Pedagogicko – psychologická poradna Plzeň, pracoviště Plzeň-sever Příjmení a jméno: ........................................................................................... nar.: ....................................... Bydliště s adresou, PSČ: ……………………………………………………. č. tel.: ……………………… Žák třídy: ………………………, Škola …………………………………… v ………………………….... Rodné číslo dítěte: ……………………………….
Určeno pro vyšetření žáků 1. až 8. tříd ZŠ Velmi důvěrné!
Sdělení rodičů
Milí rodiče, Vaše dítě bude odborně vyšetřeno v našem zařízení. K tomu potřebujeme i Vaši spolupráci. Předkládáme Vám dotazník, jeho pozorné a upřímné vyplnění nám hodně pomůže. Dotazník pochopitelně nemusíte vyplňovat ve všech rubrikách, zvláště nejste-li si příliš jisti svou odpovědí. U naznačených odpovědí stačí podtrhnout vhodnou položku, ostatní otázky můžete zodpovědět docela stručně. Vaše sdělení považujeme za naprosto důvěrné, určené pouze pro naše vnitřní účely. Jeho obsah bude chráněn v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Na včasném odeslání tohoto sdělení závisí do určité míry i brzké vyšetření dítěte. Děkujeme Vám za spolupráci.
Ředitelka PPP PhDr. Veselá
1
Pedagogicko – psychologická poradna Plzeň, pracoviště Plzeň-sever I.
Důvod vyšetření
Jaký je důvod žádosti o poradenské vyšetření? ………………………………………………………… Jaké má dítě obtíže? ……………………………………………………………………………………..
II.
Životopisná sdělení
Otec: Příjmení a jméno: …………………………………………... narozen ………………….............. Vzdělání: ………………………………………………………………………………………… Povolání: …………………………………………………… telefon …………………………... Zdravotní stav, obtíže: …………………………………………………………………………… Matka: Příjmení a jméno: …………………………………………... narozen ………………................ Vzdělání: ………………………………………………………………………………………... Povolání: …………………………………………………… telefon ………………………...... Zdravotní stav, obtíže: …………………………………………………………………………... Sourozenci dítěte: (uveďte jméno, věk, školu nebo povolání, zdravotní stav, obtíže): ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………… Měla matka v těhotenství zdravotní problémy (jaké?) …………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… …………… Porod dítěte: normální - jiný (jaký?) ………………………………………………………………….. Vývoj dítěte: v normě - mírné obtíže - výrazné obtíže (jaké?) ……………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………… Onemocnění, úrazy ……………………………………………………………………………………... Nynější zdravotní stav: dobrý - mírné obtíže - závažné obtíže (jaké?) ……………………………… 2
Pedagogicko – psychologická poradna Plzeň, pracoviště Plzeň-sever Je dítě v péči odborného lékaře? (např. neurologa, alergologa, logopeda, atd …………) ……………………………………………………………………………………………… …………… Zvláštní nedostatky, obtíže, poruchy: bolesti hlavy pomočování zcizování věcí poruchy spánku výbuchy zlosti sexuální poruchy poruchy jídla vzdor, odmlouvání agresivita, rvačky poruchy řeči neobratnost, stranění se nezručnost kolektivu
nepořádnost
plachost
neposlušnost
úzkost, strach
ničení věcí
nervozita
toulavost,
klamání, lhaní
záškoláctví
Poruchy smyslových orgánů: krátkozrakost, nedoslýchavost, …………………………………………. Pravoruký – levoruký Jiné obtíže: …………………………………………………………... Odklad školní docházky v roce (důvod): ano - ne ……………………………………………... Bylo dítě již psychologicky nebo spec. pedagogicky vyšetřováno? Kdy a kde? ……………………….. ……………………………………………………………………………………………… ……………
III.
Chování dítěte ve škole
Prospěch: velmi dobrý – dobrý – podprůměrný – velmi průměrný Chování ve škole: Jaký je postoj učitelů k dítěti? Jakých výchovných prostředků užívá škola? Jiné sdělení, týkající se školy: IV.
Chování dítěte v rodině
Osobní tempo:
Postoj ke školní práci:
mimořádně rychlý rychlý průměrný pomalý mimořádně pomalý
velmi nadšený zaujatý průměrný nestálý, bez zájmu o školu zcela bez zájmu, ,,lajdák“
Pozornost (např. při hře, četbě):
Úsilí:
mimořádně soustředěný nadprůměrně soustředěný průměrný roztěkaný téměř nelze upoutat
maximální úsilí, mimořádná píle pilný průměrně pilný pracuje povrchně, ledabyle zcela lhostejný, líný 3
Pedagogicko – psychologická poradna Plzeň, pracoviště Plzeň-sever Nadání dítěte:
Sebedůvěra:
velmi nadprůměrné nadprůměrné průměrné
velmi sebejistý, značně se přeceňuje sebejistý více než obvyklé přiměřená sebedůvěra
podprůměrné velmi podprůměrné
sklon k nejistotě sklon k pocitům méněcennosti trapná nejistota, pocity méněcennosti
Kázeň:
Samostatnost:
mimořádně, až úzkostlivě ukázněn spíše nadprůměrná průměrně ukázněný neukázněný velmi neukázněný, neovladatelný
mimořádně samostatný spíše samostatný průměrný málo samostatný zcela samostatný
Prospěch na posledním vysvědčení: ……………………………………………………………………. Zvláštní schopnosti, speciální nadání, přednosti: ………………………………………………………. Co dělá ve volném čase? ……………………………………………………………………………….. Kolik času věnuje denně domácí přípravě do školy?................................................................................ Pomáhá v domácnosti? …………………………………………………………………………………. Sportuje? ………………………………………………………………………………………………. .. Jaké má záliby, koníčky? ……………………………………………………………………………….. Jak se chová k druhým dětem (např. chce vést, podrobuje se, je škodolibý, pere se apod.)? ……………………………………………………………………………………………… …………… Jak se chovají druhé děti k němu? ……………………………………………………………………… Je společenský, družný nebo spíše samotář? …………………………………………………………… Rodina je úplná: ano - ne ? Kdo převážně dítě vychovává? ……………………………… Jakých výchovných prostředků používáte? Postoj dítěte k rodičům: ………………………………. k sourozencům ……………………….. Závěr
V.
Na další straně můžete uvést ještě ostatní údaje, které byste ještě rádi sdělili odborným pracovníkům poradny. 4
Pedagogicko – psychologická poradna Plzeň, pracoviště Plzeň-sever V ………………. dne …………………… ………………………………………... Podpisy
Další sdělení:
5
