METODE DOKUMENTASI
OLEH Yoani Aty
Tungpalan
(1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
teknik dan jenis pencatatan kadang terdapat perbedaaan pada satu tempat dengan tempat lain tetapi pada prinsipnya adalah adanya pendokumentasian keperawatan yang dapat di jadikan standar operasional sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
TEKNIK PENCATATAN Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. Contoh : Kg untuk Kilogram
Pencatatan
mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”.Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
Tulis
nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
JENIS PENCATATAN Ada dua jenis pencatatan : Catatan Pasien secara Tradisional › Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. › Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. › Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan.
› Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. › Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisahpisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien.
Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.
Catatan Berorientasi pada Masalah › Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasien. › Pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.
METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Ada tiga metode yang digunakan dalam pengumpulan data yaitu : ◦ Komunikasi yang efektif ◦ Observasi ◦ Pemeriksaan fisik
Komunikasi Semua interaksi perawat dan klien adalah berdasarkan komunikasi Dalam prosesnya komunikasi teraupetik okus utama perawat karena dengan komunikasi teraupetik perawat dapat mengajak pasien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan
Tahap Komunikasi Tahap persiapan Pembukaan/perkenalan Isi/tahap kerja Tahap terminasi
Tahap Persiapan Sebelum berkomunikasi dengan pasien perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status pasien Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk dengan pasien
Tahap Pembukaan/Perkenalan Bina Hubungan saling percaya dengan pasien Perkenalkan diri Jelaskan tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor yang menjadi pokok pembicaraan
Isi/Tahap Kerja Perawat Memfokuskan Arah pembicaraan pada memasalah khusus yang ingin diketahui Mencakup data-data : riwayat penyakit, riwayat keluarga, agam dan budaya Wawancara bisa dilakukan di RS, klinik, nursing home, atau rumah klien
Tahap Terminasi
Tahap akhir dari wawancara adalah penutupan/terminasi
Observasi
Adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien
Pemeriksaan Fisik Fokus
pengkajian fisik yang dilakukan perawat adalah pada kemampuan fungsional klien Tujuannya menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan. Metode : Inspeksi, palpasi, perkusi,auskultasi
METODE DIAGNOSA KEPERAWATAN Taylor.Lillis,&Lemone,1997 › Tulis masalah klien/perubahan status kesehatan klien › Pastikan bahwa masalah klien adanya penyebab dan keduanya dihubungkan dengan kata berhubungan dengan › Gunakan bahasa yang tidak mevonis : Takut karena sering dipukul suaminya
›
› ›
Pastikan bahwa pernyataan masalah menandakan apakah keadaan tidak sehat dari klien atau apa yang diharapkan klien bida dirubah Hindarkan penggunaan diagnosa medik Baca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan bahwa pernyataan masalah bisa dicapai dan penyebabnya bisa diukur oleh perawat
Diagnosa Keperawatan yang salah Diagnosa medis : Diabetes melitus, Hipertensi Medikal Patologi : Penurunan oksigen pada jaringan otak Pengobatan/peralatan : mis dialisis, endotracheal tube Diagnostic study :misal,catheterization
METODE DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN FOKUS :menyusun rencana tindakan dengan pendekatan penyelesaian masalah Komponen penting dalam rencana tindakan keperawatan : diagnosa keperawatan, hasil yang diharapkan dan rencana tindakan
Diagnosa Keperawatan Prioritas untuk merawat pasien Pencatatan masalah aktual harus lebih dahulu daripada masalah resiko pada intervensi
Kriteria hasil Setiap dx keperawatan harus mempunyai paling sedikit satu kriteria hasil KH diukur dengan tujuan Tujuan terdiri dari :tujuan umum dan tujuan khusus
◦ Tujuan khusus : langkah tindakan penting untuk mencapai tujuan umum
Rencana Tindakan Keperawatan Tanggung jawab mandiri perawat dan dikerjakan bersama dengan order dari medis Berdasarkan masalah klien Paling sedikit dua perencanaan untuk setiap diagnosa keperawatan
Petunjuk penulisan rencana keperawatan yang efektif Sebelum
menuliskan rencana keperawatan kaji ulang semua data yang ada yang meliputi : › Pengkajian sewaktu klien MRS › Dx keperawatan waktu klien MRS › Keluhan utama dan alasan MRS › Nilai Laboratorium › Latar belakang sosial budaya › Riwatar kesehatan dan pemfis › Observasi dari tim kese. lain
Daftar
dan jenis masalah aktual, resiko dan kemungkinan Tuliskan dengan jelas,khusus,terukur,kriteria hasil yang diharapkan Selalu tandatangani dan diberi tanggal rencana tindakan,hal ini penting karena seorang perawat profesional akan bertanggung jawab dan tanggung gugat untuk melaksanakan rencana tindakan yang telah tertulis
Mulai
rencana tindakan dengan menggunakan “action verb” › Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dinas › Timbang BB setia hari › Informasikan kepada klien alasan isolasi
Tuliskan
rasioanl dari rencana tindakan Rencana tindakan harus secara tertulis dan ditandatangani
Ikut
sertakan klien dan keluarga dalam setiap tindakan Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentulkan dan usahakan harus selalu diperbaharui setiap pergantian dinas, setiap hari, dan sewaktu-waktu diperlukan
METODE EVALUASI Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evluasi formatif Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindah kefasilitas lain
SEKIAN DAN TERIMA KASIH
