wensen na overlijden Vertrouwelijke gegevens bestemd voor degene, die na mijn overlijden mijn uitvaart zal regelen.
naam
:
voornamen
:
adres
:
postcode / woonplaats
:
geboortedatum
:
geboorteplaats
:
nationaliteit
:
gehuwd
ja / nee*
echtgeno(o)t(e) van
:
weduw(e)(naar) van
:
samenwonend
ja / nee
partner van
:
geloofsovertuiging
:
orgaandonatie
Ik ben wel / niet in het bezit van een donorcodicil.
plaats:
handtekening:
* Doorhalen wat niet van toepassing is.
datum:
Kennisgeving van overlijden Directe kennisgeving Van mijn overlijden moeten zo spoedig op de hoogte worden gebracht de volgende personen en instellingen: naam: adres: postcode: plaats: telefoon: email:
naam: adres: postcode: plaats: telefoon: email:
naam: adres: postcode: plaats: telefoon: email:
naam: adres: postcode: plaats: telefoon: email:
Rouwcirculaire
Ik heb wel / geen gedicht, spreuk, ontwerp voor mijn rouwkaart. De tekst vindt u op de laatste pagina van dit codicil / is als kopie te vinden als bijlage. Een adreslijst voor de rouwcirculaire kunt u vinden:
Advertenties
wel / niet plaatsen in:
Uitvaart Type uitvaart
begrafenis / crematie / anders, namelijk:
Begraafplaats
De Nieuwe Ooster te Amsterdam / elders, namelijk:
Crematorium
De Nieuwe Ooster te Amsterdam / elders, namelijk:
Buitenland
O Ik wens een begrafenis / crematie / graf / asbestemming in het buitenland, locatie: Voorafgaand wil ik in Nederland wel / niet een herdenkingsplechtigheid.
Opbaring
O in het sterf- / woonhuis, locatie: O in een uitvaartcentrum, locatie: O elders, namelijk:
Kleding
:
2
Condoléancebezoek
wel / geen / familie / genodigden / gesloten- / open kist / glasplaat
Afscheidsdienst
ja / nee in: De dienst wordt voorgegaan door:
Bloemen
worden gewaardeerd / niet gewenst / anders, namelijk: Bestemming bloemen na de plechtigheid bij crematie: O naar een herdenkingsmonument O naar een gemeenschappelijk bloemenplateau O op een graf O anders, namelijk: O bloemen mogen weg
Gelegenheid tot spreken
ja / nee
Muziek
ja / nee muziek naar eigen keuze / keuze nabestaanden / keuze musicus begraafplaats/crematorium muziekstuk 1: op orgel / mechanisch (cassette, cd) / door derden muziekstuk 2: op orgel / mechanisch / door derden muziekstuk 3: op orgel / mechanisch / door derden muziekstuk 4: op orgel / mechanisch / door derden
Speciale wensen
:
Na afloop
condoleren
: ja / nee
achtergrondmuziek in de condoléanceruimte
: ja / nee
consumpties
: ja / nee
O koffie / thee O cake / spekkoek / bonbons / petitfours / soesjes / kruidkoek O frisdrank O wijn / bier / champagne / port / enzovoort O hartige hapjes O koffietafel/arrangement O overige:
3
Begrafenis Kist
De kist is uitgezocht
: ja / nee
Omschrijving van de kist / het omhulsel: Bijzetting
De kist / het omhulsel zal
: dalen tot de rustplek / dalen tot maaiveld / niet dalen
Graf
grafgroen
: ja / nee
strooibloemen/ -blaadjes
: ja / nee
De kist of het omhulsel wordt bijgezet in: O een algemeen graf met een uitgiftetermijn van 10 jaar. Ik besef dat de nabestaanden deze termijn niet kunnen verlengen en dat in dit graf meerdere overledenen (zonder familieband) worden bijgezet. O een nieuw eigen (familie-)graf met een uitgiftetermijn van 20, 30, 40 of 50 jaar met de mogelijkheid tot verlenging met 1 tot 10 jaar per keer. Naam rechthebbende: O een bestaand eigen (familie-)graf. Het grafnummer hiervan is: Naam rechthebbende: Het graf dient tenminste … jaar na mijn bijzetting in stand te worden gehouden.
Gedenksteen
O Er is wel / geen bestaande grafsteen. Hierop mag de volgende tekst worden aangebracht: O Informatie over een door mij gewenst gedenkteken en/of de tekst daarop is te vinden: O Ik wens geen gedenkteken op het graf.
Crematie Asbestemming
Na mijn crematie wens ik dat mijn as wordt bijgezet / verstrooid, in / zonder aanwezigheid van de nabestaanden.
Locatie
O…
te:
O De Nieuwe Ooster
te: Amsterdam
Bijzetting
O in een urn in of op een urnengraf O in een nis van een urnenmuur (columbarium) O in of op een bestaand urnengraf, nummer: O in een bestaande urnennis, nummer:
4
O in of op een bestaand graf, grafnummer: naam rechthebbende: O thuis bij een nabestaande O anders, namelijk: Extra mogelijkheden bij De Nieuwe Ooster begraafplaats en crematorium: O in een urn: op de zuilengalerij O in een urnengraf: in de bloementuin / bloembollenweide / tegeltuinen / zuilenrij / vrije baan / het Magnoliabos / tussen de berken en grassen / langs de vijver O in een goudkleurige charon (urn) zwevend boven het water in de vijver Verstrooiing
(Ik besef dat mijn nabestaanden dan geen herdenkingsplek meer hebben.) O op het terrein van de begraafplaats en/of crematorium O op een bestaand graf of urnengraf, grafnummer: naam rechthebbende: O op een eigen plek (met toestemming van de grondeigenaar) O op zee vanaf een schip / vanuit een vliegtuig O op het nationaal verstrooiterrein Delhuyzen (Veluwe) O anders, namelijk: Extra mogelijkheden bij De Nieuwe Ooster begraafplaats en crematorium: O op de strooiweide / in het bosprieel
Gedenkteken
O Nabestaanden mogen een gedenkteken of gedenkplaatje plaatsen. O Informatie over een door mij gewenst gedenkteken en/of de tekst daarop is te vinden in: O Ik wens geen gedenkteken.
Financiële gegevens Postrekeningnummer
: gemachtigde(n):
Bankrekeningnummer :
te:
gemachtigde(n): Polissen
ja / nee
1 polisnummer: 2 polisnummer: 3 polisnummer:
Koopsommen
ja / nee, bij
Deposito
ja / nee, bij
Testament
ja / nee, opgemaakt in het jaar
5
Notaris
naam:
plaats:
adres:
telefoon:
postcode:
email:
Overige wensen, gegevens, laatste wilsbeschikkingen Hier bijvoorbeeld vermelden: de verdeling van bepaalde persoonlijke bezittingen (sieraden, en dergelijke), eventuele rouwteksten, enzovoort. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….
6
