (sucho v ústech, povleklý jazyk)



zrychlený pulz328 (tachykardie 115/min)


Fyziologická hodnota pulzu u dětí ve věku kolem 10 let je okolo 90/min.329 Dále také URČUJÍCÍ ZNAKY: 

žízeň330 (pocit žízně)

a 

únava331 (vyčerpaná, sotva se drží na nohou)

Osvěžení znalostí Střední stupeň dehydratace je charakteristický ztrátou tělesné hmotnosti o 10%, středně sníženým turgorem velmi suchými sliznicemi, šedou barvou kůže, oligurií, lehce sníženým TK a lehce zvýšeným pulzem.332 Popis situace pacientky uvádí současně tento SOUVISEJÍCÍ FAKTOR: 

aktivní ztráta objemu tekutin333 (zvracení, pocení při tělesné teplotě 38,3).


Apendicitida, jako náhlá příhoda břišní je často, mimo jiné příznaky doprovázena subfebriliemi nebo horečkou a zvracením. Jelikož většinou dítě není schopno jíst přijímat tekutiny, je výdej tekutin větší než jejich příjem, a to vede ke ztrátě tekutin a možné dehydrataci.334

325

Herdman, 2012, p. 186 Jelínková, 2014, s. 53 - 55 327 Herdman, 2012, p. 186 328 Herdman, 2012, p. 186 329 Kouhoutová, 1998, s 228, 130 330 Herdman, 2012, p. 186 331 Herdman, 2012, p. 186 332 Kouhoutová, 1998, s. 228, 130 333 Herdman, 2012, s. 231 334 Kouhoutová, 1998, s. 121, 129, 130 326

132

B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské Nedostatečný objem tělesných tekutin 00027335. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice

zní:

„Nedostatečný

objem

intravaskulárních,

intersticiálních

případně

intracelulárních tekutin, který může být spojen se ztrátami vody v organismu beze změny hladiny sodíku.“ Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Nedostatečný objem tělesných tekutin 00027 UZ: snížený krevní tlak (TK 90/65) - zvýšená tělesná teplota (38,3 °C) - suché sliznice (sucho v ústech, povleklý jazyk) - zrychlený pulz (tachykardie 115/min) - žízeň (pocit žízně) - únava (vyčerpaná, sotva se drží na nohou).

C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: V popisu modelové situace jsou uvedeny UZ a SF i těchto dalších ošetřovatelských diagnóz: 

Akutní bolest 00132336 (UZ: sdělení nebo označení bolesti, úlevová poloha, změny chuti k jídlu, změny rychlosti tepu, dechu, ochranná gesta; SF: poškozující agens).



Strach 00148337 (UZ: rozrušení, napětí, panikaření, děsy, hrůza; SF: odloučení od opory ve stresující situaci).



Nauzea 00134338 (UZ: udává nauzeu; SF: bolest).



Hypertermie 00007339 (UZ: zvýšení teploty nad normální hodnotu, tachykardie, tachypnoe; SF: onemocnění)

335


133

►


Při tvorbě plánu ošetřovatelské péče pro individuálního pacienta v konkrétní zdravotní situaci vycházíme z jeho diagnostického závěru. Přesný popis UZ a SF každé přítomné ošetřovatelské diagnózy je proto velmi důležitý. NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION

A/ Nejprve připravíme plán pro OPAKOVANÉ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacienta s NEDOSTATEČNÝM OBJEMEM TEKUTIN 00027, která je přítomna na podkladě UZ: snížený krevní tlak (TK 90/65), suché sliznice (v ústech, povleklý jazyk) dále v návaznosti na UZ: zrychlený pulz (tachykardie 115/min) a žízeň (uvádí pocity žízně) je vhodné do plánu péče zařadit tyto NOC: Bilance tekutin340 PACIENT ………………………. snížení INDIKÁTORY extrémní značné střední mírné žádné nelze hodnotit krevní tlak 1 2 3 4 5 N radiální puls 1 2 3 4 5 N 24 hodinová bilance 1 2 3 4 5 N příjem/výdej vlhké sliznice 1 2 3 4 5 N stabilní tělesná váha 1 2 3 4 5 N hladina elektrolytů v séru 1 2 3 4 5 N hematokrit 1 2 3 4 5 N specifická hmotnost moči 1 2 3 4 5 N ortostatická hypotenze 1 2 3 4 5 N závratě 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování 340


134

Hydratace341 PACIENT ………………………. snížení INDIKÁTORY extrémní značné střední mírné žádné nelze hodnotit kožní turgor 1 2 3 4 5 N tkáňová perfuze 1 2 3 4 5 N kognitivní funkce 1 2 3 4 5 N žízeň 1 2 3 4 5 N tmavá moč 1 2 3 4 5 N zapadlé oči 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování V návaznosti na UZ: zvýšená tělesná teplota (38,3 °C) můžeme naplánovat NOC: Vitální funkce342 PACIENT ………………………. odchylka od normy INDIKÁTORY extrémní značné střední mírné žádné nelze hodnotit tělesná teplota 1 2 3 4 5 N dechová frekvence 1 2 3 4 5 N pulz 1 2 3 4 5 N krevní tlak 1 2 3 4 5 N vědomí 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování Na podkladě UZ: únava (vyčerpanost, sotva se drží na nohou) zapíšeme do plánu NOC: Úroveň únavy343 PACIENT ………………………. INDIKÁTORY extrémní značná střední mírná žádná nelze hodnotit vyčerpání 1 2 3 4 5 N malátnost 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování

341


135



Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Pro pacienta s NEDOSTATEČNÝM OBJEMEM TEKUTIN 00027 s UZ a SF uvedenými výše, můžeme do plánu ošetřovatelské péče zařadit tyto NIC intervence: Management tekutin344, a to například s ošetřovatelskými činnostmi: 

vést přesný záznam příjmů a výdejů



sledovat stav hydratace (např. vlhké sliznice, adekvátní puls a ortostatický krevní tlak), kde je to vhodné



podat tekutiny, kde je to vhodné



podporovat orální příjem (např. poskytnou slámku, nabízet tekutiny během jídel, vyměňovat pravidelně vodu, vyrobit dětem ledové nanuky z oblíbeného džusu, nakrájet želé do různých tvarů, používat malé lékovky), kde je to vhodné



podat intravenózní terapii, dle ordinace lékaře

Intravenózní terapie345 například s těmito činnostmi: 

postupovat přísně asepticky



zkontrolovat typ, množství, expiraci, charakter roztoku, známky poškození lahve před aplikací



podat intravenózní tekutiny při pokojové teplotě



aplikovat intravenózní roztok, dle ordinace lékaře a monitorovat výsledek

344 345

Bulechek et al., 2013, p. 200s Bulechek et al., 2013, p. 236

136

Monitoring vitálních funkcí346 s činnostmi sester: 

sledování krevního tlaku, pulsu, stavu dýchání



záznamy výkyvů v krevním tlaku



sledování kvality pulzu



sledování frekvence a rytmu dýchání (např. hloubka a symetrie)



sledování barvy kůže, její teploty a vlhkosti

Úprava horečky347 s ošetřovatelskými činnostmi: 

aplikovat medikaci nebo IV tekutiny (např. antipyretika …)



přikrýt pacienta dekou nebo lehkou přikrývkou, v závislosti na fázi horečky (teplou deku ve fázi horečky)



346 347

umožnit odpočinek, aplikovat omezení činnosti


137

18 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI

- O DÍTĚ PO KOMOCI MOZKU Soňa Bocková, Iva Nytra ►

POPIS PACIENTKY – modelová situace

Dívka (7 let) přijata z urgentního příjmu na oddělení větších dětí, kde přivezena rychlou záchrannou službou. Lékařem diagnostikována komoce mozku II. stupně po pádu z kola, doprovázené bezvědomím v délce trvání 1-2 minut, nauzeou, zvracením bez přítomnosti krve. Z vegetativních projevů jsou přítomny: bledost, bradykardie, pocení, hypotenze. Dítě udává bolesti hlavy zhoršující se při změně polohy. Úroveň bolesti na Škále dětských obličejů 3. Komoci provází posttraumatická amnézie, bez známek desorientace, GCS -14. Fyziologické funkce: bradykardie 61/min., hypotenze 80/50, TT 36,8 ºC. Zaveden periferní žilní katétr v oblasti předloktí levé ruky, velikost G24. Místo vpichu klidné, bez projevů infekce, ošetřeno transparentní semipermeabilní fólií. Doporučen klid na lůžku, infuzní terapie (FR 500 ml), zahájena aplikace analgetik (Novalgin inj., Paralen supp.). ►


příklad k jedné ošetřovatelské diagnóze A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V popisu pacienta je uveden tento RIZIKOVÝ FAKTOR: 

úraz hlavy348 (po pádu z kola, komoce mozku II. stupně)


Komoce mozku je vnímána jako nejnižší stupeň difuzního axonálního poranění. Jedná se o dočasnou poruchu činnosti mozku bez projevů strukturálního poškození. Po úderu do hlavy může nastat krátkodobé bezvědomí různě dlouhé – minuty až desítky minut dle tíže stavu, které ale nemusí být vždy přítomno. Mnohem častější je přítomnost lehčí poruchy vědomí (dezorientace, přechodná ztráta paměti na okolnosti úrazu). Amnézie může být retrográdní nebo posttraumatická. Komoce mozku je doprovázená pocity na zvracení nebo samotným

348

Herdman, 2012, p. 243

138

zvracením, bolestmi hlavy, vertigem, nápadnou spavostí. Z vegetativních příznaků lze pozorovat zblednutí, bradykardie, pocení, pokles tlaku až kolapsy. Opakované komoce mohou zanechat i trvalé změny.349 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International Na podkladě uvedených UZ a SF předpokládáme přítomnost ošetřovatelské diagnózy Riziko neefektivní cerebrální tkáňové perfuze 00201350. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: „Riziko snížení prokrvení tkání v mozku, které může ohrozit zdraví“. Pokud definice odpovídá aktuální situaci pacienta, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Riziko neefektivní cerebrální tkáňové perfuze 00201 RF: úraz hlavy (po pádu z kola, komoce mozku II. stupně) C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: V popisu modelové situace jsou uvedeny UZ a SF i těchto dalších ošetřovatelských diagnóz: 

Akutní bolest 000132351 (UZ: sdělení a charakter bolesti - dítě udává bolesti hlavy zhoršující se při změně polohy; úroveň bolesti na Škále dětských obličejů 3 - autonomní reakce – bledost, bradykardie, pocení, hypotenze).



Nauzea 00134352 (UZ: uvádí pocit na zvracení se zvracením bez přítomnosti krve.



Riziko infekce 00004353 (RF:- invazivní procedury - zaveden periferní žilní katétr v oblasti předloktí levé ruky, velikost G24; místo vpichu klidné, bez projevů infekce, ošetřeno transparentní semipermeabilní fólií).



Riziko krvácení 00206354 (RF: pády v anamnéze - přivezen rychlou záchrannou službou po pádu z kola).



Riziko aspirace 00039355 RF: snížená úroveň vědomí - lékařem diagnostikována komoce mozku II. stupně po pádu z kola, doprovázené bezvědomím v délce trvání 1-2 minut).

Seidel, Obenberger, 2004, s. 157; Srnský, 2007, s. 35-36; Ševčík et al, 2014, s. 497; Zeman et al, 2006, s. 66 Herdman, 2012, p. 243 351 Herdman, 2012, p. 478 352 Herdman, 2012, p. 476 353 Herdman, 2012, p. 417 354 Herdman, 2012, p. 423 355 Herdman, 2012, p. 422 349 350

139



Riziko šoku 00205356 (RF: hypotenze)



Riziko akutní zmatenosti 00173357 (RF: porucha vědomí - lékařem diagnostikována komoce mozku II. stupně po pádu z kola, doprovázené bezvědomím v délce trvání 1-2 minut). ►



NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION A/ Nejprve připravíme plán pro OPAKOVANÉ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacienta s RIZIKEM NEEFEKTIVNÍ CEREBRÁLNÍ TKÁŇOVÉ PERFUZE 00201, která je přítomna na podkladě RF: úraz hlavy (po pádu z kola, komoce mozku II. stupně) můžeme do plánu ošetřovatelské péče zařadit například tyto NOC: Vitální funkce358 PACIENT ………………………. odchylka od fyziologické normy INDIKÁTORY extrémní značná střední mírná tělesná teplota 1 2 3 4 radiální puls 1 2 3 4 dechová frekvence 1 2 3 4 rytmus dechu 1 2 3 4 356

Herdman, 2012, p. 435 Herdman, 2012, p. 266 358 Moorhead et al.,2013, p. 550 357

140

žádná 5 5 5 5

nelze hodnotit N N N N

systolický krevní tlak diastolický krevní tlak hloubka nádechu CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

N N N


a NOC: Neurologický stav359 PACIENT ………………………. snížení INDIKÁTORY extrémní značné střední mírné žádné nelze hodnotit Vědomí 1 2 3 4 5 N kognitivní orientace 1 2 3 4 5 N kognitivní stav 1 2 3 4 5 N komunikuje odpovídající 1 2 3 4 5 N situaci velikost zornic 1 2 3 4 5 N reakce zornic 1 2 3 4 5 N Dýchání 1 2 3 4 5 N CELKEM K DATU: CELKEM K DATU: počet řádků lze upravit podle frekvence vyhodnocování NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION B/ Nyní do plánu péče vybereme OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE Připomenutí

Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: Do plánu péče o pacienta s RIZIKEM NEEFEKTIVNÍ CEREBRÁLNÍ TKÁŇOVÉ PERFUZE 00201 zařadíme do plánu péče

359


141

v souvislosti s RF: úraz hlavy (po pádu z kola, komoce mozku II. Stupně) například NIC: Monitorace neurologického stavu360 s těmito vybranými činnostmi: 

sledování trendu vývoje GCS (Glasgow Coma Scale)



sledování stížností pacienta na bolest hlavy



sledování úrovně vědomí



sledování úrovně orientace



sledování stavu paměti



uvědomění lékaře při změně pacientova stavu

a také NIC: Monitorace fyziologických funkcí361 s ošetřovatelskými činnostmi: 

sledování barvy kůže, teploty a vlhkosti,



sledování krevního tlaku, pulsu, stavu dýchání, kde je to vhodné,



zaznamenávání výkyvů v krevním tlaku,



sledování přítomnosti a kvality pulzů,



sledování frekvence dýchání a rytmu (např. hloubka a symetrie),



sledování příznaků hypertermie a hypotermie,



sledování pulzní oxymetrie.


360 361

Bulechek et al., 2013, p. 272-273 Bulechek et al., 2013, p. 413

142

19 NANDA, NOC A NIC V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI

- O DÍTĚ S CROHNOVOU CHOROBOU Lenka Mazalová, Lenka Machálková ►


Na dětském oddělení je hospitalizována 13 letá dívka, které byla nově diagnostikována Crohnova choroba. Nejvíce si stěžuje na opakované řídké stolice s frekvencí až 8 x za den. Vadí jí, že je velmi hubená a malá, což vyvolává pozornost ostatních spolužaček a spolužáků ve škole. Zhubla v průměru 4 kg za měsíc, nyní váží 35 kg a měří 141 cm. V posledních dvou měsících nemá chuť k jídlu, objevuje se u ní 4x do týdne zvracení. Trápí ji křečovité bolesti v pravém podbřišku, intenzity VAS 5, často trpí nadýmáním. Je bledá v obličeji, cítí se unavená a slabá. Třikrát v týdnu má zvýšenou tělesnou teplotu 37,5o C- 37,9oC. Její rodiče se rozvádějí, otec se před půl rokem odstěhoval od rodiny a žije s novou přítelkyní. Tuto situaci dívka zvládá velmi těžce, vadí jí, že rodiče nežijí spolu a že se spolu často hádají a nemohou se domluvit o podmínkách rozvodu. ►


příklad k jedné ošetřovatelské diagnostice A/ ROZPOZNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH CHARAKTERISTIK NANDA International V popisu dítěte jsou uvedeny čtyři URČUJÍCÍ ZNAKY: 

tělesná hmotnost o 20 % nebo i více nižší, než je optimální váha362 (zhubla v průměru 4 kg za měsíc, nyní váží 35 kg a měří 141 cm)



averze k jídlu363 (v posledních dvou měsících nemá chuť k jídlu, objevuje se u ní 4x do týdne zvracení)

362 363


143


V dětském věku je Crohnovou chorobou nejčastěji postiženo terminální ileum. Z toho vyplývají typické gastrointestinální projevy. Patří k nim průjmovité stolice s častou frekvencí, křečovité bolesti v pravém podbřišku, nechutenství a s tím spojený úbytek hmotnosti a opoždění růstu. Tělesná teplota může být dlouhodobě zvýšená.364 K extraintestinálním příznakům patří anemie a následná únavnost dítěte.365 Současně je v popisu uveden jeden SOUVISEJÍCÍ FAKTOR: 

neschopnost vstřebat živiny366 (konkrétně: Crohnova choroba)


Crohnova choroba je chronické zánětlivé onemocnění trávicího traktu s relabujícím průběhem.367 Příčina tohoto imunitně podmíněného onemocnění není známa. Významnou roli hraje dědičnost a také faktory vnějšího prostředí – infekce, stres atd. Jedná se o poruchu imunoregulace a ztrátu tolerance vůči normální střevní mikroflóře.368 B/ DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR NANDA International U dítěte předpokládáme na podkladě uvedených UZ a SF přítomnost ošetřovatelské diagnózy Porucha výživy: méně než je potřeba organizmu 00002369. Pro maximální přesnost diagnostiky je nutné ověřit, zda je znění definice ošetřovatelské diagnózy v souladu se zdravotní situací pacienta. Volný překlad definice zní: „Příjem živin nedostačuje pokrytí metabolických potřeb“. Pokud definice odpovídá aktuální situaci dítěte, provedeme zápis diagnostického závěru do ošetřovatelské dokumentace. Příklad zápisu ošetřovatelského diagnostického závěru: Porucha výživy: méně než je potřeba organizmu 00002 UZ: tělesná hmotnost o 20 % nebo i více nižší, než je optimální váha (zhubla v průměru 4 kg za měsíc, nyní váží 35 kg a měří 141 cm), - averze k jídlu (v poslední době nemá chuť k jídlu, objevuje se u ní 4x do týdne zvracení) SF: neschopnost vstřebat živiny (Crohnova choroba).

Mitrová, K.., 2012, s. 388 Malý, J., 2004, s. 7 366 Herdman, 2012, p. 174 367 Malý, J., 2004, s. 7 368 Mitrová, K., 2012, s. 388 369 Herdman, 2012, p. 174 364 365

144

C/ DALŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: V popisu modelové situace pacienta jsou uvedeny UZ a SF i těchto dalších ošetřovatelských diagnóz: 

Akutní bolest 00132370 UZ: užití škály bolesti (křečovité bolesti v pravém podbřišku, intenzita VAS 5), SF: poškozující agens (např. biologické, chemické, fyzikální, psychologické) - únava, onemocnění



Průjem 00013371 UZ: bolest břicha (křečovité bolesti v pravém podbřišku), nejméně 3 řídké stolice za den (opakované řídké stolice s frekvencí až 8 x za den), SF: tělesný – zánět (Crohnova choroba)



Hypertermie 00007372 (UZ: tělesná teplota vyšší než normální hodnota (občas se u ní objevuje zvýšená tělesná teplota 37,5o C - 37,9o C), SF: onemocnění (Crohnova choroba).

U dětských pacientů s Crohnovou chorobou mohou být přítomny ti tyto oš. diagnózy: 

Riziko nerovnoměrného vývoje 00113373 (např. RF: individuální – chronické onemocnění)



Únava 00093374 (např. UZ: snížený výkon, sdělení pocitů únavy, SF anémie)



Narušený obraz těla 00118375 (např. UZ: sdělení pocitů, které odrážejí změněný pohled na vzhled vlastního těla, změna sociálního začlenění, strach z reakce jiných, SF: onemocnění). ►




A/ Nejprve je účelné připravit podklady k HODNOCENÍ VÝVOJE STAVU PACIENTA V návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz vybereme k průběžnému sledování pacienta

370

Herdman, 2012, p. 478 Herdman, 2012, p. 208 372 Herdman, 2012, p. 468 373 Herdman, 2012, p. 485 374 Herdman, 2012, p. 229 375 Herdman, 2012, p. 291 371

145

vhodné NOC oblasti. První hodnocení provedeme při tvorbě plánu ošetřovatelské péče. Navazuje opakované uplatnění škál, kdy u každé NOC oblasti sledujeme změny v součtu bodového hodnocení. Tyto změny jsou při sledování efektu péče důležitou informací a jsou podkladem k případným úpravám ošetřovatelské péče. Příklad výběru vhodných NOC: U pacientky s PORUCHOU VÝŽIVY: MÉNĚ NEŽ JE POTŘEBA ORGANIZMU 00002 zařadíme NOC: na podkladě: UZ: tělesná hmotnost o 20 % nebo i více nižší, než je optimální váha (zhubla v průměru 4 kg za měsíc, nyní váží 35 kg a měří 141 cm) do plánu péče například NOC: Výživa376 PACIENT ……………… INDIKÁTORY příjem živin příjem potravy energie poměr tělesná hmotnost/výška CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

sníženo extrémně 1 1 1 1

značně 2 2 2 2

středně 3 3 3 3

mírně 4 4 4 4

není 5 5 5 5

nehodí se N N N N


V souvislosti s UZ: averze k jídlu (poslední dobou nemá chuť k jídlu, občas i zvracení) zařadíme NOC: Chuť k jídlu377 PACIENT ……………… INDIKÁTORY chuť k jídlu touha po jídle chuť jídla CELKEM K DATU: CELKEM K DATU:

376 377

sníženo extrémně 1 1 1

značně 2 2 2

středně 3 3 3

mírně 4 4 4

ne 5 5 5

nehodí se N N N

počet řádků lze upravit podle častosti vyhodnocování


146

Nakonec v návaznosti na SF: neschopnost vstřebat živiny (Crohnova choroba) můžeme zařadit NOC: Zažívací systém378 PACIENT …………………….… INDIKÁTORY extrémní značné střední mírné žádné bolesti břicha 1 2 3 4 5 krev ve stolici 1 2 3 4 5 nauzea 1 2 3 4 5 zvracení 1 2 3 4 5 úbytek tělesné hmotnosti 1 2 3 4 5 frekvence stolice 1 2 3 4 5 konzistence stolice 1 2 3 4 5 CELKEM K DATU: CELKEM K DATU_ počet řádků lze upravit podle častosti vyhodnocování

nehodí se N N N N N N N



Přesný popis UZ a SF každé ošetřovatelské diagnózy je velmi důležitý také pro volbu ošetřovatelských intervencí. To proto, že v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelských diagnóz pacienta vybíráme vhodné ošetřovatelské intervence klasifikace NIC. Do plánu péče pak také uvedeme data, případně časy provádění. Ve standardní péči plánujeme intervence na období týdne, pro péči na jednotkách intenzívní péče na kratší dobu. Součástí NIC intervencí jsou ošetřovatelské činnosti, které se provádějí podle odborných standardizovaných postupů. Příklad výběru vhodných NIC intervencí: U pacienta s PORUCHOU VÝŽIVY: MÉNĚ NEŽ JE POTŘEBA ORGANIZMU 00002 naplánujeme na podkladě UZ: tělesná hmotnost o 20 % nebo i více nižší, než je optimální váha (zhubla v průměru 4 kg za měsíc, nyní váží 35 kg a měří 141 cm), - averze k jídlu (v poslední době nemá chuť k jídlu, objevuje se u ní 4x do týdne zvracení) a na podkladě: SF: neschopnost vstřebat živiny (Crohnova choroba) vybereme do plánu NIC:

378


147

Léčebná výživa 1120379 s těmito ošetřovatelskými činnostmi: 

sledování množství přijaté stravy a tekutin, propočet denního příjmu kalorií



sledování vhodnosti diety tak, aby splnila denní výživovou potřebu



určit množství kalorií a typy živin k naplnění nutričních potřeb - ve spolupráci s nutričním terapeutem



vybrat doplňky výživy



zajištění stravy bohaté na vlákninu - předcházení zácpě



zajištění stravy v malých porcích, které jsou bohaté na bílkoviny a kalorie



asistence pacientce při výběru lehké, nedráždivé a nekyselé stravy



podávání sippingu



zajistit dodržování diety



poskytnutí potřebných živin v rámci předepsané diety



cvičná eliminace stravy s obsahem laktózy



podávání jídla atraktivním, příjemným způsobem, s ohledem na barvu, úpravu a rozmanitost



edukace pacientky a rodiny o předepsané dietě.


379


148

BIBLIOGRAFICKÉ CITACE ASTL, Jaromír. Chirurgická léčba nemocí štítné žlázy. 2., rozš. vyd. Praha: Maxdorf, 2013, 252 s. ISBN 978-80-7345-376-3. BARTÁŠKOVÁ, D. Moderní způsoby inzulinoterapie pacientů s diabetem 2. typu. Interní medicína pro praxi. 2009; 11(5): 224–227. BRYCHTA, J. In TYRLÍKOVÁ a kol. Neurologie pro sestry. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2008. 287 s. ISBN 80-7013-287-6. BULECHEK, G. M., BUTCHER H. K., DOCHTERMAN J. M., WAGNER CH. M. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). 6th Edition. St. Louis: Mosby, 2013. 608 p. ISBN 978-0-323-10011-3. BURYŠKA, J. Hypertriglyceridemie. Interní medicína pro praxi. 2005; 7 (9): 395 - 398. ČEŠKA, R. a kol. (2010). Interna. Praha: Triton, 2010. ISBN 978-80-7387-423-0. GRUNDMANN, M. KACÍŘOVÁ, I. Farmakoterapie hypertenze v dětském věku 1. Definice, prevalence a klasifikace hypertenze. Pediatrie pro praxi, 2001, č. 1, s. 39 – 41. HERDMAN, T. H. 2012. (Ed.). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2012-2014. Oxford: Wiley-Blackwell, 533 p. ISBN 978-0-4706-5482-8 JANÍKOVÁ, E., ZELENÍKOVÁ R. Ošetřovatelská péče v chirurgii – pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada Publishing, 2013. 249 s. ISBN 978-80-247-4412-4 JELÍNKOVÁ, I. Klinická propedeutika pro střední zdravotnické školy. Grada Publishing, 2014. 160 s. 978-80-247-5093-4. JEŘÁBKOVÁ, P. Poruchy polykání – diferenciální diagnostika. Lékařské listy, 2006, č. 3, s. 22-22. KARGES, W., DAHOUK, S. Vnitřní lékařství. Praha: Grada Publishing, 2009. 432 s. ISBN 978-80-247-3108-7. KLEIN, J. (2006). Chirurgie karcinomu plic. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-2471384-5. KLENER, P. et al. Vnitřní lékařství. Druhé, doplněné vydání. Praha: Galén, Karolinum, 1999, 2001. 949 s. ISBN 80-7262-101-7 (Galén), ISBN 80-246-0273-3 (Karolinum). KOHOUT, P., KESSLER, P., RŮŽIČKOVÁ, L. (2007). Dieta při antikoagulační léčbě. Forsapi. ISBN 978-80-903820-1-5. KOHOUTOVÁ, E. Kritické stavy u dětí a ošetřovatelská péče. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 1998. 302 s. ISBN 80-7013-257-4.

156

Kolektiv autorů. Vše o léčbě bolesti - příručka pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1720-4. KOLOMBO, I., HANUŠ, T., PORŠ, J.,PORŠOVÁ, M. et al. 2007. Infekce močových cest pro praktické lékaře a specialisty. Praha: Galén. 2007. ISBN 978-80-7262-445-8 KUBICOVÁ, L. a kol. (2005). Chirurgické ošetrovateľstvo. Martin: Osveta. 2005. ISBN 808063-176-X. MALÝ, J. (2004). Diagnostika a následná péče o děti s nespecifickými střevními záněty. Pediatrie pro praxi. 2004, roč. 1, s. 7-9. ISSN 1213-0494. MITROVÁ, K. (2012). Zánětlivá střevní onemocnění u dětí. Pediatrie pro praxi. 2012, roč. 13, č. 6, s. 388-390. ISSN 1213-0494. MOORHEAD, S., JOHNSON, M. MAAS, M. L., SWANSON, E. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). 5th edition. St. Louis: Mosby, 2013, 751 s. ISBN 978-0-323-10010-6. NOVÁK, I. et al. Intenzivní péče v pediatrii. 1. vydání. Galén, 2008. s. 303. ISBN 978-80-7262512-3. OLEJÁROVÁ M., ŠLÉGLOVÁ O., DUŠEK L., VENCOVSKÝ J., PAVELKA K. Hodnocení funkčního postižení u pacientů s gonartrózou – validizace české verze dotazníku WOMAC. Česká Revmatologie, 2005, roč. 13, č. 2, p. 47–53. OLEJÁROVÁ, M. Léčba bolesti u osteoartrózy. Interní Medicína pro praxi, 2009, roč. 11, č. 12, s. 552–557. OLEJÁROVÁ, M. Současná mezinárodní doporučení pro diagnostiku a léčbu gonartrózytrózy. Interní Medicína pro praxi, 2010, roč. 7, č. 12, s. 470–474. PAFKO, P., LISCHKE, R. et al.(2010). Plicní chirurgie, Operační manuál. Praha: Galén, 2010. ISBN 978-80-7262-674-8. PAVELKA, K. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu osteoartrózy kolenních, kyčelních a ručních kloubů. Česká Revmatologie, 2012, roč. 20, č. 3, s. 138-157. PECOVÁ, J. Kompenzace diabetu mellitu – cíle terapie. Interní medicína pro praxi. 2004; 6 (5): 244 - 246. PERUŠIČOVÁ, J. Nová doporučení (guidelines) pro léčbu diabetes mellitus 2. typu. Ambulantná terapia. 2007; 5 (1): 15–17. ROUBÍČKOVÁ, J. Dysfagie – poruchy polykání [online]. Asociace klinických logopedů České republiky. © 2015. [cit. 10. 1.2015]. Dostupné z: http://www.klinickalogopedie.cz/index.php?pg=verejnost--co-je-to--dysfagie. SEIDEL, Z., OBENBERGER, J. Neurologie pro studium a praxi. Praha: Grada, 2004. 364 s. ISBN: 80-247-0623-7. 150

SLEZÁKOVÁ, L. et al. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada Publishing, 2010. 264 s. ISBN 978-80-247-3129-2. SOLNÁ, G. Dysfagie – spolupráce napříč obory. Sestra, 2013, č. 7 - 8, s. 40 - 41. SRNSKÝ, P. První pomoc u dětí. Praha: Grada, 2007. 111 s. ISBN: 80-2471-824-3. STOLZ, A., PAFKO, P. a kol. (2010). Komplikace v plicní chirurgii. Praha: Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-3586-3. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství I. Praha: Grada, 2010. ISBN 97880-247-1148-5. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství I. Praha: Grada Publishing, 2006. 280 s. ISBN 80-247-1148-6. ŠEVČÍK, P. et al. Intenzivní medicína. Praha: Galén, 2014. 1195 s. ISBN: 978-80-7492-066-0. TEPLAN, V., HORÁČKOVÁ, E., BÉBROVÁ, J., JANDA, J. a kol. 2004. Infekce ledvin a močových cest v dospělém a dětském věku. Praha: Grada Publishing. 2004. ISBN 80-2470566-4. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR, 14. prosince 2012. Částka 10. 60 s. VLASÁKOVÁ, Z., PELIKÁNOVÁ, T. Aktuální léčba perorálními antidiabetiky. Klinická farmakologie a farmacie. 2012; 26(1): 43–48. VOJÁČEK, J. a kol. (2004). Arteriální a žilní trombóza v klinické praxi. Praha: Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0501-X. VÖRÖSOVÁ, G. A KOL. 2011. Ošetrovateľský proces v internom ošetrovateľstve. Martin: Osveta. 2011. ISBN 978-80-8063-358-5. VOTAVA, J. Rehabilitace osob po cévní mozkové příhodě. Neurologie pro praxi, 2001, č. 4, s. 184 – 189. ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing. 2008. 544 s. ISBN 978-802472844-5. ZEMAN, M. et al. Speciální chirurgie. Praha: Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

151

doc. PhDr. Jana Marečková, Ph.D. prof. Katarína Žiaková, PhD. editorky

Příklady využití terminologií NNN v ošetřovatelské péči Výkonná redaktorka Mgr. Šárka Vévodová, Ph.D. Odpovědná redaktorka Mgr. Vendula Drozdová Technická redakce VUP Návrh a grafické zpracování obálky Jiří Jurečka Vydala Univerzita Palackého v Olomouci Křížkovského 8, 771 47 Olomouc www.vydavatelstvi.upol.cz www.e-shop.upol.cz [email protected] 1. vydání Olomouc 2015 Ediční řada – Skripta ISBN 978-80-244-4752-0 (on-line) Neprodejná publikace VUP 2015/0435

Příklady využití terminologií NNN v ošetřovatelské péči. Jana Marečková, Katarína Žiaková (editorky)

Recommend Documents