U ITGAVE
PICASSO
N R.11 februari
MAGAZINE
200 8
PAT I Ë N T C E N T R A A L
Wereld COPD dag LUCHT I N D E TE NT
I N H O U D S O P G AV E PA G . 1
Wereld COPD dag: Lucht in de tent
"COPD is levensgevaarlijk. Doe de gratis longfunctie-
Stap één voor alle deelnemers: het invullen van een vragen-
meting." Onder dit motto kregen rokers en ex-rokers op
formulier, samen met de longverpleegkundige.
meer dan tachtig plaatsen in Nederland tijdens Wereld
Aan de orde kwamen onder andere leeftijd, lengte, gewicht,
Kernproject: Je een beetje schuldig voelen mag gerust
COPD dag de mogelijkheid hun longen te laten testen.
rookgeschiedenis en kortademigheid.
Voorwoord
PICASSO Magazine ging op 14 november langs bij
PA G . 2
Kernproject: Je een beetje schuldig voelen mag gerust (vervolg)
233
PA G . 3
Leven optimistische patiënten langer?
36%
PA G . 4
Wereld COPD dag (vervolg)
Aantal ex-rokers
49%
PA G . 5
Wereld COPD dag (vervolg)
Nooit gerookt, wel klachten
15%
PA G . 6
Doorverwezen naar de huisarts:
33%
Medisch maatschappelijk werk bij
Doorverwijzingen in 2006:
20%
gezondheidscentrum Zuiderkroon in Pendrecht
Wereld COPD dag in Delft: feiten en cijfers
(Rotterdam-Zuid) en het Delftse winkelcentrum Zuidpoort,
Aantal longmetingen:
waar het Reinier de Graaf ziekenhuis een grote tent had
Aantal rokers
neergezet.
COPD-patiënten
In 2006 werden ook de deelnemers toegelaten die buiten de risicogroepen vielen. Last van kortademigheid:
67%
Last van hoesten/slijm:
76%
Al longmedicatie:
15%
PA G . 7
Wat wil de patiënt?
PA G . 8
Onderzoek COPD-Platform ZuidWest Nederland
PA G . 9
ZuidWest Nederland (vervolg)
Al onder behandeling huisarts/longarts: 11% Leeftijdsopbouw
< 40:
Onderzoek COPD-Platform Een COPD-patiënt aan het woord
3%
40-59:
24%
50-59:
29%
60-69:
32%
> 70:
27%
VE RVOLG OP PAG. 4
“JE EEN BEETJE SCHULDIG VOELEN MAG GERUST”
P A G . 10
Supportproject Milbergen
P A G . 11
Kernteamlid Joost van der Burgh
P A G . 12
???? ???? Abonnementsbon / Colofon
VO O R WO O R D
Als huisarts probeert Alfred Sachs gemotiveerde patiënten intensief te begeleiden bij het stoppen met roken. Als onderzoeker wil hij, via het PICASSO Kernproject 'Goud-Zilver', te weten komen of zijn aanpak ook werkt in
Patiënt centraal
andere huisartspraktijken. Voor u ligt een nieuwe editie van PICASSO Drie jaar geleden zat er een COPD-patiënt in de spreekkamer
Magazine. PICASSO voor COPD richt zich op
bij huisarts-onderzoeker Alfred Sachs. "Ik zei tegen hem:
de optimalisatie van de COPD-zorg. In dit
'Dit heeft geen enkele zin zo. U komt hier zeker vier keer per
nummer zullen we dát uitgebreid belichten.
jaar, ik verwees u veelvuldig naar de fysiotherapeut, de longarts
De patiënt centraal stellen, houdt natuurlijk in
en de diëtiste. U volgde al deze goed bedoelde verwijzingen
dat de zorg rondom de patiënt georganiseerd
op. Maar wat heeft dit allemaal voor zin gehad? U bent blijven
wordt, maar ook dat hij begrijpt wat zijn aandeel
roken.' Ik was al twintig jaar huisarts, maar ik had mij nog
in het geheel is. Om dit te illustreren interviewden
nooit zo direct tegenover een roker uitgelaten. Tot mijn ver-
we twee patiënten die betrokken zijn bij een
bazing voelde hij zich enorm schuldig en antwoordde hij dat
Picasso Kernproject. In het onderzoekproject van
ik gelijk had."
Dr. Sachs wordt een specifieke benadering, die de huisarts samen met de patiënt heeft bepaald,
Verslavingszorg
geëvalueerd. Ook gaan we in dit nummer in op
Dr. Alfred P.E. Sachs
de vraag: wat vindt een COPD-patiënt belangrijk
Het zette Alfred Sachs aan het denken. "In de verslavingszorg zijn de schuldgevoelens bij cliënten ook heel groot. En dan
astma en een hoge bloeddruk voelen zich toch ook niet schul-
in de zorg die hij ontvangt? De eerste indrukken
zoeken ze troost in alcohol of drugs. Bij nicotineverslaafden
dig over hun ziekte?', zeg ik sindsdien tegen patiënten die
van een patiëntenonderzoek vindt u op pagina 7.
werkt dat net zo. Ze voelen zich schuldig en als ze dan troost
willen stoppen met roken. Een beetje schuldig mogen ze zich
Daarnaast is er ook aandacht voor de Wereld
zoeken bij een sigaret voelen ze zich nog schuldiger. Je moet
nog wel voelen, zeg 10% of 20%. Maar voor de rest is mijn
COPD-dag van november 2007l. Een dag waar-
dat schuldgevoel dus juist verkleinen. In die tijd was ook nog
boodschap aan rokers: het probleem is grotendeels lichame-
op wereldwijd aandacht werd besteed aan een
maar net een paar jaar bewezen dat nicotine een echte bio-
lijk en voor een deel waarschijnlijk ook nog eens erfelijk. Mijn
aandoening die ondanks de incidentie, nog
medische verslaving is. Het lichaam vraagt erom. Veel patiënten
ervaring van de afgelopen drie jaar is dat patiënten veel beter
steeds zo weinig bekendheid geniet. Kortom, de
denken dat het alleen maar een kwestie van gedrag is: als ze
in staat zijn zichzelf te motiveren om te stoppen als ze zich
patiënt centraal stellen, betekent ook ‘werk aan
écht zouden willen stoppen, dan kan dat. Maar in werkelijk-
niet al te schuldig meer voelen over hun verslavingsziekte."
de winkel’! Maar, dat er al flink aan verbetering
heid zit het voor een groot deel in de hersenen. 'Mensen met
VE RVOLG OP PAG. 2
Initiatief van:
gewerkt wordt, kunt u lezen in dit nummer.
V E R VO LG A R T I K E L PAG . 1
" J E E E N B E E TJ E S C H U L D I G VO E L E N M AG G E R U S T " Tijd Voor de patiënten in zijn Groningse praktijk heeft Alfred Sachs dat inzicht inmiddels vertaald in een coherent “Stoppen met roken beleid”, het Goud-Zilver programma. "Ik steek veel tijd in mensen die willen stoppen. We werken toe naar de stopdatum en er is ruim aandacht voor hulpmiddelen en sport. In het begin zie ik de roker elke twee weken. De roker tekent een contract, waarin staat op welke datum hij stopt met roken en welke doelen nog meer zullen worden nagestreefd. Meer lichaamsbeweging bijvoorbeeld, of afvallen. Met een contract voelen ze zich meer verplicht om te doen wat ze zich hebben voorgenomen. Dit alles noem ik 'gouden zorg' of resultaatgerichte zorg. Rokers die er nog niet echt voor willen gaan, krijgen 'zilveren zorg': basiszorg, aandacht en acceptatie van mij dat ze blijven roken, maar geen stopdatum en minder op resultaat gerichte begeleiding. Op deze manier ligt het initiatief bij de patiënten: zij geven aan wanneer zij klaar zijn voor de gouden zorg. Het stoppen met roken, en zeker de timing ervan, is vanaf het bespreekbaar maken van de Zilver-Goud zorg, meer het probleem van de roker geworden, en veel minder het mijne. Ik heb daardoor, ietwat oneerbiedig gezegd, niet meer het gevoel aan een dood paard te trekken." Hoog percentage De afgelopen drie jaar zijn er twintig COPD-patiënten geweest in de praktijk van huisarts Sachs die voor deze gouden zorg gekozen hebben. "Daarvan zijn er dertien gestopt. Enkelen zijn weer teruggevallen, maar vaak willen zij dan later toch weer
van gewicht, meer lichamelijke activiteit, compliantie van de medicatie-inname en
een nieuwe stopdatum afspreken. Al met al is nu al meer dan de helft echt gestopt.
vergroting van het zelf-management. Alfred Sachs: "Ik hoop op een hoog percentage
Dat is een heel hoog percentage. De vraag is nu: is dit een trucje dat in mijn prak-
stoppers, 30% bijvoorbeeld. Daarmee kunnen we dan andere huisartsen motiveren
tijk werkt omdat ik zo enthousiast ben, of werkt deze aanpak ook in andere huisarts-
om, door middel van het volgen van nascholingen, ook op deze manier te gaan wer-
praktijken? Dat gaan we, met steun van PICASSO, uitzoeken aan het Julius
ken. Als het echt werkt, zou op termijn ook de NHG-standaard, die nu nog uitgaat
Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde van het
van de Minimale Interventie Strategie, aangepast moeten worden. Maar dan zijn we
UMCU, waar ik huisarts-onderzoeker ben. Collega Mirjam Warnier voert dit onder-
drie jaar verder. Het zou bij dit alles natuurlijk helpen als de Nederlandse overheid
zoek uit en ik begeleid haar daarbij. Op dit moment worden de benodigde twintig
haar verantwoordelijkheid inzake stoppen met roken eindelijk zou opnemen. Ondanks
praktijken geworven. Per praktijk worden dertig rokende COPD-patiënten geselec-
al het bio-medische bewijs van het tegendeel gaat VWS er - bewust - nog altijd
teerd. De deelnemende huisartsen, en indien aanwezig hun praktijkondersteuners,
vanuit dat roken een gewoonte is en geen ziekte. Als ze namelijk erkennen dat het
zullen worden geschoold in het werken met het Goud-Zilver programma. Na rando-
een ziekte is, dan moeten ze er geld aan uitgeven. Aan tabaksaccijns haalt de over-
misatie van de praktijken, zullen de betreffende COPD-patiënten vervolgens de in
heid zo'n drie miljard euro per jaar binnen. Aan tabakspreventie wordt via Stivoro
die praktijk gebruikelijke usual care krijgen, dan wel Goud-Zilver zorg ontvangen."
één à twee miljoen uitgegeven. Schandelijk en smakeloos gedrag is dat, pure zwendel. Rokers moet op alle mogelijke manieren, óók via massamediale campagnes,
Huisartsen motiveren
duidelijk gemaakt worden dat zij aan een zware verslaving lijden en dat met name
De deelname van COPD-patiënten aan de Goud-Zilver zorg wordt als succesvol
schuldgevoelens een oplossing alleen maar in de weg staan. Maar ja, dan moet
beschouwd als zij stoppen met roken en deelnemen aan minimaal 75% van de acti-
de overheid toegeven dat nicotineverslaving een ziekte is en dat impliceert het
viteiten binnen het interventieprogramma. Dat programma is gericht op normalisatie
besteden van tabaksaccijns aan het behandelen van deze verslavingsziekte..."
"Ik wil opa niet missen"
"Je voelt de bui natuurlijk hangen"
"Afgelopen zomer ben ik, in samenwerking met dokter Sachs, steeds minder
"Ik was al een jaar lang continu verkouden, steeds hoesten, 's nachts piepen.
gaan roken. We hadden toegewerkt naar een stopdatum en ik had elke twee
Ik ben er uiteindelijk mee naar mijn huisarts gegaan. Je schuift zoiets voor je
weken een afspraak met hem. Maar toen kwam de vakantie ertussendoor en
uit omdat je bang bent dat je longkanker hebt of zo. Je voelt die bui natuurlijk
ging het mis. Ik schaamde me, maar dokter Sachs zei dat dat niet hoefde en
hangen, want je wéét dat roken niet goed is. Ik bleek nog net geen COPD te
dat het gewoon niet bij iedereen de eerste keer lukt. Ik voelde me er toch
hebben. Na de nodige longfunctietesten vertelde dokter Sachs mij dat ik voor
slecht over. Toen ik wilde afvallen, ging er meteen tien kilo af. Stoppen met
mijn zestigste aan de zuurstof zou zitten als ik niet zou stoppen met roken. Het
drinken is geen probleem. Ik kan hechtingen zonder verdoving verdragen.
kwam over als een duidelijke mededeling, niet als een bedreiging. Dan zou het
En met sigaretten lukte het me niet… Het is een verslavingsziekte, zei dokter
bij mij ook niet gewerkt hebben. Ik heb toen zijn folder gelezen over het Goud-
Sachs. Vast wel, maar toch ook weer niet. Het moet ook tussen je oren zitten.
Zilver programma en we hebben een traject afgesproken. Hij schreef mij ook
De afgelopen twee jaar heb ik verschillende longontstekingen gehad, waar ik
medicatie voor om de kans te vergroten dat het zou lukken. Ik heb sinds de
dan Prednisolon en antibiotica voor kreeg. Ik voelde me vaak zwak. Een maand
stopdatum, anderhalf jaar geleden, niet meer gerookt, behalve die ene keer dat
geleden zei mijn kleindochter ineens: 'Ik wil opa niet missen'. Dat was blijkbaar
ik, op de stopdag zelf, uit pure gewoonte tijdens een zakelijk telefoongesprek
de stimulans die ik nodig had. Ik heb sindsdien geen sigaret meer gerookt,
in de auto ineens met een brandende sigaret in mijn handen zat. Die heb ik
zomaar, uit mezelf. En ik moet zeggen: ik heb er eigenlijk weinig last van.
uitgemaakt en weggegooid. In het begin was ik met alle ontwenningsverschijn-
Volgende week ga ik het dokter Sachs maar eens vertellen."
selen blij dat de dag voorbij was. Ik zag dokter Sachs in die tijd elke twee weken. Ik voelde betrokkenheid bij hem. Zo van: jij gaat ervoor, dan ik ook
Bronno Schut, 51 jaar, vrachtwagenchauffeur, rookte veertig jaar lang één
helemaal. Dat heeft zeker geholpen. Bovendien, het is voor een verslaafde die
pakje zware shag per dag.
van zijn verslaving af wil, erg prettig om daarin niet alleen begeleid te worden, maar dat het ook mogelijk is om hier over te praten. Het stoppen met roken is voor mij de beste beslissing die ik ooit in mijn leven heb gemaakt." Alex Wooning, 49 jaar, architect, rookte sinds zijn 14e, de laatste tien jaar veertig sigaretten per dag.
2
L E V E N O P T I M I S T I S C H E PAT I Ë N T E N L A N G E R ? Hoe zien patiënten hun ziekte of aandoening zelf?
Niet alleen op het vlak van kosten en medische con-
van de ziektesymptomen zelf. Positieve patiënten zijn
Heeft hun opvatting invloed op het verloop van de
sumptie, maar ook met betrekking tot kwaliteit van
lichamelijk actiever, halen meer steun uit hun omgeving
ziekte? En hoe kunnen we die opvatting verande-
leven bij de patiënten."
en zijn beter in staat ademhalingsoefeningen en ophoesttechnieken aan te leren.* Ze hebben ook
ren? Medisch psycholoog professor Ad Kaptein Activeren
betere copingtechnieken om te kunnen omgaan met
De kern van psychosociale zorg is het veranderen van
zowel hun beperkingen als met rouwgevoelens over
"De postbode met een slechte longfunctie maar met
de opvattingen die de patiënt heeft ten aanzien van
wat ze allemaal niet meer kunnen."
een optimistische, doortastende copingstijl komt ver-
zijn aandoening. "Er wordt, al dan niet in groepsver-
der in het dagelijks leven dan de postbode, die qua
band, gesproken over de ziekte en hoe je daar zo
Niet op niveau
longfunctie beter scoort, maar die op een piekerende
goed mogelijk mee om zou kunnen gaan. De opvattin-
Hoewel er de afgelopen twintig jaar een forse inhaal-
en neerslachtige manier met zijn COPD omgaat." In
gen (cognities) van patiënten over de ziekte, de be-
slag werd gemaakt, is de psychosociale zorg aan
één lange volzin vatte professor Ad Kaptein het eerste
handeling en hun eigen rol daarin, bepalen sterk hoe
COPD-patiënten nog lang niet op het niveau dat bij
Nederlandse gedragswetenschappelijk onderzoek over
patiënten de ziekte een plaats geven in hun dagelijks
andere ziekten gebruikelijk is. Professor Kaptein:
COPD-patiënten samen. Hij deed dit tijdens zijn oratie
leven. De cognities sturen dus ziektegedrag. Door
"Vrouwen met borstkanker krijgen bijvoorbeeld stan-
bij de benoeming tot bijzonder hoogleraar op het
patiënten, gesteund door medepatiënten, hun cogni-
daard begeleiding van een mammacareverpleeg-
gebied van psychosociale aspecten van chronische
ties kritisch te laten beschouwen, kunnen deze opvat-
kundige, niet alleen op medisch gebied, maar ook
aandoeningen van de luchtwegen.
tingen veranderen en meer oplossingsgeoriënteerd
psychologisch. Dat is ook de reden dat mammacare-
worden. Het doel is om patiënten te activeren, ze uit
verpleegkundigen zo ontzettend gewaardeerd worden:
Gelatenheid
hun stoel te krijgen, ervoor te zorgen dat ze de zorg
ze weten waar hun patiënten mee zitten en juist daar-
De oratie vond plaats begin 2006, het onderzoek in
voor zichzelf zoveel mogelijk in eigen hand nemen.
door kunnen ze hen goed helpen om met de ziekte
1985. "In die twintig jaar heeft de medische psycholo-
Dat is niet altijd eenvoudig. Veel patiënten construeren
en de blijvende veranderingen om te gaan. Die kant
gie het thema COPD echt opgepikt", blikt professor
hun eigen verhaal over oorzaken, verloop en uitkomst
moeten we in de COPD-zorg ook op. Ik denk dat er
Kaptein terug. "Bij zowel artsen als psychologen was
van hun ziekte. Soms staat dit mijlenver van wat artsen
heldere protocollen moeten komen over wat huisartsen,
er vóór de jaren tachtig sprake van een zekere gela-
een patiënt vaak meerdere malen hebben uitgelegd.
longartsen, COPD-verpleegkundigen en medisch
tenheid met betrekking tot COPD. Wat kun je nou met
Dit is een algemeen verschijnsel, al vaak beschreven in
psychologen op psychologisch gebied voor patiënten
die rokende oude mannen? De longschade was toch
de medische literatuur. Medisch psychologen krijgen
kunnen betekenen en hoe men de zorg kan organiseren.
onherstelbaar. Artsen probeerden - en proberen - ziek-
soms de meest fantastische verhalen te horen. Laatst
Daarbij moeten we oppassen niet teveel te psycholo-
ten ook vaak te objectiveren met allerlei testen. Maar
hoorde ik het verhaal van een alleenstaande man van
giseren: niet alle COPD-patiënten hebben een
dat een patiënt een slechte longfunctie heeft, wil niet
nog maar veertig jaar. Hij kon niet stoppen met roken
psycholoog nodig. De meeste redden zichzelf heel
automatisch zeggen dat hij slecht kan traplopen of
en gebruikte zijn medicatie slecht. Meerdere malen per
behoorlijk, zeker als de longarts en de longverpleeg-
slechte seks heeft. Men besefte in die tijd onvoldoen-
week ging hij eten bij zijn zus, twintig hoog op een flat.
kundige al een stuk psychosociale begeleiding in hun
de dat psychologische factoren en de maatschappe-
Toen dat niet goed meer ging, lag dat niet aan hem,
consult meenemen. COPD-verpleegkundigen hebben
lijke waardering voor een ziekte, die bij COPD bijvoor-
maar aan het feit dat er op die hoogte nu eenmaal
zich in de loop der jaren steeds meer de expertise van
beeld veel lager is dan bij borstkanker, een belangrijke
niet genoeg zuurstof in de lucht is…"
medisch psychologen eigen gemaakt en zijn inmiddels
van het LUMC heeft er onderzoek naar gedaan.
goed in staat dit toe te passen. De kleine groep
rol spelen bij de vraag in hoeverre een ziekte de kwaliteit van leven beïnvloedt. Bij dit alles speelt uiteraard
Hippocrates
patiënten - ik schat maximaal 10% van het totaal -
ook mee dat COPD-patiënten over het algemeen van
Bij het afleggen van de eed van Hippocrates beloven
waar de behandeling ondanks deze begeleiding niet
een lagere sociaal economische klasse waren en niet
of zweren artsen om de opvattingen van hun patiënten
aanslaat, zou dan doorverwezen kunnen worden naar
onmiddellijk behoefte hadden aan een psycholoog.
te eerbiedigen. "En dat doen medisch psychologen in
een medisch psycholoog. Als je dit allemaal goed wilt
En zeker geen psycholoog die ging zeggen dat ze
hun spreekkamer dan ook, hoe fantastisch het verhaal
opzetten, is het natuurlijk wel noodzakelijk dat er meer
moesten stoppen met roken. De laatste twintig jaar
ook is dat we te horen krijgen", stelt professor
COPD-verpleegkundigen aangesteld worden."
is er op al deze vlakken echter veel verbeterd.
Kaptein. "Aan de andere kant zijn we natuurlijk wel zo
Gedragswetenschappelijk onderzoek heeft inmiddels
eigenwijs om te denken dat het patiënten beter zal
* Kaptein, A.A.; Dekker, F.W.; Dekhuijzen, P.N.R.;
overtuigend aangetoond dat zowel longrevalidatie,
gaan als zij zich verstandige en constructieve opvattin-
Wagenaar, J.P.M. en Jansen, P.J. (1987). Leven in
waar psychosociale zorg deel van uitmaakt, als het
gen over hun ziekte en behandeling eigen maken.
het laboratorium en lopen in het leven. Nederlands
stimuleren van zelfzorgprogramma's door medisch
Pessimistische en passieve patiënten hebben meer
Tijdschrift voor Geneeskunde, 131, 1717-1721.
psychologen en andere zorgverleners leiden tot winst.
last van angst, depressiviteit, schaamtegevoelens en
3
Een indruk van de Wereld COPD dag LUCHT IN DE TENT
VERVOLG ARTIKEL PAG. 1
Het was druk. In het Delftse winkelcentrum Zuidpoort stond er een rij tot buiten de tent en liep de wachttijd op tot drie kwartier.
Binnen werd aan verschillende tafels hard doorgewerkt.
En er waren nog mondstukjes genoeg.
Een deel van het team in gezondheidscentrum Zuiderkroon, Rotterdam-Zuid.
Voor wie meer wilde weten, waren er folders en 'gezonde sigarettenpakjes', gevuld met een notitieblokje en nog meer campagnemateriaal van het Astma Fonds.
Wereld COPD dag in Rotterdam-Zuid • 144 deelnemers, waaronder 29 allochtonen (vorig jaar waren dat er maar een paar). • 15 deelnemers geen spirometrie (op basis van de vragenlijst was duidelijk dat dat niet nodig was). • 45 deelnemers hadden een FEV1/FVC onder de 70% en zijn doorverwezen naar de huisarts, dat is 31,3% van het totaal. • In 2006 waren er 100 cliënten, waarvan er 86 een longfunctietest deden en waarvan er 32 naar de huisarts verwezen zijn, 37% dus. Naast folders en brochures waren er in gezondheidscentrum Zuiderkroon ook verschillende soorten en smaken aanvullende voeding voor COPD-patiënten.
4
Een indruk van de Wereld COPD dag LUCHT IN DE TENT
Deelneemster Heleen den Boer neemt plaats bij de longverpleegkundige.
De vragenlijst wordt doorgenomen.
Klaar voor de test.
Blazen, blazen, blazen.
Heleen den Boer (50) deed de longfunctietest in winkelcentrum Zuidpoort (Delft). "De uitslag viel mee. Ik zit maar iets boven de gemiddelde waarde. Ik had dat niet verwacht, want ik rook. Niet zoveel, maar wel al heel lang. Voor mij is het natuurlijk wel een opluchting. Roken is slecht, dat weet je. Met die boodschap word je ook dood-gegooid. Toen ik nog buiten in de rij stond, kwam een verpleegkundige verschillende keren zeggen dat vanwege de drukte alleen rokers en ex-rokers naar binnen mochten. Ze willen alleen de echte risicogroepen testen, dat is op zich wel logisch. Zelf voelde ik mij daardoor wel een beetje te kijk staan voor alle winkelende mensen rond de tent. Zo van: wij zijn de slechteriken, want wij roken. Uiteindelijk wil ik stoppen met roken. Mijn ex-man had emfyseem en longkanker en mijn grootvader is ook aan longkanker gestorven. Ik zou genoeg moeten weten om te stoppen. Maar ja… Als je al die advertenties in bladen en op lantaarnpalen ziet, dan denk je toch telkens: hoe zou het met mijn longen zijn? Daarom ben ik ook gekomen. Het is een soort eerste stap. Je moet naar het stoppen met roken toegroeien. De test hier is vrijblijvend. Dat zou het niet zijn als je ervoor naar het ziekenhuis zou gaan. Wat ik ook heel prettig vind, is dat de verpleegkundigen zich niet belerend opstellen. Ze laten je in je waarde. Als dat niet zo het geval zou zijn, was ik - denk
Het berekenen van de uitslag.
En de nabespreking met de longverpleegkundige.
ik - niet zo lang blijven wachten tot ik aan de beurt was."
Mevrouw Basili is 65 jaar oud. Ze rookte van haar 25e tot haar 50e. Ze heeft de vragenlijst ingevuld en komt aan het tafeltje bij de longverpleegkundige. Longverpleegkundige: "Gaat u zitten. Ik zie hier op het formulier dat u 25 jaar gerookt heeft." Mevrouw Basili: "Ja, maar ik ben al 15 jaar gestopt. Dan zijn mijn longen wel schoon nu, hè?" Longverpleegkundige: "Prima dat u gestopt bent, maar ze kunnen toch schade opgelopen hebben. We zullen eens gaan meten." Uit de longfunctietest blijkt een FEV1 van 77% en een obstructie. Longverpleegkundige: "Dat is op zich niet slecht. U heeft nog echt kracht in uw longen. We verwijzen mensen pas door naar de huisarts, als ze onder de 70% scoren. Hoe zit het met bewegen?" Mevrouw Basili: "Een goede vriendin van mij heeft COPD. Zij is ook al drie maanden naar een revalidatiecentrum in Breda geweest. Daarna mocht ze hier bij het gezondheidscentrum naar bewegen met de fysiotherapeut, twee keer per week. Ik mocht er ook naartoe, want ik ben zelf geholpen aan mijn knie en mijn heup en ik heb suikerziekte. Ik hobbel dus mee. Vandaag is er fitness. Dat was een mooie gelegenheid om hier langs te komen." Longverpleegkundige: "Is er met u wel eens over uw gewicht gesproken?" Mevrouw Basili: "Ja. Er gaat bij mij wel eens iets door het mondje. Ik heb een Italiaanse man, die wil drie keer per dag uitgebreid eten." Longverpleegkundige: "Maar u bent ermee bezig, begrijp ik, zowel met voeding als met bewegen. Dat is heel goed. Ga zo door. En probeer volgend jaar weer te komen." Mevrouw Basili knikt instemmend en klopt op de folders die ze inmiddels heeft verzameld: "Dan weet ik in ieder geval waar ik over praat." Mevrouw Basili doet de longfunctietest terwijl de longverpleegkundige goede tips geeft.
5
Medisch maatschappelijk werk bij COPD-patiënten BA L A N S T U S S E N D R A AG L A S T E N D R A AG K R AC H T COPD-patiënten hebben relatief veel last van depressie en angst.* "Mensen kunnen veel verstouwen, maar op een gegeven moment is de rek eruit, net als bij een elastiekje waaraan te vaak getrokken is", meent medisch maatschappelijk werker Marinka van Schaik. Twintig jaar lang werkte Marinka van Schaik als verpleegkundige op de hartbewaking van het Medisch Centrum Alkmaar (MCA). "Gaandeweg wilde ik echter meer de psycho-sociale kant op. Ik heb de opleiding maatschappelijk werk gedaan en ben twee jaar geleden begonnen als medisch maatschappelijk werker op de longafdeling. Ik zie veel COPD-patiënten. Naarmate de ernst van COPD toeneemt, krijgen deze patiënten steeds meer last van beperkingen in hun dagelijks leven. Het vooruitzicht is bovendien dat het allemaal alleen nog maar slechter wordt. Het is dan ook logisch dat veel COPD-patiënten bang zijn of depressief worden. De COPD beheerst hun leven vaak totaal. Veel COPD-patiënten worstelen met de vraag: ben ik COPD-patiënt, of ben ik mevrouw Pieterse die toevallig COPD heeft? Het is mijn rol als medisch maatschappelijk werker om hen in staat te stellen
patiënten kan bieden. "Veel patiënten zitten de hele
patiënten op een andere wijze om te laten gaan met
de COPD een plaats te geven in hun leven."
dag heel hoog in hun stress level, met alle risico's
hun angsten en onzekerheden, teneinde hun draag-
van dien op allerlei ziekten. Constant denken ze: mijn
kracht te vergroten. Binnen de begeleiding krijgen
Praatje
benauwdheid zal toch over vijf seconden niet nóg
ook de relatie met de partner, evenals het werk, de
Er zijn maar weinig COPD-patiënten die bij hun eerste
erger worden? Bij de ene patiënt uit zich dat in vast-
financiën, de huisvesting, het sociale netwerk en de
ziekenhuisopname zelf vragen of een medisch maat-
zittende schouders, bij anderen in prikkelbaarheid of
moeilijkheden bij het aanpassen van de leefstijl, de
schappelijk werker langs wil komen. "Meestal signa-
veel eten. Ik maak mensen hiervan bewust en geef
nodige aandacht. Het doel: een voor de patiënt
leert een verpleegkundige op de afdeling dat het goed
oefeningen waardoor ze hun lichaam weer kunnen
bevredigende balans vinden tussen draaglast en
zou zijn als ik eens met patiënt X zou spreken. Ik ga
ontspannen. Als je altijd gespannen bent, kan het
draagkracht."
mij dan voorstellen en maak een kort praatje. Niks
soms zover komen dat je echt niet meer weet hoe het
hoeft, zeg ik er meteen bij. Zeker oudere patiënten
is om ontspannen te zijn. En al helemaal niet hoe je dat
associëren maatschappelijk werk nog wel eens met
moet bereiken. Er zijn natuurlijk ook patiënten die mij
* Zie onder andere: Kaptein, A.A.; Fischer M.J.,
geitenwollen sokken. 'Ik ben niet gek, hoor', zeggen ze
niet nodig hebben. Des te beter. Maar veel COPD-
Scharloo. Respiratoire aandoeningen en medische
dan. Na een dag of wat ga ik dan nog een keer langs.
patiënten zijn onzeker en bang. Hun sociale netwerk
psychologie. Serie: psychologische interventies
En vaak hebben ze dan toch wel een vraag, meestal
is in de loop der jaren langzaam uit elkaar gevallen. Er
bij somatische aandoeningen.
van materiële aard. Of ik hen kan helpen bij het krijgen
zijn vaak nog maar weinig mensen op wie ze kunnen
Psychologie & gezondheid, 2007 35/3.
van een traplift, bijvoorbeeld. Of hoe het zit met ver-
terugvallen voor praktische en emotionele steun. Een
Dit artikel is te lezen via www.picassovoorcopd.nl.
goedingen voor het aanpassen van de auto. Als je
medisch maatschappelijk werker met verstand van
eenmaal in gesprek bent, dan komen ze vaak met
COPD kan er in zulke gevallen voor zorgen dat deze
meer. Dat het ze bijvoorbeeld telkens maar weer niet
patiënten hun leven weer op de rails krijgen, dat ze
lukt om te stoppen met roken. Dat ze niet weten hoe
een stuk controle terugvinden. Er is deze patiënten
ze het op hun werk moeten regelen. Dat ze bang zijn
al zoveel ontglipt, dat ze hun autonomie over het
voor verdere aftakeling. Dat de partner het er zo moei-
algemeen zoveel mogelijk willen bewaren. Het is
lijk mee heeft. Dat de seks niet goed meer gaat door
dankbaar werk hen daarbij te ondersteunen."
de kortademigheid. Je probeert patiënten dan te ondersteunen, als het ware een stukje met ze mee te lopen.
Overlap
Je vertelt, ook aan hun partners, waaróm medicatie,
Het werk van een medisch maatschappelijk werker
stoppen met roken en bewegen belangrijk zijn. Dat
raakt het werk van andere zorgverleners. Elke profes-
moet bij een tweede en latere ziekenhuisopname vaak
sional heeft echter zijn eigen insteek, stelt Marinka
herhaald worden. Je geeft suggesties hoe men met de
van Schaik. "COPD-verpleegkundigen hebben ook
beperkingen om zou kunnen gaan. Je laat patiënten
oog voor de vraag hoe patiënten de ziekte een plaats
inzien dat ze al veel bereikt hebben en daar ook best
geven in hun leven. Maar de focus ligt bij hen toch
trots op mogen zijn. Je probeert ervoor te zorgen dat
meer op de medische kant. Fysiotherapeuten doen
ze weer een sociaal netwerk gaan opbouwen. Je legt
ook ontspanningsoefeningen. Maar hun insteek is toch
uit hoe regelgeving werkt en hoe administratieve
vooral de patiënt meer in het algemeen te activeren tot
procedures verlopen. En natuurlijk regel je concrete
bewegen. Bovendien, niet alle patiënten zijn in staat
dingen voor hen, zoals hulpmiddelen. De longver-
naar beweegprogramma's bij de fysiotherapeut te
pleegkundigen hebben elke week een spreekuur,
gaan. Er is ook een zekere overlap met de geestelijk
onder andere over begeleiding bij het stoppen met
verzorgers. Maar die richten zich met name op de zin-
roken. Daar verwijs ik patiënten ook naar toe."
geving van het bestaan. Waarom krijg ik deze ziekte, dat soort vragen. De medisch maatschappelijk werker
Vastzittende schouders
richt zich vooral op de begeleiding van patiënten bij de
Stresshantering is een ander belangrijk onderdeel
emotionele verwerking van hun ziekte en de daarmee
van de ondersteuning die Marinka van Schaik haar
gepaard gaande beperkingen. Geprobeerd wordt
6
WAT W I L D E PAT I Ë N T ? In alle COPD-richtlijnen die er op dit moment zijn, bepalen zorgaanbieders wat goed is voor de patiënt. Wat patiënten zelf goede kwaliteit van zorg vinden, werd nog nooit wetenschappelijk onderzocht, aldus de Samenwerkende Astmapatiënten Verenigingen (SAV). Er valt veel gezondheidswinst te behalen als zorgverleners beter naar patiënten luisteren, aldus de SAV. In het nieuwe zorgstelsel zijn zorgverzekeraars en zorgaanbieders sterke partijen. "De stem van de zorggebruiker kan daardoor makkelijk ondergesneeuwd raken", stelt Cecilia Kalsbeek, projectleider van het SAV-project 'Ontwikkeling kwaliteitscriteria COPD-zorg vanuit patiëntenperspectief'. "Er is nog steeds geen helder inzicht in de kwaliteit van zorg en in verschillen tussen zorgverleners. Het risico is daardoor groot dat zorgverzekeraars bij het inkopen van zorg vooral - of zelfs alleen naar de prijs kijken. Wij vinden dat de stem van de patiënten bij deze zaken ook meegenomen moet worden. Als uitvloeisel van het nieuwe zorgstelsel zijn allerlei partijen op dit moment bezig kwaliteit van zorg te definiëren in transmurale richtlijnen, zorgstandaarden en vrij onderhandelbare Diagnose Behandeling Combinaties. In die trajecten moeten patiëntenorganisaties een rol spelen. Maar dan moet je wel hard kunnen maken wat 'dé COPD-patiënt' wil en belangrijk vindt." Wetenschappelijk Richtlijnen en standaarden van zorgverleners zijn evidence based. "De mening van patiënten moet je dus ook wetenschappelijk onderzoeken, anders kun je niet volwaardig meepraten, zo is in de praktijk gebleken", stelt Cecilia Kalsbeek. "Een
Bejegening
voorbeeld, afgelopen jaar heeft de Astmapatiëntenvereniging meegepraat over
De derde conclusie die Cecilia Kalsbeek uit het SAV-onderzoek trekt, is dat de
verschillende richtlijnen, waaronder de nieuwe NHG-standaard COPD. Dan zitten
bejegening van COPD-patiënten nog altijd beter kan. "Een vrouw met overgewicht
daar vier huisartsen en één vertegenwoordiger van de patiënten. 'Onze achterban
vertelde dat ze bij de huisarts kwam met ademhalingsmoeilijkheden. Zonder enig
zegt dit en dit', zegt die patiëntenvertegenwoordiger in de eindfase van de bespre-
onderzoek zei de huisarts: ga eerst maar eens afvallen en kom dan maar terug.
kingen. 'Nou', zeggen drie artsen vervolgens, 'mijn patiënten zeggen dat niet'.
Iemand anders vertelde dat zijn huisarts tegen hem had gezegd: 'u heeft COPD en
Onderwerp van tafel. Als wetenschappelijk vastligt wat patiënten belangrijk vinden,
u gaat dood en dat is geen wonder ook, aangezien u zoveel heeft gerookt'. Het is
dan komen die punten eerder in het traject aan bod. En als een arts dan zegt dat
dus niet vreemd dat er nog altijd COPD-patiënten verdwijnen uit het zorgcircuit, die
hij dat niet herkent bij zijn patiënten, dan is híj de uitzondering."
dan vaak zelf maar wat aanmodderen en snel afglijden. Meerdere malen kwam ook naar voren dat zuurstofleveranciers niet altijd de mobiele flessen leveren waar de
Verschillen
patiënt volgens indicatie recht op heeft. Terwijl die aan de leverancier overigens wel
Voor het kwalitatieve SAV-onderzoek zijn een kleine honderd representatieve GOLD
vergoed worden. Onder andere op dit punt willen wij aanvullend onderzoek doen.
II en III COPD-patiënten geselecteerd. "We hebben ze laten discussiëren in negen
Er waren overigens ook veel patiënten die erg tevreden waren over hun zorgverleners.
focusgroepen", legt Cecilia Kalsbeek uit. "Dat is beter dan individuele interviews,
Met name de longverpleegkundige en de praktijkondersteuner scoren hoog, omdat
omdat ze dan op elkaar kunnen reageren." Drie bevindingen springen er volgens
ze persoonlijke aandacht hebben voor patiënten en daadwerkelijk dingen voor hen
haar uit. "In de eerste plaats waren wij verbaasd over de grote verschillen in zorg.
kunnen regelen."
Longrevalidatie is in de ene regio niet meer dan drie maanden lang twee of drie keer per week begeleid bewegen, aangevuld met één of twee keer een voorlich-
Concrete criteria
tingssessie met inhalatieinstructie. Op andere plaatsen is het een geheel geïnte-
De onderzoeksresultaten worden door de SAV op dit moment vertaald in concrete
greerd multidisciplinair aanbod van artsen, longverpleegkundigen, fysiotherapeut,
criteria waar de COPD-zorg volgens de Samenwerkende Astmapatiënten
diëtist, maatschappelijk werk, psycholoog en zelfs een creatieve therapeut. Qua
Verenigingen aan zou moeten voldoen. "Dit gebeurt in nauw overleg met een
resultaat was de tendens duidelijk. Patiënten die intensieve begeleiding hadden
klankbordgroep van zorgaanbieders onder leiding van professor Onno van Schayck.
gekregen, waren beter in staat met hun aandoening om te gaan."
Het is niet onze bedoeling zelf medisch-inhoudelijke richtlijnen te ontwikkelen. Wij willen niet op de stoel van de zorgverlener gaan zitten. Het gaat ons erom dat de
Grip
dingen die patiënten belangrijk vinden, worden meegenomen in zorgvernieuwings-
Dit sluit naadloos aan op de tweede conclusie. Cecilia Kalsbeek: "Uit het onderzoek
projecten, bij het ontwikkelen van nieuwe medische standaarden, bij benchmarking
blijkt dat het voor patiënten van groot belang is om grip op hun aandoening te krijgen
en niet in de laatste plaats bij zorginkoop door zorgverzekeraars. Het zijn de
en te weten hoe ze ermee om kunnen gaan. Ze willen begrijpen waarom iets
professionals in de zorg en de zorgverzekeraars die de zorg zó moeten organiseren
gebeurt. Als ik dit doe, dan gebeurt dat met mijn lichaam en moet ik zelf zo doen.
dat deze beter aansluit op wat de patiënt verwacht en wil. Uiteraard willen wij hen
Als je het gevoel hebt controle te hebben over je ziekte, dan wordt COPD meer
daarbij helpen."
dan alleen de aandoening waardoor je van alles niet meer kan of mag. Zorgverleners moeten patiënten dan ook tools aanreiken om dit te kunnen realiseren. Hierbij moeten zij in het achterhoofd houden dat kleine dingen voor patiënten enorm belangrijk kunnen zijn. Zo was er een weduwe wiens hele sociale leven bestond uit haar zangkoor. Maar door haar inhalatiemedicatie werd ze hees en mocht ze niet meer meezingen. Vaak komen dit soort 'kleine' bijwerkingen onvoldoende naar boven als de patiënt bij de zorgverlener zit en dan wordt er dus niet gezocht naar
Hier zou nog een klein blokje tekst aan toegevoegd worden. Volgt dit nog?
alternatieve medicatie of toepassingen. Zorgverleners moeten dan ook veel gerichter doorvragen op dit punt. En ze moeten de zorg onderling beter afstemmen. Nu zegt de longarts vaak dat bijwerkingen te wijten zijn aan de hartmedicijnen en zegt de cardioloog dat het aan de longmedicatie ligt. Wij pleiten dan ook nadrukkelijk voor een case manager, die ervoor zorgt dat er overlegd wordt als dat nodig is."
7
Onderzoek COPD-Platform Zuidwest Nederland WAT K U N N E N W E M E T D E C O N C L U S I E S ? In het recent verschenen rapport 'Staat COPD in Zuidwest Nederland op de kaart?' van het COPD-Platform Zuidwest Nederland worden negen conclusies
TWE E DOE LSTE LLI NG E N
getrokken. Onderstaand staan ze op een rij. Wat kunnen we ermee? PICASSO voor COPD projectmanager Therese Noorlander geeft een voorzet.
Vorig jaar is in de regio Zuidwest Nederland door PICASSO en het Integraal Kanker Centrum Rotterdam (IKR) een COPD-Platform opgericht.* Om te weten
Spirometrie wordt bij het stellen van de diagnose in veel gevallen toegepast. Dit is echter nog niet consequent het geval. "Er worden in Nederland steeds meer spirometrie-metingen in de eerste lijn verricht. In 2006 ging het grofweg om 16 spirometrieën op elke 1000 patiënten, in 2007 was dat naar schatting met een kwart toegenomen. Uit het onderzoek blijkt dat de regio Zuidwest Nederland op dat vlak beter scoort dan het landelijk gemiddelde. Een kanttekening is daarbij op zijn plaats. Bij dit type onderzoek zijn het vooral de in de materie geïnteresseerde zorgverleners die de vragenlijsten invullen en terugsturen. Dat zijn vaak ook de zorgverleners die hun zorgprocessen op COPD-gebied kwalitatief beter dan gemiddeld georganiseerd zullen hebben. Het gaat bovendien om zelf-gerapporteerd gedrag, wat minder 'objectief' is dan wanneer onderzoekers de situatie ter plekke zelf analyseren. Dit alles gezegd hebbende, is het beeld desalniettemin wel positief ook al zegt het niets over de inhoudelijke ‘correctheid’. Er had ook uit kunnen komen dat er relatief weinig spirometrie toegepast werd in de eerste lijn. In dat geval had het Platform zich wellicht moeten richten op het stimuleren van
hoe het COPD-bewustzijn van zorgverleners in de regio is, liet het Platform onlangs een nulmeting uitvoeren door het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) van het Erasmus MC. Het onderzoek van het COPDPlatform had twee doelstellingen. Ten eerste: vergroting van het bewustzijn bij zorgverleners dat COPD een behandelbare aandoening is, en dat door multidisciplinaire samenwerking zorgwinst en efficiëntie voor zowel zorgverleners als patiënten bereikt kunnen worden. Ten tweede: definiëren wat de toegevoegde waarde van het COPD-Platform zelf zou kunnen zijn. Het onderzoek is gebaseerd op een set uitgebreide vragenlijsten, die onder ruim 2000 huisartsen, praktijkondersteuners, longartsen, longverpleegkundigen en paramedici is uitgezet. De respons was 16%. Er is vooral gekeken naar factoren die het gedrag van de zorgverleners kunnen beïnvloeden. * Zie ook PICASSO Magazine 10 'COPD-Platform Zuidwest Nederland in de maak'.
correcte diagnostiek zelf. Nu kunnen we, bijvoorbeeld, meer aandacht geven aan vaardigheidstrainingen om de kwaliteit van de spirometrie-metingen te verhogen.
leggen ook bijna niet over patiënten die wel bij een fysiotherapeut of diëtist terecht-
Als zorgverleners meer en kwalitatief betere spirometrie-metingen uitvoeren,
komen. Laat staan dat er onderling afspraken worden gemaakt. Huisartsenpraktijken
zullen zij ook meer gefocust zijn op COPD, wat de kans op een tijdige diagnose
stemmen onderling hun COPD-zorg daarenboven maar zelden af. Om dit te kunnen
bij nieuwe patiënten vergroot."
veranderen, moeten zorgverleners elkaar, om te beginnen, leren kennen. Het Platform is daar al mee begonnen. Op de website www.copdplatformzwn.nl staat
Gegevens om de gezondheidstoestand van de COPD-patiënt te bewaken
een regiokaart, waar zorgverleners die meer willen en/of kunnen met COPD zich
en inzichtelijk te maken, worden in de eerste lijn nog weinig gehanteerd.
kunnen aanmelden. Op die manier kunnen, om maar een voorbeeld te noemen,
In de tweede lijn is hier met name voor de longverpleegkundigen een
huisartsen hun COPD-patiënten met een gerust hart doorsturen naar in COPD
belangrijke rol weggelegd.
gespecialiseerde fysiotherapeuten of diëtisten, die bij hen in de buurt zitten en dus
"Deze conclusie benadrukt de mogelijke rol van de longverpleegkundige als case
praktisch toegankelijk zijn voor patiënten. Op de website plaatsen de deelnemers
manager. In veel gevallen is de longverpleegkundige in het ziekenhuis het meest
overigens ook steeds meer beleidsdocumenten, behandelplannen, documenten
geschikt om de zorg tussen de eerste en tweede lijn af te stemmen. Op andere
met betrekking tot nascholingen, vragenlijsten en protocollen, zodat niet iedere
plaatsen neemt de praktijkondersteuner van de huisarts deze rol op zich. In dat
zorgverlener het wiel zelf hoeft uit te vinden."
geval worden de patiënten vaak 'verdeeld': de patiënten met lichter COPD naar de praktijkondersteuner en de patiënten met wat ernstiger COPD naar de long-
Alle disciplines geven aan een positieve houding ten aanzien van het wer-
verpleegkundige. Deze conclusie laat daarnaast zien dat er in de eerste lijn wel
ken aan integrale COPD-zorg te hebben. Dit lijkt echter vaker voort te
veel aandacht is voor diagnosestelling, maar dat het monitoren van patiënten daarbij
komen uit rationele dan gevoelsmatige overwegingen.
nog achterblijft, zeker in vergelijking met de tweede lijn. Dat betekent bovendien
"Dit is een belangrijk punt voor de communicatiestrategie van het Platform.
dat er veel van elkaar te leren is."
Zorgverleners vinden integrale COPD-zorg belangrijk, maar halen er niet bijzonder veel gevoelsmatige bevrediging uit. Met andere woorden, het is niet zozeer leuk,
De samenwerking in de eerste lijn rondom COPD-zorg is beperkt.
dan wel nuttig en noodzakelijk. De reden? Veel zorgverleners hebben nu eenmaal
"Zorgverleners in de eerste lijn kennen elkaar niet of onvoldoende. Huisartsen en
meer negatieve associaties bij COPD dan bij andere chronische ziekten. Als je dat
praktijkondersteuners weten vaak niet naar welke fysiotherapeut of diëtist zij hun
weet, kun je er als Platform voor zorgen dat de communicatie om zorgverleners
COPD-patiënten het beste kunnen doorverwijzen. Huisartsen en paramedici over-
ertoe te bewegen de COPD-zorg te verbeteren, níét emotie-gericht is. Dus niet: u moet dit doen, want dat geeft u een goed gevoel. Maar: u moet dit doen, want het is belangrijk en wij kunnen u daarbij helpen. Zorgverleners die hun collega's willen motiveren de COPD-zorg te verbeteren, kunnen hier natuurlijk ook lering uit trekken." Het structureel organiseren van de COPD-zorg wordt door alle professionals nog als lastig ervaren. "Deze conclusie spreekt voor zich. Men wil wel, maar men vindt het moeilijk. Het Platform kan daar op inspelen door zorgverleners individueel en regionaal te ondersteunen, door informatie te verstrekken, bijeenkomsten te organiseren en de verspreiding van 'best practices' te stimuleren. Overigens, COPD-zorg ís ook gewoon lastig om te organiseren. Als je de bloedglucose bij een diabetespatiënt meet, dan weet je gemiddeld genomen hoe het met hem gaat. Als hij vervolgens goed is ingesteld, kan die patiënt lang in de eerste lijn blijven en heeft hij maar met een beperkt aantal zorgverleners te maken. Om te weten hoe het gaat met een COPD-patiënt is er daarentegen niet een magische parameter die je even kunt meten. Er zijn ook veel meer zorgverleners bij betrokken, zowel in de eerste als in de tweede lijn. Dat maakt het structureel organiseren van COPD-zorg uiteraard niet eenvoudiger." In de eerste lijn wordt weinig sociale ondersteuning ervaren op het gebied van COPD. "Zorgverleners in de eerste lijn kennen elkaar niet of onvoldoende en werken nog teveel op eilandjes, dat hadden we al geconstateerd. Het logische gevolg is dat zij
8
vanuit hun omgeving weinig steun krijgen. Het Platform probeert nu een netwerk op
medici (fysiotherapeuten en diëtisten) missen samenwerking met alle andere zorg-
te zetten van mensen die elkaar kennen en op elkaar kunnen terugvallen. Als dat
verleners, terwijl ze die samenwerking wel graag zouden willen hebben. Het
goed gaat lopen, zullen veel eerstelijns zorgverleners in Zuidwest Nederland aan-
Platform zal zich in eerste instantie op deze laatste categorie richten bij het organi-
zienlijk meer sociale ondersteuning krijgen dan nu het geval is."
seren van bijeenkomsten. Meer in het algemeen heeft het Platform als belangrijkste doelstelling een netwerk van zorgverleners op te zetten. Als je elkaar kent, maak je ook makkelijker afspraken en daarmee heb je een basis voor goede samenwerking."
Materiële en personele randvoorwaarden zijn in redelijke mate aanwezig. "Dit is op zich een prettige conclusie. Blijkbaar zijn er voldoende praktijkondersteuners, hebben die praktijkondersteuners voldoende tijd voor het diagnosticeren van
Formele invloeden en self-efficacy blijken de grootste voorspellers van
COPD en hebben zij de beschikking over een spirometer. Dat had ook anders kun-
COPD-gedrag. Onder formele invloeden worden verstaan de sturing vanuit
nen zijn en dan loop je daar bij het opzetten van integrale COPD-zorg natuurlijk
de organisatie en de middelen die beschikbaar zijn. Onder self-efficacy
direct tegenaan. Het is overigens op het gebied van de materiële en personele
wordt verstaan de mate van kennis en het vertrouwen dat iemand in zijn
randvoorwaarden niet allemaal koek en ei. Ik kom geregeld praktijkondersteuners
‘eigen kunnen’ heeft.
tegen die hun werk bijna letterlijk in de bezemkast moeten doen. En bovendien
"Als je het gedrag van mensen wilt veranderen, moet je ergens beginnen. Deze
speelt hier ook weer het punt van de selectieve bias: het zijn met name de in
conclusie laat zien dat mensen meer aandacht aan COPD gaan besteden als dat
COPD geïnteresseerde zorgverleners die aan het onderzoek hebben meegedaan.
vanuit de organisatie van hen gevraagd wordt. Het tweede deel van de conclusie
Met andere woorden, er zijn vast ook nog huisartsen zonder praktijkondersteuners
laat zien dat het werkt om het 'eigen kunnen' van zorgverleners te stimuleren. Via
en praktijkondersteuners zonder tijd voor COPD of zonder spirometer. Indien
opleidingen en nascholingen bijvoorbeeld. Of door onderling contact, waar ervarin-
gewenst kan het Platform hen uiteraard in contact brengen met zorgverleners die
gen uitgewisseld kunnen worden. Als een zorgverlener weet dat hij zijn werk goed
dit allemaal al wel geregeld hebben. Zo helpen we ze op weg."
doet, dan stimuleert dat samenwerking: hij weet dan immers ook veel beter wat hij zelf te bieden heeft en wat hij van andere zorgverleners wil."
Over de samenwerking met andere disciplines lopen de meningen uiteen. "De meningen lopen vooral per discipline uiteen. Huisartsen, longartsen en longver-
Meer informatie over het onderzoek, het COPD-Platform Zuidwest Nederland en
pleegkundigen vinden de samenwerking met andere disciplines redelijk goed.
de regiokaart met COPD-zorgverleners kunt u vinden op de achterpagina van dit
Praktijkondersteuners missen vooral de samenwerking met de tweede lijn. En para-
PICASSO Magazine en op www.copdplatformzwn.nl.
Een COPD-patiënt aan het woord WAT H E E F T D E PAT I Ë N T E R A A N ? COPD komt sluipend en gaat het leven van patiënten vervolgens steeds meer beheersen. PICASSO Magazine vroeg aan COPD-patiënt Albert Minks hoe hij de ziekte de afgelopen zeventig jaar heeft ervaren. "Toen ik vier was, kreeg ik een zware longontsteking. Die heb ik overleefd omdat in die tijd de eerste antibiotica beschikbaar kwamen. Na mijn veertigste kreeg ik steeds vaker longinfecties, tot wel zo'n vier per jaar. Omdat ik na veelvuldig gebruik resistent was geworden voor veel antibiotica, besloot de longarts dat we het zoveel mogelijk zonder medicijnen zouden proberen. Dat was trouwens een mooie analogie met mijn werk: het ontwikkelen van niet-chemische bestrijdingsmethoden tegen insectenplagen." Kasplantjes "In de jaren tachtig kwamen de ontstekingsremmers en bronchusverwijders die je moet inhaleren. Hierdoor daalde het aantal infecties bij mij tot de helft. COPD-patiënten werden in die tijd nog als kasplantjes behandeld. Begin jaren
Albert Minks
negentig zei een vriend van mij, die fysiotherapeut was, dat ik veel meer zou moeten trainen, in mijn geval zelfs tot op de grens van mijn vermogen.
Ervaringsdeskundige
Ik sportte in die tijd wel, maar 's winters veel minder. Bij kou heb ik meer
"Via het Astma Fonds was ik jarenlang 'ervaringsdeskundige' bij verbeterprojecten in
last van mijn longen.
Nijmegen en Doetichem. Daar werden vaak prachtige ideeën naar voren gebracht. ‘Wat heeft de patiënt eraan?’ vroeg ik dan. Of ik merkte op dat wat ze wilden in de
Ik kreeg in die tijd een nieuwe longarts in Longcentrum Dekkerswald en die
praktijk toch wel erg moeilijk of belastend was voor de gemiddelde patiënt. Er werd
vond ook dat ik zoveel mogelijk moest bewegen. Dat was echt nieuw toen.
best goed naar mij geluisterd. Daarbij speelde wellicht mee dat ik tot mijn pensione-
Sindsdien train ik tweemaal per week, waardoor mijn algemene conditie
ring werkzaam was geweest in het Wagenings onderzoek. Als ik dat zei tijdens het
verbeterde en het aantal infecties verder daalde."
voorstelrondje, kon je merken dat de artsen me meer serieus namen."
Contact
Gidsje
"Decennialang heb ik alleen met de longarts over mijn longen gesproken.
"Samen met een longverpleegkundige heb ik in het kader van het Nijmeegse
Mijn huisarts vraagt er wel eens naar, maar bemoeit zich er eigenlijk niet mee.
project vijf jaar geleden een gidsje voor COPD-patiënten geschreven. Waar
Hij krijgt wel informatie uit Dekkerswald. Mijn fysiotherapeut heeft, voor zover
loop je tegen aan? Waar moet je op letten? Welke zorgverleners kunnen wat
ik weet, geen enkel contact met mijn huisarts of mijn longarts. Dat is eigenlijk
betekenen? Op dat soort vragen hebben we geprobeerd antwoorden te geven.
wel raar. Zelf ben ik door geen enkele hulpverlener ooit doorverwezen naar een
Het verbeterproject in Doetinchem ging over betere samenwerking tussen huis-
fysiotherapeut. Ik hoop dat dat bij COPD-patiënten nu wel gebeurt. Vorig jaar
artsen en andere zorgverleners. Vanuit mijn perspectief als patiënt: daar wringt
had ik op Dekkerswald voor het eerst een afspraak met een longverpleeg-
de schoen inderdaad het meest. Als de COPD-zorg ergens moet verbeteren,
kundige. Zij heeft mij geleerd te vernevelen met een fysiologische zoutoplossing,
dan is het daar. En natuurlijk moeten huisartsen en andere COPD-zorgverleners
wat heeft geleid tot een verdere verbetering van mijn conditie."
sporten bij de fysiotherapeut meer onder de aandacht brengen."
9
SU PPORTPROJ ECT
PICASSO
S U P P O R T P R OJ E CT M I L B E R G E N ‘ E E N K W E S T I E VA N E E N L A N G E A D E M ’ Weer met de fiets naar de supermarkt
Na anderhalf jaar voorbereiding ging twee jaar geleden een COPDverbeterproject van start in de huisartsenpraktijk Milbergen. Er is in die tijd veel bereikt… In de regio Nijmegen is drie jaar geleden, na een grondige voorbereiding binnen het regionale project 'Luchtwegen', vastgelegd hoe de ketenzorg voor COPD-patiënten eruit zou moeten zien. Implementatie van de afspraken bleek echter lastig. "Eén van de redenen was dat veel huisartsen het diagnostiseren van COPD-patiënten en het voorschrijven van COPD-medicatie nog niet deden volgens de landelijke richtlijnen", stelt praktijkverpleegkundige Lisette van der Haar. "Ook bij ons in de huisartsengroep Milbergen was er op dat vlak nog veel ruimte voor verbetering. Daar wilden we graag iets aan veranderen. In de regio is een COPD-stuurgroep actief, waarvoor we een pilotproject konden doen. Met steun van PICASSO voor COPD is volgens het project 'Een kwestie van een lange adem' opgezet." Knelpuntanalyse De eerste stap van het verbeterproject bestond uit de PICASSO Knelpuntanalyse.
Praktijkverpleegkundigen Lisette van der Haar en Linda Michiels
Lisette van der Haar: "Daar kwam onder andere uit dat er geen eenduidig diagnostisch protocol was, geen eenduidige vastlegging in het Huisarts Informatie Systeem
doelen van de patiënt zoveel mogelijk centraal gesteld. Eén van de laatste patiënten
(HIS), geen eenduidig verwijsbeleid en maar heel weinig verwijzingen naar de fysio-
bij wie ik de éénmeting deed, was een man van 85. Hij woont op de begane grond,
therapeut. Al deze punten wilden we aanpakken. Eerst hebben we in protocollen
dus traplopen is voor hem niet zo belangrijk. Maar dat hij nu weer op de fiets naar
vastgelegd hoe de COPD-zorg er inhoudelijk en organisatorisch uit zou moeten
de supermarkt kan, is voor hem een enorme vooruitgang."
zien. Daarna hebben we alle patiënten boven de 40 geselecteerd van wie we wisten dat ze COPD/emfyseem of chronische bronchitis hadden of aan wie de afgelopen
Stoppen met roken
twee jaar astma-, dan wel COPD-medicatie was voorgeschreven. Dat waren er 953,
Bijna driekwart van de patiënten in de pilot is verwezen naar de fysiotherapeut voor
een beetje teveel om allemaal een spirometrie en uitgebreide intake aan te bieden.
een conditietest, al dan niet gevolgd door deelname aan fysiofitness met 'lotgenoten'.
Samen met de huisartsen hebben we dan ook een aantal categorieën patiënten
Indien nodig geeft deze fysiotherapeut ook ademhalingsoefeningen en sputum-
uitgesloten, bijvoorbeeld patiënten van wie we zeker wisten dat ze astma hadden."
klaringen. Een klein aantal patiënten is verwezen naar de diëtist. Geen enkele patiënt is naar de ‘Stoppen met Roken’ cursus in Nijmegen gegaan. "Het argument
De helft
was meestal dat het te ver was, maar voor een deel was dat een makkelijk excuus",
Uiteindelijk bleven er 498 patiënten over. Zij kregen een oproep van hun huisarts.
stelt Lisette van der Haar. Zelf had zij twee jaar geleden een eigen ‘Stoppen met
"Ruim 15% van hen gaf al direct aan geen interesse te hebben", blikt collega-
Roken’ cursus in de huisartsenpraktijk. "Met een stoppercentage van 35% was dat
praktijkverpleegkundige Linda Michiels terug. 'Ik voel me niet ziek' en 'Ik ga toch niet
redelijk succesvol.
stoppen met roken' waren daarbij de belangrijkste redenen. Bij de overige 398 patiënten hebben we tijdens de nulmeting een spirometrie afgenomen. De helft van
Het opzetten van dit COPD-project kostte echter zoveel tijd dat deze cursus er niet
hen bleek geen COPD te hebben. Een groot deel van deze groep had wel astma,
naast te doen was. Gezien de wel zeer beperkte bereidheid van de patiënten om
dus die hebben we doorverwezen naar de huisarts. Van de patiënten met COPD
ervoor naar Nijmegen te gaan, moeten we dat misschien nog maar eens heroverwe-
viel driekwart in GOLD I en II. Deze groep hebben we uitgenodigd om een uitge-
gen. We hebben nu ook weer wat meer tijd. De ergste drukte voor ons zat in de
breide vragenlijst in te vullen, die dan twee weken later met één van ons beiden
beginfase, met alle uitgebreide intakes. Nu vallen de jaarlijkse (GOLD I) en halfjaar-
werd besproken. Je krijgt op die manier een goed beeld van de beperkingen, het
lijkse (GOLD II) controles gewoon onder ons normale werk."
medicatiegebruik en de manier waarop de patiënt met zijn ziekte omgaat. Daarna begon het inhoudelijk pas echt, want toen moesten we voor al deze patiënten een behandelplan opstellen. Je moet dan denken aan het - in overleg met de huisartsen -
Supportproject Milbergen in cijfers
starten met medicatie, het aanpassen van medicatie, het doorverwijzen naar de apotheek voor verdere inhalatie-instructies en het opstellen van een exacerbatieplan met escape-medicatie. Uiteraard gaven wij ook niet-medicamenteuze adviezen inzake stoppen met roken, voeding, gewicht, conditie en het belang van therapietrouw en
De praktijk bestaat uit vier locaties in het plattelandsgebied ten oosten van Nijmegen en heeft 14.253 patiënten. Er werken 9 huisartsen (6 FTE), 14 doktersassistenten en 2 praktijkverpleegkundigen.
de griepvaccinatie. Meer in het algemeen probeerden wij het zelfmanagement van patiënten te vergroten, zodat ze beter konden omgaan met hun klachten en deze ook beter konden voorkomen."
Patiënten geselecteerd voor deelname Direct geen deelname Niet verschenen op eerste spirometrie
Kwaliteit van leven Een jaar na de nulmeting vulden alle deelnemers nog een keer een uitgebreide vragenlijst in en werd voor de tweede maal een spirometrie verricht. "De cijfers daarvan hebben we nog niet. Die is Karin Lemmens van de Erasmus Universiteit nu aan het uitwerken", stelt Linda Michiels. Lisette van der Haar knikt instemmend: "Maar er gaat als grote lijn ongetwijfeld uitkomen dat veel patiënten vinden dat hun kwaliteit van leven enorm is toegenomen. Vaak door relatief kleine dingen. Een extra pufje, net even iets andere medicatie, beter gebruik van de inhalator na een herhaalde instructie, betere voeding en meer bewegen na voorlichting daarover. Dat soort dingen. Bij het maken van het behandelplan hebben we ook bewust de eigen
10
498 77 23
Spirometrie nulmeting
398
Geen COPD
49%
(GOLD O)
1%
GOLD I
13%
GOLD II
26%
GOLD III
3%
GOLD IV
1%
Alsnog uitgevallen
7%
Volledige deelname aan pilot
115
(alleen GOLD I en II, min verdere uitval)
KE R NTEAM LE D E N
Dr. B.
W.
Prof.dr. O.
Dr. G.J.
Prof.dr. C.
Dr. A.J.
Prof.dr R.
Drs. F.M.J.
Prof.dr. T.
Dr. A.P.E.
Dr. M.P.M.H.
Drs. P.
Prof.dr. P.J.E.
Groenenweg
van Litsenburg
van Schayck
Wesseling
Spreeuwenberg
van ’t Hul
Dekhuijzen
Toben
Verheij
Sachs
Rutten-van Mölken
Kievit
Bindels
KE R NTEAM LI D
AC H T E R G R O N D
Joost van der Burgh Een vreemde eend
Na zijn pensionering is COPD-patiënt Joost van der Burgh betrokken geraakt bij PICASSO voor COPD en lid geworden van het Kernteam. Daarmee begon zijn tweede 'carrière', waarmee hij de bekendste COPD-patiënt van Nederland zou worden. Een terug- en vooruitblik van de ervaringsdeskundige. "Mijn COPD heeft nooit invloed gehad op mijn werk", steekt Joost van der Burgh
Joost van der Burgh (1937) studeert natuurkunde aan de Technische Universiteit Delft. Na zijn afstuderen in 1960 treedt hij in dienst bij Shell. Hij werkt in Nigeria (1963-1970) en Venezuela (1970-1972) als 'reservoir engineer' (het berekenen van de stroming van olie, gas en water in ondergrondse olie- en gasreservoirs, wat noodzakelijk is om de ontwikkeling en productie van olie- en gasvelden te kunnen plannen). Daarna diverse (management) functies in Nederland. In 1984 verantwoordelijk voor alle 'reservoir engineering' activiteiten binnen Shell. Ten tijde van zijn pensionering in 1995 is hij hoofddirecteur van een groot Shell-laboratorium. Als kind heeft Joost van der Burgh astma. Op zijn twaalfde komt daar bronchitis bij. In 1969 wordt de diagnose longemfyseem gesteld. Hij heeft nooit gerookt. In 2002, na zijn tweede heftige exacerbatie, krijgt hij zuurstof en continue antibiotica. Van 2001 tot 2007 is Joost van der Burgh als ervaringsdeskundige lid van de programmacommissie van het Astma Fonds. Sinds 2002 is hij lid van het PICASSO Kernteam.
van wal. "Ik ben er nooit voor thuisgebleven. Als je je zwak toont, steken anderen je voorbij. Last heb ik er natuurlijk wel van gehad. Ik heb voor mijn werk jarenlang in
Ik wilde wel iets doen voor andere COPD-patiënten en heb gesolliciteerd. Onno van
het buitenland gewoond. In Nigeria was het vochtig en warm. Niet best voor een
Schayck zat ook in die commissie. Via hem ben ik bij PICASSO betrokken geraakt.
COPD-patiënt. Caracas ligt in een dal en benzine kostte er bijna niets, dus je had
Bij de oprichting werd ik lid van het Kernteam. PICASSO spreekt mij aan. Het is een
altijd een gigantische smog. We hadden in die tijd twee katten en een hond in huis,
enthousiaste en slagvaardige ploeg. Ik ben tussen al die medici natuurlijk een vreem-
dat hielp ook niet. Toen ik dertig was, moest ik stoppen met tennis en voetbal.
de eend in de bijt. Maar ik heb mij het jargon snel eigen gemaakt en ik heb me goed
Ik had gewoon geen uithoudingsvermogen meer. Een paar jaar later, op verlof in
ingelezen. Er werd vanaf het begin naar me geluisterd. Wat ik heb kunnen bereiken?
Nederland, werd de diagnose longemfyseem gesteld. Mijn longfunctie was toen al
Goede vraag. Zoiets is natuurlijk moeilijk te meten. Ik denk wel dat ik ervoor heb
een heel stuk naar beneden. Weer een paar jaar later ben ik door een longarts ver-
kunnen zorgen dat er meer aandacht is gekomen voor het patiëntenperspectief.
wezen naar een fysiotherapeut. Die ging mijn borst bekloppen, dat deden ze toen
Niet alleen binnen PICASSO, maar ook daarbuiten. Maar misschien kun je beter
nog. Hielp niets. In die tijd kwamen er wel betere medicijnen en betere inhalatoren,
iemand als Onno van Schayck laten beoordelen wat mijn invloed is geweest?"
al waren ze lang niet zo goed als de huidige. Die heb ik al die jaren gebruikt. Het zwaarst waren de vele vliegreizen die ik moest maken, vooral de korte tripjes naar
Veel verbeterd
Amerika en het Midden-Oosten. Overvol programma daar, ook 's avonds natuurlijk,
Er is in de loop der jaren veel verbeterd in de zorg aan COPD-patiënten, vindt Joost
en dan bij terugkomst met je jetlag meteen verslag uitbrengen."
van der Burgh. "Om te beginnen zijn de medicijnen van nu veel beter dan die van dertig, veertig jaar geleden.Verder, toen ik in 1969 in een academisch ziekenhuis
Eerste exacerbatie
voor het eerst bij een longarts kwam, werd ik gewoon geschoffeerd en als een klein
Zijn eerste ernstige exacerbatie kreeg Joost van der Burgh in 1997, een paar jaar na
kind behandeld. Het was vooral niet de bedoeling dat ik zelf iets zei. Dat zul je nu toch
zijn pensionering. "Ik heb toen in het ziekenhuis gemerkt dat vernevelen goed hielp
niet veel meer meemaken. Longartsen kijken ook steeds beter naar de individuele
om het slijm los te maken. Ik heb dus meteen zelf zo'n vernevelaar aangeschaft. Die
patiënt. Richtlijnen zijn goed, als startpunt. Je moet er met verstand mee omgaan.
gebruik ik nog steeds iedere ochtend en avond. In de jaren daarna zat ik in feite
De continue antibiotica die ik nu heb, staat in geen enkele richtlijn, maar het werkt bij
constant tegen een exacerbatie aan. En kreeg ik dus om de zoveel weken een kuur
mij heel goed. Ik zie het ook bij andere ernstige COPD-patiënten in mijn sportklasje:
antibiotica en prednison. Al die jaren gingen mijn longen snel achteruit. De longarts
de zorg die ze krijgen wordt steeds beter op hen afgestemd. De longrevalidatie-
deed daar in feite niets tegen. De huisarts was helemaal hopeloos, die mocht vol-
programma's van tegenwoordig zijn uiteraard ook een geweldige stap vooruit. Net
gens zijn richtlijn pas antibiotica voorschrijven als ik 38,5 graden koorts had. Als
zoals de zorg ná revalidatie (blijven bewegen!) steeds beter wordt geregeld."
ik daarop gewacht zou hebben, had je meteen de ambulance kunnen bellen." Ketenzorg Continue antibiotica
De multidisciplinaire ketenzorg die de laatste jaren op verschillende plaatsen werd
In 2002 ging het echt fout en Joost van der Burgh belandde wederom in het zieken-
en wordt opgezet, is volgens Joost van der Burgh een zeer belangrijkste verbetering
huis, deze keer langdurig. "Een geluk bij een ongeluk was dat ik een nieuwe long-
voor patiënten. "In de ketenzorg zien we ook een belangrijke rol voor de COPD-
arts kreeg. Nadat ik was opgeknapt, schreef hij mij continue antibiotica voor, een
verpleegkundige als coördinator van zorg die tijd heeft voor de patiënten, hen
onderhoudsdosering. Die slik ik nu al vijf jaar elke dag. En daarnaast, gemiddeld
adviseert en door hen gezien wordt als laagdrempelige vertrouwenspersoon. Aan
één keer per jaar, een andere antibioticakuur van tien dagen, als het toch weer fout
de andere kant, op het ketenzorg-vlak zijn we er nog lang niet. In mijn woonplaats
dreigt te gaan. Dat voel ik precies aan. Als ik met enige regelmaat slijm moet uit-
ontbreekt iedere vorm van COPD-ketenzorg. Zo heeft mijn fysiotherapeut (de enige
hoesten, dan is het zover. Ik ben er overigens van overtuigd dat ik zonder die
met COPD-aantekening) geen enkel contact met de huis- en longartsen. Mijn vrouw
onderhoudsdosering inmiddels niet meer had geleefd. Een paar maanden na mijn
is diabetespatiënt. De diabeteszorg is hier perfect georganiseerd. Elke drie maanden
ziekenhuisopname ben ik ook aan de zuurstof gegaan, meteen zowel 's nachts als
krijgt ze een brief, waarin staat wat er moet gebeuren. Een afspraak met de diabetes-
overdag. Ik had een saturatiemetertje aangeschaft en zag dat het zuurstofgehalte
verpleegkundige, de huisarts, de oogarts of de podoloog, een bloedmonster, een
flink inzakte als ik zelfs maar een klein stukje liep."
urinemonster, wat dan ook. En als mijn vrouw niet op tijd doet wat er in de brief staat, dan wordt er contact met haar opgenomen. Zo moet dat voor COPD-patiënten
Ervaringsdeskundige
natuurlijk ook overal worden georganiseerd. En dan niet in iedere regio opnieuw
In 2001 zag Joost een advertentie in het blad Contrasma (nu Luchtwijzer) van het
het wiel uitvinden, maar starten met een bewezen functionerend draaiboek en dat
Astma Fonds. "Ze zochten een ervaringsdeskundige voor hun programmacommissie.
aanpassen aan de regionale condities."
11
VOLGT NOG ???
C O LO F O N
ABON N E M E NTS BON
Verzending Het PICASSO Magazine wordt 4x per jaar verstuurd naar de leden van de Kern- en Supportprojecten, het Kernteam en overige geïnteresseerden
Het PICASSO Magazine wordt 4x per jaar verstuurd naar de leden van de Kern- en Supportprojecten,
om deze doelgroep te informeren over ontwikkelingen binnen en rondom
het Kernteam en overige direct betrokkenen om deze doelgroep te informeren over ontwikkelingen
PICASSO voor COPD.
binnen en rondom PICASSO voor COPD. Maar ook overige geïnteresseerden kunnen het Magazine toegestuurd krijgen. Kent u / bent u iemand die middels het PICASSO Magazine en de elektronische PIC@SSO Nieuwsbrief op de hoogte gehouden wilt worden, vul dan onderstaande abonnementsbon in. Het abonnement is gratis.
Redactie Eindredactie Therese Noorlander en Renate Leyten Teksten Elwin Lammers Fotografie Bart Versteeg en Frans Strous Vormgeving Marty Schoutsen en Annemiek Jansen (Opera ontwerpers) Redactieadvies Javier Asin, Onno van Schayck, Guus Asijee, Edmée van den Akker, Anne Marie Trip en Yvonne Reedijk
JA, ik ontvang graag de eerstvolgende editie van het PICASSO Magazine
en de elektronische PIC@SSO Nieuwsbrief
Reacties Voor vragen, input en/of ideeën kunt u contact opnemen met PICASSO programmamanager Therese Noorlander via T 010 - 40 64 269 of e-mail
C O N TA C T G E G E V E N S
naar
[email protected].
NAAM
© Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen en/of verveel-
NAAM I N STE LLI NG
voudigd zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van PICASSO.
NAAM AFDE LI NG ADRES
Aan de artikelen en rubrieken in dit magazine wordt veel zorg en aandacht besteed. Fouten zijn echter niet altijd te voorkomen, doordat veel teksten door derden worden aangeleverd. Daarom kan geen
P O S T C O D E + P L A AT S
verantwoordelijkheid worden aanvaard voor eventuele onvoorziene
EMAIL
gevolgen door fouten in de artikelen of rubrieken.
Correspondentieadres
Stuur de bon naar: PICASSO voor COPD, t.a.v. mevr. T. Noorlander, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel
PICASSO voor COPD t.a.v. mevr. T. Noorlander Postbus 37 2900 AA Capelle aan den IJssel
12
