PENGGUNAAN STEROID PADA GERIATRI
Bistok Sihombing, Arina Vegas Divisi Geriatri - Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP. H Adam Malik – Medan Pendahuluan Kemampuan respons imun pada setiap orang berbeda dan perbedaan ini diperbesar bila mereka menjadi tua. Perhatian akan peranan gangguan sistem imun pada penyakit usia lanjut meningkat oleh karena proses penuaan menimbulkan abnormalitas sistem imun yang memberi kontribusi pada sebagian besar penyakit akut dan kronik pada usia lanjut. Tindakan perbaikan sistem imun dapat menjadi pilihan tambahan pada pengobatan konvensional untuk mengendalikan penyakit pada usia lanjut. 1 Sejak penemuan obat glukokortikoid pada tahun 1940-an, kortikosteroid menjadi salah satu obat yang paling banyak digunakan dan efektif untuk berbagai gangguan inflamasi dan autoimun. Obat kortikosteroid digunakan sebagai terapi pengganti di insufisiensi adrenal ( pada dosis fisiologis ) serta untuk penatalaksanaan di berbagai bidang dermatologi, oftalmologi , rematologi, respirologi, hematologi. Di bagian Respirologi, kortikosteroid sistemik digunakan untuk pengobatan eksaserbasi akut obstruktif kronik penyakit paru ( PPOK ), asma , serta untuk penyakit inflamasi parenkim paru seperti hipersensitivitas pneumonitis. 2 Saat ini , obat glukokortikoid tersedia dalam berbagai bentuk sediaan : oral , topikal, tetes mata, salep, inhaler dan parenteral. Obat glukokortikoid jika digunakan oleh usia lanjut dapat menimbulkan efek samping dan komplikasi karena adanya perubahan fisiologis dan metabolisme. 3 Meskipun efek menguntungkan dari obat glukortikoid, tetapi efek jangka panjang sistemik penggunaan obat-obat ini dikaitkan dengan timbulnya osteoporosis dan fraktur, supresi adrenal, hiperglikemia dan diabetes, penyakit kardiovaskular, dislipidemia, miopati, katarak, glaukoma, perdarahan saluran cerna dan imunosupresi . 2 1
2
3
Efek samping yang terkait dengan penggunaan kortikosteroid sistemik jangka panjang2 Yang paling sering terjadi pada usia dewasa adalah osteoporosis dan fraktur, penekanan axis hipotalamus-hipofisis-adrenal, penampilan seperti sindroma cushing, peningkatan berat badan, hiperglikemia dan diabetes, penyakit kardiovaskular dan dislipidemia, miopati, katarak dan glaucoma, gangguan psikiatri, imunosupresi, gangguan saluran cerna dan kelainan kulit. Osteoporosis, Fraktur dan Osteonekrosis Glukokortikoid dapat merangsang aktivitas osteoklastik awalnya ( 6-12 bulan pertama terapi ), diikuti oleh penurunan pembentukan tulang dengan menekan aktivitas osteoblastik di sumsum tulang, penurunan fungsi dan massa hidup osteoblas sehingga menyebabkan apoptosis osteoblast dan osteosit.4,5
4
Sebuah meta – analisis lebih dari 80 penelitian pada orang dewasa menemukan bahwa penggunaan ≥5 mg / hari prednisolon ( atau setara ) dikaitkan dengan penurunan yang signifikan pada kepadatan mineral tulang ( BMD ) dan peningkatan risiko patah tulang dalam waktu 3 sampai 6 bulan setelah memulai pengobatan dengan steroid risiko patah tulang ini meningkat terlepas dari usia pasien, jenis kelamin dan penyakit yang mendasari6. Osteonekrosis terjadi pada 9-40 % dari pasien dewasa menerima terapi glukokortikoid jangka panjang, hal itu dapat terjadi sebagai akibat terapi sistemik atau melalui suntikan intra – artikular. 7,8 .
Supresi Adrenal Supresi adrenal mengacu pada penurunan atau tidak memadainya produksi kortisol yang dihasilkan dari paparan dari hipotalamus-hipofisis-adrenal aksis untuk glukokortikoid eksogen.Durasi terapi glukokortikoid dan dosis pengobatan glikokortikoid belum dapat dibuktikan menyebabkan terjadinya supresi adrenal. Kejadian supresi adrenal telah dibuktikan setelah terpapar 5 hari terapi glukortikoid dosis tinggi. Penting untuk diketahui bahwa glukokortikoid yang dihirup, topikal dan intraokular juga dapat diserap secara sistemik yang dapat menyebabkan supresi aderenal9-12 . Glukokortikoid kerja panjang cenderung dikaitkan dengan resiko yang lebih tinggi menyebabkan supresi adrenal. Waktu pemberian glukokortikoid juga dapat mempengaruhi terjadinya supresi adrenal. Pemberian obat glukokortikoid di pagi hari memiliki efek supresi adrenal yang lebih rendah dibandingkan dengan pemberian pada sore hari. Supresi adrenal sering terjadi pada penghentian mendadak terapi glukokortikoid.2
5
Penampilan Cushingoid dan Peningkatan Berat Badan Terapi kortikosteroid berkepanjangan sering menyebabkan peningkatan berat badan dan redistribusi jaringan adiposa yang menghasilkan gambaran cushing ( obesitas trunkal , wajah moon face). Survei dari 2167 pengguna glukokortikoid jangka panjang ( berarti prednisone setara Dosis = 16 ± 14 mg / hari selama ≥60 hari ) ditemukan efek samping berupa peningkatan berat badan sebanyak 70%.13 Sebuah analisis empat percobaan prospektif penggunaan glukokortikoid pada pasien dengan rheumatoid arthritis ditemukan peningkatan berat badan 4-8 % dengan menggunakan 5-10 mg / hari prednisone atau setara untuk > 2 tahun14.Gambaran cushing bisa terjadi dalam dua bulan pertama terapi glukokortikoid dan risiko komplikasi ini tergantung pada dosis dan durasi pengobatan.15
6
Hiperglikemia dan Diabetes Penggunaan kortikosteroid eksogen berhubungan dengan hiperglikemia dan terapi kortikosteroid dosis tinggi meningkatkan resistensi insulin pada pasien yang sebelumnya sudah menderita diabetes atau yang tanpa diabetes. Efek pemberian glukortikoid pada glukosa telah diamati dalam beberapa jam setelah pemberian steroid dan efek tersebut muncul tergantung dosis yang diberikan. Sebuah studi berbasis populasi lebih dari 11.000 pasien menemukan bahwa risiko hiperglikemia meningkat searah dengan meningkatnya dosis steroid sehari-hari.16,17 Katarak dan Glaukoma Resiko terjadinya katarak dan glaukoma meningkat pada pasien yang menggunakan glukortikoid dan risiko ini tampaknya berhubungan dengan dosis glukortikoid. Penggunaan glukokortikoid biasanya terkait dengan perkembangan katarak posterior subkapsular ( PSCC ) 2,3 PSCC cenderung lebih signifikan mengganggu penglihatan oleh karena itu biasanya membutuhkan bedah intervensi. Ada variasi antar - individu dalam kerentanan terhadap PSCC dan kejadian bervariasi per individu . Waktu sampai onset setidaknya 1 tahun dengan dosis ≥10 mg / hari oral prednisone ( atau setara ) . Meskipun PSCC sering terlihat pada pasien yang diobati secara sistemik , atau bahkan kadang-kadang pada mereka yang menerima kortikosteroid inhalasi ( ICSs ).2,3 PSCC juga sering disebabkan sekunder untuk pengobatan lokal ( Misalnya, tetes mata topikal dan pemberian periocular atau intravitreal). Glaukoma adalah komplikasi okular yang lebih serius dari terapi glukortikoid. Kortikosteroid sistemik tanpa rasa sakit dapat meningkatkan tekanan intraokular , menyebabkan hilangnya lapangan visual, dan atrofi saraf optik . Setelah terapi sistemik glukortikoid dihentikan peningkatan tekanan intraokular sering reda dalam beberapa minggu tetapi kerusakan yang saraf optik sering permanen.2,3 Semua pasien yang menggunakan steroid sistemik beresiko untuk terjadinya peningkatan tekanan intraokular dan glaukoma, kelompok tertentu tampaknya memiliki risiko lebih tinggi . Hipertensi okular dan defek lapang pandang glaukoma telah dilaporkan pada pasien yang menggunakan steroid sistemik dengan riwayat pribadi atau keluarga menderita sudut glaukoma terbuka, diabetes melitus, miopia tinggi atau penyakit jaringan ikat ( khususnya rheumatoid arthritis )2. Untuk mengurangi risiko steroid menginduksi glaukoma , penting untuk melakukan penapisan faktor resiko pasien. Semua pasien yang memerlukan terapi glukokortikoid 7
jangka panjang sistemik dengan faktor resiko untuk terjadinya glaukoma harus dirujuk ke dokter mata untuk penilaian mata yang komprehensif.2 Central serous chorioretinopathy (CSCR)
juga berhubungan dengan penggunaan
glukokortikoid sistemik. Jenis chorioretinopathy adalah terkait dengan pembentukan cairan subretinal di wilayah makula yang menyebabkan pemisahan retina dari fotoreseptor yang mendasarinya . Ini bermanifestasi sebagai blur visual yang mengurangi ketajaman visual . Karena itu, terapi glukokortikoid harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan Central serous chorioretinopathy 18.
Efek Samping Pada Kulit Kortikosteroid menyebabkan perubahan atrofi pada kulit yang dapat menyebabkan penipisan kulit dan kerapuhan, purpura dan striae merah. Penipisan kulit dan purpura biasanya reversibel setelah penghentian terapi tapi striae adalah permanen. Purpura umumnya mempengaruhi daerah yang terkena sinar matahari seperti punggung tangan dan lengan , serta sisi leher, wajah dan kaki bagian bawah. Striae merah umumnya muncul di paha , bokong, bahu dan perut . Menghambat terjadinya penyembuhan luka adalah efek samping dari penggunaan glukokortikoid sistemik . Kortikosteroid mengganggu penyembuhan luka
alami dengan
menghambat infiltrasi leukosit dan makrofag, mengurangi sintesis kolagen dan mengurangi keratinosit setelah adanya trauma pada kulit.19,20
Efek Gastrointestinal Terapi glukokortikoid berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya gastritis, ulkus di lambung dengan perforasi dan perdarahan, dispepsia, distensi abdomen dan ulserasi esofagus. Bukti terbaru menunjukkan bahwa terjadinya tukak peptikum karena kortikosteroid saja rendah, namun meningkat secara signifikan ketika digunakan dalam kombinasi dengan obat non - steroid anti – inflamasi ( NSAIDS ). Satu meta - analisis menemukan hampir empat kali lipat peningkatan risiko kejadian gastrointestinal antara pengguna glukokortikoid yang juga mengambil OAINS vs mereka yang tidak menggunakan NSAID. Messer et al juga menemukan terjadi empat kali lipat peningkatan terjadinya resiko gastrointestinal dengan NSAID bersamaan dengan penggunaan glukokortikoid.21 8
Penyakit Kardiovaskular dan Dislipidemia Penggunaan glukokortikoid dikaitkan dengan risiko CVD yang lebih tinggi, termasuk hipertensi, hiperglikemia dan obesitas . Sebuah studi berbasis populasi membandingkan 68.781 pengguna glukortikoid dan 82.202 non – pengguna menemukan tingkat kejadian kardiovaskular secara signifikan lebih tinggi pada pasien diresepkan dosis glukokortikoid tinggi ( ≥7.5 mg / hari prednisone atau setara ) vs mereka yang tidak menerima glukokortikoid, risiko kardiovaskular tidak meningkat pada pasien yang menggunakan < 7,5 mg prednison harian risiko kardiovaskular ditemukan menjadi lebih besar dengan dosis glukokortikoid yang lebih tinggi22,23
Miopati Kortikosteroid memiliki efek katabolik langsung pada tulang otot yang dapat menyebabkan pengurangan sintesis protein otot dan katabolisme protein pada akhirnya terjadi kelemahan otot. Miopati umumnya berkembang selama beberapa minggu sampai bulan penggunaan terapi glukokortikoid . Pasien biasanya mengeluhkan kelemahan otot proksimal dan atrofi otot di kedua ekstremitas atas dan bawah, mialgia.24 Meskipun ada beberapa variasi dalam dosis dan lamanya pengobatan glukokortikoid sebelum terjadinya miopati, miopati biasanya lebih sering terjadi pada pasien yang diobati dengan ≥ 10 mg / hari prednisone atau setara. Semakin tinggi dosis glukokortikoid yang diberikan maka semakin cepat terjadinya kelemahan otot24 Tidak ada tes diagnostik definitif untuk glukokortikoid - menginduksi miopati. Gejala umumnya membaik dalam waktu 3 sampai 4 minggu setelah pengurangan dosis dan biasanya menghilang setelah penghentian terapi glukokortikoid24.
Gangguan Kejiwaan dan Kognitif Penggunaan glukokortikoid dapat menyebabkan berbagai gangguan kejiwaan dan kognitif, termasuk gangguan memori, agitasi, kecemasan, ketakutan, hypomania, insomnia, iritabilitas , letargi, suasana hati labil, dan bahkan psikosis . Efek samping ini dapat muncul 1 minggu setelah memulai terapi kortikosteroid dan tergantung pada dosis dan durasi terapi . Riwayat keluarga depresi atau alkoholisme juga telah dilaporkan sebagai faktor risiko untuk pengembangan gangguan afektif yang berhubungan dengan glukokortikoid. Individu yang 9
mendapat terapi singkat glukokortikoid paling sering didapatkan euforia , sedangkan pada terapi jangka panjang cenderung menggambarkan gejala depresi. Terapi glukokortikoid juga dapat dikaitkan dengan gangguan tidur dan mimpi menyenangkan. Resiko ini dapat menurun dengan memodifikasi waktu pemberian glukokortikoid (misalnya, dosis tunggal pagi).
Penurunan
memori juga ditemukan dengan pemberian terapi glukokortikoid, efek ini muncul tergantung dosis dan sering terjadi selama beberapa minggu pertama terapi. Hilangnya sebagian memori telah dilaporkan pada pasien yang diobati dengan dosis prednisone 5 sampai 40 mg / hari selama minimal 1 tahun. Pasien yang lebih tua
lebih rentan terhadap gangguan memori.
Glukokortikoid- menginduksi psikosis biasanya hanya terjadi dengan penggunaan dosis tinggi ( > 20 mg prednisone atau setara ) untuk waktu yang lama. Untuk pasien dengan gejala psikosis, terapi antipsikotik mungkin diperlukan. Kebanyakan pasien dengan reaksi kejiwaan akibat kortikosteroid biasanya pulih dari gejala-gejala ini dengan pengurangan dosis atau penghentian terapi.25-28
Imunosupresi Mekanisme kortikosteroid yang menghambat sistem kekebalan tubuh dan menurunkan reaksi peradangan dapat mempengaruhi pasien infeksi. Selain dosis glukokortikoid, faktor-faktor lain yang mempengaruhi risiko infeksi meliputi: penyakit yang mendasarinya, pasien usia, penggunaan bersama imunosupresif atau terapi biologis. Pasien menggunakan glukokortikoid sangat rentan untuk infeksi jamur dan infeksi virus. Pasien usia tua dan orang-orang dengan status fungsional yang lebih rendah juga lebih tinggi risiko infeksi dengan penggunaan steroid. Menentukan adanya
infeksi pada pasien yang memakai glukokortikoid
seringkali sulit.
Pengguna glukokortikoid mungkin tidak menampakkan tanda-tanda dan gejala infeksi yang jelas, karena inhibisi pelepasan sitokin inflamasi dan respon demam.29
10
Rekomendasi Praktis Untuk Pemantauan Pencegahan Dan Pengelolaan Sistemik Efek Samping Kortikosteroid Penilaian dan Pemantauan Sebelum memulai terapi kortikosteroid sistemik jangka panjang, harus diperhatikan faktor resiko dan dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk menilai kondisi yang sudah ada yang berpotensi diperburuk oleh terapi glukokortikoid, seperti diabetes, dislipidemia, CVD, gangguan gastrointestinal, gangguan afektif, dan osteoporosis. Pemeriksaan dasar seperti berat badan, tinggi badan, BMD dan tekanan darah harus diperoleh, bersama dengan penilaian laboratorium yang termasuk hitung darah lengkap, glukosa darah, dan profil lipid. Gejala dan / atau paparan infeksi serius juga harus dinilai sebagai kontraindikasi pemberian kortikosteroid pada pasien dengan infeksi sistemik yang tidak diobati . Pasien tanpa riwayat cacar air disarankan untuk menghindari kontak dekat dengan orang yang memiliki cacar 11
air atau herpes zoster. Penggunaan obat lainnya juga harus dinilai sebelum memulai terapi untuk mengetahui ada tidaknya interaksi glukokortikoid dengan beberapa jenis obat30,31.
12
13
BMD Dan Resiko Fraktur Pada Orang Dewasa Di rekomendasikan dilakukan pengukuran tinggi badan tahunan dan mempertanyakan kejadian fraktur pada orang dewasa yang menerima terapi glukokortikoid . Penilaian BMD pada sebelum dan setelah 1 tahun terapi glukokortikoid pada orang dewasa yang mendapat terapi prednison ≥5 mg / hari ( atau setara ) selama lebih dari 3 bulan sangat dianjurkan. Jika BMD stabil pada 1 tahun follow -up dan fraktur risiko rendah, maka penilaian BMD selanjutnya dapat dilakukan setiap 2-3 tahun.32 Namun, jika kepadatan tulang menurun pada awal 1 tahun follow-up, baik BMD dan resiko fraktur harus dinilai setiap tahun. Pedoman WHO saat ini merekomendasikan menggunakan Fracture Risk Tool ( FRAX ) untuk memperkirakan resiko fraktur dan untuk menentukan pasien harus memulai terapi farmakologis untuk pencegahan fraktur. Penting untuk dicatat bahwa FRAX tidak membedakan antara penggunaan dosis glukokortikoid di masa lalu atau saat ini. Para ahli merekomendasikan menyesuaikan risiko FRAX menurut dosis glukokortikoid. Untuk dosis tinggi ( ≥7.5 mg / hari prednisolon atau setara ) , risiko patah tulang pinggul 10 tahun meningkat ~ 20 % dan resiko fraktur osteoporosis ~ 15 % , tergantung pada usia . Untuk dosis sedang ( 2,5-7,5 mg per hari ) , nilai FRAX tidak disesuaikan, dan untuk dosis rendah ( < 2.5 mg sehari prednisolon atau setara ) , kemungkinan fraktur menurun sekitar 20 % , tergantung pada usia . 32 Foto rontgen lateral tulang belakang dianjurkan pada dewasa ≥65 tahun untuk menilai adanya fraktur vertebrae.32
14
Supresi Adrenal Berdasarkan bukti saat ini, para ahli merekomendasikan bahwa dokter menyadari risiko supresi adenal pada pasien menerima dosis glukokortikoid untuk lebih dari 2 minggu, mereka yang telah menerima stroid oral lebih dari 3 minggu dalam 6 bulan terakhir.33
15
Resiko Kardiovaskular Dan Dislipidemia Saat ini tidak ada pedoman untuk pemantauan dislipidemia dan risiko kardiovaskular pada pasien yang menggunakan terapi kortikosteroid . Para penulis merekomendasikan penilaian profil lipid sebelum memulai terapi, 1 bulan setelah memulai terapi glukokortikoid sistemik dan kemudian setiap 6-12 bulan sesudahnya. Sepuluh tahun risiko kardiovaskular juga harus dinilai menggunakan Framingham Risk Score ( FRS ), dan target dan pengobatan lipid harus didasarkan pada FRS 34.
16
Hiperglikemia / Diabetes Semua pasien harus mengetahui tentang tanda-tanda klasik dan gejala hiperglikemia ( poliuria , polidipsia , penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan ) sehingga mereka dapat mengetahui glukokortikoid menginduksi terjadinya diabetes jika gejala muncul. Pada orang dewasa, pemantauan HbA1C, glukosa plasma puasa ( FPG ), 2 jam prandial glukosa plasma ( 2 h PG ) ( Menggunakan 75 - g glukosa oral tes toleransi [ OGTT ]. Jika glukosa darah atau A1C adalah abnormal, maka pemantauan glukosa darah di rumah juga dianjurkan. Pemeriksaan glukosa harus diulang setelah memulai terapi glukokortikoid . Pada pasien yang memakai prednisolon , beberapa ahli telah merekomendasikan bahwa glukosa darah dipantau dalam waktu 8 jam dari dosis pertama ( yaitu, di sore jika prednisolon sekali sehari diberikan di pagi hari ). Asosiasi Diabetes Kanada 2013 ( CDA ) merekomendasikan bahwa parameter glikemik dipantau selama minimal 48 jam setelah dimulainya terapi glukokortikoid, terlepas dari apakah pasien memiliki diabetes. Pedoman untuk pemantauan glukosa darah pasca transplantasi menyarankan pemantauan mingguan selama empat minggu setelah transplantasi , diikuti oleh pemeriksaan glukosa darah pada 3 dan 6 bulan pasca transplantasi, kemudian setiap tahun setelah itu. Diagnosis diabetes dikonfirmasi jika A1C adalah ≥6.5 % ( pada orang dewasa ), KGDN adalah ≥7.0 mmol / L , KGD 2 PP adalah ≥11.1 mmol / L atau jika KGD ad random adalah ≥11.1 mmol / L dan pasien memiliki gejala klasik diabetes.17,18,34,35 Pemeriksaan Oftalmologis Pasien yang mendapat kortikostreoid sistemik dosis rendah sampai sedang selama lebih dari 6-12 bulan harus menjalani pemeriksaan tahunan oleh dokter mata. Sebuah Pemeriksaan 17
awal diperlukan pada pasien dengan gejala katarak ( penglihatan yaitu kabur ). Hal ini sebagai rujukan awal untuk monitoring tekanan intra – okular ( Glaukoma ) dan dianjurkan pada pasien dengan risiko tinggi untuk mendapat glukokortikoid menginduksi terjadinya glaukoma, seperti yang dengan riwayat pribadi atau keluarga menderita galukoma sudut terbuka, diabetes mellitus, miopia tinggi, atau penyakit jaringan ikat. 3
Strategi Untuk Pencegahan Dan Pengelolaan Efek Samping Glukokortikoid Osteoporosis Sejumlah pedoman yang diterbitkan telah membahas pencegahan dan pengobatan glukokortikoid – menginduksi osteoporosis. Menurut Amerika College of Rheumatology ( ACR ), orang dewasa dengan resiko fraktur rendah sampai menengah ( risiko 10 - tahun fraktur osteoporosis utama < 20 % ) terpapar ≥7.5 mg / hari prednison atau setara untuk ≥3 bulan harus diterapi dengan obat-obatan. Semua pasien yang berisiko tinggi fraktur (Resiko 10 - tahun utama fraktur osteoporosis > 20 % ) harus menerima perawatan farmakologis, terlepas dari apakah mereka menggunakan atau tidak terapi glukokortikoid32,33 Pedoman dan bukti mendukung penggunaan bifosfonat dan teriparatide sebagai terapi lini pertama untuk glukokortikoid menginduksi osteoporosis pada orang dewasa . Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa bifosfonat alendronate, risedronate dan asam zoledronic efektif untuk pencegahan dan pengobatan glukokortikoid menginduksi osteoporosis.36,37 Teriparatid efektif dalam meningkatkan BMD dan mengurangi fraktur vertebra pada pasien dengan glukokortikoid menginduksi osteoporosis.38 Meskipun terapi lain seperti kalsitonin, raloxifene dan denosumab juga memiliki peran dalam manajemen glukokortikoid menginduksi osteoporosis pada orang dewasa. Kalsitonin ditemukan untuk mencegah osteoporosis tulang vertebrae. Tapi perlindungan yang sama belum diteliti pada leher femoralis atau sehubungan dengan terjadinya resiko fraktur39. European Medicines Agency ( EMA ) telah meneliti manfaat dan risiko dari kalsitonin yang mengandung obat-obatan dan menyimpulkan bahwa ada bukti terjadinya peningkatan risiko kecil kanker ( 0,7-2,4 % ) dengan penggunaan jangka panjang obat ini40 . Oleh karena itu, mengingat risiko ini serta kurangnya keberhasilan dalam mengurangi resiko fraktur, kalsitonin tidak dianjurkan sebagai terapi lini pertama untuk glukokortikoid 18
menginduksi osteoporosis. Namun, mungkin dipertimbangkan ketika bifosfonat merupakan kontraindikasi atau pada pasien yang tidak toleran terhadap oral atau IV bifosfonat . Karena efek analgesik, kalsitonin juga dapat dipertimbangkan pada pasien yang nyeri berkelanjutan akibat fraktur akut .Sebuah studi dari wanita menopause yang mendapat terapi
≤10 mg / hari
prednisone ( atau setara ) untuk ≥6 bulan menunjukkan bahwa pengobatan dengan raloxifene selama 1 tahun memperbaiki BMD tulang vertebrae dan tulang pinggul ( tapi tidak leher femoralis )40. Selain terapi farmakologis, pedoman saat ini untuk glukokortikoid menginduksi osteoporosis pada orang dewasa merekomendasikan pencegahan seperti berhenti merokok, mengurangi konsumsi alkohol, latihan dalam angkat beban dan latihan kekuatan otot, penilaian resiko jatuh, dan pemberian suplemen kalsium dan vitamin D.32,33 Peneliti Cochrane menemukan penggunaan suplemen kalsium dan vitamin D pada pasien glukokortikoid menginduksi osteoporosis dapat mencegah osteoporosis di vertebrae dan lengan, tapi tidak berpengaruh pada BMD leher femoralis atau kejadian fraktur41. Orang dewasa dengan terapi glukokortikoid dosis tinggi harus minum kalsium 1.200 mg / hari dalam dosis terbagi dan 800-2000 IU vitamin D/ hari.32
19
20
Osteonekrosis Pengobatan awal untuk osteonekrosis adalah istirahat dan analgetik non - steroid atau analgesik lainnya untuk menghilangkan rasa sakit. Untuk pasien dengan stadium awal, strategi penatalaksanaan seperti mengurangi berat badan. Untuk penyakit yang lebih lanjut, diperlukan oprasi pada caput femoralis atau operasi penggantian total tulang pinggul biasanya diperlukan.7
Hiperglikemia Dan Diabetes Target glikemik untuk pasien dengan diabetes diinduksi oleh harus individual, tetapi untuk sebagian besar pasien, target KGDN dan 2 PP masing –masing direkomendasikan 4,0-7,0 mmol / L dan 5-10 mmol / L. Manajemen awal melibatkan strategi modifikasi gaya hidup yang sesuai. Jika glukosa darah kadarnya < 15 mmol / L , maka kontrol glukosa dapat kemungkinan
21
dicapai dengan terapi non - insulin seperti metformin , peptidase - 4 dipeptidyl ( DPP - 4 ) inhibitor , sulfonilurea , meglitinides , atau GLP-1 ( GLP - 1 ) agonis. Jika menggunakan sulfonylurea, penting untuk mempertimbangkan baik frekuensi dosis dari glukokortikoid serta durasi kerja insulin secretagogue . Sulfonilurea dengan waktu paruh pendek (yaitu, glyburide , gliklazid atau repaglinida) lebih cocok untuk pasien yang menggunakan prednison sehari sekali karena mereka dapat dosis sekali - per - hari bersama denganglukokortikoid. Sulfonilurea dengan waktu paruh lebih panjang (misalnya , gliklazid MR atau glimepiride ) mungkin lebih cocok untuk mereka yang menggunakan deksametason atau glukokortikoid kerja pendek pendek yang diberikan lebih dari sekali sehari. Jika kadar glukosa darah > 15 mmol / L, maka insulin biasanya dibutuhkan untuk mencapai kontrol glikemik Bila tidak adanya kontraindikasi, metformin sering dianjurkan dalam kombinasi dengan insulin. Dosis awal yang wajar untuk insulin adalah 0,15-0,3 unit / kg / hari . Dengan pemberian pagi sekali sehari prednison , glukosa puasa mungkin terpengaruh , tapi glukosa darah akan lebih tinggi di kemudian hari . Jika ini terjadi , maka insulin intermediate-acting ( seperti N atau NPH ) atau kombinasi insulin premixed dapat dimulai di pagi hari . Jika glukosa darah meningkat pada pagi hari juga, maka dosis malam insulin juga mungkin diperlukan . Jika diberikan glukokortikoid kerja pendek lebih dari sekali per hari, atau jika deksametason digunakan, maka kadar glukosa puasa dan kadar glukosa non - puasa yang akan terpengaruh . Dalam hal ini, pemberian dua kali sehari intermediate-acting insulin atau long-acting insulin , seperti detemir atau glargine yang direkomendasikan, insulin kerja cepat mungkin diperlukan pada waktu makan. Untuk mencegah hipoglikemia, maka diingat untuk menyesuaikan obat diabetes jika dosis glukokortikoid dikurangi .16
22
Gastrointestinal Dapat diberikan proton pump inhibitor ( PPI ) untuk perlindungan gastrointestinal pada pengguna glukokortikoid yang berisiko tinggi terjadinya perdarahan atau tukak lambung 30.
Red striae pada Kulit Meskipun pengobatan striae merah sering tidak memuaskan, ditemukan beberapa keberhasilan pengobatan dengan topikal vitamin 0,1 % krim , flashlamp – pumped pulsed dye laser , dan kombinasi pulsed dye laser dan Thermage (non ablative radio frekwensi). 20
23
24
KESIMPULAN Kortikosteroid sistemik secara luas digunakan untuk mengobati berbagai gangguan autoimun dan inflamasi . Meskipun bermanfaat pada penggunaan jangka panjang tetapi pada dosis tinggi dikaitkan dengan timbulnya efek samping serius yang mempengaruhi muskuloskeletal, endokrin, kardiovaskular, dan sistem saraf pusat serta saluran pencernaan . Banyak dari efek samping ini dapat diminimalkan melalui pemantauan pasien dan langkahlangkah pencegahan, termasuk penggunaan dosis yang lebih rendah yang efektif diperlukan untuk pengelolaan kondisi yang mendasarinya terutama pada pasien usia tua. Pasien harus diberitahu tentang efek samping yang terkait dengan menggunakan kortikosteroid sistemik dan disarankan modifikasi gaya hidup yang dapat membantu mengurangi resiko ini. Pasien juga harus diinstruksikan untuk mencari bantuan medis jika mereka mengalami tanda dan gejala efek samping yang terkait steroid dan disarankan untuk membawa kartu pengobatan steroid yang saat ini di konsumsi.
25
DAFTAR PUSTAKA 1. Hadisaputro S, Wibisono HB.Aspek Imunologik Pada Usia Lanjut : Martono Hadi, Pranarka Kris, Editor Buku Ajar Geriatri Edisi IV Jakarta : Balai Penerbit FKUI :2011 ; 75-89 2. Liu Dora, Ahmet Alexandra, Ward Leane,et al. In A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy. Review from AACI, Canada,2013, p 9-30. 3. Dhaou
Beb Besma
et al. In Corticoid-associated complications
in elderly.
F1000Research, Tunisia 2012, p 1-8 4. Yao W, Cheng Z, Busse C, Pham A, Nakamura MC, Lane NE: Glucocorticoid excess in mice results in early activation of osteoclastogenesis and adipogenesis and prolonged suppression of osteogenesis: a longitudinal study of gene expression in bone tissue from glucocorticoid-treated mice. Arthritis Rheum 2008, 58:1674–1686. 5. Manolagas SC: Corticosteroids and fractures: a close encounter of the third cell kind. J Bone Miner Res 2000, 15:1001–1005. 6. Van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C: The epidemiology of corticosteroidinduced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002, 13:777–787. 7. Weinstein RS: Glucocorticoid-induced osteonecrosis. Endocrine 2012,41:183–19 8. Barr RD, Sala A: Osteonecrosis in children and adolescents with cancer. Pediatr Blood Cancer 2008, 50(2 Suppl):483–485. 9. Henzen C, Suter A, Lerch E, Urbinelli R, Schorno XH, Briner VA: Suppression and recovery of adrenal response after short-term, high-dose glucocorticoid treatment. Lancet 2000, 355:542–545 10. Molimard M, Girodet PO, Pollet C, Fourrier-Réglat A, Daveluy A, Haramburu F, Fayon M, Tabarin A: Inhaled corticosteroids and adrenal insufficiency: prevalence and clinical presentation. Drug Saf 2008, 31:769–774. 11. Habib GS: Systemic effects of intra-articular corticosteroids. Clin Rheumatol 2009, 28:749–756. 12. Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz RA, Cork MJ: Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol 2006, 54:1–15. 26
13. Curtis JR, Westfall AO, Allison J, Bijlsma JW, Freeman A, George V, Kovac SH, Spettell CM, Saag KG: Population-based assessment of adverse events associated with long-term glucocorticoid use. Arthritis Rheum 2006, 55:420–426. 14. Da Silva JA, Jacobs JW, Kirwan JR, Boers M, Saag KG, Inês LB, de Koning EJ, Buttgereit F, Cutolo M, Capell H, Rau R, Bijlsma JW: Safety of low dose glucocorticoid treatment in rheumatoid arthritis: published evidence and prospective trial data. Ann Rheum Dis 2006, 65:285–293. 15. Huscher D, Thiele K, Gromnica-Ihle E, Gromnica-Ihle E, Hein G, Demary W, Dreher R, Zink A, Buttgereit F: Dose-related patterns of glucocorticoidinduced side effects. Ann Rheum Dis 2009, 68:1119–1124. 16. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Canadian Diabetes Association 2013 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada.Can J Diabetes 2013, 37(Suppl 1):S1–S212. 17. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes —2012. Diabetes Care 2012, 35(Suppl 1):S11–S63. 18. Haimovici R, Gragoudas ES, Duker JS, Sjaarda RN, Eliott D: Central serous chorioretinopathy associated with inhaled or intranasal corticosteroids. Ophthalmol 1997, 104:1653–1660. 19. Schellenberg R, Adachi JDR, Bowie D, Brown J, Guenther L, Kader T, Trope GE: Oral corticosteroids in asthma: a review of benefits and risks.Can Respir J 2007, 14(Suppl C):1C–7C. 20. Hino H:Topikal Use Of Steroids In The Aged, Asian Med J 2001,44(3):142-147 21. Sadr-Azodi O, Mattsson F, Bexlius TS, Lindblad M, Lagergren J, Ljung R: Association of oral glucocorticoid use with an increased risk of acute pancreatitis: a population-based nested case–control study. JAMA Intern Med 2013, 173:444–449. 22. Wei L, MacDonald TM, Walker BR: Taking glucocorticoids by prescription is associated with subsequent cardiovascular disease. Ann Intern Med 2004, 141:764–770. 23. Souverein PC, Berard A, Van Staa TP, Cooper C, Egberts AC, Leufkens HG,Walker BR: Use of oral glucocorticoids and risk of cardiovascular and cerebrovascular disease in a population based case–control study. Heart 2004, 90:859–865. 27
24. Miller ML: Glucocorticoid-induced myopathy, UpToDate 2013; 2013. [http://www. uptodate.com/contents/glucocorticoid-induced-myopathy?topicKey=RHEUM% 2F5171&elapsedTimeMs=3&source=see_link&view=print&displayedView 25. Wolkowitz OM, Burke H, Epel ES, Reus VI: Glucocorticoids. Mood, memory, and mechanisms. Ann N Y Acad Sci 2009, 1179:19–40. 26. Warrington TP, Bostwick JM: Psychiatric adverse effects of corticosteroids. Mayo Clin Proc 2006, 81:1361–1367. 27. Bolanos SH, Khan DA, Hanczyc M, Bauer MS, Dhanani N, Brown ES: Assessment of mood states in patients receiving long-term corticosteroid therapy and in controls with patient-rated and clinicianrated scales. Ann Allergy Asthma Immunol 2004, 92:500–505. 28. Brown ES: Effects of glucocorticoids on mood, memory, and the hippocampus. Treatment and preventive therapy. Ann N Y Acad Sci 2009,1179:41–55. 29. Saag KG, Furst DE: Major side effects of systemic glucocorticoids, Up To Date 2012; 2013. http://www.uptodate.com/contents/major-side-effects-ofsystemic-glucocorticoids. 30. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Clinical Knowledge Summaries:
Corticosteroids
-
Oral.
NICE;
2012.
[http://www.cks.nhs.uk/corticosteroids_oral] 31. Furst DE, Saag KG: Determinants of glucocorticoid dosing, Up To Date 2012; 2013. http://www.uptodate.com/contents/determinants-of-glucocorticoiddosing? source=search_result&search=glucocorticoid&selectedTitle=4~150. 32. National Osteoporosis Foundation: Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.
Washington,
DC:
National
Osteoporosis
Foundation;
2013.
http://www.nof.org/files/nof/public/content/file/917/upload/481.pdf 33. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, Deal C, Caplan L, Chen W, Curtis JR, Furst DE, McMahon M, Patkar NM, Volkmann E, Saag KG: American College of Rheumatology
2010
recommendations
for
the
prevention
and
treatment
of
glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010, 62:1515–1526. 34. Anderson TJ, Grégoire J, Hegele RA, Couture P, Mancini GB, McPherson R,Francis GA, Poirier P, Lau DC, Grover S, Genest J Jr, Carpentier AC, Dufour R, Gupta M, Ward R, Leiter LA, Lonn E, Ng DS, Pearson GJ, Yates GM, Stone JA, Ur E: 2012 update of the 28
Canadian cardiovascular society guidelines fo the diagnosis and treatment of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. Can J Cardiol 2013, 29:151–167. 35. Davidson J, Wilkinson AH, Dantal J, Dotta F, Haller H, Hernández D, Kasiske BL, Kiberd B, Krentz A, Legendre C, Marchetti P, Markell M, van der Woude FJ, Wheeler DC, International Expert Panel: New-onset diabetes after transplantation: 2003 International Consensus Guidelines. Proceedings of an international expert panel meeting. Barcelona, Spain, 19 February 2003. Transplantation 2003, 7:SS3–SS24. 36. Reid DM, Devogelaer JP, Saag K, Roux C, Lau CS, Reginster JY, Papanastasiou P, Ferreira A, Hartl F, Fashola T, Mesenbrink P, Sambrook PN, HORIZON investigators: Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoidinduced osteoporosis (HORIZON): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet 2009, 373:1253–1263. 37. Roux C, Reid DM, Devogelaer JP, Saag K, Lau CS, Reginster JY, Papanastasiou P, Bucci-Rechtweg C, Su G, Sambrook PN: Post hoc analysis of a single IV infusion of zoledronic acid versus daily oral risedronate on lumbar spine bone mineral density in different subgroups with glucocorticoid-induced osteoporosis. Osteoporos Int 2012, 23:1083–1090. 38. Saag KG, Shane E, Boonen S, Marin F, Donley DW, Taylor KA, Dalsky GP, Marcus R: Teriparatide or alendronate in glucocorticoid induced osteoporosis. N Engl J Med 2007, 357:2028–2039. 39. Cranney A, Welch V, Adachi JD, Homik J, Shea B, Suarez-Almazor ME, Tugwell P, Wells G: Calcitonin for the treatment and prevention of corticosteroidinduced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2000, 2:CD001983 40. European Medicines Agency: Calcitonin [bulletin]. ; 2013. July 2012 [http:// www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/ Calcitonin/human_referral_000319.jsp&mid=WC0b01ac0580024e99
29
