PERBEDAAN PROFIL LIPID PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN KOMPLIKASI NEFROPATI DIABETIK STADIUM IV DAN PENYAKIT JANTUNG KORONER SKRIPSI

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

PERBEDAAN PROFIL LIPID PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN KOMPLIKASI NEFROPATI DIABETIK STADIUM IV DAN PENYAKIT JANTUNG KORONER

SKRIPSI Untuk Memenuhi Persyaratan Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

Cherelia Dinar Pradanasari Arthania G0008071

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET Surakarta 2011 commit to user i


digilib.uns.ac.id

PENGESAHAN SKRIPSI

Skripsi dengan judul : Perbedaan Profil Lipid pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Komplikasi Nefropati Diabetik Stadium IV dan Penyakit Jantung Koroner

Cherelia Dinar Pradanasari Arthania, NIM : G.0008071, Tahun : 2011 Telah diuji dan sudah disahkan di hadapan Dewan Penguji Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta Pada hari Kamis, Tanggal 17 Nopember 2011

Pembimbing Utama Nama : Supriyanto K, dr., Sp.PD NIP : 19550128 198101 1 002

(...................................)

Pembimbing Pendamping Nama : Isna Qadrijati, dr., M.Kes NIP : 19670130 199603 2 001

(..................................)

Penguji Utama Nama : Tri Yuli Pramana, dr., Sp.PD-KGEH NIP : 19620723 198911 1 001

(..................................)

Anggota Penguji Nama : DR. Sugiarto, dr., Sp.PD-FINASIM NIP : 19620522 198901 1 001

(..................................)

Surakarta,

Ketua Tim Skripsi

Muthmainah, dr., M.Kes NIP 19660702 199802 2 001

Dekan FK UNS

Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr., Sp.PD-KR-FINASIM

commit to user NIP 19510601 197903 1 002


digilib.uns.ac.id

PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwa dalam skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan penulis juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Surakarta, 1 Nopember 2011

Cherelia Dinar P. A G0008071

commit to user i


digilib.uns.ac.id

ABSTRAK

Cherelia Dinar Pradanasari Arthania, G0008071, 2011. Perbedaan Profil Lipid pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Komplikasi Nefropati Diabetik Stadium IV dan Penyakit Jantung Koroner. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta. Tujuan Penelitian: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan profil lipid pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik stadium IV dan penyakit jantung koroner. Metode Penelitian: Observasional analitik dengan pendekatan cross sectional, menggunakan teknik purposive random sampling, yang dilakukan di Poliklinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Studi dari bulan Mei – Juli tahun 2011 pada pasien diabetes melitus tipe 2. Sebanyak 68 pasien diabetes melitus tipe 2 terdiri dari 34 pasien nefropati diabetik stadium IV dan 34 pasien penyakit jantung koroner. Perbedaan rata-rata kadar profil lipid pada dua kelompok dari hasil uji laboratorium kemudian dianalisis menggunakan uji t-tidak berpasangan dengan signifikansi p < 0,05. Hasil Penelitian: Diperoleh mean kadar kolesterol total nefropati diabetik adalah 195,09 ± 36,65 mg/dl dibanding dengan penyakit jantung koroner 196,15 ± 35,71 mg/dl (p = 0,432). Mean kadar LDL nefropati diabetik adalah 125,70 ± 28,64 mg/dl dibanding dengan penyakit jantung koroner 122,50 ± 30,11 mg/dl (p = 0,654). Mean kadar HDL nefropati diabetik adalah 41,85 ± 8,63 mg/dl dibanding dengan penyakit jantung koroner 42,24 ± 7,73 mg/dl (p = 0,848). Mean kadar trigliserida nefropati diabetik adalah 147,38 ± 46,30 mg/dl dibanding dengan penyakit jantung koroner 155,38 ± 66,85 mg/dl (p = 0,568). Sebagai analisis tambahan diperoleh hasil korelasi kadar HbA1c dengan kadar glukosa darah puasa (rs = 0,424, p = 0,000) dan korelasi kadar HbA1c dengan kadar glukosa darah 2 jam PP (rs = 0,332, p = 0,006). Simpulan Penelitian: Tidak terdapat perbedaan yang bermakna kadar kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik stadium IV dan penyakit jantung koroner. Pada analisis tambahan terdapat korelasi positif yang bermakna antara kadar HbA1c dan kadar glukosa darah yang menunjukkan bahwa semakin meningkat kadar HbA1c maka semakin meningkat pula kadar glukosa darahnya. Untuk hasil yang mendukung, perlu penelitian lain dengan sampel sekitar 100 - 150 dan monitoring variabel perancu seperti tekanan darah, kadar glukosa darah, dan kadar asam urat. Kata kunci : Diabetes melitus tipe 2 dengan nefropati diabetik – Diabetes melitus tipe 2 dengan penyakit jantung koroner – Profil Lipid commit to user


digilib.uns.ac.id

ABSTRACT Cherelia Dinar Pradanasari Arthania, G0008071, 2011. The Differences of Lipid Profiles in Type 2 Diabetes Mellitus Patients with Complications Diabetic Nephropathy Stage IV and Coronary Heart Disease. Faculty of Medicine, Sebelas Maret University. Objectives : This research aims to know differences of lipid profiles in type 2 diabetes melitus patients with complications diabetic nephropathy stage IV and coronary heart disease. Methods: Analytic-observational study with cross-sectional approach, using purposive random sampling technique, in Polyclinic Internal Medicine Hospital Dr. Moewardi Surakarta. The study from May to July 2011 in type 2 diabetes melitus patients. Sixty eight patients consisted of 34 patients diabetic nephropathy stage IV and 34 patients coronary heart disease have been analyzed. The mean difference of lipid profiles in two groups of laboratory test results were analyzed using independent t-test with significance p < 0,05. Research Findings: The mean total cholesterol levels diabetic nephropathy was 195,09 ± 36,65 mg/dl compared with coronary heart disease 196,15 ± 35,71 mg/dl (p = 0,432). Mean LDL levels diabetic nephropathy is 125,70 ± 28,64 mg/dl compared with coronary heart disease 122,50 ± 30,11 mg/dl (p = 0,654). Mean HDL levels diabetic nephropathy was 41,85 ± 8,63 mg/dl compared with coronary heart disease 42,24 ± 7,73 mg/dl (p = 0,848). Mean triglyceride levels diabetic nephropathy was 147,38 ± 46,30 mg/dl compared with coronary heart disease 155,38 ± 66,85 mg/dl (p = 0,568). As an additional analysis of the results obtained by correlation HbA1c levels with fasting blood glucose levels (rs = 0.424, p = 0.000) and correlation HbA1c levels with 2 hours PP blood glucose levels (rs = 0.332, p = 0.006). Conclusions: There were no significant differences of total cholesterol, LDL, HDL, and triglycerides in type 2 diabetes mellitus patients with complications between diabetic nephropathy stage IV and coronary heart disease. In additional analysis found a significant positive correlation between levels of HbA1c and blood glucose levels which shows that increasing levels of HbA1c, the more blood glucose levels also rise. To support the results need other studies with samples to be around 100 - 150 and monitoring of confounding variables such as blood pressure, blood glucose, and uric acid levels. Keywords : Type 2 diabetes melitus with nephropathy diabetic – Type 2 diabetes melitus with coronary heart disease – Lipid profile commit to user


digilib.uns.ac.id

PRAKATA

Alhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala nikmat dan rahmat yang telah diberikan kepada hambaNya. Sholawat serta salam tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, utusan Allah yang menjadi teladan seluruh ummat manusia. Skripsi ini disusun sebagai salah satu syarat kelulusan tingkat sarjana di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Kendala dalam penyusunan skripsi ini dapat teratasi atas pertolongan Allah SWT melalui bimbingan dan dukungan banyak pihak. Untuk itu, perkenankan penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1. Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr., Sp.PD-KR-FINASIM, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. 2. Muthmainah, dr., M.Kes, selaku Ketua Tim Skripsi beserta Tim Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. 3. Supriyanto K, dr., Sp.PD, selaku pembimbing utama yang secara intensif telah memberikan bimbingan dan motivasi bagi penulis. 4. Isna Qadrijati, dr., M.Kes, selaku pembimbing pendamping yang secara intensif telah memberikan bimbingan dan motivasi bagi penulis. 5. Tri Yuli Pramana, dr., Sp.PD-KGEH, selaku penguji utama yang telah memberikan masukan demi kesempurnaan penyusunan skripsi ini. 6. DR. Sugiarto, dr., Sp.PD-FINASIM, selaku anggota penguji yang telah memberikan masukan demi kesempurnaan penyusunan skripsi ini. 7. Dosen dan Staf SMF Ilmu Penyakit Dalam Dr. Moewardi dan Tim Skripsi FK UNS Surakarta yang telah banyak membantu dalam penyusunan skripsi ini. 8. Kedua orang tuaku tercinta, eyang uti, dan adik-adikku tersayang yang senantiasa berkorban dan berjuang tanpa pamrih serta memberikan dukungan dan semangat. 9. Segenap keluarga besar yang telah memberi doa restu pada penulis. 10. Sahabat-sahabat tercinta (Salma, Mega, Izza, Galih, Utami, Deliza, Cicie, Muna, Dyah) yang telah memberikan dukungan, motivasi, dan mendampingi penulis dalam suka maupun duka. 11. Teman seperjuangan skripsi: Niawati, Ninis, Merida, Maytia, dan Gilar yang telah membantu dan memotivasi penulis. 12. Teman-teman Pendidikan Dokter Angkatan 2008. 13. Semua pihak yang dengan ikhlas telah membantu terselesaikannya skripsi ini, yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Penulis berharap skripsi ini bisa bermanfaat untuk pengembangan ilmu pengetahuan. Untuk kesempurnaan skripsi ini, penulis mengharapkan masukan, kritik, dan saran dari pembaca. Surakarta, 1 Nopember 2011 commit to user

Cherelia Dinar P. A


digilib.uns.ac.id

DAFTAR ISI

PRAKATA ............................................................................................................ vi DAFTAR ISI ......................................................................................................... vii DAFTAR TABEL ................................................................................................. .ix DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................... x BAB I PENDAHULUAN ... ................................................................................... 1 A. Latar Belakang Masalah........................................................................ 1 B. Rumusan Masalah ................................................................................ 4 C. Tujuan Penelitian ................................................................................. 4 D. Manfaat Penelitian ............................................................................... 4 BAB II LANDASAN TEORI ................................................................................ 5 A. Tinjauan Pustaka .................................................................................. 5 1. Diabetes Melitus .............................................................................. 5 2. Profil Lipid ..................................................................................... 18 3. Hubungan Dislipidemia dengan Nefropati Diabetik dan Penyakit Jantung Koroner ............................................................................. 22 B. Kerangka Pemikiran .......................................................................... 27 commit to user C. Hipotesis ............................................................................................ 28


digilib.uns.ac.id

BAB III METODE PENELITIAN ....................................................................... 29 A. Jenis Penelitian...............................................................................29 B. Lokasi Penelitian............................................................................29 C. Subjek Penelitian........................................................................... 29 D. Rancangan Penelitian ....................................................................31 E.

Variabel Penelitian ........................................................................ 31

F.

Definisi Operasional ..................................................................... 32

G. Instrumen Penelitian ..................................................................... 34 H. Protokol Penelitian ....................................................................... 34 I.

Teknik Analisis Data ..................................................................... 34

BAB IV HASIL PENELITIAN ............................................................................ 36 A. Deskripsi Sampel ............................................................................. 36 B. Analisis Statistika .............................................................................40 BAB V PEMBAHASAN ..................................................................................... 44 BAB VI SIMPULAN DAN SARAN ................................................................... 49 A. Simpulan .......................................................................................... 49 B. Saran................................................................................................. 49 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 50

commit to user


digilib.uns.ac.id

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Kriteria Diagnosis DM ......................................................................... 10 Tabel 2. Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa ........................................... 12 Tabel 3. Klasifikasi Nefropati Diabetik .............................................................. 16 Tabel 4. Peran Ox-LDL terhadap kerusakan glomerulus ................................... 24 Tabel 5. Distribusi Sampel Berdasarkan Umur .................................................. 36 Tabel 6. Distribusi Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin ..................................... 36 Tabel 7. Distribusi Sampel Berdasarkan Kadar HbA1c, Kadar Glukosa Darah, Tekanan Darah, dan Lama menderita DM ............................................. 37 Tabel 8. Hasil Uji Normalitas .............................................................................. 42 Tabel 9. Hasil Uji Homogenitas .......................................................................... 43 Tabel 10. Hasil Uji Mann-Whitney ..................................................................... 44 Tabel 11. Hasil Uji t-Independent ....................................................................... 44 Tabel 12. Hasil Uji Korelasi Spearman Test ....................................................... 45

commit to user


digilib.uns.ac.id

DAFTAR GRAFIK

Grafik 1. Distribusi Kadar Kolesterol Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 .............. 39 Grafik 2. Distribusi Kadar LDL Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 ....................... 40 Grafik 3. Distribusi Kadar HDL Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 ...................... 40 Grafik 4. Distribusi Kadar Trigliserida Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 ............ 41

commit to user


digilib.uns.ac.id

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian dari FK UNS Lampiran 2. Surat Izin Penelitian dari RSUD Dr Moewardi Lampiran 3. Ethical Clearance Lampiran 4. Informed Consent Lampiran 5. Data Sampel Lampiran 6. Distribusi Sebaran Data Lampiran 7. Hasil Analisis Statistik SPSS Lampiran 8. Dokumentasi

commit to user


digilib.uns.ac.id

PROPOSAL PENELITIAN

1. Nama Peneliti

: Cherelia Dinar P. A

NIM / Semester : G0008071 / VI

2.

Judul Penelitian : Perbedaan Profil Lipid Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe II Dengan Komplikasi Nefropati Diabetik Stadium IV Dan Penyakit Jantung Koroner

3. Bidang Ilmu : Klinik / Ilmu Penyakit Dalam

4. Latar Belakang Masalah Penderita diabetes mellitus meningkat seiring dengan perubahan gaya hidup masyarakat. Penyakit ini berjalan kronis, tidak menular, tetapi memiliki paling banyak komplikasi. Menurut beberapa review, retinopati diabetika, sebagai penyebab kebutaan pada usia dewasa muda, kematian akibat penyakit kardiovaskuler dan stroke sebesar 2-4 kali lebih besar. Nefropati diabetik, sebagai penyebab utama gagal ginjal terminal, delapan dari 10 penderita diabetes meninggal akibat kejadian kardiovaskuler dan neuropati diabetik, penyebab utama amputasi non traumatik pada usia dewasa muda (Permana, 2009). Prevalensi penderita diabetes semua umur diperkirakan mengalami peningkatan dari 2,8% di tahun 2000 hingga 4,4% di tahun 2030. Total penderita diabetes meningkat dari 171 juta di tahun 2000 menjadi 366 juta ditahun 2030. Prevalensi ini lebih tinggi pada laki-laki daripada wanita, tetapi kenyataannya

1

commit to user


digilib.uns.ac.id

lebih banyak penderita DM wanita. Asia diperkirakan mempunyai populasi diabetes terbesar di dunia, yaitu 82 juta orang (Wild et al, 2004). International Diabetes Federation (IDF) menyatakan, tahun 2003 terdapat 194 juta orang terkena diabetes. Indonesia masih menduduki ranking ke 5 di tahun 2003. Namun pada tahun 2005 Indonesia melesat keatas menjadi ranking ke 3 dengan penduduk penderita diabetes terbesar, bahkan menggeser Rusia yang sebelumnya pada tahun 2003 menduduki ranking ke 3. Pada 2006, jumlah penderita diabetes di Indonesia mencapai 14 juta orang. Dari jumlah itu, baru 50% penderita yang sadar mengidap, dan sekitar 30% di antaranya sudah melakukan pengobatan secara teratur. Menurut beberapa penelitian epidemiologi, prevalensi diabetes di Indonesia berkisar 1,5 sampai 2,3. Indonesia pada tahun 2010 menduduki peringkat 9 tertinggi di dunia untuk jumlah penderita Diabetes. Pada 2030 akan terdapat lebih dari 82 juta orang berumur di atas 64 tahun dengan diabetes di negara sedang berkembang, di negara maju hanya 48 juta orang, dan secara global diperkirakan 333 juta orang menderita diabetes (IDF, 2009). Berdasarkan laporan program yang berasal dari rumah sakit dan puskesmas di Jawa Tengah tahun 2006, Kasus DM secara keseluruhan sebanyak 259.703 (80,97 per 1.000 penduduk). Kasus tersebut di bagi dua yaitu kasus DM yang tidak tergantung insulin yaitu sebesar 72,56 per 1.000 penduduk dan kasus DM yang tergantung insulin sebesar 8,41 per 1.000 penduduk (Dinkes, 2006). Diabetes Mellitus merupakan suatu penyakit metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemia akibat defisiensi absolut sekresi insulin atau penurunan efektivitas kerja hormon insulin atau keduanya. Penyakit ini beronset kronis dan menyebabkan

komplikasi

kronis

mikrovaskuler

maupun makrovaskuler.

Manifestasi komplikasi makrovaskuler seperti penyakit jantung koroner, stroke, dan penyakit arteri perifer. Sedangkan manifestasi mikrovaskuler adalah nefropati, retinopati, dan neuropati (Masharani et al, 2004). Diabetes Mellitus tipe 2 dan penyakit kardiovaskuler mempunyai kondisi vaskuler yang patofisiologinya berupa disfungsi endothel akibat stress oksidatif 2

commit to user


digilib.uns.ac.id

(Wijaya 2004, Vitale et al, 2005). Keadaan hiperglikemia pada DM tipe 2 akan menyebabkan

stress

oksidatif dan berhubungan dengan

perkembangan

komplikasi mikrovaskuler. Komplikasi mikrovaskuler ini seperti yang terdapat pada nefropati diabetik (Chan, dan Davidson, 2007). Perbaikan glukosa darah akan menurunkan komplikasi mikrovaskuler (Wascher, 2003). Gangguan metabolisme insulin pada DM tipe 2 menyebabkan gangguan metabolisme glukosa, protein, dan lemak. Akibat gangguan metabolisme lemak ini menimbulkan aterosklerosis. Aterosklerosis koroner merupakan penyebab utama terjadinya penyakit jantung koroner (PJK) (Grundy, 2006). Salah satu faktor risiko utama aterosklerosis adalah dislipidemia. Dislipidemia merupakan kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang paling utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL (Low Density Lipoprotein), kenaikan kadar trigliserida serta penurunan kadar HDL (High Density Lipoprotein) (Anwar, 2004). Dari latar belakang tersebut di atas, maka penelitian ini bertujuan untuk mngetahui apakah terdapat perbedaan profil lipid pada gangguan mikrovaskuler dan makrovaskuler. Gangguan mikrovaskuler dengan manifestasi nefropati dan gangguan makrovaskuler dengan manifestasi penyakit jantung koroner.

5. Rumusan Masalah Adakah perbedaan profil lipid pada pasien diabetes mellitus tipe II dengan komplikasi nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner?

6. Tujuan Penelitian Untuk mengetahui perbedaan profil lipid pada pasien diabetes mellitus tipe II dengan komplikasi nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner 3

commit to user


digilib.uns.ac.id

7. Manfaat Penelitian A. Manfaat teoritis Penelitian ini diharapkan dapat memberikan bukti-bukti empiris mengenai perbedaan profil lipid pada pasien diabetes tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner. B. Manfaat Praktis Penelitian ini diharapkan dapat memberikan wawasan perlunya pemilihan terapi yang tepat pada penatalaksanaan pasien diabetes tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik maupun penyakit jantung koroner.

8. Tinjauan Pustaka A. Diabetes Mellitus 1. Definisi Menurut American Diabetes Association (ADA), 2005, Diabetes Mellitus

merupakan

suatu

kelompok

penyakit

metabolik

dengan

karakteristik peningkatan kadar gula darah (hiperglikemia) yang terjadi akibat kelainan sekresi insulin, kerja insulin, maupun kedua-duanya. Sedangkan menurut WHO 1980 disebutkan bahwa Diabetes Mellitus merupakan suatu hal yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat, tetapi secara umum dapat disebutkan sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang merupakan akibat dari sejumlah faktor defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin (PERKENI, 2006) 2. Epidemiologi Berbagai penelitian epidemiologi di dunia, terdapat peningkatan angka insidensi dan prevalensi DM tipe 2. Prevalensi DM di seluruh dunia untuk usia dewasa diperkirakan 2,8 % pada tahun 2000 dan 4,4 % pada tahun 2030 (Krentz et al, 2005 dan PERKENI, 2006). Penelitian di Indonesia diberbagai daerah mulai tahun 1980 - 2001 bervariasi antara 0,8 % sampai 4

commit to user


digilib.uns.ac.id

12,8 %. Berdasarkan data dari Badan Pusat Statistik Indonesia [BPSI] tahun 2003, diperkirakan tahun 2003 terdapat diabetisi sejumlah 8,2 juta pada daerah urban, dan 5,5 juta di daerah rural (PERKENI, 2006). Selain itu didapatkan 1,9 juta kasus baru untuk DM usia 20 tahun ke atas di tahun 2010 (ADA, 2011). Sekitar 75-80 % pasien DM dewasa meninggal karena komplikasi makrovaskuler (Garber, 2000). Di tahun 2004, penyakit jantung menyebabkan 68 % pasien DM meninggal saat usia 65 tahun. Angka kematian pasien DM dengan komplikasi penyakit jantung meningkat 2 – 4 kali lebih tinggi daripada tanpa DM. Fakta lain adalah DM menjadi penyebab utama kegagalan fungsi ginjal. Hal ini diketahui dari 44% kasus baru di tahun 2008 (ADA, 2011) Selama dekade 10 tahun terjadi peningkatan kekerapan DM tipe 2 pada adolescents dan peningkatan ini sejajar dengan peningkatan prevalensi dan beratnya obesitas pada children dan adolescents (Steinberger dan Daniels, 2003). Resistensi insulin terjadi antara 10-20 tahun sebelum timbulnya diabetes. Pada studi cross-sectional diketahui bahwa resistensi insulin ditemukan pada DM tipe 2. Pada studi prospektif diperlihatkan bahwa resistensi insulin sebagai prediktor yang paling baik untuk menentukan apakah seseorang menjadi diabetes atau tidak (Shulman, 2003). 3. Faktor Risiko Faktor risiko yang berubah secara epidemiologik antara lain: bertambahnya usia, obesitas yang semakin lama semakin banyak, distribusi lemak tubuh, kurangnya aktivitas tubuh, dan hiperinsulinemia (Gustaviani, 2007). Sedangkan faktor risiko yang berperan dalam terjadinya diabetes mellitus adalah umur ≥ 45 tahun, overweight (BMI ≥ 25 kg/m2), faktor keturunan, inaktifitas fisik, ras, sebelumnya terdeteksi IFG atau IGT, ada riwayat DM gestasional atau melahirkan bayi dengan berat badan lahir lebih dari 4000 gram, hipertensi ( ≥ 140/90), kadar kolesterol HDL ≤ 35

5

commit to user


digilib.uns.ac.id

mg/dl dan atau kadar trigliserida ≥ 250 mg/dl, dan ditemukan Policystic Ovary Syndrome serta ada riwayat kelainan vaskular (Powers, 2005). 4. Etiologi Menurut Haznam (1991), faktor penyebab terjadinya DM meliputi: a. Faktor genetik; faktor keturunan pada DM sudah lama diketahui. Ada yang mengatakan DM diturunkan secara resesif dan ada pula yang menerangkan transmisi ini secara overdominan. Faktor genetik yang diturunkan ini hanya ada pada DMT1 (tergantung insulin) dimana terjadi kekurangan insulin secara absolut, biasanya diagnosis DMT1 diketahui saat masa kanak-kanak. b. Faktor Non-genetik; dapat disebabkan oleh infeksi virus (virus coxsackie, enchephalomiocarditis, mumps, hepatitis), nutrisi (obesitas, malnutrisi protein, alkohol), stress, penggunaan obat-obat (bersifat sitotoksik terhadap sel β pankreas dan mengurangi sekresi insulin), penyakit-penyakit endokrin lain (sindrom cushing, akromegali), serta penyakit pada pankreas (hemokromatosis, pankreatitis akut, karsinoma pankreas, kalsifikasi pankreas). Faktor Non-genetik ini biasanya terjadi pada DMT2 dimana terjadi kekurangan insulin secara relatif. Menurut Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 (2006), dari penyebab tersebut Diabetes Mellitus dapat diklasifikasikan menjadi: a. DM Tipe 1 Terjadi destruksi sel beta pankreas, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut. Penyebabnya karena autoimun dan idiopatik. b. DM Tipe 2 Bervariasi, mulai dari dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin. Hal ini berkaitan dengan sindroma metabolik.

6

commit to user


digilib.uns.ac.id

c. DM Tipe lain Terjadi defek genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, obat atau bahan kimia, infeksi virus, imunologi, sindrom-sindrom genetik yang berkaitan dengan DM. d. DM Gestasional Keadaan gangguan toleransi glukosa, yang mulanya ditemukan pertama kali pada saat kehamilan tanpa mengeksklusi kemungkinan sudah ada diabetes yang menyertai kehamilan. 5. Patogenesis Hiperglikemia pada penderita DM menyebabkan kerusakan jaringan melalui 2 mekanisme, yaitu perubahan-perubahan kadar glukosa berulang secara akut pada metabolisme seluler dan akumulasi glukosa dalam waktu yang lama akan merubah makromolekul yang stabil (Brownlee, 2005). Resistensi insulin merupakan sindrom yang berhubungan dengan gangguan metabolik, termasuk DM tipe 2, obesitas, hipertensi, kelainan lipid, dan penyakit aterosklerosis (Defronzo dan Ferrannini, 1991). Kelebihan glukosa dan lemak berperan dalam terjadinya resistensi insulin dan kegagalan sel β pankreas (Luo et al, 2007). Perkembangan DM tipe 2 berhubungan dengan disfungsi sel β pankreas dan resistensi insulin. Pada sel β pankreas yang normal dapat mengkompensasi resistensi insulin, tetapi bila mengalami insufisiensi maka terjadi intoleransi glukosa. Keadaan hiperglikemia kronik menyebabkan gangguan biosintesis dan sekresi insulin, akibatnya terjadi kerusakan fungsi sel β dan resistensi insulin (Kaneto et al, 2005). Pada keadaan hiperglikemia kronik tidak terjadi down regulation dari sistem transportasi glukosa insulin independent. Normalnya jaringan kardiovaskular, saraf, sel endothel, pembuluh darah, sel retina, dan lensa mempunyai kemampuan untuk memasukkan glukosa ke sel tanpa memerlukan insulin (insulin independent). Akibatnya terjadi hiperglisolia 7

commit to user


digilib.uns.ac.id

karena sel akan kelebihan glukosa. Hiperglisolia kronik ini akan mengubah homeostatis biokimia dan berpotensi terjadi komplikasi kronik diabetes. Proses ini berjalan melalui beberapa jalur seperti jalur reduktase aldosa, jalur stress oksidatif sitoplasmik, jalur pleiotropik protein kinase C, dan terbentuknya glikosilasi lanjut intraseluler. Seluruh jalur itu akan menyebabkan kerusakan pembuluh darah, baik struktur maupun fungsinya. Sehingga terjadi komplikasi baik yang terjadi pada pembuluh darah kecil (mikrovaskular)

maupun

pembuluh

darah

besar

(makrovaskular)

(Waspadji, 2007). 6. Diagnosis Diagnosis DM menurut Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 (2006) ditegakkan berdasarkan kadar glukosa darah. Darah yang digunakan darah utuh (whole blood) baik vena maupun kapiler. Diagnosis DM selengkapnya dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Tabel 2.1 Kriteria Diagnosis DM 1. Gejala klasik DM + glukosa plasma ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir Atau 2. Gejala klasik DM (poliuria, polidipsi, polifagi) + glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam Atau 3. Kadar glukosa plasma 2 jam pada TTGO ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa setara dengan 75 gr glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air. 8

commit to user


digilib.uns.ac.id

Pada penderita DM ditemukan gejala-gejala khas antara lain: poliuria (banyak kencing), polidipsia (banyak minum), polifagia (banyak makan), dan penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya. Jika gejala-gejala khas tersebut ditemukan, maka satu pemeriksaan glukosa darah sewaktu (GDS) ≥ 200 mg/dl atau glukosa darah puasa (GDP) ≥ 126 mg/dl, sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Gejala lainnya dapat berupa: lemah badan, gatal-gatal, penglihatan kabur, disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulvae (keputihan) pada wanita. Bila dalam pemeriksaan ditemuka gejala-gejala tidak khas tersebut dengan 2 kali pemeriksaan yang menghasilkan GDP ≥ 126 mg/dl atau GDS ≥ 200 mg/dl, maka dinyatakan positif terkena DM tipe 2. Dalam tabel di bawah ini dapat dilihat patokan kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai dasar diagnosis DM. Tabel 2.2 Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan diagnosis DM (mg/dl) Satuan

Bukan DM

(mg/dl)

Belum pasti DM DM

Plasma vena

< 100

100 – 199

≥ 200

darah

Darah

< 90

90 – 199

≥ 200

sewaktu

kapiler

< 100

100 – 125

≥ 126

< 90

90 – 99

≥ 100

Kadar glukosa

(GDS) Kadar

Plasma vena

glukosa darah (GDP)

puasa Darah kapiler

9

commit to user


digilib.uns.ac.id

7. Penatalaksanaan Untuk penatalaksanaan DM berdasarkan Konsensus Pencegahan dan Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2 Tahun 2006, terdapat beberapa metode, antara lain: a. Diet: menjaga pola makan untuk mempertahankan gula darah mendekati normal dengan menjauhi makanan berkolesterol tinggi, mengkonsumsi serat yang larut, mengontrol karbohidrat, mengganti glukosa dengan pemanis buatan. b. Edukasi: hendaknya dokter mengedukasikan segala hak tentang penyakit DM pada pasien, karena proses penyembuhan sangat membutuhkan motivasi dan kedisiplinan pasien dalam menjalani pengobatan. c. Latihan jasmani: untuk menjaga kebugaran, juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitifitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali gula darah. Latihan jasmani yang dianjurkan bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda, jogging, dan berenang. d. Obat hipoglikemik oral (untuk DM Tipe 2), ada 4 golongan: 1) Pemicu sekresi insulin, seperti sulfonilurea yang mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel β pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang, namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. 2) Penambah sensitivitas terhadap insulin, seperti tiazolidindon yang mempunyai efek utama menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. 3) Penghambat

glukoneogenesis,

seperti

metformin

yang

mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa di hati (glukoneogenesis), memperbaiki ambilan glukosa perifer. Metformin terutama dipakai pada diabetisi gemuk. 10

commit to user


digilib.uns.ac.id

4) Penghambat glukosidase alfa, seperti acarbose yang mempunyai efek mengurangi absorbsi glukosa di usus halus, sehingga berefek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. 8. Komplikasi Nefropati dan Penyakit Jantung Koroner Nefropati Diabetik sebagai komplikasi mikrovaskular DM. Ditandai dengan

ditemukannya

mikroalbuminuria

yang

berkembang

menjadi

proteinuria. Awal mulanya terhadi hiperfiltrasi glomerulus. Mekanismenya belum jelas, tetapi diduga disebabkan oleh dilatasi arteriol aferen oleh hormon vasoaktif IGF-1, NO, prostaglandin, dan glukagon. Efek langsung dari hiperglikemia adalah ransangan hipertrofi sel, sintesis matriks ekstraseluler, serta produksi TGF-β yang diperantarai protein kinase C. Hiperglikemia kronik menyebabkan terjadinya glikasi non enzimatik asam amino dan protein (reaksi Mallard dan Browning). Mulanya, glukosa akan mengikat residu asam amino secara non enzimatik menjadi basa Schiff glikasi, lalu terjadi penyusunan ulang untuk mencapai bentuk yang lebih stabil tetapi masih reversibel (produk amadori). Jika proses berlanjut akan terbentuk Advanced Glycation end Products (AGEs) yang irreversibel (Hendromartono, 2007). AGEs mengakibatkan terjadinya denaturasi, agregasi, menurunnya binding capacity membrana basalis. Hal ini menyebabkan lepasnya albumin ke jaringan ekstra sel, penurunan elastisitas dinding pembuluh darah disertai terikatnya protein plasma pada membrana basalis. Akibatnya terjadi penyempitan pembuluh darah mikrovaskular (Darmono, 2009). Karena ginjal merupakan tempat klirens AGEs, maka terjadilah komplikasi di sini menjadi nefropati. Interaksi AGEs dan reseptornya akan menimbulkan keabnormalan struktur ginjal berupa penebalan membrana basal glomerulus, ekspansi mesangial, glomerulosklerosis, dan fibrosis tubulointerstisial (Heri Nugroho, 2009). Proses ini akan berlanjut sampai terjadi ekspansi mesangium dan pembentukan nodul serta fibrosis tubulointerstisial (Hendromartono, 2007). Mikroalbuminaria merupakan bukti klinis tahap awal nefropati diabetik. Fase mikroalbuminaria (incipient nephropathy) menunjukkan 11

commit to user


digilib.uns.ac.id

adanya kerusakan ginjal. Jika tidak ditangani dengan tepat, 20-40% pasien DM tipe 2 dengan mikroalbuminuria akan berkembang menjadi nefropati. Setelah 20 tahun awitan nefropati, kira-kira 20%nya akan menjadi gagal ginjal terminal. Selain mikroalbuminuria, ditemukan pula hiperfiltrasi glomerulus (peningkatan LFG) pada stadium awal. Namun karena proses berlanjut, lama kelamaan berkembang bisa menjadi Chronic Kidney Disease (CKD) (ADA, 2002). Perjalanan penyakit nefropati diabetik terdiri dari 5 stadium (Turtle et al, 1990 dan Lubis, 2006). Tabel 2.3 Klasifikasi Nefropati Diabetik Derajat

Penjelasan

Klirens Kreatinin

I

Hiperfiltrasi

Terjadi peningkatan LFG sampai 40 % diatas normal disertai pembesaran ginjal.

> 150 ml/menit

II

The Silent Stage

Terjadi perubahan struktur ginjal LFG masih tinggi.

> 150 ml/menit

III

Mikroalbuminuria

Merupakan tahap awal nefropati, terjadi mikroalbuminuri yang nyata. Sudah terjadi penebalan membrana basalis, dan terjadi peningkatan tekanan darah.

60-130 ml/menit

IV

Makroalbuminuria

Terjadi proteinuria yang nyata, tekanan darah yang meningkat dan LFG yang menurun dari normal.

30-60 ml/menit

V

Uremia

Terjadi gagal ginjal dan menunjukkan tanda-tanda sindroma uremik sehingga memerlukan terapi pengganti.

< 15 ml/menit

12

commit to user


digilib.uns.ac.id

Penyakit jantung koroner sebagai komplikasi makrovaskular diabetes mellitus. Penelitan klinis, genetis, dan epidemiologis menunjukkan bahwa peningkatan kadar LDL dalam plasma sangat berperan dalam proses terjadinya aterosklerosis serta meningkatnya risiko terjadinya penyakit jantung koroner. LDL berperan dalam proses penimbunan kolesterol dalam makrofag, sel otot polos, serta matriks ekstraseluler dalam pembuluh darah sehingga bersifat aterogenik. LDL setelah masuk ke dalam tunika intima akan teroksidasi menjadi minimally modified LDL (mm-LDL). Selanjtunya mmLDL akan mengalami oksidasi lebih lanjut dan terjadilah oxidized LDL (oxLDL)

yang merupakan LDL teroksidasi sempurna. Efeknya dapat

menyebabkan kemotaksis monosit, memacu diferensiasi atau perubahan monosit menjadi makrofag, bersifat sitotoksik, memacu masuknya LDL ke dalam makrofag, dan merangsang hiperkoagulasi. Akibatnya makrofag berubah menjadi foam cell (sel busa) yang menjadi asal mula terbentuknya ateroma (plak aterosklerosis) (Fathoni, 2007). Selanjutnya sel busa akan mendesak endotelium (fatty streak). Tahap berikutnya, sel busa mengalami nekrosis akibat sifat sitotoksik ox-LDL. Bila sudah terjadi nekrosis hingga endotelium, dapat memicu timbulnya robeknya ateroma ini dan terjadi trombus. Bila trombus terlepas dan mengikuti aliran darah, trombus akan menyumbat pembuluh darah kecil. Sehingga terjadilah iskemia pada jaringan tersebut (Suryohudoyo, 2000). Akibat dari robekan plak aterosklerosis timbul manifestasi klinik berupa angina pektoris tidak stabil atau infark miokard atau yang biasa disebut sebagai penyakit jantung koroner (Fathoni, 2007). Peningkatan kadar VLDL, trigliserida, dan small dense LDL serta penurunan kadar HDL akan mengurangi cadangan oksidan ilmiah (Shahab, 2007). Lipoprotein berfungsi mengangkut lipid ke seluruh tubuh. LDL berperan dalam transport apolipoprotein (Apo) B 100. VLDL berperan dalam transpor trigliserida yang mengandung Apo E, sedangkan HDL berperan dalam pengangkutan kembali Apo A sebagai kolesterol anti inflamasi dan anti oksidan alamiah. Pada keadaan dislipidemia, molekul lipoprotein tersebut 13

commit to user


digilib.uns.ac.id

akan mengalami modifikasi akibat proses glikosilasi dan oksidasi. Selanjutnya terbentuklah

radikal

bebas.

Selain

itu,

modifikasi

tersebut

akan

mengakibatkan retensi di tunika intima yang memicu aterosklerosis (Shahab, 2007). B. Profil Lipid Profil lipid adalah pemeriksaan klinik yang diperoleh melalui pemeriksaan darah. Pemeriksaan ini mengukur kadar kolesterol dan lemak yang berperan dalam metabolisme tubuh. Profil lipid terdiri dari kolesterol total, low-density lipoprotein kolesterol (LDL atau kolesterol jahat), highdensity lipoprotein kolesterol (HDL atau kolesterol baik), dan trigliserida. Untuk pengukuran yang akurat, profil lipid sebaiknya diukur setelah puasa semalam dan juga 8 jam setelah minum kopi atau alkohol (NIDDRR, 2005). Sedangkan menurut Slamet Suyono (2005) , syarat untuk pemeriksaan lipid adalah pasien harus puasa 12-14 jam untuk menghindari efek pasca absorbsi trigliserida. 1. Kolesterol total Merupakan lemak darah yang disintesis di hati serta ditemukan dalam sel darah merah, membran sel, dan otot. Kira-kira sebanyak 70% kolesterol diesterifikasikan (kombinasi dengan asam lemak), serta 30% dalam bentuk bebas. Kolesterol digunakan tubuh untuk membentuk garam empedu sebagai fasilitator dalam mencerna lemak dan oleh hormon adrenal, ovarium, dan testis. Hormon tiroid dan estrogen dapat menurunkan kadar kolesterol, serta sebaliknya tindakan

pembedahan

ooforektomi

dapat

meningkatkan

konsentrasinya (Kee, 2008). Kadar normal total kolesterol adalah 200 mg/dl (Kreisberg dan Reusch, 2005). 2. LDL Kolesterol LDL kolesterol disebut juga dengan kolesterol jahat karena peningkatan

kadar

LDL

kolesterol

berhubungan

dengan

peningkatan risiko penyakit (Lee dan Kulick, 2005). LDL 14

commit to user


digilib.uns.ac.id

merupakan sumber utama kolesterol yang terikat dengan Apo-B. Fungsi utamanya adalah meneruskan kolesterol ke jaringan ekstrahepatik yang mempunyai afinitas spesifik yang tinggi, yang disebut reseptor LDL. Melalui reseptor inilah kebutuhan kolesterol tubuh akan terpenuhi dan merupakan faktor penghambat sintesis kolesterol di dalam sel-sel tersebut. Kolesterol yang di dalam ini disebut kolesterol beta (Tjokropawiro, 1989). Lipid ini menutupi pembuluh darah. Penutupan pembuluh darah dapat menyebabkan serangan jantung dan stroke (ADA, 2004). LDL menyimpan kolesterol pada dinding arteri dan dapat menyebabkan strukturnya menjadi keras dan tebal yang disebut plaque kolesterol (Lee dan Kulick, 2005). Secara umum LDL ini berfungsi untuk menyimpan kolesterol dalam jaringan termasuk arteri. Kadar LDL kolesterol normal adalah kurang dari 100 mg/dl (Schafer dan Nelson, 2001). Pada pasien diabetes dan obesitas biasanya terjadi peningkatan kadar LDL (Adams, 2005). Kadar LDL kolesterol normal adalah kurang dari 130 mg/dl (Kreisberg dan Reusch, 2005). 3. HDL Kolesterol HDL kolesterol disebut dengan kolesterol baik karena partikel penyusunnya

mencegah

aterosklerosis

melalui

pengeluaran

kolesterol dari dinding arteri dan menyimpannya ke dalam hati (Lee dan Kulick, 2005). HDL kolesterol merupakan kolesterol yang terikat di dalamnya disebut kolesterol alpha. Fungsi utama mengangkut kolesterol dan fosfolipid dari jaringan atau sel perifer ke hati untuk dirombak sehingga mencegah penumpukan kolesterol di sel perifer. Kolesterol HDL membawa kurang lebih ¼ kolesterol dalam plasma. Kolesterol HDL mengikat kolesterol bebas dari sel ekstrahepatal dan partikel lipoprotein lain (Chandra, 2007). HDL sebagai sumber apoprotein untuk metabolisme VLDL remnant dan kilomikron remnant. Sebagai sumber bahan untuk pembentukan 15

commit to user


digilib.uns.ac.id

prostasiklin (anti trombus), dapat meningkatkan sintesa reseptor LDL, membuang kolesterol yang tidak teresterifikasi dari sel dan lipoprotein lain yang terakumulasi serta mengembalikan kolesterol ke hepar untuk diekskresikan ke empedu, dan sesudah interaksi dengan LCAT (enzim yang mengesterifikasi kolesterol), HDL akan melepaskan kolesterol ke VLDL remnant dan hepar yang diekskresikan ke usus lewat empedu (Tjokropawiro, 1989 dan Shill, 2006). Lipid ini juga membantu memindahkan simpanan kolesterol dari dalam pembuluh darah dan menjaganya dari penutupan pembuluh darah. Kadar HDL kolesterol yang normal adalah lebih dari 40 mg/dl untuk laki-laki dan lebih dari 50 mg/dl untuk wanita (ADA, 2004). Pada pasien diabetes dan obesitas biasanya terjadinya peningkatan kadar HDL (Adams, 2005). 4. Trigliserida Trigliserida merupakan lemak yang paling banyak ditemukan didalam tubuh dan berfungsi sebagai sumber cadangan energi utama dalam tubuh dan disimpan dalam jaringan adiposa (Idapola, 2009). Berasal dari makanan dan juga disintesis dalam tubuh. Pada orang tua, kelebihan berat badan atau keduanya kadar trigliserida cenderung meningkat (AHA, 2004). Pada pasien diabetes dan obesitas biasanya terjadi peningkatan kadar trigliserida (Adams, 2005). Kadar trigliserida yang normal adalah kurang dari 150 mg/dl (Schafer dan Nelson, 2001). Peningkatan

kadar

trigliserida

merupakan

komponen

dari

dislipidemia aterogenik dan menjadi prediktor dengan peningkatan risiko kardiovaskular, seperti sindroma metabolik dan diabetes mellitus tipe 2. The National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel’s third repot (ATP III) menegaskan bahwa

16

commit to user


digilib.uns.ac.id

peningkatan ini juga dihubungkan dengan penurunan kadar Kolesterol HDL (Bersot et al, 2006).

C. Hubungan Dislipidemia dengan Nefropati Diabetik dan Penyakit Jantung Koroner Ada hubungan antara DM tipe 2, disfungsi endothel, dan aterosklerosis. Hiperglikemia kronik menyebabkan disfungsi endothel, selanjutnya menyebabkan kelainan vaskular (Garber, 2000). Mekanisme yang mendasari kelainan fungsi endothel adalah kelebihan oxidative stress. (Wijaya, 2004). Kelainan utama pada disfungsi endothel adalah berkurangnya produksi nitric oxide (NO) dan atau meningkatnya reactive oxygen species (ROS) dan reactive nitrogen species (RNS) (Lele, 2008). NO yang disintesis oleh Nitric Oxide Synthase (NOS), merupakan molekul

anti aterogenik yang penting terhadap pencegahan penyakit

kardiovaskuler (Krzyzanowska et al, 2007). Defisiensi NO meningkatkan resistensi vaskular, memacu aterogenesis, dan merupakan faktor utama dalam perkembangan disfungsi endothel (Lin et al, 2002 dan Sydow et al, 2005). Kadar NO yang menurun ini kemungkinan terjadi karena faktor intrinsik yang berhubungan dengan resistensi insulin, meskipun hiperglikemia juga menyebabkan disfungsi endothel (Lele, 2008). Meningkatnya glukosa darah dan asam lemak dalam jangka panjang menyebabkan peningkatan produksi ROS dan RNS, selanjutnya menyebabkan oxidative stress. Kadar ROS dan RNS yang berlebihan menyebabkan oksidasi dan merusak DNA, protein dan lipid. Terhadap kerusakan makromolekul seluler, ROS berperan mengaktivasi stress-sensitive signaling pathway dalam mengatur ekspresi gen sehingga menimbulkan kerusakan jaringan (Evans et al, 2003 dan Lele, 2008). Hiperglikemia juga merangsang produksi ROS pada adiposit. ROS ini berperan meningkatkan produksi sitokin proinflamasi (Welllen dan Hotarmisligil, 2005).

17

commit to user


digilib.uns.ac.id

Disfungsi endothel

merupakan kelainan awal dari penyakit

kardiovaskuler dan prediktor yang baik untuk kejadian kardiovaskuler (Fonseca et al, 2004). Penyebab lain disfungsi endothel adalah peningkatan modified low-density lipoprotein dan radikal bebas (Ross, 1999 dan Lele, 2008). Penelitian pada binatang dan manusia memperlihatkan bahwa AGEs secara

bermakna

berperan

terhadap

pembentukan

aterosklerosis.

Meningkatnya AGEs pada jaringan vaskuler penderita diabetes berhubungan dengan perubahan sel-sel endothel, makrofag, dan fungsi sel-sel otot polos. AGEs dapat memodifikasi kolesterol LDL sehingga memudahkan teroksidasi dan tersimpan pada dinding pembuluh darah serta memudahkan terbentuknya fatty streak (Peppa et al, 2003). Tabel peran ox-LDL terhadap kerusakan glemerulus. Proses-proses tersebut menyebabkan disfungsi endothel (Mshelia, 2004). 1. Ox-LDL menurunkan produksi prostasiklin dan NO serta meningkatkan produksi thromboxane A2 and Endothelin-1. 2. Ox-LDLsebagai proses imunogenik. Antibodi epitope ox-LDL ditemukan pada pasien DM. 3. Lipid teroksidasi berikatan dengan reseptor dan mengubah transduksi sinyal membran. 4. Lipid teroksidasi menginisiasi sistem koagulasi oleh faktor jaringan dan plasmonogen activator inhibitor-1. 5. Ox-LDL menginduksi adhesi leukocyte-endothelial cell adhesion dan menginisiasi sekresi monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1) dan macrophage colony-stimulating factor (MCS) oleh sel endothel. 6. Ox-LDL menginduksi makrofag untuk memproduksi ROS, sitokin, protease, dan growth factors. 7. Ox-lipid mensupresi sintesis sterol sel epitel glomerulus glomerular dan meningkatkan kolesterol ester. 8. Ox-LDL menstimulasi ekspresi beberapa gen pada lapisan glomerulus, contoh NF-Kb dan IL-1, dan molekul adhesi (VCAM-1, ICAM-1, Pselectin, and Endothelin-1) 9. Lipoprotein teroksidasi dan lipid hiperperoksidase menginduksi apoptosis. 18

commit to user


Pasien

digilib.uns.ac.id

dengan

nefropati

diabetik

sering

memiliki

beberapa

keabnormalan kadar lipoprotein. Pada pasien mikroalbuminuria dan proteinuria, ditemukan peningkatan kadar VLDL, LDL, dan trigliserida. Diameter partikel LDL juga lebih kecil pada pasien ini. Kadar HDL ditemukan lebih rendah daripada pasien non-mikroalbuminuria (Chun Cheng et al, 2005). Penelitian Kasiske BL (1990) mengatakan bahwa diet tinggi kolesterol pada uji binatang menginduksi terjadinya glomerulosklerosis. Penelitian Grone et al (1996) menyebutkan efek kerusakan tubulointertisial karena hiperlipidemia. Studi Misra et al (2003) mengatakan bahwa hiperlipidemia dan

hiperglikemia

secara

sinergis

menyebabkan

kerusakan

ginjal.

Dislipidemia kemungkinan menyebabkan nefropati diabetik pada jalur fibrinolitik-koagulan. Jalur ini mengubah permeabilitas membran, kerusakan sel endothel, dan peningkatan aterosklerosis. Hiperlipidemia berhubungan dengan laju filtrasi glomerulus dan progesifitas nefropati. Pada nefropati diabetik terjadi mikroalbuminuria. Kehilangan albumin ini meningkatkan free fatty acid dalam plasma. Tingginya FFA ini menstimulasi sintesis trigliserida dan produksi VLDL di liver. Peningkatan trigliserida ini disertai penurunan HDL kolesterol (Shen, 2007). Studi klinik korelasi Watts et al (1996) antara hiperlipidemia dan disfungsi ginjal pada pasien nefropati diabetik. Watts et al menemukan perkembangan mikroalbuminuria setelah 10 tahun, berhubungan dengan kadar kolesterol dan LDL. Parving juga menemukan hubungan kadar kolesterol dan progesivitas kerusakan ginjal (Parving et al, 1995). Hopkins et al (1997) meneliti tentang interaksi lipoprotein A dengan faktor risiko lipid dan non lipid pada penyakit jantung koroner. Hasilnya, subyek dengan kadar lipoprotein A > 40mg/dl mempunyai risiko 2,95 kali dibanding kontrol (kadar lipoprotein A normal). Bila lipoprotein A tersebut dikombinasi dengan rasio kolesterol total / kolesterol HDL > 5,8, maka risiko

19

commit to user


digilib.uns.ac.id

menjadi 25 kali. Lebih lanjut bila dikombinasi lagi dengan 2 atau lebih faktor risiko non lipid, faktor risiko meningkat menjadi 122 kali. Hiperlipidemia merupakan penyebab aterosklerosis yang penting, sesuai dengan penelitian Hansson (2005) yang membuktikan bahwa aterosklerosis atau prekusor aterosklerosis dimulai pada masa anak-anak. Hipertrigliseridemia berhubungan kuat dengan kehadiran small-dense LDL dan penurunan HDL. Hipertrigliseridemia merupakan prediktor terhadap penyakit jantung koroner (Brunzel, 2007).

20

commit to user


digilib.uns.ac.id

9. Kerangka Pemikiran DM Tipe 2

Hiperglikemia

Dislipidemia

Stress Oksidatif

Stress Oksidatif

Glikasi non enzimatik

NO

RNS

Produk AGEs

Disfungsi Endothel

Kerusakan membran basalis, lepasnya albumin ke ekstrasel, penurunan elastisitas pembuluh darah,

Peningkatan resistensi vaskuler, memacu aterogenesis, oksidasi, kerusakan DNA, protein, lipid

Mikroangiopati Glomerulosklerosis

Makroangiopati

Hiperfiltrasi glomerulus

Aterosklerosis

Nefropati Diabetik

Faktor pengganggu: Usia, Jenis kelamin Faktor genetik, Penyakit liver, sindrom nefrotik, obat-obatan gol. Statin dan Fibrat.

ROS

Penyakit Jantung Koroner

Profil Lipid (Kolesterol total, LDL, HDL,trigliserida)

21

commit to user


digilib.uns.ac.id

10. Hipotesis Ada perbedaan profil lipid pada pasien diabetes mellitus tipe II dengan komplikasi nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner.

11. Metode Penelitian A. Jenis Penelitian Penelitian ini bersifat observasional analitik dengan rancangan penelitian cross sectional. B. Lokasi Penelitian Penelitian dilaksanakan di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit dr Moewardi, Surakarta. C. Subjek Penelitian 1. Populasi Sumber Populasi diambil dari pasien Diabetes Mellitus Tipe II dengan berbagai komplikasi. Data menunjukkan, pasien DM yang berkunjung ke Poli Penyakit Dalam pada 13 bulan terakhir ini rata-rata 935 pasien setiap bulannya. 2. Sampel Sampel diambil dari pasien Diabetes Mellitus Tipe II yang berkunjung ke Poli Penyakit Dalam dengan komplikasi nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner. 3. Besar Sampel Dari besar populasi, maka besar sampel didapatkan dengan rumus besar sampel untuk uji hipotesis rerata dua populasi (Sastroasmoro, 1995), yaitu: æ d ( za + zb ) ö 2 n1 = n2 = 2 ç ÷ è x1 + x 2 ø

dimana: n1 = jumlah sampel DM dengan nefropati, 22

commit to user


digilib.uns.ac.id

n2 = jumlah sampel DM dengan PJK, δ = simpang baku kadar profil lipid pada masing-masing kelompok x1 dan x2 = rerata kadar masing-masing profil lipid DM dengan nefropati dan DM dengan PJK Zα = 1,64 (α = 0,05) dan Zβ = 1,28 (β = 0,1) Berdasarkan perhitungan diatas diketahui bahwa besar sampel minimal untuk tiap kelompok adalah 34. 4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi a. Kriteria Inklusi 1) Pasien diabetes mellitus tipe 2 usia 40 tahun ke atas. 2) Pasien diabetes mellitus tipe 2 dengan nefropati diabetik stadium IV. 3) Pasien diabetes mellitus tipe 2 dengan penyakit jantung koroner. 4) Pasien diabetes mellitus tipe 2 dengan data pemeriksaan profil lipid. b. Kriteria Eksklusi 1) Dislipidemia familial. 2) Penyakit hepar. 3) Sindroma nefrotik. 4) Pemakaian obat golongan statin maupun fibrat. 5) Nefropati Diabetik stadium I, II, III, dan V. 6) Sindrom Koroner Akut. 5.

Teknik Pengambilan Sampel Teknik pengambilan

sampel

adalah purposive random

sampling, yaitu pemilihan subyek berdasarkan ciri-ciri atau sifat tertentu

yang

berkaitan

dengan

(Taufiqurrohman, 2003).

23

commit to user

karakteristik

populasi


6.

digilib.uns.ac.id

Rancangan Penelitian DM Tipe 2 Purposive Sampling Kriteria Inklusi PJK

Nefropati Diabetik Stad. IV

Profil Lipid (Total kolesterol, HDL, LDL, Trigliserida)


Bandingkan

Analisis uji t kelompok independen D. Variabel Penelitian a. Variabel bebas: nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner. b. Variabel terikat: profil lipid. c. Variabel luar 1) Terkendali: usia, jenis kelamin, penyakit hepar, sindroma nefrotik, obat-obatan golongan fibrat maupun statin, sindrom koroner akut. 2) Tak terkendali: faktor genetik

24

commit to user


digilib.uns.ac.id

E. Definisi Operasional Variabel 1. DM dengan nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner DM adalah suatu keadaan hiperglikemia (GDS ≥ 200 mg/dl atau GDP

≥ 126 mg/dl) dengan gejala utama trias poli (poliuria,

polidipsi, polifagi) maupun gejala lainnya, seperti yang tertera pada Tabel 2.1 Kriteria Diagnosis DM (PERKENI, 2006). Nefropati diabetik stadium IV adalah komplikasi DM dimana terjadi gangguan fungsi ginjal yang ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin serum ( > 1,3 mg/dl) dan penurunan klirens kreatinin (CCr < 60 ml/menit), juga didapatkan komplikasi DM lain yaitu retinopati diabetik. Stadium ini berarti sudah mengalami gagal ginjal (Chronic Kidney Disease) karena klirens kreatinin < 60 ml/menit. Parameter klirens kreatinin ditentukan dengan rumus Cockcroft-Gault, yaitu: Klirens Kreatinin = (140 – umur) x Berat Badan

(wanita x 0,85)

72 x Kreatinin Serum Normal pada dewasa muda sekitar 120-130 ml/menit per 1,73 m2. (Andrew et al, 2003) . PJK adalah komplikasi makrovaskuler akibat DM. Kriterianya dilihat dari status pasien yang sudah didiagnosa oleh dokter. Diagnosa dilihat dari anamnesis berupa serangan jantung sebelumnya, keabnormalan rekaman EKG (AMI, OMI), dan telah mendapatkan terapi obat penyakit jantung iskemik (Shahab, 2007). Kategori/ Satuan : DM dengan nefropati dan DM dengan PJK Skala Pengukuran : Nominal 2. Profil lipid Adalah pemeriksaan klinik yang diperoleh melalui pemeriksaan darah. Terdiri dari kolesterol total, low-density lipoprotein kolesterol (LDL atau kolesterol jahat), high-density lipoprotein kolesterol (HDL atau kolesterol baik), dan trigliserida. Sampel 25

commit to user


digilib.uns.ac.id

diambil dalam keadaan puasa 12 jam. Pengukuran konsentrasi profil lipid dalam serum diukur dengan metode homogenus dengan menggunakan alat fotometer autoanalyzer Hitachi 912 (Roche Diagnostic GmbH, Mannheim, German). Pada penelitian ini data profil lipid pasien diperoleh dari hasil uji laboratorium. Satuan

: mg/dl

Kategori

: Numerik

Skala Pengukuran : Rasio F. Instrumen Penelitian Dalam penelitian ini digunakan instrumen penelitian berupa lembar informed consent, data status rekam medis pasien, dan alat fotometer autoanalyzer Hitachi 912 untuk pemeriksaan profil lipid. G. Protokol Penelitian Penelitian ini dilakukan melalui tahapan sebagai berikut: 1. Peneliti mendatangi RSUD Dr. Moewardi untuk mencari dan mendapatkan sampel penelitian. 2. Peneliti mengumpulkan data yang sesuai dengan ciri-ciri dan batasan sampel. 3. Peneliti memberikan informed consent kepada pasien yang menjadi sampel. 4. Peneliti melakukan anamnesis kepada pasien dan melihat rekam medisnya. 5. Peneliti melakukan pemeriksaan profil lipid dari masing-masing sampel. 6. Peneliti mengolah dan menganalisis data yang didapatkan dalam penelitian. H. Teknik Analisis Data Statistik Data yang diperoleh dianalisis dengan uji t kelompok independen berupa perbandingan dua rerata. Uji t kelompok independen merupakan uji dua variabel dengan data kontinue numerik pada kelompok satu tidak 26

commit to user


digilib.uns.ac.id

bergantung karakteristik individu kelompok lainnya. Uji normalitas sebaran sampel digunakan Uji Kolmogorov-Smirnov karena jumlah sampel > 50 orang. Teknik ini memakai SPSS 17 for Windows (Sastroasmoro dan Sofyan, 1995).

12. Jadwal Penelitian KEGIATAN

MINGGU 1

2

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Pengiriman Topik Dibahas tim skripsi Bimbingan proposal Proposal siap Ujian proposal Pengambilan data Penyusunan skripsi Ujian skripsi

Daftar Pustaka Adams. L.B, 2005. Hyperlipidemia. http://www.umn.edu/let/pubs/adol_book.shtm (13 Februari 2011) American Diabetes Association, 2004. Treating High Cholesterol in People with Diabetes. http://www.diabetes.org/ (13 Februari 2011) 27

commit to user


digilib.uns.ac.id

American Diabetes Association, 1994. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care. pp: 616-623. American Heart Association, 2004. What Do My Cholesterol Levels Mean?. http://www.americanheart.org/n3330/pdf (13 Februari 2011) Andrew S.L, Josef Coresh, Ethan Balk, Annamaria T. Kausz, Adeera Levin, Michael W.S, Ronald J. Hogg, Ronald D.P, Joseph Lau, and Garabed Eknoyan, 2003. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Ann Intern Med 139. pp: 137147. Anwar T.B, 2004. Dislipidemia sebagai faktor resiko penyakit jantung koroner. eUSU Repository. pp: 2 Bersot. T., Haffner. S., Harris. W.S, Kellick. K.A., and Morris. C.M, 2006. Hypertriglyceridemia: Management of Atherogenic Dyslipidemia. The Journal of Family Practise. 55 (7). pp: S1-8. Brownlee M, 2005. Banting lecture 2004. The pathobiology of diabetic complication. A Unflyng mechanism. Diabetes 24. pp: 1615-1625. Brunzel JD, 2007. Hypertriglyceridemia. N Engl J Med 357. pp: 1009-1017. Chandra, Tony, 2007. Perbedaan Profil Lipid Remaja dengan Orang Tua Berpenyakit Jantung Koroner dan Bukan Penyakit Jantung Koroner. Program Pascasarjana Universitas Diponegoro. Tesis. Chun Cheng, Jinn Yuh Guh, Jer Ming Chang, Min Chia Hsieh, Shyi Jan Shin, dan Yung Hsiung Lai, 2005. Role of Lipid Control Nephropathy Diabetic. International Society of Nephrology. pp: 1-4. Darmono, 2009. Post Prandial Hyperglycemia As A Driving Force In Diabetes and Cardiovascular Disease. Dalam: Pertemuan Ilmiah Tahunan X PERKENI. Subbagian

Endokrin-Metabolisme

Fakultas

Diponegoro.

28

commit to user

Kedokteran

Universitas


digilib.uns.ac.id

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 2006. Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. http://www.depkes.go.id/downloads/profil/prov%20jateng%202006.pdf (15 Maret 2011) Evans JL, Goldfine ID, Maddux BA, Grodsky GM, 2003. Perspective in Diabetes Are Oxidative stress-Activated signaling pathway mediator of insulin resistance and β – Cell dysfunction. Diabetes 52. pp: 1-8. Fathoni, Mochammmad, 2007. Pidato Pengukuhan Guru Besar Ilmu Penyakit Jantung dan Kardiovaskuler: Misteri Jantung. Universitas Sebelas Maret Surakarta. Fonseca V, Desouza C, Asnani S, Jialal I, 2004. Nontradisional risk factor for cardiovascular disease in diabetes. Endocrine Review 25(1). pp: 153-175 Garber AJ, 2000. Attenuating Cardiovascular Risk Factors in Patients with type 2 Diabetes. American Family Physician 62. pp: 2633-2642. Grone Hj, Hohbach J, Grone Ef, 1996. Modulation of glomerulosclerosis and interstitial fibrosis by native and modified lipoprotein. Kidney Int 49. pp : S18–22. Grundy M.S, 2006. Nutrition in the Management of Disorders of Serum Lipid and Lipoproteins. In : Shils M.E., Shike M., Ross A.C., Cousins R.J. (eds). Modern Nutrition in Health and Disease. 10th ed. Philadelphia : Lippincott William and Wilkins. pp : 1077. Hansson GK, 2005. Inflammation, Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease. New England Journal Medical 325. pp: 1685 – 1695. Haznam, 1991. Endokrinologi. Bandung: Angkasa Offset. Hendromartono, 2007. Nefropati Diabetik. Dalam: Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid III. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. hlm: 1898-1901. Heri Nugroho HS, K., 2009. Peranan Advanced Glycation End Products (AGEs) pada Progesifitas dan Komplikasi Diabetes. Dalam: Pertemuan Ilmiah Tahunan X PERKENI.

Subbagian

Endokrin-Metabolisme

Universitas Diponegoro. 29

commit to user

Fakultas

Kedokteran


digilib.uns.ac.id

Hopkins PN, Wu LL, Hunt SC, James BC, Vincent M, Williams R, 1997. Lipoprotein (a) interaction with lipid and nonlipid risk factors in early familial coronary artery disease. Ateriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology Journal. 17. pp: 2783 – 92. http://www.sci-health.org/RRTC/publication/PDF/CHOL.pdf

(13

Februari

2011) Idapola, S.S.J., 2009. Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Kadar Biokimia Darah pada Karyawan PT. Asuransi Jiwa Bumi Asih Jaya Jakarta. Universitas Indonesia. Skripsi. International Diabetes Federation, 2009. Diabetes Data - IDF Diabetes Atlas 4th Edition 2009. http://www.worlddiabetesday.org/media/pressmaterials/diabetes-data (15 Maret 2011) Kaneto H, Matsuoka T, Nakatani Y, Kawamori D, Matsuhisa M, Yamasaki Y, 2005. Oxidative stress and JNK Pathway in diabetes. Current Diabetes Reviews 1. pp: 65-72. Kasiske BL, O’donnell MP, Schmitz PG et al, 1990. The renal injury of diet-induced hypercholesterolemia in rats. Kidney Int 37. pp: 880 – 891. Kreisberg, R. A., Reusch. J.E.B, 2005. Hyperlipidemia. http://www.hormone.org/ (13 Februari 2011) Krzyzanowska K, Mittermayer F, Wolzt M, Schernthaner G, 2007. Asymmetric Dimethylarginine Predicts cardiovascular Events in Petients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 30. pp: 1834-1839. Lee. D, Kulick. D, 2005. Improving Your Cholesterol Profile In-Depth. http://www.medicinet.com/your_cholesterol_profile-in-in depth/ article.htm (13 Februari 2011) Lele RD, 2008. Causation, prevention and reversal of vascular endothelial dysfunction (review article). 3 rd National Congress of Indian Stroke Association, 8-9 February, Golden view Resort.

30

commit to user


digilib.uns.ac.id

Lin KY, Ito A, Asagami L, Isao P, Adimoolam S, Kimoto M, Tsuji H, Reaven GM, Cooke JP, 2002. Impared nitric oxide synthase pathway in diabetes mellitus. Role

of

Asymmetric

Dimethylarginine

and

Dimetylarginine

Dimethylaminohydrolase. Circulation 106. pp: 987-992. Luo B, Parker GJ, Cooksey RC, Soesanto Y, Evans M, Jones D, McClain DA, 2007. Chronic hexosamine flux stimulation fatty acid oxidation by activating AMPactivated protein kinase in adipocytes. J of Bilogical Chemistry 10. pp: 71727180. Masharani. U; Karam. J. H; German. M. S., 2004. Diabetes Mellitus. In : Basic & Clinical Endocrinology seventh edition. San Fransisco: Lange Medical Books/Mc Graw-Hill. pp: 669 – 675. Misra A, Kumar S, Kishore VM, Kumar A, 2003. The Role Of Lipids In the development of diabetic microvascular complications: Implication of therapy. Am J Cardiovasc Drugs 3. pp: 325–338. Mshelia, DS, 2004. Role of Free Radicals In Pathogenesis Of Diabetes Nephropathy. Annals of African Medicine Vol. 3 No. 2. pp: 55 - 62 . Parving Hh, Rossing P, Hommel E, Smidtum, 1995. Angiotensin converting enzyme inhibition in diabetic nephropathy: Ten year’s experience. Am J Kidney Disease 26: pp 99 – 107. Peppa M,Uribarri J,Vlassara H, 2003. Glucose, advanced glycation end products, and diabetes complications: What is new and what works. Clinical Diabetes 21. pp: 186-187. Perkeni, 2006. Konsensus Pencegahan dan Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2 Tahun 2006. Jakarta: Pengurus Besar Perkeni. Permana, Hikmat, 2009. Komplikasi Kronik dan Penyakit Penyerta pada Diabetisi. http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/09/kompilasi_kronik_dan _penyakit_penyerta_pada_diabetesi.pdf (13 Februari 2011) Powers A. C., 2005. Diabetes Mellitus In: Harrison’s Principles of Internal Medicine sixteenth edition. New York : Mc Graw Hill. pp. 2152-2181.

31

commit to user


digilib.uns.ac.id

Ross R, 1999. Atherosclerosis-An inflammatory Disease. New England Journal Medical 340. pp: 115 - 126. Sastroasmoro, Sudigdo dan Sofyan Ismael, 1995. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian

Klinis. Jakarta: Binarupa Aksara.

Schafer. E., Nelson. D., 2001. Using Cholesterol Test Results. http://www.isu.org/17treatingcholesterol/pdf (13 Februari 2011) Shahab, Alwi, 2007. Komplikasi Kronik DM Penyakit Jantung Koroner. Dalam: Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid III. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. pp: 1894-1897. Shen, Garry, 2007. Lipid Disorders in Diabetes Mellitus and Current Management. Current Pharmaceutical Analysis 3. pp: 17-24. Shills, Maurice E.; Shike, Moshe; Ross, A. Catharine; Caballero, Benjamin; Cousins, Robert J, 2006. Modern Nutrition in Health and Disease 10th Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Shulman GI, 2003. Cellular mechanisms of insulin resistance. J. Clin. Invest 106(2). pp: 171-176. Steinberger J, dan Daniels SR, 2003. Obesity, Insulin resisitance,Diabetes, and cardiovascular Risk in Children: An American Heart Association Scientific From the Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young Committee and the Diabetes Committee. Circulation 107. pp: 1448-1453. Sukandar, Enday, 2004. Nefropati Diabetik Pada Diabetes Mellitus Tergantung Insulin. Nefrologi Klinik. Bandung: Penerbit ITB. pp: 238-256. Suryohudoyo P, 2000. Kapita Selekta Ilmi Kedokteran Molekuler. Jakarta: CV Sagung Seto. pp: 58-65. Suyono S, 2005. Hiperlipidemia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. pp : 714-733

32

commit to user


digilib.uns.ac.id

Sydow K, Mondon CE, Cooke JP, 2005. Insulin resistance: potential role of the endogenous nitric oxide synthase inhibitor ADMA. Vascular Medicine 10. pp: S35-43. Taufiqurrohman, 2003. Metodologi Penelitian Kedokteran dan Kesehatan. Klaten: CSGF. pp : 68-72. Tjokropawiro. A, 1989. Kriteria Diagnosis Diabetes Mellitus Edisi Ketiga. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. pp : 7-16. Turtle JR, Stein JH, De Fronzo RA, 1990. The Natural History of Diabetic Nephropathy. In Nephrol 10. pp: 184-193. Waspadji, Sarwono, 2007. Komplikasi Kronik Diabetes: Mekanisme Terjadinya, Diagnosis, dan Strategi Pengelolaan. Dalam: Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid III. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. pp: 1884-1888. Watts GF, Powrie JK, O’brien SF, Shaw KM, 1996. Apolipoprotein B independently predicts progression of very-low-level albuminuriain insulin-dependent diabetes. Metabolism 45. pp: 1101–1107. Welllen KE, dan Hotarmisligil GS, 2005. Inflammation, stress and diabetes. J.Clin.Invest 115. pp: 1111-1119. Wild, Sarah., Gojka Roglic., Anders Green., Richard Sicree., Hilary King, 2004. Global prevalensi DM. Diabetes Care 27. pp: 1047-1053.

33

commit to user


digilib.uns.ac.id

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah Penderita diabetes melitus meningkat seiring dengan perubahan gaya hidup masyarakat. Penyakit ini berjalan kronis, tidak menular, tetapi memiliki paling banyak komplikasi. Menurut beberapa review, retinopati diabetika, sebagai penyebab kebutaan pada usia dewasa muda, kematian akibat penyakit kardiovaskuler dan stroke sebesar 2 - 4 kali lebih besar. Nefropati diabetik, sebagai penyebab utama gagal ginjal terminal, delapan dari 10 penderita diabetes meninggal akibat kejadian kardiovaskuler dan neuropati diabetik, penyebab utama amputasi non traumatik pada usia dewasa muda (Permana, 2009). Prevalensi penderita diabetes semua umur diperkirakan mengalami peningkatan dari 2,8 % di tahun 2000 hingga 4,4 % di tahun 2030. Total penderita diabetes meningkat dari 171 juta di tahun 2000 menjadi 366 juta ditahun 2030. Prevalensi ini lebih tinggi pada laki-laki daripada wanita, tetapi kenyataannya lebih banyak penderita DM wanita. Asia diperkirakan mempunyai populasi diabetes terbesar di dunia, yaitu 82 juta orang (Wild et al., 2004). International Diabetes Federation (IDF) menyatakan, tahun 2003 terdapat 194 juta orang terkena diabetes. Indonesia masih menduduki ranking ke 5 di tahun 2003. Namun pada tahun 2005 Indonesia melesat ke atas menjadi ranking ke 3 dengan penduduk penderita diabetes terbesar, bahkan commit to user

1

2 digilib.uns.ac.id


menggeser Rusia yang sebelumnya pada tahun 2003 menduduki ranking ke 3. Pada 2006, jumlah penderita diabetes di Indonesia mencapai 14 juta orang. Dari jumlah itu, baru 50 % penderita yang sadar mengidap, dan sekitar 30 % di antaranya sudah melakukan pengobatan secara teratur. Menurut beberapa penelitian epidemiologi, prevalensi diabetes di Indonesia berkisar 1,5 sampai 2,3. Indonesia pada tahun 2010 menduduki peringkat 9 tertinggi di dunia untuk jumlah penderita Diabetes. Pada 2030 akan terdapat lebih dari 82 juta orang berumur di atas 64 tahun dengan diabetes di negara sedang berkembang, di negara maju hanya 48 juta orang, dan secara global diperkirakan 333 juta orang menderita diabetes (IDF, 2009). Berdasarkan laporan program yang berasal dari rumah sakit dan Puskesmas di Jawa Tengah tahun 2006, Kasus DM secara keseluruhan sebanyak 259.703 (80,97 per 1.000 penduduk). Kasus tersebut di bagi dua yaitu kasus DM yang tidak tergantung insulin yaitu sebesar 72,56 per 1.000 penduduk dan kasus DM yang tergantung insulin sebesar 8,41 per 1.000 penduduk (Dinkes, 2006). Diabetes Melitus merupakan suatu penyakit metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemia akibat defisiensi absolut sekresi insulin atau penurunan efektivitas kerja hormon insulin atau keduanya. Penyakit ini beronset kronis dan menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskuler maupun makrovaskuler. Manifestasi komplikasi makrovaskuler seperti penyakit jantung koroner, stroke, dan penyakit arteri perifer. Sedangkan manifestasi mikrovaskuler adalah nefropati, retinopati, dan neuropati (Masharani et al., 2004). commit to user

3 digilib.uns.ac.id


Diabetes Melitus tipe 2 dan penyakit kardiovaskuler mempunyai kondisi vaskuler yang patofisiologinya berupa disfungsi endothel akibat stres oksidatif (Wijaya 2004, Vitale et al., 2005). Keadaan hiperglikemia pada DM tipe 2 akan menyebabkan stres oksidatif dan berhubungan dengan perkembangan komplikasi mikrovaskuler. Komplikasi mikrovaskuler ini seperti yang terdapat pada nefropati diabetik (Chan, dan Davidson, 2007). Perbaikan glukosa darah akan menurunkan komplikasi mikrovaskuler (Wascher, 2003). Gangguan metabolisme insulin pada DM tipe 2 menyebabkan gangguan metabolisme glukosa, protein, dan lemak. Akibat gangguan metabolisme lemak ini menimbulkan aterosklerosis. Aterosklerosis koroner merupakan penyebab utama terjadinya penyakit jantung koroner (PJK) (Grundy, 2006). Salah

satu

faktor

risiko

utama

aterosklerosis

adalah

dislipidemia.

Dislipidemia merupakan kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang paling utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol Low Density Lipoprotein (LDL), kenaikan kadar trigliserida serta penurunan kadar High Density Lipoprotein (HDL) (Anwar, 2004). Dari latar belakang tersebut di atas, maka penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan profil lipid pada gangguan mikrovaskuler

dan

makrovaskuler.

Gangguan

mikrovaskuler

dengan

manifestasi nefropati dan gangguan makrovaskuler dengan manifestasi penyakit jantung koroner. commit to user

4 digilib.uns.ac.id


B. Rumusan Masalah Adakah perbedaan profil lipid pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner?

C. Tujuan Penelitian Untuk mengetahui perbedaan profil lipid pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner

D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat teoritis Penelitian ini diharapkan dapat memberikan bukti-bukti empiris mengenai perbedaan profil lipid pada pasien diabetes tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner. 2. Manfaat Praktis Penelitian ini diharapkan dapat memberikan wawasan perlunya pemilihan terapi yang tepat pada penatalaksanaan pasien diabetes tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik maupun penyakit jantung koroner.

commit to user

5 digilib.uns.ac.id


BAB II LANDASAN TEORI

A. Tinjauan Pustaka 1. Diabetes Melitus a. Definisi Menurut American Diabetes Association (ADA), 2005, Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik peningkatan kadar gula darah (hiperglikemia) yang terjadi akibat kelainan sekresi insulin, kerja insulin, maupun kedua-duanya. Sedangkan menurut WHO 1980 disebutkan bahwa Diabetes Melitus merupakan suatu hal yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat, tetapi secara umum dapat disebutkan sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang merupakan akibat dari sejumlah faktor defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin (PERKENI, 2006). b. Epidemiologi Berbagai

penelitian

epidemiologi

di

dunia,

terdapat

peningkatan angka insidensi dan prevalensi DM tipe 2. Prevalensi DM di seluruh dunia untuk usia dewasa diperkirakan 2,8 % pada tahun 2000 dan 4,4 % pada tahun 2030 (Krentz et al., 2005 dan PERKENI, 2006). Penelitian di Indonesia diberbagai daerah mulai tahun 1980 - 2001 bervariasi antara 0,8 % sampai 12,8 %. commit to user

6 digilib.uns.ac.id


Berdasarkan data dari Badan Pusat Statistik Indonesia [BPSI] tahun 2003, diperkirakan tahun 2003 terdapat penderita diabetes sejumlah 8,2 juta pada daerah urban, dan 5,5 juta di daerah rural (PERKENI, 2006). Selain itu didapatkan 1,9 juta kasus baru untuk DM usia 20 tahun ke atas di tahun 2010 (ADA, 2011). Sekitar 75 - 80 % pasien DM dewasa meninggal karena komplikasi makrovaskuler (Garber, 2000). Di tahun 2004, penyakit jantung menyebabkan 68 % pasien DM meninggal saat usia 65 tahun. Angka kematian pasien DM dengan komplikasi penyakit jantung meningkat 2 – 4 kali lebih tinggi daripada tanpa DM. Fakta lain adalah DM menjadi penyebab utama kegagalan fungsi ginjal. Hal ini diketahui dari 44 % kasus baru di tahun 2008 (ADA, 2011). Selama dekade 10 tahun terjadi peningkatan kekerapan DM tipe 2 pada adolescents dan peningkatan ini sejajar dengan peningkatan prevalensi dan beratnya obesitas pada children dan adolescents (Steinberger dan Daniels, 2003). Resistensi insulin terjadi antara 10 - 20 tahun sebelum timbulnya diabetes. Pada studi cross-sectional diketahui bahwa resistensi insulin ditemukan pada DM tipe 2. Pada studi prospektif diperlihatkan bahwa resistensi insulin sebagai prediktor yang paling baik untuk menentukan apakah seseorang menjadi diabetes atau tidak (Shulman, 2003).

commit to user

7 digilib.uns.ac.id


c. Faktor Risiko Faktor risiko yang berubah secara epidemiologik antara lain: bertambahnya usia, obesitas yang semakin lama semakin banyak, distribusi

lemak

tubuh,

kurangnya

aktivitas

tubuh,

dan

hiperinsulinemia (Gustaviani, 2007). Sedangkan faktor risiko yang berperan dalam terjadinya diabetes melitus adalah umur ≥ 45 tahun, overweight (BMI ≥ 25 kg/m2), faktor keturunan, inaktifitas fisik, ras, sebelumnya terdeteksi IFG atau IGT, ada riwayat DM gestasional atau melahirkan bayi dengan berat badan lahir lebih dari 4000 gram, hipertensi ( ≥ 140/90), kadar kolesterol HDL ≤ 35 mg/dl dan atau kadar trigliserida ≥ 250 mg/dl, dan ditemukan Policystic Ovary Syndrome serta ada riwayat kelainan vaskular (Powers, 2005). d. Etiologi Menurut Haznam (1991), faktor penyebab terjadinya DM meliputi: 1) Faktor genetik; faktor keturunan pada DM sudah lama diketahui. Ada yang mengatakan DM diturunkan secara resesif dan ada pula yang menerangkan transmisi ini secara overdominan. Faktor genetik yang diturunkan ini hanya ada pada DMT1 (tergantung insulin) di mana terjadi kekurangan insulin secara absolut, biasanya diagnosis DMT1 diketahui saat masa kanak-kanak. 2) Faktor Non-genetik; dapat disebabkan oleh infeksi virus (virus coxsackie, enchephalomiocarditis, mumps, hepatitis), nutrisi commit to user

8 digilib.uns.ac.id


(obesitas, malnutrisi protein, alkohol), stres, penggunaan obatobat (bersifat sitotoksik terhadap sel β pankreas dan mengurangi sekresi insulin), penyakit-penyakit endokrin lain (sindrom cushing,

akromegali),

(hemokromatosis,

serta

pankreatitis

penyakit akut,

pada

pankreas

karsinoma

pankreas,

kalsifikasi pankreas). Faktor Non-genetik ini biasanya terjadi pada DMT2 dimana terjadi kekurangan insulin secara relatif. Menurut Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 (2006), dari penyebab tersebut Diabetes Melitus dapat diklasifikasikan menjadi: 1) DM Tipe 1 Terjadi destruksi sel beta pankreas, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut. Penyebabnya karena autoimun dan idiopatik. 2) DM Tipe 2 Bervariasi, mulai dari dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin. Hal ini berkaitan dengan sindroma metabolik. 3) DM Tipe lain Terjadi defek genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, obat atau bahan kimia, infeksi virus, imunologi, sindrom-sindrom genetik yang berkaitan dengan DM. commit to user

9 digilib.uns.ac.id


4) DM Gestasional Keadaan gangguan toleransi glukosa, yang mulanya ditemukan pertama

kali

pada

saat

kehamilan

tanpa

mengeksklusi

kemungkinan sudah ada diabetes yang menyertai kehamilan. e. Patogenesis Hiperglikemia pada penderita DM menyebabkan kerusakan jaringan melalui 2 mekanisme, yaitu perubahan-perubahan kadar glukosa berulang secara akut pada metabolisme seluler dan akumulasi glukosa dalam waktu yang lama akan merubah makromolekul yang stabil (Brownlee, 2005). Resistensi insulin merupakan sindrom yang berhubungan dengan gangguan metabolik, termasuk DM tipe 2, obesitas, hipertensi, kelainan lipid, dan penyakit aterosklerosis (Defronzo dan Ferrannini, 1991). Kelebihan glukosa dan lemak berperan dalam terjadinya resistensi insulin dan kegagalan sel β pankreas (Luo et al., 2007). Perkembangan DM tipe 2 berhubungan dengan disfungsi sel β pankreas dan resistensi insulin. Pada sel β pankreas yang normal dapat mengkompensasi resistensi insulin, tetapi bila mengalami insufisiensi maka terjadi intoleransi glukosa. Keadaan hiperglikemia kronik menyebabkan gangguan biosintesis dan sekresi insulin, akibatnya terjadi kerusakan fungsi sel β dan resistensi insulin (Kaneto et al., 2005). commit to user

10 digilib.uns.ac.id


Pada keadaan hiperglikemia kronik tidak terjadi down regulation dari sistem transportasi glukosa insulin independent. Normalnya jaringan kardiovaskular, saraf, sel endothel, pembuluh darah, sel retina, dan lensa mempunyai kemampuan untuk memasukkan glukosa ke sel tanpa memerlukan insulin (insulin independent). Akibatnya terjadi hiperglisolia karena sel akan kelebihan glukosa. Hiperglisolia kronik ini akan mengubah homeostatis biokimia dan berpotensi terjadi komplikasi kronik diabetes. Proses ini berjalan melalui beberapa jalur seperti jalur reduktase aldosa, jalur stres oksidatif sitoplasmik, jalur pleiotropik protein kinase C, dan terbentuknya glikosilasi lanjut intraseluler. Seluruh jalur itu akan menyebabkan kerusakan pembuluh darah, baik struktur maupun fungsinya. Sehingga terjadi komplikasi baik yang terjadi pada pembuluh darah kecil (mikrovaskular) maupun pembuluh darah besar (makrovaskular) (Waspadji, 2007). f. Diagnosis Diagnosis

DM

menurut

Konsensus

Pengelolaan

dan

Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 (2006) ditegakkan berdasarkan kadar glukosa darah. Darah yang digunakan darah utuh (whole blood) baik vena maupun kapiler. Diagnosis DM selengkapnya dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Tabel 1. Kriteria Diagnosis DM 1. Gejala klasik DM + glukosa plasma ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat commit to user pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir. Atau



2. Gejala klasik DM (poliuria, polidipsi, polifagi) + glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam. Atau 3. Kadar glukosa plasma 2 jam pada TTGO ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa setara dengan 75 gr glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air.

Pada penderita DM ditemukan gejala-gejala khas antara lain: poliuria (banyak kencing), polidipsia (banyak minum), polifagia (banyak makan), dan penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya. Jika gejala-gejala khas tersebut ditemukan, maka satu pemeriksaan glukosa darah sewaktu (GDS) ≥ 200 mg/dl atau glukosa darah puasa (GDP) ≥ 126 mg/dl, sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Gejala lainnya dapat berupa: lemah badan, gatal-gatal, penglihatan kabur, disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulvae (keputihan) pada wanita. Bila dalam pemeriksaan ditemukan gejalagejala tidak khas tersebut dengan 2 kali pemeriksaan yang menghasilkan GDP ≥ 126 mg/dl atau GDS ≥ 200 mg/dl, maka dinyatakan positif terkena DM tipe 2. Dalam tabel di bawah ini dapat dilihat patokan kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai dasar diagnosis DM. commit to user



Tabel 2. Kadar Glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan diagnosis DM (Konsensus Pencegahan dan Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 Tahun 2006) Satuan

Bukan DM

(mg/dl)

Belum pasti

DM

DM Plasma vena < 100

100 – 199

≥ 200

darah

Darah

90 – 199

≥ 200

sewaktu

kapiler

Plasma vena < 100

100 – 125

≥ 126

darah puasa

Darah

90 – 99

≥ 100

(GDP)

kapiler

Kadar glukosa

< 90

(GDS) Kadar glukosa < 90

g. Penatalaksanaan Untuk penatalaksanaan DM berdasarkan Konsensus Pencegahan dan Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 Tahun 2006, terdapat beberapa metode, antara lain: 1) Diet: menjaga pola makan untuk mempertahankan gula darah mendekati normal dengan menjauhi makanan berkolesterol tinggi,

mengkonsumsi

serat

yang

larut,

mengontrol

karbohidrat, mengganti glukosa dengan pemanis buatan. 2) Edukasi: hendaknya dokter mengedukasikan segala hak tentang

penyakit

penyembuhan

DM

sangat

pada

pasien,

membutuhkan

karena motivasi

kedisiplinan pasien dalam menjalani pengobatan. commit to user

proses dan



3) Latihan jasmani: untuk menjaga kebugaran, juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitifitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali gula darah. Latihan jasmani yang dianjurkan bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda, jogging, dan berenang. 4) Obat hipoglikemik oral (untuk DM Tipe 2), ada 4 golongan: a) Pemicu sekresi insulin, seperti sulfonilurea yang mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel β pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang, namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. b) Penambah

sensitivitas

tiazolidindon

yang

terhadap mempunyai

insulin,

seperti

efek

utama

menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah

protein

pengangkut

glukosa,

sehingga

meningkatkan ambilan glukosa di perifer. c) Penghambat glukoneogenesis, seperti metformin yang mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa di hati (glukoneogenesis), memperbaiki ambilan glukosa perifer. Metformin terutama dipakai pada diabetisi gemuk. d) Penghambat glukosidase alfa, seperti acarbose yang mempunyai efek mengurangi absorbsi glukosa di commit to user



usus halus, sehingga berefek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. h. Komplikasi Nefropati dan Penyakit Jantung Koroner Nefropati Diabetik sebagai komplikasi mikrovaskular DM. Ditandai dengan ditemukannya mikroalbuminuria yang berkembang menjadi proteinuria. Awal mulanya terhadi hiperfiltrasi glomerulus. Mekanismenya belum jelas, tetapi diduga disebabkan oleh dilatasi arteriol aferen oleh hormon vasoaktif IGF-1, NO, prostaglandin, dan glukagon. Efek langsung dari hiperglikemia adalah ransangan hipertrofi sel, sintesis matriks ekstraseluler, serta produksi TGF-β yang

diperantarai

protein

kinase

C.

Hiperglikemia

kronik

menyebabkan terjadinya glikasi non enzimatik asam amino dan protein (reaksi Mallard dan Browning). Mulanya, glukosa akan mengikat residu asam amino secara non enzimatik menjadi basa Schiff glikasi, lalu terjadi penyusunan ulang untuk mencapai bentuk yang lebih stabil tetapi masih reversibel (produk amadori). Jika proses berlanjut akan terbentuk Advanced Glycation end Products (AGEs)

yang

irreversibel

(Hendromartono,

2007).

AGEs

mengakibatkan terjadinya denaturasi, agregasi, menurunnya binding capacity membrana basalis. Hal ini menyebabkan lepasnya albumin ke jaringan ekstra sel, penurunan elastisitas dinding pembuluh darah disertai terikatnya protein plasma pada membrana basalis. Akibatnya terjadi penyempitan pembuluh darah mikrovaskular (Darmono, 2009). Karena ginjal merupakan tempat klirens AGEs, maka commit to user



terjadilah komplikasi di sini menjadi nefropati. Interaksi AGEs dan reseptornya akan menimbulkan keabnormalan struktur ginjal berupa penebalan membrana basal glomerulus, ekspansi mesangial, glomerulosklerosis, dan fibrosis tubulointerstisial (Heri Nugroho, 2009). Proses ini akan berlanjut sampai terjadi ekspansi mesangium dan

pembentukan

nodul

serta

fibrosis

tubulointerstisial

(Hendromartono, 2007). Mikroalbuminaria merupakan bukti klinis tahap awal nefropati diabetik.

Fase

mikroalbuminaria

(incipient

nephropathy)

menunjukkan adanya kerusakan ginjal. Jika tidak ditangani dengan tepat, 20 - 40% pasien DM tipe 2 dengan mikroalbuminuria akan berkembang menjadi nefropati. Setelah 20 tahun awitan nefropati, kira-kira 20 %nya akan menjadi gagal ginjal terminal. Selain mikroalbuminuria,

ditemukan

pula

hiperfiltrasi

glomerulus

(peningkatan LFG) pada stadium awal. Namun karena proses berlanjut, lama kelamaan berkembang bisa menjadi Chronic Kidney Disease (CKD) (ADA, 2002). Perjalanan penyakit nefropati diabetik terdiri dari 5 stadium (Turtle et a.l, 1990 dan Lubis, 2006).

commit to user



Tabel 3. Klasifikasi Nefropati Diabetik Derajat

Penjelasan

Klirens Kreatinin

1

Hiperfiltrasi

Terjadi peningkatan LFG

> 150

sampai 40 % diatas normal

ml/menit

disertai pembesaran ginjal. 2

3

The Silent Stage

Mikroalbuminuria

Terjadi perubahan struktur

> 150

ginjal LFG masih tinggi.

ml/menit

Merupakan tahap awal

60-130

nefropati, terjadi

ml/menit

mikroalbuminuri yang nyata. Sudah terjadi penebalan membrana basalis, dan terjadi peningkatan tekanan darah. 4

Makroalbuminuria

Terjadi proteinuria yang

30-60

nyata, tekanan darah yang

ml/menit

meningkat dan LFG yang menurun dari normal. 5

Uremia

Terjadi gagal ginjal dan

< 15

menunjukkan tanda-tanda

ml/menit

sindroma uremik sehingga memerlukan terapi pengganti.

Penyakit jantung koroner sebagai komplikasi makrovaskular diabetes melitus. Penelitan klinis, genetis, dan epidemiologis menunjukkan bahwa peningkatan kadar LDL dalam plasma sangat berperan dalam proses terjadinya aterosklerosis serta meningkatnya commit jantung to user koroner. LDL berperan dalam risiko terjadinya penyakit



proses penimbunan kolesterol dalam makrofag, sel otot polos, serta matriks ekstraseluler dalam pembuluh darah sehingga bersifat aterogenik. LDL setelah masuk ke dalam tunika intima akan teroksidasi

menjadi

minimally

modified

LDL

(mm-LDL).

Selanjtunya mm-LDL akan mengalami oksidasi lebih lanjut dan terjadilah oxidized LDL (ox-LDL) yang merupakan LDL teroksidasi sempurna. Efeknya dapat menyebabkan kemotaksis monosit, memacu diferensiasi atau perubahan monosit menjadi makrofag, bersifat sitotoksik, memacu masuknya LDL ke dalam makrofag, dan merangsang hiperkoagulasi. Akibatnya makrofag berubah menjadi foam cell (sel busa) yang menjadi asal mula terbentuknya ateroma (plak aterosklerosis) (Fathoni, 2007). Selanjutnya sel busa akan mendesak endotelium (fatty streak). Tahap berikutnya, sel busa mengalami nekrosis akibat sifat sitotoksik ox-LDL. Bila sudah terjadi nekrosis hingga endotelium, dapat memicu timbulnya robeknya ateroma ini dan terjadi trombus. Bila trombus terlepas dan mengikuti aliran darah, trombus akan menyumbat pembuluh darah kecil.

Sehingga

terjadilah

iskemia

pada

jaringan

tersebut

(Suryohudoyo, 2000). Akibat dari robekan plak aterosklerosis timbul manifestasi klinik berupa angina pektoris tidak stabil atau infark miokard atau yang biasa disebut sebagai penyakit jantung koroner (Fathoni, 2007). Peningkatan kadar VLDL, trigliserida, dan small dense LDL serta penurunan kadar HDL akan mengurangi cadangan oksidan commit to user



ilmiah (Shahab, 2007). Lipoprotein berfungsi mengangkut lipid ke seluruh tubuh. LDL berperan dalam transport apolipoprotein (Apo) B 100. VLDL berperan dalam transpor trigliserida yang mengandung Apo E, sedangkan HDL berperan dalam pengangkutan kembali Apo A sebagai kolesterol anti inflamasi dan anti oksidan alamiah. Pada keadaan dislipidemia, molekul lipoprotein tersebut akan mengalami modifikasi akibat proses glikosilasi dan oksidasi. Selanjutnya terbentuklah radikal bebas. Selain itu, modifikasi tersebut akan mengakibatkan retensi di tunika intima yang memicu aterosklerosis (Shahab, 2007).

2. Profil Lipid Profil lipid adalah pemeriksaan klinik yang diperoleh melalui pemeriksaan darah. Pemeriksaan ini mengukur kadar kolesterol dan lemak yang berperan dalam metabolisme tubuh. Profil lipid terdiri dari kolesterol total, Low Density Lipoprotein kolesterol (LDL atau kolesterol jahat), High Density Lipoprotein kolesterol (HDL atau kolesterol baik), dan trigliserida. Untuk pengukuran yang akurat, profil lipid sebaiknya diukur setelah puasa semalam dan juga 8 jam setelah minum kopi atau alkohol (Kee, 2008). Sedangkan menurut Slamet Suyono (2005), syarat untuk pemeriksaan lipid adalah pasien harus puasa 12 - 14 jam untuk menghindari efek pasca absorbsi trigliserida. commit to user



a. Kolesterol total Merupakan lemak darah yang disintesis di hati serta ditemukan dalam sel darah merah, membran sel, dan otot. Kira-kira sebanyak 70 % kolesterol diesterifikasikan (kombinasi dengan asam lemak), serta 30 % dalam bentuk bebas. Kolesterol digunakan tubuh untuk membentuk garam empedu sebagai fasilitator dalam mencerna lemak dan oleh hormon adrenal, ovarium, dan testis. Hormon tiroid dan estrogen dapat menurunkan kadar kolesterol, serta sebaliknya tindakan

pembedahan

ooforektomi

dapat

meningkatkan

konsentrasinya (Kee, 2008). Kadar normal total kolesterol adalah 200 mg/dl (Kreisberg dan Reusch, 2005). b. LDL Kolesterol LDL kolesterol disebut juga dengan kolesterol jahat karena peningkatan kadar LDL kolesterol berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit (Lee dan Kulick, 2005). LDL merupakan sumber utama kolesterol yang terikat dengan Apo-B. Fungsi utamanya adalah meneruskan kolesterol ke jaringan ekstrahepatik yang mempunyai afinitas spesifik yang tinggi, yang disebut reseptor LDL. Melalui reseptor inilah kebutuhan kolesterol tubuh akan terpenuhi dan merupakan faktor penghambat sintesis kolesterol di dalam selsel tersebut. Kolesterol yang di dalam ini disebut kolesterol beta (Tjokropawiro, 1989). Lipid ini menutupi pembuluh darah. Penutupan pembuluh darah dapat menyebabkan serangan jantung dan stroke (ADA, 2004). LDL menyimpan kolesterol pada dinding commit to user



arteri dan dapat menyebabkan strukturnya menjadi keras dan tebal yang disebut plak kolesterol (Lee dan Kulick, 2005). Secara umum LDL ini berfungsi untuk menyimpan kolesterol dalam jaringan termasuk arteri. Kadar LDL kolesterol normal adalah kurang dari 100 mg/dl (Schafer dan Nelson, 2001). Pada pasien diabetes dan obesitas biasanya terjadi peningkatan kadar LDL (Adams, 2005). Kadar LDL kolesterol normal adalah kurang dari 130 mg/dl (Kreisberg dan Reusch, 2005). c. HDL Kolesterol HDL kolesterol disebut dengan kolesterol baik karena partikel penyusunnya

mencegah

aterosklerosis

melalui

pengeluaran

kolesterol dari dinding arteri dan menyimpannya ke dalam hati (Lee dan Kulick, 2005). HDL kolesterol merupakan kolesterol yang terikat di dalamnya disebut kolesterol alpha. Fungsi utama mengangkut kolesterol dan fosfolipid dari jaringan atau sel perifer ke hati untuk dirombak sehingga mencegah penumpukan kolesterol di sel perifer. Kolesterol HDL membawa kurang lebih ¼ kolesterol dalam plasma. Kolesterol HDL mengikat kolesterol bebas dari sel ekstrahepatal dan partikel lipoprotein lain (Chandra, 2007). HDL sebagai sumber apoprotein untuk metabolisme VLDL remnant dan kilomikron remnant. Sebagai sumber bahan untuk pembentukan prostasiklin (anti trombus), dapat meningkatkan sintesa reseptor LDL, membuang kolesterol yang tidak teresterifikasi dari sel dan lipoprotein lain yang terakumulasi serta mengembalikan kolesterol commit to user



ke hepar untuk diekskresikan ke empedu, dan sesudah interaksi dengan LCAT (enzim yang mengesterifikasi kolesterol), HDL akan melepaskan kolesterol ke VLDL remnant dan hepar yang diekskresikan ke usus lewat empedu (Tjokropawiro, 1989 dan Shill et al., 2006). Lipid ini juga membantu memindahkan simpanan kolesterol dari dalam pembuluh darah dan menjaganya dari penutupan pembuluh darah. Kadar HDL kolesterol yang normal adalah lebih dari 40 mg/dl untuk laki-laki dan lebih dari 50 mg/dl untuk wanita (ADA, 2004). Pada pasien diabetes dan obesitas biasanya terjadinya peningkatan kadar HDL (Adams, 2005). d. Trigliserida Trigliserida merupakan lemak yang paling banyak ditemukan di dalam tubuh dan berfungsi sebagai sumber cadangan energi utama dalam tubuh dan disimpan dalam jaringan adiposa (Idapola, 2009). Berasal dari makanan dan juga disintesis dalam tubuh. Pada orang tua, kelebihan berat badan atau keduanya kadar trigliserida cenderung meningkat (AHA, 2004). Pada pasien diabetes dan obesitas biasanya terjadi peningkatan kadar trigliserida (Adams, 2005). Kadar trigliserida yang normal adalah kurang dari 150 mg/dl (Schafer dan Nelson, 2001). Peningkatan

kadar

trigliserida

merupakan

komponen

dari

dislipidemia aterogenik dan menjadi prediktor dengan peningkatan risiko kardiovaskular, seperti sindroma metabolik dan diabetes commit to user



melitus tipe 2. The National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel’s Third Report (ATP III) menegaskan bahwa peningkatan ini juga dihubungkan dengan penurunan kadar Kolesterol HDL (Bersot et al., 2006).

3. Hubungan Dislipidemia dengan Nefropati Diabetik dan Penyakit Jantung Koroner Ada hubungan antara DM tipe 2, disfungsi endothel, dan aterosklerosis. Hiperglikemia kronik menyebabkan disfungsi endothel, selanjutnya menyebabkan kelainan vaskular (Garber, 2000). Mekanisme yang mendasari kelainan fungsi endothel adalah kelebihan oxidative stress. (Wijaya, 2004). Kelainan utama pada disfungsi endothel adalah berkurangnya produksi Nitric Oxide (NO) dan atau meningkatnya Reactive Oxygen Species (ROS) dan Reactive Nitrogen Species (RNS) (Lele, 2008). NO yang disintesis oleh Nitric Oxide Synthase (NOS), merupakan molekul anti aterogenik yang penting terhadap pencegahan penyakit kardiovaskuler

(Krzyzanowska

et

al.,

2007).

Defisiensi

NO

meningkatkan resistensi vaskular, memacu aterogenesis, dan merupakan faktor utama dalam perkembangan disfungsi endothel (Lin et al., 2002 dan Sydow et al., 2005). Kadar NO yang menurun ini kemungkinan terjadi karena faktor intrinsik yang berhubungan dengan resistensi insulin, meskipun hiperglikemia juga menyebabkan disfungsi endothel (Lele, 2008).

commit to user



Meningkatnya glukosa darah dan asam lemak dalam jangka panjang menyebabkan peningkatan produksi ROS dan RNS, selanjutnya menyebabkan oxidative stress. Kadar ROS dan RNS yang berlebihan menyebabkan oksidasi dan merusak DNA, protein dan lipid. Terhadap kerusakan makromolekul seluler, ROS berperan mengaktivasi stresssensitive signaling pathway dalam mengatur ekspresi gen sehingga menimbulkan kerusakan jaringan (Evans et al., 2003 dan Lele, 2008). Hiperglikemia juga merangsang produksi ROS pada adiposit. ROS ini berperan meningkatkan produksi sitokin proinflamasi (Welllen dan Hotarmisligil, 2005). Disfungsi endothel

merupakan kelainan awal dari penyakit

kardiovaskuler dan prediktor yang baik untuk kejadian kardiovaskuler (Fonseca et al., 2004). Penyebab lain disfungsi endothel adalah peningkatan modified low-density lipoprotein dan radikal bebas (Ross, 1999 dan Lele, 2008). Penelitian pada binatang dan manusia memperlihatkan bahwa AGEs secara bermakna berperan terhadap pembentukan aterosklerosis. Meningkatnya AGEs pada jaringan vaskuler penderita diabetes berhubungan dengan perubahan sel-sel endothel, makrofag, dan fungsi sel-sel otot polos. AGEs dapat memodifikasi kolesterol LDL sehingga memudahkan teroksidasi dan tersimpan pada dinding pembuluh darah serta memudahkan terbentuknya fatty streak (Peppa et al., 2003).

commit to user



Tabel 4. Peran ox-LDL terhadap Kerusakan Glomerulus. Proses-proses Tersebut Menyebabkan Disfungsi Endothel (Mshelia, 2004). 1. Ox-LDL menurunkan produksi prostasiklin dan NO serta meningkatkan produksi thromboxane A2 and Endothelin-1. 2. Ox-LDLsebagai proses imunogenik. Antibodi epitope ox-LDL ditemukan pada pasien DM. 3. Lipid teroksidasi berikatan dengan reseptor dan mengubah transduksi sinyal membran. 4. Lipid teroksidasi menginisiasi sistem koagulasi oleh faktor jaringan dan plasminogen activator inhibitor-1. 5. Ox-LDL menginduksi adhesi leukocyte-endothelial cell adhesion dan menginisiasi sekresi Monocyte Chemotactic Protein-1 (MCP1) dan Macrophage Colony-Stimulating factor (MCS) oleh sel endothel. 6. Ox-LDL menginduksi makrofag untuk memproduksi ROS, sitokin, protease, dan growth factors. 7. Ox-lipid mensupresi sintesis sterol pada sel epitel glomerulus dan meningkatkan kolesterol ester. 8. Ox-LDL menstimulasi ekspresi beberapa gen pada lapisan glomerulus, contoh NF-Kb dan IL-1, dan molekul adhesi (VCAM1, ICAM-1, P-selectin, and Endothelin-1) 9. Lipoprotein teroksidasi dan lipid hiperperoksidase menginduksi apoptosis.

Pasien dengan nefropati diabetik sering memiliki beberapa keabnormalan kadar lipoprotein. Pada pasien mikroalbuminuria dan proteinuria, ditemukan peningkatan kadar VLDL, LDL, dan trigliserida. Diameter partikel LDL juga lebih kecil pada pasien ini. Kadar HDL ditemukan lebih rendah daripada pasien non-mikroalbuminuria (Chun Cheng et al., 2005).

commit to user



Penelitian Kasiske BL (1990) mengatakan bahwa diet tinggi kolesterol pada uji binatang menginduksi terjadinya glomerulosklerosis. Penelitian Grone et al, (1996) menyebutkan efek kerusakan tubulointertisial karena hiperlipidemia. Studi Misra et al, (2003) mengatakan bahwa hiperlipidemia dan hiperglikemia secara sinergis menyebabkan kerusakan ginjal. Dislipidemia kemungkinan menyebabkan nefropati diabetik pada jalur fibrinolitik-koagulan. Jalur ini mengubah permeabilitas membran, kerusakan sel endothel, dan peningkatan aterosklerosis. Hiperlipidemia berhubungan dengan laju filtrasi glomerulus dan progesifitas nefropati. Pada nefropati diabetik terjadi mikroalbuminuria. Kehilangan albumin ini meningkatkan free fatty acid dalam plasma. Tingginya FFA ini menstimulasi sintesis trigliserida dan produksi VLDL di liver. Peningkatan trigliserida ini disertai penurunan HDL kolesterol (Shen, 2007). Studi klinik korelasi Watts et al, (1996) antara hiperlipidemia dan disfungsi ginjal pada pasien nefropati diabetik. Watts et al, menemukan perkembangan mikroalbuminuria setelah 10 tahun, berhubungan dengan kadar kolesterol dan LDL. Parving et al, (1995) juga menemukan hubungan kadar kolesterol dan progesivitas kerusakan ginjal. Hopkins et al, (1997) meneliti tentang interaksi lipoprotein A dengan faktor risiko lipid dan non lipid pada penyakit jantung koroner. Hasilnya, subjek dengan kadar lipoprotein A > 40mg/dl mempunyai risiko 2,95 kali dibanding kontrol (kadar lipoprotein A normal). Bila lipoprotein A tersebut dikombinasi dengan rasio kolesterol total/kolesterol HDL > 5,8, commit to user



maka risiko menjadi 25 kali. Lebih lanjut bila dikombinasi lagi dengan 2 atau lebih faktor risiko non lipid, faktor risiko meningkat menjadi 122 kali. Hiperlipidemia merupakan penyebab aterosklerosis yang penting, sesuai dengan penelitian Hansson (2005) yang membuktikan bahwa aterosklerosis atau prekusor aterosklerosis dimulai pada masa anak-anak. Hipertrigliseridemia berhubungan kuat dengan kehadiran small-dense LDL dan penurunan HDL. Hipertrigliseridemia merupakan prediktor terhadap penyakit jantung koroner (Brunzel, 2007).

commit to user



B. Kerangka Pemikiran

Diabetes Melitus Tipe 2 2 Hiperglikemia Kronik

Dislipidemia (LDL meningkat)

Glikasi non enzimatik

AGEs

Stres Oksidatif

Kerusakan glomerulus

Disfungsi Endothel

Glomerulosklerosis

Aterosklerosis

Hiperfiltrasi glomerulus

Pecahnya plak aterosklerosis

Nefropati Diabetik

Penyakit Jantung Koroner

Faktor pengganggu: Usia, Jenis kelamin Faktor genetik, Penyakit liver, sindrom nefrotik, obat-obatan gol. Statin dan Fibrat.

Profil Lipid (Kolesterol total, LDL, HDL,trigliserida)

commit to user



C. Hipotesis Ada perbedaan profil lipid pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik stadium IV dan penyakit jantung koroner.

commit to user



BAB III METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian Penelitian ini bersifat observasional analitik dengan rancangan penelitian cross sectional. B. Lokasi Penelitian Penelitian dilaksanakan di Poliklinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Moewardi, Surakarta. C. Subjek Penelitian 1. Populasi Sumber Populasi diambil dari pasien Diabetes Melitus Tipe II dengan berbagai komplikasi. Data menunjukkan, pasien DM yang berkunjung ke Poliklinik Penyakit Dalam pada 13 bulan terakhir ini rata-rata 935 pasien setiap bulannya. 2. Sampel Sampel diambil dari pasien Diabetes Melitus Tipe II yang berkunjung ke Poli Penyakit Dalam dengan komplikasi nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner. 3. Besar Sampel Dari besar populasi, maka besar sampel didapatkan dengan rumus besar sampel untuk uji hipotesis rerata dua populasi (Sastroasmoro, 1995), yaitu:

commit to user



æ d ( za + zb ) ö 2 n1 = n2 = 2 ç ÷ è x1 + x2 ø

dimana: n1 = jumlah sampel DM dengan nefropati, n2 = jumlah sampel DM dengan PJK, δ = simpang baku kadar profil lipid pada masing-masing kelompok x1 dan x2 = rerata kadar masing-masing profil lipid DM dengan nefropati dan DM dengan PJK Zα = 1,64 (α = 0,05) dan Zβ = 1,28 (β = 0,1) Berdasarkan perhitungan di atas diketahui bahwa besar sampel minimal untuk tiap kelompok adalah 34. 4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi a. Kriteria Inklusi 1) Pasien diabetes melitus tipe 2 usia 40 tahun ke atas. 2) Pasien diabetes melitus tipe 2 dengan nefropati diabetik stadium IV. 3) Pasien diabetes melitus tipe 2 dengan penyakit jantung koroner. b. Kriteria Eksklusi 1) Dislipidemia familial. 2) Penyakit hepar. 3) Sindroma nefrotik. 4) Pemakaian obat golongan statin maupun fibrat. 5) Nefropati Diabetik stadium V. commit to user 6) Sindrom Koroner Akut.



5.

Teknik Pengambilan Sampel Teknik pengambilan sampel adalah purposive random sampling, yaitu pemilihan subjek berdasarkan ciri-ciri atau sifat tertentu

yang

berkaitan

dengan

karakteristik

populasi

(Taufiqurrohman, 2003). D. Rancangan Penelitian DM Tipe 2 Purposive Sampling Kriteria Inklusi PJK

Nefropati Diabetik Stad. IV



Bandingkan

Analisis uji t kelompok independen

E. Variabel Penelitian 1. Variabel bebas: nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner. 2. Variabel terikat: profil lipid. 3. Variabel luar: commit to user



a) Terkendali: usia, jenis kelamin, penyakit hepar, sindroma nefrotik, obat-obatan golongan fibrat maupun statin, sindrom koroner akut. b) Tak terkendali: faktor genetik F. Definisi Operasional Variabel 1.

DM dengan nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner DM adalah suatu keadaan hiperglikemia (GDS ≥ 200 mg/dl atau GDP

≥ 126 mg/dl) dengan gejala utama trias poli (poliuria,

polidipsi, polifagi) maupun gejala lainnya, seperti yang tertera pada Tabel 2.1 Kriteria Diagnosis DM (PERKENI, 2006). Nefropati diabetik stadium IV adalah komplikasi DM di mana terjadi gangguan fungsi ginjal yang ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin serum ( > 1,3 mg/dl) dan penurunan klirens kreatinin (CCr < 60 ml/menit), serta tidak ditemukan faktor pemberat lain. Stadium ini berarti sudah mengalami gagal ginjal (Chronic Kidney Disease) karena klirens kreatinin < 60 ml/menit. Parameter klirens kreatinin ditentukan dengan rumus CockcroftGault, yaitu: Klirens Kreatinin = (140 – umur) x Berat Badan (wanita x 0,85) 72 x Kreatinin Serum Normal pada dewasa muda sekitar 120 - 130 ml/menit per 1,73 m2 (Andrew et al., 2003) . PJK adalah komplikasi makrovaskuler akibat DM. Kriterianya dilihat dari status pasien yang sudah didiagnosis oleh dokter. user Diagnosis dilihatcommit dari toanamnesis berupa serangan jantung



sebelumnya, keabnormalan rekaman EKG (AMI, OMI), dan telah mendapatkan terapi obat penyakit jantung iskemik (Shahab, 2007).

2.

Kategori/ Satuan

: DM dengan nefropati dan DM dengan PJK

Skala Pengukuran

: Nominal

Profil lipid Adalah pemeriksaan klinik yang diperoleh melalui pemeriksaan darah. Terdiri dari kolesterol total, Low-Density Lipoprotein kolesterol (LDL atau kolesterol jahat), High-Density Lipoprotein kolesterol (HDL atau kolesterol baik), dan trigliserida. Sampel diambil dalam keadaan puasa 12 jam. Pengukuran konsentrasi profil lipid dalam serum diukur dengan metode homogenus dengan menggunakan alat fotometer autoanalyzer Hitachi 912 (Roche Diagnostic GmbH, Mannheim, German). Pada penelitian ini data profil lipid pasien diperoleh dari hasil uji laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Moewardi. Satuan

: mg/dl

Kategori

: Numerik

Skala Pengukuran

: Rasio

commit to user



G. Instrumen Penelitian Dalam penelitian ini digunakan instrumen penelitian berupa lembar informed consent, data status rekam medis pasien, dan alat fotometer autoanalyzer Hitachi 912 untuk pemeriksaan profil lipid. H. Protokol Penelitian Penelitian ini dilakukan melalui tahapan sebagai berikut: 1. Peneliti mendatangi RSUD Dr. Moewardi untuk mencari dan mendapatkan sampel penelitian. 2. Peneliti mengumpulkan data yang sesuai dengan ciri-ciri dan batasan sampel di Bagian Poliklinik Ilmu Penyakit Dalam. 3. Peneliti memberikan informed consent kepada pasien yang menjadi sampel. 4. Peneliti melakukan anamnesis kepada pasien dan melihat rekam mediknya. 5. Peneliti melihat hasil uji laboratorium kadar profil lipid dari masing-masing sampel di Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Moewardi. 6. Peneliti mengolah dan menganalisis data yang didapatkan dalam penelitian. I.

Teknik Analisis Data Statistik Analisis data statistik yang digunakan dalam penelitian ini adalah: 1.

Uji normalitas sebaran sampel dengan menggunakan Uji Kolmogorov-Smirnov karena jumlah sampel > 50 sampel (Dahlan, 2008).

commit to user



2.

Uji varians (levene’s test) untuk menentukan sama/tidaknya varians antara kelompok DM dengan komplikasi nefropati dan penyakit jantung koroner (Dahlan, 2008).

3.

Uji t tidak berpasangan untuk membedakan mean nilai variabel antara dua kelompok yaitu kelompok DM dengan komplikasi nefropati dan penyakit jantung koroner jika data memenuhi syarat uji parametrik. Jika data tidak memenuhi syarat, maka dipilih uji alternatif non parametriknya yaitu uji Mann-Whitney (Dahlan, 2008).

commit to user



BAB IV HASIL PENELITIAN

A. Deskripsi Sampel Responden dalam penelitian ini adalah pasien Poli Rawat Jalan Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan Juni – Agustus 2011. Pada penelitian ini didapat total sampel 68 pasien, terdiri dari 34 pasien diabetes melitus dengan komplikasi nefropati diabetik dan 34 pasien diabetes melitus dengan komplikasi penyakit jantung koroner. Pengambilan sampel dilakukan dengan purposive random sampling dengan mengambil sampel menurut kriteria yang sesuai. Tabel 5. Distribusi Sampel Berdasarkan Usia No

Usia

Jumlah

Persentase (%)

1

40 – 49

7

10,3 %

2

50 – 59

24

35,3 %

3

60 – 69

26

38,2 %

4

70 – 79

11

16,2 %

Total

68

100 %

Sumber: Data primer, 2011

Tabel 6. Distribusi Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin

No Kelompok

Jenis Kelamin L

P

Persentase Total

(%) L

Total (%)

P

1

Nefropati Diabetik

29

5

34

85,3 14,7

100

2

PJK

18

16

34

52,9

100

Sumber: Data primer, 2011 commit to user

47,1



Tabel 5 di atas menunjukkan bahwa pasien diabetes melitus kelompok usia 40 - 49 tahun sebanyak 7 orang (10,3 %), usia 50 - 59 sebanyak 24 orang (35,3 %), usia 60 - 69 sebanyak 26 orang (38,2 %), usia 70 - 79 sebanyak 11 orang (16,2 %). Sedangkan pada tabel 6, menurut jenis kelamin laki-laki pada kedua kelompok memiliki persentase yang lebih besar dibandingkan dengan perempuan. Kelompok nefropati diabetik memiliki jumlah sampel laki-laki 29 pasien (85,3 %) dari 34 pasien. Pada kelompok PJK sampel laki-laki berjumlah 18 pasien (52,9 %).

Tabel 7. Distribusi Sampel berdasarkan kadar HbA1c, kadar Glukosa Darah, Tekanan Darah, dan Lama menderita DM Kelompok Karakteristik

Total

Nefropati

Penyakit Jantung

Diabetik

Koroner

- Kontrol baik

16 (23,53 %)

5 (7,35 %)

21 (30,88 %)

- Kontrol

18 (26,47 %)

29 (42,65 %)

47 (69,12 %)

34 (50 %)

34 (50 %)

68 (100 %)

- Normotensi

15 (22,06 %)

9 (13,24 %)

24 (35,29 %)

- Hipertensi

19 (27,94 %)

25 (36,76 %)

44 (64,71 %)

Jumlah

34 (50 %)

34 (50 %)

68 (100 %)

- < 5 tahun

11 (16,18%)

8 (11,76 %)

19 (27,94 %)

- 5 – 10 tahun

13 (19,12 %)

18 (26,47 %)

31 (45,59 %)

- > 10 tahun

10 (14,70 %)

8 (11,76 %)

18 (26,47 %)

HbA1c

buruk Jumlah Tekanan Darah

Lama menderita Diabetes Melitus

Jumlah

commit 34 (50 %) to user 34 (50 %)

68 (100 %)



GDP - Normal

6 (8,82 %)

11 (16,18 %)

17 (25,00 %)

- Tinggi

28 (41,18 %)

23 (33,82 %)

51 (75,00 %)

34 (50 %)

34 (50 %)

68 (100 %)

- Normal

7 (10,29 %)

3 (4,41 %)

10 (14,70 %)

- Tinggi

27 (39,71 %)

31 (45,59 %)

58 (85,30 %)

34 (50 %)

34 (50 %)

68 (100 %)

Jumlah GD 2 jam PP

Jumlah

Sumber: Data Primer, 2011 Tabel 7 menunjukkan bahwa jumlah sampel kelompok DM tipe 2 dengan kontrol baik terbanyak didapatkan pada komplikasi nefropati diabetik dengan jumlah sampel 16 orang (23,53 %), sedangkan kontrol buruk terbanyak didapatkan pada komplikasi penyakit jantung koroner dengan jumlah sampel 29 orang (42,65 %). Secara keseluruhan dari kedua kelompok menunjukkan kontrol yang buruk terhadap kadar HbA1c sebanyak 47 orang (69,12 %). Pada tabel 7 juga didapatkan tekanan darah yang tinggi pada kelompok nefropati diabetik sebanyak 19 orang (27,94 %), lebih rendah bila dibandingkan dengan kelompok penyakit jantung koroner sebanyak 25 orang (36,76 %). Jumlah pasien yang mengalami tekanan darah tinggi di kedua kelompok ini sebanyak 44 orang (64,71 %), hampir dua kali lipat jumlahnya dari pasien yang tekanan darahnya normal yaitu 24 orang (35,29 %). Sementara untuk lama menderita DM kelompok nefropati diabetik terbanyak didapatkan pada rentang 5 - 10 tahun dengan jumlah sebanyak 13 orang (19,12 %). Sedangkan untuk kelompok penyakit jantung koroner commit to user



terbanyak juga didapatkan pada rentang 5 - 10 tahun dengan jumlah sebanyak 18 orang (26,67 %).

25 20 15

Meningkat Normal

10 5 0 Nefropati Diabetik

PJK

Grafik 1. Distribusi Kadar Kolesterol Total Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Dari grafik 1 diketahui bahwa distribusi kadar kolesterol total pada pasien DM dengan komplikasi Nefropati Diabetik yang meningkat sebanyak 12 orang (35,29 %) dan normal sebanyak 22 orang (64,71 %). Sedangkan pasien Diabetes Melitus dengan komplikasi Penyakit Jantung Koroner yang meningkat sebanyak 20 orang (58,82 %) dan normal sebanyak 14 orang (41,18 %).

commit to user



30 25 20 Meningkat

15

Normal


PJK

Grafik 2. Distribusi Kadar LDL Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Dari grafik 2 diketahui bahwa distribusi kadar LDL pada pasien DM dengan komplikasi Nefropati Diabetik yang meningkat sebanyak 26 orang (76,47 %) dan normal sebanyak 8 orang (23,53 %). Sedangkan pasien Diabetes Melitus dengan komplikasi Penyakit Jantung Koroner yang meningkat sebanyak 27 orang (79,41 %) dan normal sebanyak 7 orang (20,59 %).

30 25 20 Meningkat

15

Normal


PJK

Grafik 3. Distribusi Kadar HDL Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 commit to user



Dari grafik 3 diketahui bahwa distribusi kadar HDL pada pasien DM dengan komplikasi Nefropati Diabetik yang meningkat sebanyak 26 orang (76,47 %) dan normal sebanyak 8 orang (23,53 %). Sedangkan pasien Diabetes Melitus dengan komplikasi Penyakit Jantung Koroner yang meningkat sebanyak 18 orang (52,94 %) dan normal sebanyak 16 orang (47,06 %).

20 18 16 14 12

Meningkat

10

Normal

8 6 4 2 0 Nefropati Diabetik

PJK

Grafik 4. Distribusi Kadar Trigliserida Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Dari grafik 4 diketahui bahwa distribusi kadar trigliserida pada pasien DM dengan komplikasi Nefropati Diabetik yang meningkat sebanyak 17 orang (50,00 %) dan normal sebanyak 17 orang (50,00 %). Sedangkan pasien Diabetes Melitus dengan komplikasi Penyakit Jantung Koroner yang meningkat sebanyak 20 orang (58,82 %) dan normal sebanyak 14 orang (41,18 %).

commit to user



B. Analisis Statistika Data penelitian yang telah diperoleh kemudian dianalisis dengan uji tindependent yang merupakan uji parametrik dengan program SPSS 17.00. Uji ini digunakan bila skor kedua kelompok tidak berhubungan satu sama lain. Adapun syarat uji t-independent adalah data berskala numerik, terdistribusi secara normal, dan variansi kedua kelompok dapat sama atau berbeda (untuk 2 kelompok). Untuk mengetahui bahwa data terdistribusi normal atau tidak, maka dilakukan uji normalitas. Suatu data dikatakan mempunyai sebaran normal jika didapatkan nilai p > 0,05 pada masing-masing kelompok tersebut. Uji normalitas yang dilakukan pada masing-masing sebaran data dapat dilakukan dengan cara deskriptif ataupun analitik. Cara analitik memiliki tingkat objektivitas dan sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan deskriptif sehingga dalam penelitian ini dilakukan dengan uji KolmogorovSmirnov (Dahlan, 2008). Tabel 8. Hasil Uji Normalitas Data Kolesterol

LDL

HDL

Trigliserida

Diagnosis

Nilai p

Keterangan

Nefropati

0,092

Distribusi normal

PJK

0,010

Distribusi tidak normal

Nefropati

0,200

Distribusi normal

PJK

0,200

Distribusi normal

Nefropati

0,200

Distribusi normal

PJK

0,200

Distribusi normal

Nefropati

0,200

Distribusi normal

PJK

0,200

Distribusi normal

Sumber : Data primer, 2011 Tabel di atas menunjukkan sebaran data yang di uji normalitas datanya commit to user dilakukan dengan Kolmogorov Smirnov Test, dengan ketentuan bila signifikan



hitung > 0,05 maka dapat disimpulkan bahwa data tersebut terdistribusi secara normal, demikian sebaliknya bila nilai signifikan hitung < 0,05 maka data tidak terdistribusi secara normal. Karena nilai p untuk nilai kadar kolesterol kelompok nefropati diabetik adalah 0,090 (p > 0,05) dan PJK adalah 0,010 (p < 0.05), maka sebaran data

kelompok tersebut tidak

normal. Hal tersebut

menunjukkan bahwa kelompok kolesterol tidak dapat menggunakan uji parametrik t-independent melainkan menggunakan uji alternatifnya yaitu uji non-parametrik Mann-Whitney. Sedangkan untuk ketiga kelompok lainnya, nilai p adalah 0,200 (p > 0,05), maka sebaran data di ketiga kelompok tersebut normal. Hal ini menunjukkan bahwa kelompok LDL, HDL, dan trigliserida dapat menggunakan uji parametrik t-independent. Tabel 9. Hasil Uji Homogenitas Uji Homogenitas Levene’s Test

Data F

p

Kolesterol

0,254

0,616

LDL

0,135

0,714

HDL

0,171

0,681

Trigliserida

2,851

0,096

Keterangan

Data homogen

Sumber: Data primer 2011 Hasil uji homogenitas dengan Levene’s Test dengan ketentuan bila signifikan p > 0,05 maka dapat disimpulkan bahwa data tersebut diasumsikan homogen atau terdapat varians, demikian sebaliknya bila p < 0,05 data diasumsikan tidak homogen atau mempunyai perbedaan varians. Berdasarkan uji tersebut dapat diketahui bahwa keempat kelompok memiliki nilai p > 0,05 makacommit dapat dikatakan to user bahwa tidak terdapat perbedaan



varians (data homogen) antara kadar kolesterol, LDL, HDL, trigliserida pada kelompok nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner. Tabel 10. Hasil Uji Mann-Whitney Mean Kadar

Kolesterol

Mean

DM-Nefropati

DM-PJK

(n = 34)

(n = 34)

195,09 ± 36,65

196,15 ± 35,71

Nilai p

p = 0,432

Sumber: Data primer 2011

Tabel 11. Hasil Uji t-Independent Mean Kadar

Mean

DM-Nefropati

DM-PJK

(n = 34)

(n = 34)

Nilai p

LDL

125,70 ± 28,64

122,50 ± 30,11

p = 0,654

HDL

41,85 ± 8,63

42,24 ± 7,73

p = 0,848

Trigliserida

147,38 ± 46,30

155,38 ± 66,85

p = 0,568

Sumber: Data primer 2011 Dari hasil pengujian statistik menggunakan uji t-independent didapatkan: 1. Rata-rata kadar kolesterol total pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik adalah sebesar 195,09 ± 36,65 dan pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi penyakit jantung koroner sebesar 196,15 ± 35,71 dengan nilai p yaitu 0,432 atau nilai p > 0,05. 2. Rata-rata kadar LDL pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik adalah sebesar 125,70 ± 28,64 dan pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi penyakit jantung koroner sebesar 122,50 ± 30,11 dengan nilai p yaitu 0,654 atau nilai p > 0,05. commit to user



3. Rata-rata kadar HDL pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik adalah sebesar 41,85 ± 8,63 dan pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi penyakit jantung koroner sebesar 42,24 ± 7,73 dengan nilai p yaitu 0,848 atau nilai p > 0,05. 4. Rata-rata kadar trigliserida pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik adalah sebesar 147,38 ± 46,30 dan pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi penyakit jantung koroner sebesar 155,38 ± 66,85 dengan nilai p yaitu 0,568 atau nilai p > 0,05.

Tabel 12. Hasil Uji Korelasi Spearman Test Data HbA1c

Nilai rs

Nilai p

Keterangan

0,424

0,000

Korelasi positif kekuatan

dengan GDP HbA1c

sedang 0,332

0,006

dengan GD 2

Korelasi positif kekuatan lemah

jam PP

Sebagai analisis tambahan yaitu menentukan korelasi kadar HbA1c dengan kadar glukosa darah puasa dan Glukosa Darah 2 Jam PP. Dari data sampel yang diperoleh dapat dianalisis menggunakan analisis Korelasi Spearman (Correlation Bivariat of Spearman Test) antara kadar HbA1c dengan kadar glukosa darah sewaktu dan kadar HbA1c dengan kadar glukosa 2 jam PP. Hasil Uji korelasi menunjukkan: 1. Korelasi positif dengan kekuatan sedang yang bermakna antara kadar HbA1c dengan kadar glukosa darah puasa (rs = 0,424, p = 0,000). Hal ini commit to user



menunjukkan bahwa kenaikan kadar HbA1c diikuti dengan kenaikan kadar glukosa darah puasa. 2. Korelasi positif dengan kekuatan lemah yang bermakna antara kadar HbA1c dengan kadar glukosa darah 2 jam PP (rs = 0,332, p = 0,006). Hal ini menunjukkan bahwa semakin tinggi kadar HbA1c nya maka semakin tinggi pula kadar glukosa darah 2 jam PP.

commit to user



BAB V PEMBAHASAN

Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif yang bertujuan untuk mengetahui perbedaan profil lipid pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner. Penelitian ini dilaksanakan pada Poli Rawat Jalan Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Jumlah keseluruhan subjek penelitian ini adalah sebanyak 68 pasien yang terdiri dari 34 pasien diabetes melitus tipe 2 dengan nefropati diabetik dan 34 pasien diabetes melitus tipe 2 dengan penyakit jantung koroner. Penelitian ini untuk mengetahui adanya perbedaan profil lipid pada pasien diabetes melitus dengan komplikasi nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner, digunakan uji analisis t-independent menggunakan SPSS. Adapun nilai p yang didapat adalah untuk kadar kolesterol total p = 0,432, kadar LDL p = 0,654, kadar HDL p = 0,848, dan kadar trigliserida p = 0,568. Keempatnya memiliki nilai p lebih dari batas signifikansi yaitu 0,05, yang artinya tidak terdapat perbedaan bermakna kadar kolesterol, LDL, HDL, dan trigliserida pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner. Dari hasil penelitian didapatkan rerata usia subjek penelitian terjadi pada dekade keenam, sesuai dengan penelitian Jovita et al, (2010) bahwa rerata usia terjadi nefropati diabetik adalah 67,90 ± 5,55. Kejadian penyakit jantung koroner berhubungan dengan usia, makin tua seseorang, makin berkurang kemampuan atau aktivitas reseptor LDL-nya. Hal ini menyebabkan LDL dalam darah commit to user



meningkat. Kenaikan LDL ini juga disebabkan hal lain, yaitu makin banyak persentase lemak dalam tubuhnya (Soeharto, 2004). Berdasarkan jenis kelaminnya, pasien diabetes melitus dengan komplikasi penyakit jantung koroner lebih banyak diderita oleh laki-laki (52,9%) dibandingkan perempuan (47,1%). Risiko laki-laki untuk terkena penyakit kardiovaskuler adalah 2 - 3 kali lipat lebih tinggi dibanding perempuan pada rentang usia remaja hingga sekitar lima puluh tahun karena selama masa pre menopause estrogen menaikkan kadar HDL dan menurunkan kadar LDL (Soeharto, 2004). Serupa dengan penelitian Chandra (2007), bahwa rerata kolesterol HDL perempuan secara bermakna lebih tinggi dibanding laki-laki. Mekanisme yang bisa mendasari hal ini ialah karena peran hormon estrogen dan progesteron pada wanita yang mempunyai faktor protektif terhadap kejadian penyakit jantung koroner. Selanjutnya, dari grafik 1, kadar kolesterol lebih banyak yang meningkat pada penyakit jantung koroner dibanding pada nefropati diabetik. Kadar kolesterol pada penyakit jantung koroner umumnya lebih tinggi dibanding kadar pada pasien diabetes melitus, seperti penelitian Ali et al, (2004). Penelitian Jousilahti (1998) menyebutkan, ada hubungan yang kuat antara serum kolesterol dan penyakit jantung koroner. Faktor risiko kematian 3 kali lebih besar pada subjek yang mempunyai kadar kolesterol antara 6,5 – 7,9 mmol/L dan 5 kali lebih besar pada subjek yang mempunyai kadar kolesterol > 8 mmol/L daripada yang kadar kolesterolnya < 5 mmol/L. Sedangkan pada nefropati diabetik yang lebih berperan adalah AGEs. Seperti pada penelitian Makita et al, (1991), AGEs terakumulasi lebih cepat di pembuluh darah pada pasien dengan diabetes. Hiperglikemia kronik commit to user



menyebabkan terjadinya glikasi non enzimatik asam amino dan protein di mana pada proses akhirnya menghasilkan Advanced Glycation End products (AGEs). AGEs merupakan produk akhir glikasi non enzimatik yang mengakibatkan terjadinya denaturasi, agregasi, menurunnya binding capacity membrana basalis (Darmono, 2009). Interaksi AGEs dan reseptornya akan menimbulkan keabnormalan struktur ginjal berupa penebalan membrana basal glomerulus, ekspansi mesangial, glomerulosklerosis, dan fibrosis tubulointerstisial (Heri Nugroho, 2009). Dari grafik 2, kadar LDL yang meningkat lebih banyak pada penyakit jantung koroner, meski cenderung sama dengan nefropati diabetik. LDL memainkan peran penting dalam disfungsi endothel. Disfungsi endothel merupakan kejadian awal penyakit kardiovaskuler (Fonseca et al., 2004). LDL juga berperan dalam glomerulosklerosis ginjal. AGEs yang berklirens di ginjal ternyata dapat memodifikasi LDL sehingga memudahkan teroksidasi dan tersimpan pada dinding pembuluh darah serta memudahkan terbentuknya fatty streak (Peppa et al., 2003). Studi Laakso et al, (1985) menyebutkan bahwa pasien diabetes melitus dengan komplikasi penyakit jantung koroner memiliki kadar HDL yang rendah dibandingkan pasien tanpa penyakit jantung koroner. HDL diproduksi oleh fusi HDL3 dengan sisa permukaan bebas dari trigliserida yang kaya lipoprotein selama proses katabolisme oleh enzim lipase. Konsentrasi HDL yang rendah menunjukkan bahwa proses lipolitik tidak efisien, selain meningkatkan waktu aterosklerosis (Laakso, 1985). Howard et al, (2000) menyebutkan, studi kohort American Indians in the Strong Heart tentang penyakit jantung koroner dan faktor risikonya merupakan dislipidemia (peningkatan commit to user



trigliserida, VLDL, penurunan HDL). Studi ini juga menegaskan rekomendasi ADA (1998) bahwa kadar LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/L) menjadi sasaran terapi, baik itu pasien diabetes melitus dengan komplikasi penyakit jantung koroner maupun yang tanpa komplikasi. Dari grafik 3, kadar HDL yang meningkat lebih tinggi pada nefropati diabetik daripada penyakit jantung koroner. Kadar HDL yang tinggi memberikan efek perlindungan terhadap penyakit kardiovaskular, dan rendahnya kadar HDL (kurang dari 40 mg/dL) meningkatkan risiko penyakit jantung (AHA 2008). Data epidemiologi dari Framingham dan studi lain menyebutkan bahwa setiap penurunan 1 mg/dl kadar HDL (0,03 mmol/L) maka berhubungan dengan peningkatan 2 - 3% risiko terjadinya penyakit jantung koroner. Adanya HDL dapat menghambat progresivitas aterosklerosis (Drexel, 2006). Rerata perbedaan kadar HDL pada penyakit jantung koroner dan tanpa adalah 3 - 4 mg/dl, meski perbedaanya kecil tetapi secara statistik signifikan (Castelli, 1997) Dari grafik 4, kadar trigliserida yang meningkat juga lebih tinggi pada penyakit jantung koroner daripada nefropati diabetik. Untuk kadar normalnya, pada nefropati diabetik cenderung sama dengan normal, seperti penelitian yang dilakukan oleh Unita L dan Lubis H.R (2005). Hal ini menunjukkan bahwa kadar trigliserida tidak berpengaruh dalam terjadi nefropati diabetik. Kadar trigliserida lebih berperan dalam patofisiologi aterosklerosis. Fraksi ini mentransportasi verylow-density-lipoprotein dan kilomikron yang disimpan di jaringan lemak (Packard C dan Saito Y, 2004). Studi Sarwas et al, (2007) melaporkan, ada hubungan antara serum trigliserida dan faktor risiko penyakit jantung koroner. Meta analisis pada 10.158 kasus dari 29 studi juga memperkuat hubungan tersebut dengan Odds commit to user



Ratio 1,72 (Sarwas et al., 2007). Penelitian Supriyono (2008) menyebutkan, hipertrigliserida dan dislipidemia masing-masing mempunyai risiko 2,7 dan 2,8 kali lebih besar terjadi penyakit jantung koroner dibandingkan dengan yang tidak mengalami hipertrigliserida dan dislipidemia. Hasil perbandingan dari keempat parameter profil lipid yaitu kolesterol total, LDL, HDL, trigliserida berdasarkan hasil analisis dengan uji t diperoleh nilai p > 0,05. Ketidaksesuaian hasil penelitian dengan teori terjadi karena beberapa sebab seperti jumlah sampel yang sedikit, monitoring variabel perancu yang kurang seperti perbedaan kadar gula darah, tekanan darah, asam urat, dan adanya variabel-variabel luar yang tidak dikendalikan seperti rokok, alkohol, usia, jenis kelamin, dan diet. Sebagai hasil analisis tambahan, didapatkan korelasi positif yang bermakna antara kadar HbA1c dengan kadar glukosa darah puasa dan antara kadar HbA1c dengan kadar glukosa darah 2 jam PP. Sebagai mana diketahui, pemeriksaan kadar HbA1c adalah pemeriksaan yang berfungsi untuk melihat pengontrolan glukosa darah pada pasien diabetes melitus. Bila kadar glukosa darah di atas normal, maka jumlah glikat hemoglobin juga akan meningkat. Karena penggantian hemoglobin yang lambat, nilai hemoglobin yang tinggi menunjukkan bahwa kadar glukosa darah tinggi selama 4 – 8 minggu (Schteingart, 2006). Hasil korelasi kadar HbA1c dengan kadar glukosa darah puasa didapatkan rs = 0,424, p = 0,000 yang menunjukkan bahwa semakin meningkat kadar HbA1c maka semakin meningkat pula kadar glukosa darah puasa. Hasil ini sesuai seperti penelitian Bonora et al, (2001) bahwa terdapat korelasi positif yang signifikan commit to user



antara kadar HbA1c dengan kadar glukosa darah (rs = 0,44 – 0,64). Rohfling et al, (2002) juga menemukan bahwa setiap peningkatan 1 % kadar HbA1c diikuti dengan peningkatan kadar glukosa darah sebesar 35,6 mg/dl (rs = 0,82). Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) dan United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mengungkapkan bahwa penurunan HbA1c akan banyak sekali memberikan manfaat. Setiap penurunan HbA1c sebesar 1 % akan mengurangi risiko kematian akibat diabetes sebesar 21 %, serangan jantung 14 %, komplikasi mikrovaskular 37 % dan penyakit vaskuler perifer 43 % (Rohlfing et al., 2001). Penelitian ini merupakan penelitian observasional sehingga pemeriksaan dilakukan hanya satu kali pemeriksaan sehingga tidak dapat menggambarkan keadaan yang sebenarnya. Selain itu, penyebab komplikasi diabetes melitus bersifat multifaktorial dan melibatkan interaksi kompleks dari berbagai keadaan, seperti

hiperglikemia,

hiperlipidemia,

stress

oksidatif,

penuaan

dini,

hiperinsulinemia. Sehingga timbulnya komplikasi nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner merupakan penyatuan dari proses-proses tersebut (Waspadji, 2007). Untuk mencegah progresivitasnya, dapat dilakukan monitoring kadar profil lipid dan kadar HbA1c pada pasien diabetes melitus (Rohfling et al., 2001).

commit to user



BAB VI SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan Tidak ada perbedaan bermakna pada kadar kolesterol total (p = 0,432), LDL (p = 0,654), HDL (p = 0,848), dan trigliserida (p = 0,568) antara pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner. Untuk analisis tambahan didapatkan korelasi positif yang bermakna kadar HbA1c dengan kadar glukosa darah puasa (rs = 0,424, p = 0,000) dan kadar HbA1c dengan kadar glukosa darah 2 jam PP (rs = 0,332, p = 0,006).

B. Saran 1. Dengan didapatkan bukti bahwa tidak terdapat perbedaan kadar profil lipid pada pasien DM Tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner, para klinisi diharapkan dapat memberi terapi yang tepat serta tindakan preventif lebih awal untuk memperlambat progesivitas komplikasi tersebut. 2. Perlunya suatu penelitian dengan sampel sekitar 100 - 150 pasien tentang perbedaan profil lipid pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi nefropati diabetik dan penyakit jantung koroner. 3. Perlunya suatu penelitian dengan variabel-variabel luar yang dapat dikendalikan seperti rokok, alkohol, usia, jenis kelamin, diet dan commit to user



monitoring variabel perancu misalnya tekanan darah, kadar glukosa darah, asam urat. 4. Untuk hasil yang lebih mendukung, sebaiknya dilakukan penelitian ini dengan rancangan penelitian case control atau cohort.

commit to user



DAFTAR PUSTAKA

Adams. L.B, 2005. Hyperlipidemia. http://www.umn.edu/let/pubs/adol_book.shtm (13 Februari 2011) Ali Irshad, Ikram Ullah Khan, Musa Kaleem Balock dan Ghulam Mustafa, 2004. Comparative Lipid Profile Studies In Cardiac And Diabetic Conditions. Pakistan Journal of Pharmaceutical Sciences Vol. 17 No.1. pp.25-30. American Diabetes Association, 2004. Treating High Cholesterol in People with Diabetes. http://www.diabetes.org/ (13 Februari 2011) American Diabetes Association, 1994. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care. pp: 616-623. American Heart Association, 2004. What Do My Cholesterol Levels Mean?. http://www.americanheart.org/n3330/pdf (13 Februari 2011) Andrew S.L, Josef Coresh, Ethan Balk, Annamaria T.K, Adeera Levin, Michael W.S, Ronald J.H, Ronald D.P, Joseph Lau, and Garabed Eknoyan, 2003. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Ann Intern Med 139. pp: 137-147. Anwar T.B, 2004. Dislipidemia sebagai faktor resiko penyakit jantung koroner. eUSU Repository. pp: 2 Bersot. T., Haffner. S., Harris. W.S, Kellick. K.A., and Morris. C.M, 2006. Hypertriglyceridemia: Management of Atherogenic Dyslipidemia. The Journal of Family Practise. 55 (7). pp: S1-8. Bonora E, Calcaterra F, Lombardi S, Formentini G, Bonadonna RC, Muggeo M, 2001. Plasma Glucose Levels Troughout the day and HbA1c Interrelationships in Type 2 Diabetes. Diabetes Care. pp: 2023–2029. Brownlee M, 2005. Banting lecture 2004. The pathobiology of diabetic complication. A Unflyng mechanism. Diabetes 24. pp: 1615-1625. Brunzel JD, 2007. Hypertriglyceridemia. N Engl J Med 357. pp: 1009-1017. Castelli WP, JT Doyle, T Gordon, CG Hames, MC Hjortland, SB Hulley, A Kagan dan WJ Zukel, 1997. HDL cholesterol and other lipids in coronary heart disease. The cooperative lipoprotein phenotyping study. Circulation Journal. pp: 767-772. commit to user



Chandra, Tony, 2007. Perbedaan Profil Lipid Remaja dengan Orang Tua Berpenyakit Jantung Koroner dan Bukan Penyakit Jantung Koroner. Program Pascasarjana Universitas Diponegoro. Tesis. Chun Cheng, Jinn Yuh Guh, Jer Ming Chang, Min Chia Hsieh, Shyi Jan Shin, dan Yung Hsiung Lai, 2005. Role of Lipid Control Nephropathy Diabetic. International Society of Nephrology. pp: 1-4. Dahlan M. S. 2008. Statitiska untuk Kedokteran dan Kesehatan. Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika. Darmono, 2009. Post Prandial Hyperglycemia As A Driving Force In Diabetes and Cardiovascular Disease. Dalam: Pertemuan Ilmiah Tahunan X PERKENI. Subbagian Endokrin-Metabolisme Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Defronzo RA, dan Ferrannini E, 1991. Insulin resistance. A Multifaceted Syndrome Responsible for NIDDM, Obesity, Hypertension, Dyslipidemia, and Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Diabetes Care 14. pp: 173194. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 2006. Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. http://www.depkes.go.id/downloads/profil/prov%20jateng%202006.pdf (15 Maret 2011) Drexel Heinz, 2006. Reducing risk by raising HDL-cholesterol: the evidence. European Heart Journal Supplements. F23–F29. Evans JL, Goldfine ID, Maddux BA, Grodsky GM, 2003. Perspective in Diabetes Are Oxidative stress-Activated signaling pathway mediator of insulin resistance and β – Cell dysfunction. Diabetes 52. pp: 1-8. Fathoni, Mochammmad, 2007. Pidato Pengukuhan Guru Besar Ilmu Penyakit Jantung dan Kardiovaskuler: Misteri Jantung. Universitas Sebelas Maret Surakarta. Fonseca V, Desouza C, Asnani S, Jialal I, 2004. Nontradisional risk factor for cardiovascular disease in diabetes. Endocrine Review 25(1). pp: 153-175 Garber AJ, 2000. Attenuating Cardiovascular Risk Factors in Patients with type 2 Diabetes. American Family Physician 62. pp: 2633-2642. Grone Hj, Hohbach J, Grone Ef, 1996. Modulation of glomerulosclerosis and interstitial fibrosis by native and modified lipoprotein. Kidney Int 49. pp : S18–22. commit to user



Grundy M.S, 2006. Nutrition in the Management of Disorders of Serum Lipid and Lipoproteins. In : Shils M.E., Shike M., Ross A.C., Cousins R.J. (eds). Modern Nutrition in Health and Disease. 10th ed. Philadelphia : Lippincott William and Wilkins. pp : 1077. Gustaviani R, 2007. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Mellitus. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid III. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. pp: 1857. Hansson GK, 2005. Inflammation, Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease. New England Journal Medical 325. pp: 1685 – 1695. Haznam, 1991. Endokrinologi. Bandung: Angkasa Offset. Hendromartono, 2007. Nefropati Diabetik. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid III. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. hlm: 1898-1901. Heri Nugroho HS, K., 2009. Peranan Advanced Glycation End Products (AGEs) pada Progesifitas dan Komplikasi Diabetes. Dalam: Pertemuan Ilmiah Tahunan X PERKENI. Subbagian Endokrin-Metabolisme Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Hopkins PN, Wu LL, Hunt SC, James BC, Vincent M, Williams R, 1997. Lipoprotein (a) interaction with lipid and nonlipid risk factors in early familial coronary artery disease. Ateriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology Journal. 17. pp: 2783 – 92. Howard Barbara, David C Robbins, Elisa T, Sievers ML, Lee ET, Rhoades D, Devereux RB, Cowan LD, Gray RS, Welty TK, Go OT, Howard WJ, 2000. LDL cholesterol as a strong predictor of Coronary Heart Disease in Diabetic Individuals With Insulin Resistance and Low LDL. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology Journal. pp: 830-835. Idapola, S.S.J., 2009. Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Kadar Biokimia Darah pada Karyawan PT. Asuransi Jiwa Bumi Asih Jaya Jakarta. Universitas Indonesia. Skripsi. International Diabetes Federation, 2009. Diabetes Data - IDF Diabetes Atlas 4th Edition 2009. http://www.worlddiabetesday.org/media/pressmaterials/diabetes-data (15 Maret 2011) Jousilahti Pekka, Erkki Vartiainen, Juha Pekkanen, Jaakko Tuomilehto, Jouko Sundvall and Pekka Puska, 1998. Serum Cholesterol Distribution and Coronary Heart Disease Risk: Observation and Predictions Among Middle-aged Population in Eastern Finland. Circulation Journal. pp: commit to user 97:1087-1094.



Jovita SL, Leonard Kencana, Katrin Kurniawan, Michelle Prinka Adyana, dan IGP Suka Aryana, 2010. Rerata Durasi Penderita Diabetes Melitus Terkena Nefropati Diabetik Sejak Terdiagnosis Diabetes Melitus Pada Pasien Di Poliklinik Geriatri Rsup Sanglah. IPTEKMA Vol 2. Kaneto H, Matsuoka T, Nakatani Y, Kawamori D, Matsuhisa M, Yamasaki Y, 2005. Oxidative stress and JNK Pathway in diabetes. Current Diabetes Reviews 1. pp: 65-72. Kasiske BL, O’donnell MP, Schmitz PG, Kim Y, Keane WF, 1990. The renal injury of diet-induced hypercholesterolemia in rats. Kidney Int 37. pp: 880 – 891. Kee, 2008. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik Edisi 6. Jakarta: EGC. Kreisberg, R. A., Reusch. J.E.B, 2005. Hyperlipidemia. http://www.hormone.org/ (13 Februari 2011) Krentz A, Lawrence JM, Summers LKM, Walton I, 2005. Diabetes and cardiovascular disease. In Clinical Practise Series Elsevier Limited, London. pp:8-23. Krzyzanowska K, Mittermayer F, Wolzt M, Schernthaner G, 2007. Asymmetric Dimethylarginine Predicts cardiovascular Events in Petients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 30. pp: 1834-1839. Laakso M, E Voutilainen, K Pyorala, and H Sarlund, 1985. Association of low HDL and HDL2 cholesterol with coronary heart disease in noninsulindependent diabetics. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology Journal. pp: 653-658. Lee. D, Kulick. D, 2005. Improving Your Cholesterol Profile In-Depth. http://www.medicinet.com/your_cholesterol_profile-in-indepth/article.htm (13 Februari 2011) Lele RD, 2008. Causation, prevention and reversal of vascular endothelial dysfunction (review article). 3 rd National Congress of Indian Stroke Association, 8-9 February, Golden view Resort. Lin KY, Ito A, Asagami L, Isao P, Adimoolam S, Kimoto M, Tsuji H, Reaven GM, Cooke JP, 2002. Impared nitric oxide synthase pathway in diabetes mellitus: Role of Asymmetric Dimethylarginine and Dimetylarginine Dimethylaminohydrolase. Circulation Journal. pp: 987-992. Lubis HR, 2006. Penyakit Ginjal Diabetik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu commit to user Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universtas Indonesia. pp: 545 – 547.



Luo B, Parker GJ, Cooksey RC, Soesanto Y, Evans M, Jones D, McClain DA, 2007. Chronic hexosamine flux stimulation fatty acid oxidation by activating AMP-activated protein kinase in adipocytes. Biologycal Chemistry Journal 10. pp: 7172-7180. Makita Zenji, Steven Radoff, Elliot J Raffield, Zhi Yang, Edward Skolnik, Vera Delaney, Eli A Friedman, Anthony Cerami, Helen Vlassara, 1991. Advanced Glycation End Products in patient with Diabetic Nephropathy. New England Medical Journal. pp: 836-842. Masharani U, Karam J.H, German M.S, 2004. Diabetes Mellitus. In : Basic & Clinical Endocrinology seventh edition. San Fransisco: Lange Medical Books/Mc Graw-Hill. pp: 669 – 675. Misra A, Kumar S, Kishore VM, Kumar A, 2003. The Role Of Lipids In the development of diabetic microvascular complications: Implication of therapy. Am J Cardiovasc Drugs 3. pp: 325–338. Mshelia, DS, 2004. Role of Free Radicals In Pathogenesis Of Diabetes Nephropathy. Annals of African Medicine Vol. 3 No. 2. pp: 55 - 62 . Packard C, Saito Y, 2004. Non-HDL cholesterol as a measure of atherosclerotic risk. J Atheroscler Thromb. pp: 6 –14. Parving Hh, Rossing P, Hommel E, Smidtum, 1995. Angiotensin converting enzyme inhibition in diabetic nephropathy: Ten year’s experience. Am J Kidney Disease 26: pp 99 – 107. Peppa M, Uribarri J, Vlassara H, 2003. Glucose, advanced glycation end products, and diabetes complications: What is new and what works. Clinical Diabetes 21. pp: 186-187. Perkeni, 2006. Konsensus Pencegahan dan Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2 Tahun 2006. Jakarta: Pengurus Besar Perkeni. Permana, Hikmat, 2009. Komplikasi Kronik dan Penyakit Penyerta pada Diabetisi. http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/09/kompilasi_kronik_d an_penyakit_penyerta_pada_diabetesi.pdf (13 Februari 2011) Powers A. C., 2005. Diabetes Mellitus In: Harrison’s Principles of Internal Medicine sixteenth edition. New York : Mc Graw Hill. pp. 2152-2181. Rohlfing CL, Wiedmeyer H, Little R, Tennill A, Goldstein D, 2002. Defining Relationship between Plasma Levels Glucose and HbA1c. Diabetes Care. pp: 275–278. Ross R, 1999. Atherosclerosis-An inflammatory Disease. New England Journal commit to user Medical 340. pp: 115 - 126.



Sarwar Nadeem, John Danesh, Gudny Eirikdottstair, Gunnar Sigurdsson, Nick Wareham, Sheila Bingham, Matthijs Boekholdt, Kay-Tee Khaw, MBBChir, Vilmundur Gudnason, 2007. Triglycerides and The Risk Factor of Coronary Heart Disease. Circulation Journal. pp: 450-458. Sastroasmoro, Sudigdo dan Sofyan Ismael, 1995. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Jakarta: Binarupa Aksara. Schafer. E., Nelson. D., 2001. Using Cholesterol Test Results. http://www.isu.org/17-treatingcholesterol/pdf (13 Februari 2011) Schteingart, David, 2006. Pankreas: Metabolisme Glukosa da Diabetes Melitus. Dalam Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 1259-1270. Shahab, Alwi, 2007. Komplikasi Kronik DM Penyakit Jantung Koroner. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid III. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. pp: 1894-1897. Shen, Garry, 2007. Lipid Disorders in Diabetes Mellitus and Current Management. Current Pharmaceutical Analysis 3. pp: 17-24. Shills, Maurice E.; Shike, Moshe; Ross, A. Catharine; Caballero, Benjamin; Cousins, Robert J, 2006. Modern Nutrition in Health and Disease 10th Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Shulman GI, 2003. Cellular mechanisms of insulin resistance. J. Clin. Invest 106(2). pp: 171-176. Slamet Suyono, 2005. Hiperlipidemia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. pp : 714-733. Soeharto Imam. 2004. Serangan Jantung dan Stroke Hubungannya dengan Lemak dan Kolesterol. Jakarta : PT. Gramedia Pustaka Utama. Steinberger J, dan Daniels SR, 2003. Obesity, Insulin resisitance,Diabetes, and cardiovascular Risk in Children: An American Heart Association Scientific From the Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young Committee and the Diabetes Committee. Circulation 107. pp: 1448-1453. Sukandar, Enday, 2004. Nefropati Diabetik Pada Diabetes Mellitus Tergantung Insulin. Nefrologi Klinik. Bandung: Penerbit ITB. pp: 238-256. Suryohudoyo P, 2000. Kapita Selekta Ilmu Kedokteran Molekuler. Jakarta: CV Sagung Seto. pp: 58-65. commit to user



Supriyono M, 2008. Faktor-faktor Risiko yang Berpengaruh Terhadap Penyakit Jantung Koroner. Program Pascasarjana Universitas Diponegoro. Tesis. Sydow K, Mondon CE, Cooke JP, 2005. Insulin resistance: potential role of the endogenous nitric oxide synthase inhibitor ADMA. Vascular Medicine 10. pp: S35-43. Taufiqurrohman, 2003. Metodologi Penelitian Kedokteran dan Kesehatan. Klaten: CSGF. pp : 68-72. Tjokropawiro. A, 1989. Kriteria Diagnosis Diabetes Mellitus Edisi Ketiga. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. pp : 7-16. Turtle JR, Stein JH, De Fronzo RA, 1990. The Natural History of Diabetic Nephropathy. In Nephrol 10. pp: 184-193. Unita Lisna dan Harun Rasyid Lubis, 2005. Profil Lipid Penderita Penyakit Ginjal Kronik pada Predialisis dan Hemodialisis. Majalah Kedokteran Nusantara Vol 38. Vitale C, Mercuro G, Carnoldi A, Fini M, Volterrani M, Rosano G, 2005. Metformin Improves Endothelial Function With Metabolic Syndrome. Journal of Internal Medicine 258. pp: 250-256. Wascher TC, 2003. Diabetes Mellitus- How to Prevent Macrovascular Disease?. J.Kardiol 10. pp: 149-151. Waspadji, Sarwono, 2007. Komplikasi Kronik Diabetes: Mekanisme Terjadinya, Diagnosis, dan Strategi Pengelolaan. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid III. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. pp: 1884-1888. Watts GF, Powrie JK, O’brien SF, Shaw KM, 1996. Apolipoprotein B independently predicts progression of very-low-level albuminuriain insulin-dependent diabetes. Metabolism 45. pp: 1101–1107. Welllen KE, dan Hotarmisligil GS, 2005. Inflammation, stress and diabetes. J.Clin.Invest 115. pp: 1111-1119. Wijaya A, 2004. Diabetes mellitus and endothelial dysfunction a central role for oxidative stress. Dalam: Naskah lengkap Surabaya Diabetes Update-XIII, Surabaya. pp: 89. Wild Sarah, Gojka Roglic, Anders Green, Richard Sicree, Hilary King, 2004. Global prevalensi DM. Diabetes Care 27. pp: 1047-1053. commit to user


digilib.uns.ac.id

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian dari FK UNS

commit to user


digilib.uns.ac.id

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian dari RS Dr. Moewardi

commit to user


digilib.uns.ac.id

Lampiran 3. Surat Ethical Clearance

commit to user


digilib.uns.ac.id

Lampiran 4. Informed Consent

INFORMED CONSENT Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Alamat : Dengan ini saya mengizinkan mahasiswa Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran UNS atas nama Cherelia Dinar P. A dengan judul skripsi “ Perbedaan Profil Lipid pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Komplikasi Nefropati Diabetik Stadium IV dan Penyakit Jantung Koroner”, untuk memperoleh data yang sesuai dengan penelitiannya melalui hasil pemeriksaan laboratorium dan mengolah hasil yang telah didapatkan. Surakarta, .............................. Nama Terang

Tanda tangan

commit to user


digilib.uns.ac.id

Lampiran 6. Distribusi Sebaran Data Kolesterol Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova diagnosis kolesterol nefropati diabetik penyakit jantung

Statistic

df

Shapiro-Wilk

Sig.

Statistic

df

Sig.

.139

34

.092

.958

34

.215

.175

34

.010

.962

34

.283

koroner a. Lilliefors Significance Correction

LDL Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova diagnosis ldl

Statistic

df

Shapiro-Wilk

Sig.

Statistic

df

Sig.

nefropati diabetik

.115

34

.200*

.937

34

.051

penyakit jantung koroner

.094

34

.200*

.976

34

.645

a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

HDL Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova diagnosis hdl

Statistic

df

Shapiro-Wilk

Sig.

Statistic

df

Sig.

nefropati diabetik

.108

34

.200*

.970

34

.457


.114

34

.200*

.977

34

.666

a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

commit to user


digilib.uns.ac.id

Trigliserida Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova diagnosis

Statistic

trigliserida nefropati diabetik penyakit jantung

df

Shapiro-Wilk

Sig.

Statistic

df

Sig.

.098

34

.200*

.934

34

.042

.112

34

.200*

.943

34

.074

koroner a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

HbA1C Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Diagnosis HbA1C

Statistic

df

Shapiro-Wilk

Sig.

Statistic

df

Sig.

nefropati diabetik

.239

34

.000

.776

34

.000

Pjk

.176

34

.009

.914

34

.011

a. Lilliefors Significance Correction

commit to user


digilib.uns.ac.id

Lampiran 7. Hasil Uji SPPS Uji Mann-Whitney Kolesterol Descriptive Statistics N

Mean

Std. Deviation

Minimum

Maximum

kolesterol

68

195.1471

35.85513

124.00

287.00

diagnosis

68

1.5000

.50372

1.00

2.00

Test Statisticsa kolesterol Mann-Whitney U

514.000

Wilcoxon W

1109.000

Z

-.785

Asymp. Sig. (2-tailed)

.432

a. Grouping Variable: diagnosis

Uji Mann-Whitney HbA1C Descriptive Statistics N

Mean

Std. Deviation

Minimum

Maximum

HbA1C

68

7.1588

2.00084

4.30

15.10

Diagnosis

68

1.5000

.50372

1.00

2.00

Test Statisticsa HbA1C Mann-Whitney U Wilcoxon W

418.000 1013.000

Z Asymp. Sig. (2-tailed)

-1.964 .014

a. Grouping Variable: Diagnosis

commit to user


digilib.uns.ac.id

Uji T-independent LDL Group Statistics diagnosis ldl

N

Mean

Std. Deviation

Std. Error Mean

nefropati diabetik

34

125.7059

28.64678

4.91288


34

122.5000

30.11216

5.16419

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Sig. (2-

F ldl

Equal variances

Sig. .093

.761

t .450

df

tailed)

Mean

Std. Error

Difference Difference

Lower

Upper

66

.654

3.20588

7.12778 -11.02520 17.43696

.450 65.836

.654

3.20588

7.12778 -11.02586 17.43762

assumed Equal variances not assumed

commit to user


digilib.uns.ac.id

Uji T-independent HDL Group Statistics diagnosis hdl

N

Mean

Std. Deviation

Std. Error Mean

nefropati diabetik

34

41.8529

8.63444

1.48079


34

42.2353

7.73053

1.32578


t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Sig. (2-

F hdl

Equal variances

Sig. .104

t

.748

-.192

df

tailed)

Mean

Std. Error

Difference Difference

Lower

Upper

66

.848

-.38235

1.98757 -4.35066

3.58596

-.192 65.209

.848

-.38235

1.98757 -4.35156

3.58685


commit to user


digilib.uns.ac.id

Uji T-independent Trigliserida Group Statistics diagnosis trigliserida

N

Mean

Std. Deviation Std. Error Mean

nefropati diabetik

34

147.3824

46.30401

7.94107


34

155.3824

66.84991

11.46466


t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Mean Sig. (2-

F trigliseri Equal variances da

2.851

Sig. .096

t -.574

df

tailed)

Differenc Std. Error e

Difference

Lower

Upper

66

.568 -8.00000 13.94630 -35.84468 19.84468

-.574 58.740

.568 -8.00000 13.94630 -35.90906 19.90906


commit to user


digilib.uns.ac.id

Uji Korelasi HbA1C terhadap Glukosa Darah 2 Jam PP

Correlations HbA1C Spearman's rho

HbA1C

Correlation Coefficient

1.000

.424**

.

.000

68

68

.424**

1.000

.000

.

68

68

Sig. (2-tailed) N GD2PP

Correlation Coefficient Sig. (2-tailed)

GD2PP

N **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Uji Korelasi HbA1C terhadap Glukosa Darah Puasa

Correlations HbA1C Spearman's rho

HbA1C

Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N

GDP

Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

commit to user

GDP

1.000

.332**

.

.006

68

68

.332**

1.000

.006

.

68

68


digilib.uns.ac.id

Lampiran 8. Dokumentasi

commit to user


digilib.uns.ac.id

commit to user


digilib.uns.ac.id

commit to user

Lampiran 5. Data Sampel No. RM 843102 439935 477896 837491 492857 832723 720785 299392 861083 907342 720785 847715 480468 717451 559642 826562 310367 980868 693237 499485 895801 284378 704723 207757

NAMA Tn. M Ny. T Tn. U Ny. F Tn. M Tn. A Tn. S Tn. S Tn. T Tn. P Tn. S Tn. S Tn. S Tn. S Tn. S Tn. S Tn. T Tn. S Ny. S Tn. S Tn. M Tn. S Tn. N Tn. L

UMUR (L/P) L/70 P/70 L/66 P/58 L/52 L/58 L/59 L/70 L/64 L/58 L/59 L/63 L/79 L/76 L/62 L/71 L/43 L/57 P/47 L/52 L/63 L/72 L/67 L/71

BB 80 58 61 60 84 71 60 66 69 73 60 76 56 88 56 60 49 62 58 80 64 74 66 68

KREATININ GD GD 2 PP PUASA 1,4 107 132 1,4 132 172 1,5 172 191 1,4 162 141 2,9 215 216 1,5 117 127 1,5 141 163 1,7 161 130 1,4 99 142 1,9 154 283 1,5 141 163 1,6 115 81 1,5 129 196 1,4 204 278 1,4 211 324 1,4 124 102 1,7 113 156 2,3 111 187 1,4 99 160 1,7 232 206 1,5 335 240 1,7 151 181 1,7 238 230 1,6 175 263

DX

CHOl

LDL

ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND

163 219 167 254 154 171 198 192 203 150 198 287 168 266 218 208 132 198 180 185 238 130 195 178

96 145 92 167 92 111 128 137 128 103 128 177 107 190 142 135 86 112 91 94 180 94 127 127

HDL TRIG 45 54 41 44 39 37 57 37 31 42 57 62 36 38 40 34 44 36 49 42 48 25 35 43

161 87 206 192 107 119 153 102 196 147 153 215 123 169 203 203 81 155 108 213 88 170 148 76

TD 170/80 140/80 140/90 130/80 120/80 120/80 130/80 150/90 110/80 120/80 150/90 130/90 120/70 150/90 110/70 130/90 120/80 110/70 110/70 140/80 120/80 130/80 120/80 120/80

Lama DM 3 12 8 10 4 4 6 14 3 4 7 7 11 7 9 4 13 15 3 2 7 5 10 5

HbA1C 5.5 6.1 5.8 5.7 8.1 5.7 5.1 5.8 4.8 5.9 5.1 6.1 6.5 8.5 9.4 5.5 5.7 7.4 6.5 8.4 8.7 5.7 5.5 6.0

Tensi HT HT HT HT NT NT HT HT NT NT HT HT NT HT NT HT NT NT NT HT NT HT NT NT

Penyakit lain Ada Tidak ada Ada Ada Ada Tidak ada Ada Ada Tidak ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada

177083 470461 218649 544848 456793 429028 887105 271147 373672 930101 566763 0103628 912998 941270 135268 654606 980868 756142 854762 368763 682293 907342 0106513 437028 492274 196418 173367 539761

Tn. S Tn. T Tn. M Tn. M Ny. P Tn. S Tn. W Tn. D Ny. W Tn. A Ny. S Tn. B Ny. S Tn. A Tn. K Ny. S Tn. S Tn. S Ny. S Tn. D Ny. K Tn. P Tn. S Ny. S Ny. S Ny. S Tn. A Ny. S

L/58 L/64 L/62 L/58 P/64 L/60 L/51 L/64 P/74 L/54 P/64 L/48 P/66 L/47 L/72 P/46 L/57 L/44 P/55 L/61 P/50 L/58 L/64 P/58 P/62 P/58 L/60 P/56

65 69 73 70 50 76 80 41 50 78 69 68 64 67 58 56 64 63 82 60 62 75 64 61 60 60 59 60

1,5 1,4 1,6 1,5 1,5 1,4 3,4 1,5 1,4 1,5 1,5 2 2,3 1,4 1,4 0,8 2,9 1,5 0,6 1,3 0,7 1,8 1,1 0,7 1 0,9 0,9 0,7

177 104 158 144 306 121 91 131 102 163 155 146 124 149 121 128 90 103 168 95 133 105 146 152 88 284 100 369

190 186 311 261 306 191 126 333 91 262 202 247 148 282 111 179 224 201 268 182 278 226 183 221 160 209 142 333

ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK

203 171 178 201 187 168 260 161 227 193 170 224 182 240 208 270 211 135 219 128 212 161 216 228 209 231 173 152

150 122 101 145 118 99 170 101 151 128 93 145 102 153 125 173 149 79 156 67 119 110 107 148 140 150 132 104

44 30 37 35 44 30 56 49 47 35 40 58 47 48 45 49 40 36 40 33 40 44 37 55 47 37 51 28

92 132 152 147 133 214 88 74 187 217 176 68 141 173 93 157 124 76 115 161 267 58 272 183 84 223 74 98

100/70 110/70 120/80 130/80 170/100 170/100 130/90 130/80 160/110 170/100 140/80 140/90 120/80 130/90 140/90 130/90 120/80 140/90 130/80 120/80 110/70 130/80 120/80 150/90 140/90 130/80 130/90 130/80

6 6 5 11 11 11 2 13 14 3 15 8 7 3 6 6 15 8 4 18 7 6 11 2 17 14 10

5.4 6.1 15.1 8.9 Ϧ0.4 7.7 4.3 5.6 8.0 14.1 5.8 7.4 6.2 5.9 6.8 6.7 7.4 6.5 8.8 7.6 7.2 7.2 6.4 6.6 9.5 8.4 6.8 10.3

NT NT NT HT HT HT HT HT HT HT HT HT NT HT HT HT NT HT HT NT NT HT NT HT HT HT HT HT

Tidak ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada

990825 461268 522644 881628 701629 514687 634927 0107478 815446 878623 512009 514770 518435 999918 628919 260958

Ny. S Ny. S Ny. S Tn. K Ny. S Tn. S Tn. F Tn. S Ny. S Ny. S Ny. S Ny. S Tn. A Tn. K Tn. S Tn. S

P/60 P/62 P/64 L/44 P/58 L/70 L/55 L/57 P/43 P/57 P/60 P/62 L/60 L/56 L/51 L/57

56 64 62 45 55 67 95 60 57 65 56 50 61 54 58 56

0,7 1,4 0,8 0,6 1 1,1 1,3 0,8 0,8 1,3 3,4 0,9 1 1,2 1 1,1

212 99 142 242 88 112 141 290 125 111 84 121 97 98 198 274

173 183 176 255 114 324 167 368 172 235 89 181 142 147 220 261

PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK PJK

245 165 230 145 209 218 190 216 162 206 124 174 175 232 205 204

182 100 156 69 127 138 84 136 92 133 60 118 120 135 127 136

42 33 47 52 56 40 34 35 33 51 30 49 35 43 43 38

153 161 187 56 128 184 237 275 251 77 157 164 97 239 162 162

120/80 130/80 120/80 130/80 130/80 150/90 120/70 130/90 180/120 130/90 110/60 150/90 130/90 130/80 140/90 130/90

16 9 9 2 7 6 6 7 6 4 6 4 11 5 10 5

7.1 7.4 9.8 12.1 5.7 4.5 7.8 7.2 6.4 6.0 5.8 6.0 6.6 7.1 8.2 8.5

NT HT NT HT HT HT NT HT HT HT NT HT HT HT HT HT

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Ada Ada Ada Ada Ada

PERBEDAAN PROFIL LIPID PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN KOMPLIKASI NEFROPATI DIABETIK STADIUM IV DAN PENYAKIT JANTUNG KORONER SKRIPSI

Recommend Documents