-
CONTOH LAMARAN DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM.
Doloksanggul,
Maret 2017
Kepada Yth. Bapak Bupati Humbang Hasundutan Di DOLOKSANGGUL Hal
: Permohonan Pengangkatan CPNS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tanggal lahir Jenis Kelamin Pendidikan terakhir Alamat
: : : : :
Nomor telepon / HP
:
.......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... ..........................................................................................
Dengan hormat perkenankan saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati agar dapatnya saya diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan dalam formasi sesuai dengan ijasah pendidikan terakhir yang saya miliki. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11. 12.
Adapun sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : Fotocopy (dilegalisir) Ijazah/STTB dan Transkrip (mulai pertama s/d terakhir) Pasfoto hitam putih 3 x 4 cm Daftar Riwayat Hidup Asli dan fotocopy (dilegalisir) Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) Asli dan fotocopy (dilegalisir) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter pemerintah. Asli dan fotocopy (dilegalisir) Surat Keterangan Bebas Narkoba Fotocopy (dilegalisir) SK Pengangkatan sebagai tenaga PTT mulai pertama s/d terakhir Surat Pernyataan yang dibuat oleh atasan langsung yang disahkan oleh Pejabat Eselon II Surat Pernyataan Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan, tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, dll bermaterai Rp. 6.000,Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian bermaterai Rp. 6.000,Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga PTT bermaterai Rp. 6.000,Surat Pernyataan setelah diangkat sebagai CPNS sanggup menempuh pendidikan S.1 sesuai dengan kompetensi jabatan bermaterai Rp. 6.000,-
( rangkap 5 ) ( rangkap 7 ) ( rangkap 5 ) ( rangkap 5 ) ( rangkap 5 ) ( rangkap 5 ) ( rangkap 5 ) ( rangkap 5)
( rangkap 5 ) ( rangkap 5 ) ( rangkap 5 ) ( rangkap 5 )
Demikian permohonan saya, kiranya untuk menjadi maklum dan atas perkenan Bapak Bupati saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya, Meterai Rp. 6.000,-
ttd.
(…………………….)
ANAK LAMPIRAN I – C
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 Th. 2002 TANGGAL : 17 APRIL 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat Lahir / Tgl. Lahir
5
Jenis kelamin
6
Agama
7
Status perkawinan
Pria / Wanita x)
Belum kawin / Kawin / Janda / Duda x) a. Jalan b. Kelurahan / Desa
8
Alamat Rumah
c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut
9
Keterangan Badan
d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh
10
Kegemaran (Hobby)
x) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN 1.
Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
1
2
3
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
DI
5
D II
6
D III / AKADEMI
7
D IV
8
S1
9
S2
10
S3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi
JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKT UR/DEKAN/PROM OTOR
4
5
6
7
...............................
2.
Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO
NAMA KURSUS / LATIHAN
LAMANYA TGL/BLN/TH S/D TGL/BLN/TH
1
2
3
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4
TEMPAT
KETERANGAN
5
6
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1.
NO
PANGKAT
1
2
2.
NO
1
Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian GOL. RUANG PENG GAJIAN
BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
3
4
5
PEJABAT
NOMOR
TGL
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR
6
7
8
9
SURAT KEPUTUSAN
Pengalaman Jabatan / Pekerjaan SURAT KEPUTUSAN
JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN SAMPAI
GOL. RUANG PENG GAJIAN
GAJI POKOK
2
3
4
5
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO
NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
1
2
3
4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1.
Isteri / Suami
NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
2.
Anak
NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH / PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
3.
Bapak dan Ibu kandung
NO
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
4.
Bapak dan Ibu mertua
NO
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
5.
Saudara Kandung
NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1.
Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
2.
Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
3.
Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
VIII. KETERANGAN LAIN – LAIN SURAT KETERANGAN NO
NAMA KETERANGAN
1
2
1
KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2
KETERANGAN SEHAT JASMANI & ROHANI
3
KETERANGAN BEBAS NARKOBA
TANGGAL PEJABAT
NOMOR
3
4
5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
............................, .............................................. Yang membuat,
(..........................................................................)
PERHATIAN : 1.
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2.
Jika ada yang salah harus diganti dan tidak diperkenankan ada coretan.
3.
Kolom yang kosong diberi tanda –
KOP DINAS / INSTANSI
SURAT PERNYATAAN Nomor : …………………
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan *) Unit Organisasi Instansi
: : : : :
.................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ..................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama Tempat / Tanggal Lahir Pendidikan / Jurusan Unit Kerja Alamat
: : : : :
.................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ..................................................................................................................
1. Sejak diangkat sebagai tenaga PTT mulai tanggal............................sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga PTT telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
Disahkan Kebenarannya oleh ........................ **)
..................., ...................... Yang membuat pernyataan, ......................................... *)
( .......................... ) NIP. ...................
( ........................................ ) NIP. ................................ ...
*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud. **) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.
ANAK LAMPIRAN I – d KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 APRIL 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
...............................................................................................
Tempat dan tanggal lahir
:
...............................................................................................
Agama
:
...............................................................................................
Alamat
:
...............................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. 5. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.................,....................................
Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6000
(....................................................)
KOP UNIT KERJA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT ESELON II Nomor : …………………
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
Jabatan
:
Instansi
:
dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga PTT: Nama
:
Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Formasi Jabatan
:
Instansi
:
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga PTT tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga PTT tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Doloksanggul, ..................................2017 Yang mebuat pernyataan Materai 6000
NAMA TERANG
KOP UNIT KERJA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA UNIT KERJA Nomor : …………………
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Unit Kerja
: : : :
...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ......................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga PTT : Nama : Tempat / Tanggal Lahir : Pendidikan : Formasi Jabatan : Unit Kerja :
...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ......................................................................................................
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga PTT tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga PTT tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
...................,.............................. Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6000
( ................................................ ) NIP. ................................. ...
Lampiran II Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : K.26-30/V.23-4199 TanggaL : 27 Februari
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA PTT Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Formasi Jabatan
:
Instansi
:
Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga PTT bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Doloksanggul, ..................................2017 Yang mebuat pernyataan Materai 6000
NAMA TERANG
-
CONTOH SURAT PERNYATAAN DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM.
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama
: ...............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................................... Tugas/Pekerjaan
: ...............................................................................................
Unit Kerja
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
Menyatakan bahwa saya tidak akan mengajukan mutasi keluar daerah sebelum melaksanakan tugas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan minimal 5 tahun. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Doloksanggul ............ Yang mebuat pernyataan Materai 6000
NAMA TERANG
2017
-
CONTOH SURAT PERNYATAAN DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM.
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama
: ...............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................................... Tugas/Pekerjaan
: ...............................................................................................
Unit Kerja
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
Menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan apapun dari Badan Kepegawaian Negara apabila ternyata dalam pemeriksaan berkas administrasi saya dinyatakan tidak memenuhi syarat untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Doloksanggul, ..................................2017 Yang mebuat pernyataan Materai 6000
NAMA TERANG
CONTOH SURAT PERNYATAAN KHUSUS BAGI TENAGA PTT YANG PADA UJI PUBLIK IJASAH MASIH TERCANTUM SLTA/SUDAH MEMPUNYAI IJASAH SARJANA PENDIDIKAN NAMUN IJASAHNYA TIDAK LINIER/TIDAK RELEVAN DENGAN KOMPETENSI JABATANNYA - DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM. -
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir :
....................................................................................
Agama
:
....................................................................................
Alamat
:
....................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa setelah diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil saya sanggup menempuh pendidikan S.1 sesuai dengan kompetensi jabatan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.................,.................................... Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6000
(....................................................)
ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/STTB BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002
No.
JENJANG PENDIDIKAN
YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJASAH ASLI
1
2
3
1.
SD SLTP
KEPALA SEKOLAH BERSANGKUTAN
SMU SMK DAN YANG SETINGKAT
YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR FOTO COPY 4
YANG KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN, KEPALA/ KABAG/KABID/KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB/KOTA
2.
PTN, PTS TERAKREDITASI
PIMPINAN PTN, PTS YANG DEKAN/KETUA/DIREKTUR/ BERSANGKUTAN PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK
3.
PTS BELUM TERAKREDITASI
REKTUR/DIREKTUR/KETUA REKTOR/DIREKTUR/KETUA/ PERGURUAN TINGGI YANG DEKAN FAKULTAS PERGURUAN MENJADI PEMBINA/PIMPINAN TINGGI YANG BERSANGKUTAN PERGURUAN TINGGI YANG BERSANGKUTAN
4.
PTS AGAMA ISLAM
PIMPINAN KOPERTAIS
5.
PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/ KHATOLIK
KETUA/DIREKTUR URUSAN KABID BIMAS AGAMA YANG DAN DIREKTUR BIMAS BERSANGKUTAN PADA KANWIL URUSAN AGAMA YANG AGAMA/KAKANDEP AGAMA BERSANGKUTAN KAB/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN
6.
SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN
Untuk ijasah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijasah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.
Bagi ijasah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 November 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh kopertis.
Ijasah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijasah dari Perguruan Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS
KEPALA SEKOLAH/KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
ANAK LAMPIRAN I-b KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002
No.
JENJANG PENDIDIKAN
1
2
YANG MEMBUAT
YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR
3
4
1.
SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH BERSANGKUTAN
YANG KEPALA BAGIAN/KABID YANG BERKOMPETEN ATAU YANG SETINGKAT PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KABUPATEN/KOTA
2.
PTN, PTS TERAKREDITASI
PIMPINAN PTN, PTS YANG DIREKTUR/KETUA/DEKAN/ BERSANGKUTAN PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK
3.
PTS BELUM TERAKREDITASI
PIMPINAN PTS BERSANGKUTAN
4.
PTS AGAMA ISLAM
REKTOR/KETUA/DIREKTUR/ DEKAN
5.
PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/ KHATOLIK
REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREK KABID BIMAS AGAMA YANG TUR BIMAS/URUSAN AGAMA BERSANGKUTAN PADA KANWIL YANG BERSANGKUTAN AGAMA/KAKANDEP AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN
6.
SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN
YANG REKTOR/DIREKTUR/KETUA/ DEKAN FAKULTAS PT YANG BERSANGKUTAN PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS
KEPALA SEKOLAH/KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
PETUNJUK PENGISIAN DAN KELENGKAPAN BERKAS CPNS
KETENTUAN KELENGKAPAN BERKAS CPNS PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS DAN DITERIMA SEBAGAI CPNS, DIWAJIBKAN MELENGKAPI BERKAS-BERKAS PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT : A. Memperbaharui surat permohonan pengangkatan CPNS Surat Permohonan dengan ketentuan : -
Ditujukan kepada Bapak Bupati Humbang Hasundutan di Doloksanggul.
-
Ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam pada kertas folio bergaris. Tanggal permohonan diisi sesuai tanggal pembuatan/penulisan permohonan.
-
Pendidikan terakhir diisi dengan pendidikan sesuai dengan daftar nominatif Tenaga PTT yang telah diuji public;
-
Dibuat dalam rangkap 5 dengan tanda tangan basah semua, dan yang satu lembar bermaterai Rp. 6000,Format Surat Permohonan sebagaimana contoh terlampir.
B. Melampirkan berkas-berkas pendukung : 1. Fotocopy Ijazah mulai pertama s/d terakhir dan daftar nilai / Transkrip (legalisir terbaru oleh (Rangkap 5) pejabat yang berwenang sebagaimana petunjuk terlampir)-----------------------------------------------2. Pas Photo hitam putih ukuran 3 x 4 cm ditulis nama dan jabatan di balik foto -------------------- (Rangkap 7) 3. Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan sendiri dengan huruf kapital/balok dengan tinta hitam tanda tangan basah semua sebagaimana format terlampir -----------------------------------------------(Rangkap 5) 4. Asli dan foto copy sah (dilegalisir) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polri, dengan keperluan : Untuk Persyaratan Pengangkatan CPNS------------------------------------------(Rangkap 5) 5. Asli dan foto copy sah (dilegalisir) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah (ada Nomor dan Tanggal Surat) dengan keperluan : Untuk Persyaratan Pengangkatan CPNS -----------------------------------------------------------------------------------------------(Rangkap 5) 6. Asli dan foto copy sah (dilegalisir) Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan (Rangkap 5) Narkoba dari Unit Layanan Kesehatan Pemerintah-------------- -------------------------------------------7. Fotocopy Surat Keputusan pengangkatan pertama s/d terakhir sebagai Tenaga PTT dilegalisir Pejabat Eselon II pada unit kerja masing-masing, bagi Kantor/Bagian yang pimpinan kerjanya Eselon III dilegalisir oleh Asisten yang membidangi ----------------------------- (Rangkap 5) 8. Surat Pernyataan yang dibuat oleh atasan langsungnya yang menyatakan bahwa yang bersangkutan : 1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus-menerus. 2. Selama menjadi tenaga honorer memiliki disiplin dan dedikasi yang baik serta integritas yang tinggi contoh format terlampir -----------------------------------------------------------------------
(Rangkap 5)
9. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000,- -------------------------------------------------------------------
(Rangkap 5)
C. Semua berkas tersebut agar dimasukkan dan diset dalam 5 Map (tanpa identitas) dengan warna : - Tenaga Dokter
: Map Warna Hijau.
- Tenaga Bidan
: Map Warna Kuning.
D. Pada saat menyerahkan berkas harus menunjukkan ijasah asli mulai SD sampai dengan terakhir. E. Apabila salah satu persyaratan tersebut diatas tidak dipenuhi maka dikategorikan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) dan berakibat tidak dapat diangkat sebagai CPNS.
PERSYARATAN PEMBERKASAN CPNS DARI TENAGA PEGAWAI TIDAK TETAP KEMENTERIAN KESEHATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
Permohonan yang bersangkutan. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan Pertama s/d Terakhir sebagai Tenaga PTT dilegalisir. Fotocopy Ijazah dan Transkrip mulai pertama s/d terakhir dilegalisir. Pasfoto hitam putih 3 x 4 cm sebanyak 7 lembar. Daftar Riwayat Hidup. Asli dan Fotocopy dilegalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK). Asli dan Fotocopy dilegalisir Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah. Asli dan Fotocopy dilegalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba. Surat Pernyataan sebagai Tenaga PTT secara terus menerus oleh Pimpinan Unit Kerja dan disahkan oleh Pejabat Eselon II. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dihukum, Tidak Pernah Diberhentikan dari PNS, dll bermaterai Rp. 6.000,Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian bermaterai Rp. 6.000,Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Eselon II yang membidangi unit kerja yang bersangkutan bermaterai Rp. 6.000,Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Kepala Unit Kerja bermaterai Rp. 6.000,Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Tenaga PTT bermaterai Rp. 6.000,Surat Pernyataan bersedia menerima keputusan apapun dari Badan Kepegawaian Negara bermaterai Rp. 6.000,Surat Pernyataan tidak akan mengajukan mutasi keluar daerah minimal 5 tahun bermaterai Rp. 6.000,Surat Pernyataan sanggup menempuh pendidikan S1 yang sesuai dengan kompetensi jabatannya dan bermaterai Rp. 6.000,-; Surat Pernyataan yang mengangkat pertama kali sebagai Tenaga PTT; Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari UPTD bagi Tenaga PTT.
