Sidoarjo, Perihal : Permohonan Ijin Perkawinan
Kepada Yth. Bapak Bupati Sidoarjo di SIDOARJO
Dengan hormat : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan/Unit Kerja Tempat/Tanggal Lahir Agama Status Alamat
: : : : : : :
Bersama ini mohon perkenan Bapak Bupati Sidoarjo untuk dapatnya memberikan ijin pernikahan pertama/kedua kami besok pada : Hari Tanggal Tempat
: : :
Dengan seorang wanita/pria Nama Pekerjaan Tempat/Tanggal Lahir Status Alamat
: : : : :
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih dan bersama ini pula kami lampirkan persyaratannya. Mengetahui Atasan Langsung
(
Hormat Saya
)
(
)
BIODATA ORANG TUA I.
BAPAK KANDUNG Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Agama Alamat IBU KANDUNG Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Agama Alamat
II. BAPAK MERTUA Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Agama Alamat IBU KANDUNG Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Agama Alamat Mengetahui Atasan Langsung
(
Sidoarjo, Hormat Saya
)
(
Lampiran : 1. Foto copy KSK Orang Tua 2. Foto Copy KTP yang bersangkutan 3. Pas Foto ukuran 3 X 4 4. Masing-masing lampiran dibuat dalam rangkap 1 (satu) lembar
)
Sidoarjo, Kepada Yth. Bapak Bupati Sidoarjo di – SIDOARJO
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : b. NIP : c. Pangkat/Gol Ruang : d. Jabatan/Pekerjaan : e. Satuan Organisasi : f. Instansi : g. Jenis Kelamin : h. Tempat/Tanggal : Lahir i. Agama : j. Alamat : a. b. a. b. c. d. e. f. g. h. i.
2. 3. 4.
Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya : Pada tanggal : Di : Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita sebagai berikut di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Gol Ruang : Jabatan/Pekerjaan : Satuan Organisasi : Instansi : Tempat/Tanggal : Lahir Agama : Alamat :
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a. Salinan sah Surat Nikah dalam rangkap 5 b. Pas Foto Isteri/Suami, ukuran 3 X 4 cm sebanyak 5 lembar Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar : a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya. b. Diselesaikan pemberian karis/karsu bagi isteri saya Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Hormat Saya
SUPRIYANTO, S. STP NIP. 510 123 415
Sidoarjo,
Mei 2007
Kepada Yth. Bapak Bupati Sidoarjo di – SIDOARJO
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : b. NIP : c. Pangkat/Gol Ruang : d. Jabatan/Pekerjaan : e. Satuan Organisasi : f. Instansi : g. Jenis Kelamin : h. Tempat/Tanggal : Lahir i. Agama : j. Alamat :
a. b. a. b. c. d. e. f. g. h. i. 2. 3. 4.
Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya : Pada tanggal : Di : Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan priasebagai berikut di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Gol Ruang : Jabatan/Pekerjaan : Satuan Organisasi : Instansi : Tempat/Tanggal : Lahir Agama : Alamat :
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a. Salinan sah Surat Nikah dalam rangkap 3 b. Pas Foto Isteri/Suami, ukuran 3 X 4 cm sebanyak 3 lembar Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar : a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya. b. Diselesaikan pemberian karis/karsu bagi isteri saya Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Hormat Saya
Sidoarjo,
Mei 2005
Kepada Yth. Bapak Bupati Sidoarjo di – SIDOARJO
LAPORAN PERKAWINAN JANDA/DUDA 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : b. NIP : c. Pangkat/Gol Ruang : d. Jabatan/Pekerjaan : e. Satuan Organisasi : f. Instansi : g. Jenis Kelamin : h. Tempat/Tanggal : Lahir i. Agama : j. Alamat : Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya : a. Pada tanggal : b. Di : Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan priasebagai berikut di bawah ini : a. Nama : b. NIP : c. Pangkat/Gol Ruang : d. Jabatan/Pekerjaan : e. Satuan Organisasi : f. Instansi : g. Tempat/Tanggal : Lahir h. Agama : i. Alamat :
2. 3. 4.
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a. Salinan sah Surat Nikah dalam rangkap 3 lembar b. Pas Foto Isteri/Suami, ukuran 3 X 4 cm sebanyak 3 lembar Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar : a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya. b. Diselesaikan pemberian karis/karsu bagi isteri saya Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Hormat Saya
BADAN KEPEGAWAIAN KABUPATEN SIDOARJO BERITA ACARA PEMBINAAN DALAM RANGKA PEMBERIAN SURAT IJIN PERKAWINAN Nomor : 800/ /404.4.5/2007 1. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Drs. TORIQQUDIN NIP : 130 750 806 Jabatan : Kepala Subbid Pembinaan Pegawai Badan Kepegawaian Kabupaten Sidoarjo Nama NIP Jabatan
: : :
Dra. DWI BURAT PR 050 057 488 Staf Pembinaan Pegawai Badan Kepegawaian Kabupaten Sidoarjo
Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa pada Hari , tanggal mengadakan pembinaan terhadap Pasangan Calon Suami/ Isteri : a. Nama NIP/Nomor Identitas Pangkat/Gol Ruang Jabatan/Pekerjaan Satuan Organisasi Agama
: : : : : :
ASMARA HADI, S.STP 010 264 928 Penata Muda (III/a) Staf Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten Islam
b. Nama Tempat/Tanggal Lahir Jabatan Pekerjaan Pendidikan
: : : :
RAHMI LAILY TRISNANINGRUM, SH Sidoarjo, 11 September 1985 Swasta S1
, telah
Sidoarjo
2. Pembinaan dilakukan, untuk memberikan : a. Ketentuan-ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 jo Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990, tentang Ijin Perkawinan dan Perceraian; b. Pembekalan psikologis terhadap Calon Pasangan suami isteri; 3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pihak Suami
Pihak Isteri
ASMARA HADI, S.STP
RAHMI LAILY TRISNANINGRUM,SH
Pejabat Yang Melakukan Pembinaan Kasubbid Pembinaan Pegawai
Yang Melakukan Pembinaan Staf Bidang Pembinaan Pegawai
Drs. TORIQQUDIN, M.Si PENATA NIP. 130 750 806
Dra. DWI BURAT PR PENATA TK. I NIP. 050 057 488
