Persoonlijke wensen rondom het overlijden van:

Persoonlijke wensen rondom het overlijden van: _________________________________________________________________ Persoonlijke gegevens:  Naam + voornamen: ____________________________________________________  Adres: ________________________________________________________________  Postcode en plaats: _____________________________________________________  Telefoonnummer: ______________________________________________________  E-mail: _______________________________________________________________  Geboortedatum en -plaats: _______________________________________________  BSN:_______________________ BSN partner: _______________________________  Getrouwd met/partner van: ______________________________________________  Weduwe/weduwnaar van: _______________________________________________  Ouder van: ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________  Zoon/dochter van: _____________________________________________________ en ___________________________________________________________________  Geloofsovertuiging: _____________________________________________________  Executeur testamentair: _________________________________________________  Deze wilsbeschikking heb ik opgesteld op (datum) ____________________________ te (plaats) _____________________________________________________________ Handtekening:

__________________________________________________

Zakelijke gegevens:  Huisarts: ______________________________________________________________ Adres en telefoonnummer: __________________________________________________  Donorregistratie: ja/nee  Euthanasieverklaring: ja/nee  Ter beschikking stellen van de wetenschap: ja/nee  Verzekering: (naam instantie) _____________________________________________ Soort verzekering: ______________________ polis-nummer: ___________________ Contactpersoon: _______________________________________________________ Polis te vinden: ________________________________________________________  Testament aanwezig: ja/nee Zo ja, bij notaris: (naam en plaats): ________________________________________

Na het overlijden Na mijn overlijden graag het eerst contact opnemen met: 1. Naam, tel. nummer: _____________________________________________________ 2. Naam, tel. nummer: _____________________________________________________ Ik wil dat mijn uitvaart wordt verzorgd door:  Naam (bedrijf): _________________________________________________________  Telefoonnummer: ______________________________________________________  E-mailadres: ___________________________________________________________ Ik wil worden:  begraven/gecremeerd Afwikkeling van mijn zaken:  Opdrachtgever van de uitvaart zal zijn: (naam, adres en telefoonnummer) ________________________________________________________________________

Wensen ten aanzien van verzorging, opbaren en afscheid nemen Laatste verzorging door: 

Zo mogelijk familie/vrienden, nl. ___________________________________________



Uitvaartbegeleider ______________________________________________________



Uitvaartbegeleider samen met familie/vrienden, nl. ___________________________ _____________________________________________________________________

Ik wil wel/niet worden opgebaard.  Zo ja, op bed/draagbaar/in kist, anders _____________________________________  Inrichting ruimte (thuis/in rouwcentrum/elders): _____________________________ _____________________________________________________________________  Omhulsel van het lichaam: kist/mand/wade Kleuren, materialen _____________________________________________________ Kleding en uiterlijk:  Ik wil de volgende kleding aan: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________  Sieraden: ja/nee. Zo ja, dan de volgende: ____________________________________  Bril op: ja/nee  Make-up: ja/nee  Overige wensen: _______________________________________________________ Wel/geen gelegenheid tot afscheid nemen/condoleancebezoek  Zo ja: locatie, tijdstip(pen): _______________________________________________ _____________________________________________________________________ 

Wensen bij de condoleance: bijvoorbeeld muziek, kaarsen, condoleanceregister, consumpties___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Bloemen: ja (kleur, soort, vorm, overig): __________________________________________ Nee, liever een bijdrage aan een goed doel: _______________________________________

Wensen ten aanzien van rouwkaart en advertenties  Rouwkaart: ja/nee Zo ja: formaat: ______________________________________________________________ Foto op kaart: ja/nee Evt. citaat, gedicht: ___________________________________________________________ Adressenlijst te vinden: ________________________________________________________  Advertentie: lokaal, regionaal, landelijk: ____________________________________

 Bedankkaartje/advertentie: _____________________________________________ ___________________________________________________________ Wensen rondom de uitvaart Begrafenis  Naam en adres begraafplaats: _____________________________________________ _____________________________________________________________________  In een bestaand graf met grafnummer: _____________________________________  Rechthebbende van dit graf is/moet worden: (naam, adres, tel. nummer) _____________________________________________________________________  Het grafmonument is geleverd door: (bedrijf, naam, adres, telefoonnummer) _____________________________________________________________________  en dient als volgt te worden aangepast: _____________________________________________________________________  In een nieuw graf: eigen graf (min. 20 jaar)/algemeen graf (max. 10 jaar)  Ten aanzien van het grafmonument heb ik de volgende wensen: _____________________________________________________________________

Crematie  Naam en plaats crematorium: _____________________________________________ _____________________________________________________________________  Ik wil dat mijn as wordt: bijgezet/verstrooid/anders, nl._________________________  Ik wil dat mijn as op de volgende plek wordt bijgezet: __________________________  Verstrooiing: op verstrooiveld van of bij crematorium, op zee (boot/vliegtuig), elders: _____________________________________________________________________  Ik wil graag dat de volgende personen bij de verstrooiing aanwezig zijn: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Vervoer  Rouwauto: zwart, zilvergrijs, wit, anders: ____________________________________  Rouwstoet: volgauto, eigen vervoer, lopend, anders ___________________________  Loopkoets, bus, fiets, motor, boot, anders: __________________________________  Route stoet graag langs: _________________________________________________ Dragen  Door wie: familie/vrienden/professionele dragers _____________________________________________________________________ Afscheidsdienst/bijeenkomst  Is openbaar/besloten  Plaats: kerk, aula, rouwcentrum, thuis, elders: _______________________________ ________________________________________________________________________  Ik heb een voorkeur voor de volgende voorganger/ceremoniemeester: _____________________________________________________________________  Sprekers: ja/nee

 Muziek: koor, live muziek, cd, anders _______________________________________ 

Muziekkeuze: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________



Wensen tijdens de bijeenkomst: (kaarsen, waxinelichtjes, bloemen, briefjes, kaartjes, bepaalde tekst(en), foto, fotoreportage etc.):_________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

 Ingeval van crematie wil ik dat de kist daalt/aan het oog wordt onttrokken: ja/nee 

Bij het graf heb ik de volgende wensen: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Samenkomst na de uitvaart  Na de uitvaart wil ik graag dat de mensen samenkomen: ja/nee  Ik heb voorkeur voor een samenkomst met alleen genodigden: ja/nee  Ik heb voorkeur voor de volgende locatie: ___________________________________  Aan te bieden consumpties: ______________________________________________ _____________________________________________________________________

Overige wensen/aanwijzingen bij mijn uitvaart _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Alles wat ik in deze wilsbeschikking heb aangegeven als laatste wens, mag nooit aanleiding worden tot hevige gemoedsonrust bij mijn nabestaanden. Belangrijk vind ik dat zij een inhoud en vorm vinden die hen kan helpen in hun rouw.