Příjmení a jméno: ..................................................................................... nar. ........................................ Bydliště s adresou, PSČ: ....................................................................... č.tel. ........................................... Žák, student třídy: .............. Škola ............................................................................................................
Sdělení školy Vážení, žádáme o důsledné a podrobné vyplnění následujícího sdělení. Dále nám pomohou také Vaše odborné názory a informace týkající se žáka, studenta, které jsou nezbytné pro naši poradenskou péči. Poskytnutí součinnosti školy a školského zařízení vyplývá z ustanovení vyhl. č. 27/2016 Sb. Obsah sdělení bude chráněn v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Děkujeme Vám za spolupráci.
Ředitelka PPP Mgr. Šárka Čechurová
Charakteristika problémů žáka,studenta a důvody vyšetření (vyplňte podrobně vlastními slovy):
V případě kontrolního vyšetření uveďte změny od posledního, včetně současného stavu:
Zasíláte jako podklad:
k prvotnímu vyšetření ke kontrolnímu
poslední vyšetření dne:
Aktuální školní prospěch (na posledním vysvědčení): (je-li klient slovně hodnocen, použijte prosím poslední stranu tohoto formuláře) Chování: Mateřský jazyk: Cizí jazyk: Matematika: Přírodověda (Prvouka, Biologie): Vlastivěda (Zeměpis): Občanská výchova (ČJS): Fyzika: Které třídy opakoval? Důvod:
Chemie: Dějepis (Vlastivěda): Tělesná výchova: Výtvarná výchova: Hudební výchova: Pracovní výchova:
U SŠ a SOU vyplňte prospěch z odborných předmětů: Dosavadní podpůrná opatření poskytnutá žákovi: plán pedagogické podpory IVP asistent pedagoga školní psycholog školní spec. pedagog další pedagogický pracovník
počet hodin/úvazek: počet hodin/úvazek: počet hodin/úvazek: počet hodin/úvazek:
2
Očekávané výstupy z poradenské péče:
Pedagogická diagnostika (tj. chování ve škole, osobní tempo, pozornost, paměť, nadání, rodinné prostředí a jeho výchovné působení na žáka, studenta, domácí příprava z pohledu školy, zda žák, student vyrůstá v odlišném kulturním prostředí nebo specifických životních podmínkách, historie zvládání trivia, řečová úroveň a vyjadřovací schopnosti, jaké jsou jeho výkony směrem k očekávaným výstupům):
3
Pozorování v hodině a o přestávkách (postoj ke školní práci, motivace, úsilí, samostatnost, postoje ke spolužákům, postoje spolužáků k němu, komunikace s učitelem, reakce na zátěž, sleduje výklad učitele, reakce na pokyny, sebedůvěra a sebehodnocení, schopnost učit se novým věcem, kvalita soustředění při hodině, impulzivita, úzkostné projevy, jiné nepřiměřené reakce):
4
Jaká jste dosud učinili opatření k nápravě či redukci obtíží a s jakým výsledkem. Uveďte dosud používané metody, formy a organizace práce, formy hodnocení:
Klima třídy:
5
Informace ke kmenové třídě žáka, studenta dle vyhl. č. 27/2016 Sb. Celkový počet žáků, studentů ve třídě: Počet žáků, studentů s SVP s 1. stupněm podpůrných opatření (PLPP): Počet žáků, studentů s SVP s 2.-5. stupněm podpůrných opatření: Množství úvazků asistenta pedagoga ve třídě:
Udělen kým:
Z toho asistent pedagoga dle §18 vyhl. č.27/2016 (rozvojový program): Počet nadaných a mimořádně nadaných žáků, studentů: Počet žáků, studentů s odlišnými kulturními a životními podmínkami:
Informace o intervenci jiného odborného pracoviště: jiné školské poradenské zařízení (PPP, SPC)
jaké:
odborný lékař (psychiatr, neurolog, foniatr, klinický psycholog) jaký: jiné odborné pracoviště, prosíme, vypište: středisko výchovné péče logoped Jakými pomůckami škola disponuje (kompenzační pomůcky, speciální učebnice, speciální učební pomůcky):
6
Materiální a technické zabezpečení školy (bezbariérový přístup, počty učeben pro případné dělení třídy atp.):
Závěr: Součástí tohoto sdělení by měly být již zpracované dokumenty typu PLPP (vždy), IVP (vždy), sešity, žákovská knížka, průběžné hodnocení žáka záznam z pozorování pedagogů aj. Pro případná další sdělení použijte laskavě poslední stranu tohoto formuláře. V případě neúplného vyplnění tohoto dotazníku beru na vědomí, že nelze realizovat další poradenskou péči, protože nebyla poskytnuta potřebná součinnost k naplnění účelu poradenské služby dle vyhl. č. 27/2016 Sb. ve znění pozdějších změn.
V ........................................ dne ............................
................................. podpis a funkce
Další sdělení:
7
