LAMPIRAN B1 Gred DGA32 (KUP) Gred DGA34 (KUP) Gred DGA38 (KUP) Gred DG44 (KUP) Gred DG44 SR (KUP) Gred DG48 (KUP) Gred DG48 SR (KUP) Gred DG52 (KUP) Gred DG54 (KUP) Gred Khas C (KUP) Sila tandakan () gred yang dipohon
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA BORANG PERMOHONAN GURU CEMERLANG (GC)/ PENSYARAH CEMERLANG (PC) Ketua Jabatan (Pengarah Institusi/ Pengetua/ Guru Besar) tempat pemohon bertugas hendaklah memastikan pemohon mematuhi arahan berikut: Arahan: 1. Borang permohonan ini hendaklah diisi dengan betul, tepat dan lengkap dalam satu salinan. 2. Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah mendapat pengesahan Ketua Jabatan (Pengarah Institusi/ Pengetua/ Guru Besar). 3. Semua salinan dokumen sokongan yang dilampirkan mestilah disahkan. 4. Pemohon dari sekolah hendaklah mengemukakan permohonan melalui Pengetua/ Guru Besar masing-masing. Pengetua/ Guru Besar hendaklah menghantar permohonan yang layak kepada JNJK Negeri (Lampiran E). 5. Pemohon dari Institut Aminuddin Baki (IAB), Kolej Matrikulasi (KM) dan English Language Teaching Centre (ELTC) hendaklah mengemukakan permohonan melalui Pengarah Institusi masing-masing. 6. Pengarah Institusi hendaklah menghantar permohonan yang layak kepada Pengarah Bahagian masing-masing untuk dipanjangkan kepada Ketua Nazir, JNJK, Putrajaya. 7. Tarikh tutup permohonan pada hari Jumaat, 25 Mei 2012.
1
SENARAI SEMAK SALINAN DOKUMEN
Nama Pemohon
: …………………………………………………………………..
Tempat Bertugas
: .………………………………………………………………….
Bil.
Salinan Dokumen yang Perlu Dilampirkan
Tandakan ()
1
Kad Pengenalan
2
Surat pelantikan pertama skim perkhidmatan pendidikan ke Gred DGA29 dan/atau DG41 atau setara
3
Surat Pengesahan Jawatan ke Gred DGA29 dan/atau DG41 atau setara
4
Surat kenaikan pangkat ke Gred DGA32/ DGA34/ DG44/ DG48/ DG52/ DG54 yang dikeluarkan oleh Lembaga Kenaikan Pangkat Perkhidmatan Pelajaran (LKPPP)
5
Kelulusan akademik
6
Kelulusan ikhtisas
7
Kenyataan oleh Ketua Jabatan (seperti di Lampiran C)
8
Kenyataan Perkhidmatan terkini
9
Surat Akuan Pinjaman Pendidikan Institusi/ Tabung Pendidikan (seperti di Lampiran D)
10
Borang Tapisan Keutuhan SPRM (seperti di Lampiran T1)
11
Jadual Waktu Mengajar (bagi tahun 2009, 2010, 2011 dan terkini)
12
Sijil, surat penghargaan dan lain-lain dokumen sokongan
2
MAKLUMAT PERIBADI DAN PERKHIDMATAN
Gambar
PERINGATAN a. Bagi pilihan bertanda ( * ) potong yang tidak berkenaan. b. Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, sila kepilkan helaian tambahan.
1.
Mata Pelajaran/ Bidang Kepakaran dipohon: _______________________
2.
Nama (dalam huruf besar seperti dalam kad pengenalan) __________________________________________________________
3.
No. Kad Pengenalan (Baharu): ___________________________________
4.
Tarikh Lahir: ___________________
6.
Keturunan: __________________
7.
Umur pada 1 Januari 2012 :
8.
Tempat kediaman: a.
5.
Jantina: *Lelaki / Perempuan
________ tahun ________ bulan
Alamat Rumah:
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ b. 9.
No. Telefon: ______________ c.
No. Tel. Bimbit: ____________
Tempat Bertugas Sekarang: a.
Nama dan Alamat:
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
10.
b.
Kod Sekolah: _______________________
c.
No. Telefon: _______________ d.
e.
Alamat e-mel: __________________________
No. Faks: _______________
No. Fail Perkhidmatan (JPN/Bahagian): _____________________________
3
11.
a. Gelaran Jawatan Sekarang: ____________________ b. Sekiranya Guru/ Pensyarah Cemerlang, sila nyatakan: i.
Tarikh Lantikan: __________________________
ii.
Mata Pelajaran/ Bidang: ___________________
12.
Tarikh Lantikan Pertama dalam Skim Perkhidmatan Sekarang (DGA29/ DG41): ________________
13.
Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan Sekarang (DGA29/ DG41): ________________
14.
Sekiranya Ex-PPPLD, sila nyatakan: i.
Tarikh Lantikan PPPLD: __________________________
ii.
Mata Pelajaran diajar semasa menjadi PPPLD: _________________
15.
Gred Terkini: __________________ (Hakiki/ KUP)
16.
Tarikh Kenaikan Pangkat Gred Terkini: ________________
17.
Pengisytiharan Harta terkini a.
Tarikh lulus : _________________
b.
No. Rujukan Surat Kelulusan : _____________________________
18.
Tindakan Tatatertib: *Ada / Tiada.
19.
Kelulusan Akademik dan Ikhtisas (mulakan dengan kelulusan tertinggi) Bil.
Kelulusan
Pengkhususan
1 2 3 4
4
Institusi
Tahun
20.
Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang dipohon sehingga tarikh permohonan: _________ tahun ______ bulan
21.
Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang yang dipohon bagi tahun 2009, 2010, 2011 dan 2012
Tahun
Mata Pelajaran / Bidang
Waktu Mengajar Seminggu* Tingkatan/ Tahun* Jumlah Bilangan* Jam*
Institusi
2009
2010
2011
2012
*Sekiranya berkaitan 22.
Pengalaman berkhidmat di Institusi Pendidikan Bil.
Nama Sekolah/ Institusi
Tarikh
1 2 3 4 5 6
5
Gred Jawatan
Mata Pelajaran/ Bidang
23.
Tugas dan sumbangan berkaitan mata pelajaran/ bidang kepakaran yang dipohon bagi tahun 2009, 2010 dan 2011 a.
Peringkat Sekolah/ Institusi Bil.
Tugas/ Sumbangan
Tarikh
Penganjur
Tarikh
Penganjur
Tarikh
Penganjur
1 2 3 4 5
b.
Peringkat Daerah/ Negeri Bil.
Tugas/ Sumbangan
1 2 3 4 5
c.
Peringkat Kebangsaan/ Antarabangsa Bil.
Tugas / Sumbangan
1 2 3 4 5
6
24.
Program/ Latihan berkaitan mata pelajaran/ bidang kepakaran yang dihadiri bagi tahun 2009, 2010 dan 2011 Bil.
Program Latihan
Tarikh
Penganjur
1 2 3 4 5
25.
Kajian, kertas kerja dan penulisan profesional yang telah dihasilkan bagi tahun 2009, 2010 dan 2011 Bil.
Tajuk
1 2 3 4 5 6 7
7
Tahun
26.
Anugerah/ Penghargaan/ Sijil Kepujian yang telah diterima bagi tahun 2009, 2010 dan 2011 Bil.
Nama
Peringkat
Tahun
1 2 3 4 5 6
27.
Inovasi berkaitan mata pelajaran/ bidang kepakaran yang telah dihasilkan bagi tahun 2009, 2010 dan 2011 (huraikan).
8
28.
Huraikan perkara-perkara berikut dalam bentuk esei: a. Usaha anda bagi meningkatkan tahap profesionalisme dalam pengajaran dan pembelajaran mata pelajaran/bidang yang dipohon. b. Harapan dan wawasan anda sebagai seorang Guru/ Pensyarah Cemerlang.
Nota: Calon diingatkan bahawa kedua-dua esei akan dinilai berdasarkan tatabahasa, laras bahasa dan isi yang menepati tajuk. BIL
GRED JAWATAN YANG DIPOHON
PATAH PERKATAAN
1.
DGA32, DGA34, DGA38, DG44
500
2.
DG48, DG52, DG54
750
3.
KHAS C
1000
9
PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Tandatangan: ……………………………………………… (Nama: )
Tarikh : …………………
PERAKUAN KETUA JABATAN (PENGARAH INSTITUSI/ PENGETUA/ GURU BESAR) (sila nyatakan kekuatan pemohon)
PENGESAHAN KETUA JABATAN (PENGARAH INSTITUSI/ PENGETUA/ GURU BESAR) Sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar. Tandatangan
............................................................... (Nama: ) Cop Jawatan :
10
Tarikh : ..........................
