PENGKAJIAN
Yoani Aty September 2015
• Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada saat ini dan wktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respon klien saat ini dan waktu sebelumnya ( Potter,Perry,2009:838 ).
• Pengkajian adalah usaha yang dilakukan oleh perawat dalam menggali permasalahan dari klien meliputi usaha pengumpulan data tentang status kesehatan seorang klien secara sistematis,mnyeluruh,akurat,singkat dan berkesinambungan • ( Muttagin, Arif : 2010:2).
Anamnesis : kata Yunani artinya mengingat kembali. Anamnesa adalah : Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.
Modalitas Anamnesis • Hal utama dalam proses pengkajian anamnesis adalah wawancara • 80% diagnosis ditegakan berdasarkan hasil anamnesis • Penting bagi perawat untuk menanyakan halhal yang aktual tentang permasalahan yang dialami oleh klien : PERTANYAAN FOKUS PADA MASALAH
Hal-hal yang diperhatikan dalam wawancara • Ketenangan : Organisasikan pikiran dan informasi secara lengkap terhadap apa yang akan ditanyakan kepada pasien • Mendengar dengan aktif : Minat dan perhatian perawat membantu keakuratan data • Pertanyaan yang berhubungan • Penyusunan kata
• • • • •
Klarifikasi Menfokuskan Memberi umpan balik Penawaran informasi Penyimpulan
Tahapan Proses Keperawatan PENGKAJIAN
Evaluasi
Implementasi
Diagnosa
Perencanaan
TUJUAN PENGKAJIAN Membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan pelaksanaannya. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan. Mengumpulkan informasi yang relevan yang akan membentuk dasar perencanaan,implementasi, dan evaluasi sistemik keperawatan
CONT…….. Mengkaji secara umum dari status keadaan pasien Mengkaji fungsi fisiologis dan patologis atau gangguan Mengenal secara dini adanya masalah keperawatan klien baik aktual maupun resiko Mengidentifikasi penyebab masalah keperawatan Menyusun data dasar ( database) mengenai kebutuhan,masalah kesehatan dan respon klien terhadap masalah. Menambah,mengkonfirmasi serta mengidentifikasi diagnosis keperawatan
Komponen Pengkajian Pengkajian keperawatan
Pengumpulan data
Anamnesis : Keluhan Utama Riwayat Kesehatan
Pemeriksaan Fisik
Pengkajian pemeriksaan diagnostik
Analisa Data
Pengkajian penatalaksanaan medis
Anamnesis Tujuan anamnesis: • Untuk mendapatkan keterangan sebanyakbanyaknya mengenai penyakit pasien • Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnese saja • Menetapkan diagnosa banding • Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya
Langkah-langkah anamnesis • Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan lengkap (informasi biografi ) • Keluhan utama • Riwayat kesehatan saat ini • Riwayat penyakit terdahulu
Identitas Pasien • • • • • • •
Nama Umur Jenis Kelamin Nama Orang tua Alamat Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua Agama dan Suku Bangsa
Keluhan Utama • Gangguan terpenting yang dirasakan klien sampai perlu pertolongan, dan menyebabkan penderita datang berobat kemudian ditanya keluhan tambahan.
Riwayat kesehatan saat ini • Keluhan yang dirasakan pasien sejak gejala pertama sampai saat dilakukan anamnesis/klien meminta pertolongan pertama • sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan tersebut terjadi
• Bagaimana sifat dan hebatnya keluhan, • dimana pertama kali keluhan timbul, • apa yang sedang dilakukan ketika keluhan itu terjadi, • keadaan apa yang memperberat atau memperingan keluhan, • ada tidaknya usaha untuk mengurangi keluhan sebelum mendapat pertolongan, • serta berhasil atau tidak usaha tersebut
Riwayat penyakit terdahulu • • • • • •
Pengobatan yang lalu dan riwayat alergi Riwayat keluarga Riwayat pekerjaan dan kebiasaan Status perkawinan Riwayat psikososial Analisis sistem ( review of system )
. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah investigasi terhadap tubuh untuk menentukan status kesehatan. Pemeriksaan fisik melibatkan penggunaan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan aukultasi serta pengukuran tanda-tanda vital.
a. Keadaan Umum Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum yang mencakup : 1) Kesan keadaan sakit, termasuk fasies & posisi pasien 2) Kesadaran 3) Kesan status gizi
1. Kesan Keadaan Sakit Dinilai apakah sakit ringan, sedang atau berat
2. Kesadaran a. b. c. d. e. f.
Komposmentis Apatik Somnolen Sopor Koma Delirium
Here Here Here
Nect
3. Status Gizi a. Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi, inspeksi lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk. Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan lemak subcutan b. Dengan pemeriksaan fisik & antropometris ( BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar kepala, dada & perut ) Nect
b. Tanda-tanda Vital 1) 2) 3) 4)
Nadi Tekanan darah Pernapasan Suhu
Nect
C. STATUS GENERALIS Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh
Warna kulit Sianosis Ikterus Kepucatan Ekzema Eritema kulit Kelembapan kulit Turgor kulit Perdarahan kulit : petikei, ekimosis Nect
Bagian-bagian Yang Diperiksa • • • • • • • •
Kepala Muka Mata Telinga Mulut Leher Thorax Paru – paru
• • • • • • • •
Jantung Abdomen Hati Limpa Ginjal Genitalia Externa Anus Ekstremitas
Nect
a. Komposmentis Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan b. Apatik Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan respon yang adekuat bila diberikan stimulus c. Somnolen Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi Back
d. Sopor Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya masih (+) e. Koma Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini adalah takut kesadaran yang paling rendah f. Delirium Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau, biasanya disertai disorientasi. Iritatif & halusinasi Back
1) Nadi • • • •
Frekuensi nadi Irama Kualitas nadi Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi keempat extremitas sama, tapi koartasi aorta atas lebih kuat dari bawah )
Back
2) Tekanan darah Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah waktu duduk, berbaring / tidur
Back
3) Pernapasan • • • •
Frekuensi pernapasan Irama / keteraturan Kedalaman Type / Pola pernafasan
4) Suhu tubuh Back
Kepala • Bentuk : Normal, hidrocephalus, mikrosephalus • Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak ) • UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )
Back
Muka • Simetris • Mongoloid • Paralisis
Back
Mata • • • • •
Palpebrae ( edema ) Konjunctiva ( anemis ) Sclera ( ikterus ) Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis ) Cornea
Back
Telinga • Bentuk • Liang telinga ( Membrane thympani ) • Mastoid
Back
Mulut • • • •
Bibir : Kering, sianosis, simetris Gigi : Selaput lendir ( stomatitis ) Lidah : papil atrofi Faring, tonsil, dan tenggorokan
Back
Leher • • • • • • •
Bentuk Bendungan vena Trachea ( simetris / tidak ) Tortikolis Kelenjar gondok KGB Kaku kuduk Back
Thorax Inspeksi Dalam keadaan diam Dalam keadaan bergerak Nect
Paru – paru • Palpasi • Perkusi • Auskultasi
Back
Jantung • • • •
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Back
Abdomen • Inspeksi • Palpasi
Back
Hati • Digunakan ujung jari • Digunakan patokan 2 garis, yaitu : 1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta 2) Garis yang menghubungkan pusar dengan processus kifoideus • Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis tersebut. ( 1/3 – ½ ). Harus pula dicatat : Konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan Back
Limpa Pada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 – 2 cm Dibedakan dengan hati yaitu dengan : 1)Limpa seperti lidah menggantung ke bawah 2)Ikut bergeerak pada pernapasan Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha S.VIII Back
Ginjal • Dalam keadaan normal ginjal tidak teraba, kecuali pasien neonatus. Dapat diraba dengan cara Ballotement. Yaitu dengan cara meletakkan tangan kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh pasien sedemikian rupa, sehingga jari telunjuk berada di angulus costovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini menekanorgan keatas. Sementara itu tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ tersebut menyentuh Nect
Genitalia Externa • Pada Pria -Ukuran, bentuk penis dan testis • Apakah ada : Hipospadia, epispodia, pseudohermaphrodit • Pada Wanita : Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih menonjol Back
Anus • Pemeriksan Colok dubur terutama pada bayi baru lahir
Back
Ekstremitas • Simetris • Kelainan kongenital • Edema
Back
Dalam keadaan diam • Bentuk : Normal, simetris, barrel chest ( cembung ), pigeon chest / dada burung ) • Retraksi : Suprasternal, intercostales, substernal • Kulit : Emfisema subcutis • Sela iga melebar / tidak
Back
Dalam keadaan bergerak Normal Cheyne – Stokes Cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernafasan yang lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe beberapa saat. Normal terdapat bayi premature. 1) Kussmaul : Cepat & dalam Pada asidosis metabolic 2) Biot : Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat, kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ). Pada penyakit SSP ( encephalitis ) Back
Tonsil • Periksa: ukuran, warna, kelainan • normal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0 • Peradangan tonsil membesar, merah, mungkin ada detritus
Back
Pharynx • Periksa warna, kelainan peradangan, merah dengan bercak-bercak kotoran (detritus) difteri, seperti membrane putih kelabu yang melekat erat (sulit dilepaskan dari dinding pharynx dan mudah berdarah.
Back
Palpasi Telapak tangan diletakkan datar pada dada & meraba dengan telapak tangan dan ujung jari. Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh mengatakan “ tujuh-tujuh” Normal akan teraba gerakan yang sama pada kedua telapak tangan Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia ) Berkurang bila ada obstruksi jalan napas ( atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura ) Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya udara dibawah jaringan kulit Nect
Perkusi • Normal : Sonor • Redup : Tidak ada udara misal pada tunor yang luas pada paru • Hypersonor : Udara lebih banyak dapat padat misal pada emfisema, pnemothorax • Thympani : Pada hernia diphragmatika
Back
Auskultasi • Pada paru – paru didengarkan suara : napas dasar dan napas tambahan
Back
Perkusi • • • • • •
Menentukan besar dan batas jantung secara kasar Normal : Batas atas : Intercostalis II parasternal kiri Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kanan Batas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiri Perkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis aksilaris anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi dari sonor ke redup kira-kira 6 cm disebelah lateral kiri sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung. Back
Suara Napas Dasar • Suara nafas vesikuler : Adalah suara nafas normal, dimana suara inspirasi lebih keras dan panjang dari ekspirasi • Suara nafas bronkhial : Inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi yang lenih keras. Hanya ada didaerah parasternal atas dada sepad dan interscapular belakang Back
Suara napas tambahan Ronki Basah Ronki Kering Wheezing ( Mengi ) Krepitasi - Suara membukanya alveoli ( pnemonia Lobaris ) Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural : Pada pleuritis ) Sukusio Hippocrates Kalau dada digerak-gerakkan terdengar suara kocokan : Pada seropneumothorax Back
Inspeksi • Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel kanan ) • Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )
Back
Palpasi • Iktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat angkat, luas serta frekuensi dan kualitas • Getaran ( Thrill ) : Terdapat kelainan katup
Back
Auskultasi a. Lokasi - Iktus cordis : pada sela iga V garis midclavicula kiri ( katup mitral ) b. P : Sela iga II kiri sternum c. A : Sela iga II kanan sternum d. T : Sela iga IV parasternal kiri bawah e. M : Dari apeks - Menentukan bungi jantung : BJ I. BJ II -BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral dan trikuspid -BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta dan pulmonal -Intensitas pada kualitas BJ -BJ III dan BJ IV -Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe ) yang menunjukkan adanya kegagalan jantung Nect
Inspeksi • • • •
Datar, cembung, tegang atau cekung Simetris Umbilikus ( hernia ) Gambaran vena
Back
Palpasi • Dilakukan dengan seluruh jari tangan • Lokasi nyeri tidak selalu berhubungan dengan kelainan organ di daerah tersebut • Ketegangan otot perut ( Defence muskular ) terjadi pada peradangan alat dalam abdomen Back
Ronki Basah Suara nafas tambahan berupa vibrasi terputusputus akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan nafas dilalui oleh udara. Dapat berupa : • Ronki basah halus : Dari duktus alveolus, bronkiolus dan bronchus halus • Ronki basah sedang : Dari bronchus kecil dan sedang • Ronki basah kasar : Dari bronchus diluar jaringan paru Back
Wheezing ( Mengi ) • Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor. Wheezing pada fase inspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian atas : Edema laryng atau benda asing. Wheezing pada fase ekspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian bawah : asma bronkhiolitis
Back
Ronki Kering • Suara kontinu yang terjadi oleh karena udara melalui jalan nafas yang menyempit baik akibat faktor intraluminar ( Spasme bronchus, edema, lendir, benda asing ) maupun extraluminar ( desakan olleh tumor ) lebih jelas pada fase ekspirasi
Back
Back
LOKASI AUSKULTASI
Back
Kelainan Bentuk Toraks
Pectus Carinatum (pigeon chest)
Pectus Excavatum
Back
Pemeriksaan Ekspansi Paru (palpasi dinamis)
Pemeriksaaan Ekpansi Paru Dinding Toraks Anterior & Posterior Back
Pengkajian Pemeriksaan diagnostik dan laboratorium • Membantu mengidentifikasi atau memperjelas kelainan atau penemuan yang didapat dari riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik.
• Sebagai contoh selama anamnesis klien mengeluh demam 5 hari, saat ini mengalami batuk produktif dengan sputum berwarna kecoklatan, dan sesak napas.
• Hasil pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh 38°c, suara ronchi pada lobus kanan bawa paru. Hasil pemeriksaan diagnostik yaitu rontgen dada didapatkan adanya infiltrat pada lobus kanan bawa paru.Hasil uji laboratorium didapatkan peningkatan sel darah putih 20.000 ( normal: 4000-10.000). • Data ini dapat merumuskan masalah keperawatan gangguan pertukaran gas
Pengkajian penatalaksanaaan medis Pengkajian penatalaksanaan medis berkaitan dengan pengobatan, riwayat pembedahan dan tindakan lainnya yang dialami oleh pasien. Data ini juga berkaitan dengan program pengobatan yang dialami oleh pasien saat ini selama dirawat di rumah sakit.
Tipe data • Data subjektif Adalah deskripsi verbal klien mengenai masalah kesehatannya. Misalnya Ny. Ros melaporkan mengenai nyeri punggung, rasa takut berkaitan dengan tindakan operasi.
•
Tipe Data • Data Objektif Adalah hasil pengukuran dari status kesehatan klien yang berasal dari pemeriksaan fisik, pengukuran tanda-tanda vital, pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.
Sumber Data • Sumber data langsung Sumber data ini berasal dari pasien sendiri yang diperoleh melalui wawancara dan pemeriksaan fisik. • Sumber data tidak langsung Semua sumber data yang berasal dari sumber lain mislanya keluarga, rekam medik, catatan keperawatan, tim kesehatan
Contoh format pengkajian FORMAT PENGKAJIAN.doc
Format pengkajian KEP.Gadar • format pengkajian gadar.doc
Format pengkajian neonatus FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS.doc
THANK YOU
