PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID DAN NON STEROID ANTI-INFLAMMATORY DRUG’S Nusdianto Triakoso
Glukokortikoid Kortikosteroid adalah hormon yang disekresi oleh kelenjar adrenal. Hormon-hormon tersebut bervarisi kerjanya dalam menghambat respon inflamasi dan mendorong glukoneogenesis (glukokortikoid) dan mendorong retensi natrium danmelepas kalium dari tubuh (mineralokortikoid). Lebih dari 95 % glukokortikoid yang disekresi anjing adalah glukokortikoid. Kortikosteroid eksogen sangat banyak digunakan sebagai terapi dalam dunia veteriner. Obat-obat tersebut umumnya ditujukan untuk pengobatan antiinflamasi, pruritus, penyakit imunologis, sehingga istilah kortikosteroid lebih diasumsikan sebagai glukokortikoid.
Fisiofarmakologi Glukokortikoid mempunayu dampak pada seluruh sel dalam tubuh melalui berbagai cara. Efek farmakologi glukokortikoid lebih bervariasi disbanding efek fisiologi dan bergantung pada tipe dan dosis glukokortikoid yang digunakan. Sejumlah kecil kortikosteroid, 0,5-1 mg/kg perhari hydrocortisone, diperlukan untuk memberikan efek fisiologi normal dari hari ke hari pada anjing yang tidak stress untuk mempertahankan distribusi air tubuh, aktifitas otak, dan kekuatan otot jantung dan otot alat gerak. Metabolisme karbohidrat, protein dan lemak Glukokortikoid akan meningkatkan glukosa darah melalui glukoneogenesis dan insulin anatagonisme. Glukokortikoid akan menginduksi sintesis enzim-enzim hepar seperti glukosa-6-fosfatase yang mengkatalisis sintesis glukosa. Begitu glukosa darah meningkat, akan timbul sekresi insulin sebagai kompensasi. Glukokortikoid juga mendorong sintesis glikogen hepar. Pada defisiensi glukokortikoid, kekurangan makanan akan menimbulkan kehilangan glikogen, dan meningkatkan potensi hipoglisemia. Glukokortikoid juga mendorong glukoneogensis melalui mobilisasi asam amino dari jaringan perifer dan memfasilitasi pembongkaran trigliserida pada jaringan lemak. Efek protelisis dan lipolisis ini akan meningkatkan asam lemak dan asam amino, yang mana kedua substrat tersebut merupakan bahan glikogen hepar. Distribusi air dan elektrolit Kortisol dan beberapa glukokortikoid sintetik lain mempunyai efek mineralokortikoid yang mana mendorong retensi natrium, eksresi kalium dan ekspansi volume cairan ekstraseluler. Terapi glukokortikoid akan menyebabkan diuresis melalui peningkatan
Nusdianto Triakoso
glumerular filtration rate (GFR), menghambat aksi antidiuretik hormone (ADH) pada tubulus renalis dan meningkatkan inaktivasi ADH. Efek pada tubuh Kadar fisiologis dari glukokortikoid dibutuhkan dalam mempertahankan hampir seluruh sistem tubuh. Banyak pengaruh-pengaruh pada tubuh yang diakibatkan pemberian glukokortikoid dan berpengaruh pada peningkatan dosis secara langsung, potensi dan durasi treatment. Pada saluran pencernaan, glukokortikoid menyebabkan peningkatan asm lambung dan sekresi pepsin serta merangsang sekresi pancreas. Vakuolisasi hepatosit dan induksi isoenzim alkalin fosfatase juga berhubungan dengan pemberian glukokortikoid pada anjing. Pemberian glukokortikoid juga berdampak pada system musculoskeletal, menyebabkan kelemahan muskulus dan atrofi. Interferensi dengan pelepasan growth hormone akan menyebabkan menurunnya pertumbuhan fibrocartilage dan menurunkan matrik tulang. Dosis farmakologi berpengaruh pada sistem endokrin. Hormon lain yang dipengaruhi adalah TSH, GH, FSH, LH dan prolactin. Glukokortikoid juga mempunyai efek secara signifikan pada sistem hematology dan imun. Glukokortikoid akan merangsang produksi sel darah merah dan meningkatkan platelet dalam sirkulasi, namun menekan platelet agregasi. Glukokortikoid eksogen meningkatkan netrofil sirkulasi danmenurunkan limfosit, eosinofil dan basofil. Fungsi Antiinflamasi dan imunosupresif Dosis farmakologi glukokortikoid akan menyebabkan limfopenia. Pada hewan sangat sensitive terhadap steroid (tikus, mencit dan kelinci) akan terjadi limfolisis. Sedang pada hewan yang tahan terhadap steroid (kuda, sapi, anjing dan kucing, termasuk manusia) lisis pada limfosit normal tidak terjadi. Perkeculaian terjadi pada limfosit neoplastik. Pada hewan yang tahan steroid, glukokortikoid akan menyebabkan redistribusi limfosit ke daerah ekstravaskular. Sel T lebih kena dampak dibanding sel B. Penurunan limfosit dalam sirkulasi juga berdampak pada respon atau reaksi inflamasi dan imunologi. Glukokortikoid punya efek pada sel B secara tidak langsung melalui modulasi sel-sel asesoris. Asam arakidonat yang berperan penting dalam proses inflasi juga dipengaruhi oleh glukokortikoid. Lipomodulin adalah anti inflamasi protein yang penting diinduksi oleh interaksi steroid-reseptor-nuclear, menghambat fosfolipasi A2 yang secara normal mengkonversi membrane fosfolipid menjadi asam arakidonat (AA). AA adalah prekursor mediator inflamasi yang poten, baik pada jalur siklooksigenase dan lipooksigenase, seperti prostaglandin, prostasiklin, tromboksan, leukotrien. Glukokortikoid adalah terapeutik agen yang menghambat kedua jalur inflamasi AA.
Nusdianto Triakoso
Macam-Macam Glukokortikoid OBAT
Short acting Hydrocortisone (Cortisol) Intermediate acting Prednisone Prednisolone Methylprednisolone Triamcinolone Long acting Dexamethasone Betamethasone
POTENSI
Duration of Action (jam)
1
8-12
4 4 5 5
12-36 12-36 12-36 12-36
30 35
>48 >48
Penggunaan Klinik Glukokortikoid Defisiensi glukokortikoid endogenous Terapi hipoadrenokortisism primer membutuhkan pemberian mineralokortikoid dan glukokortikoid. Pada anjing terapi glukokortikoid menggunakan dosis 0,5-1,1 mg/kg perhari Hydrocortisone. Dosis equivalen prednisone atau prednisolone adalah 0,11-0,22 mg/kg per hari. Beberapa anjing mungkin membutuhkan dosis yang lebih rendah karena mengalami poliuria dan polidipsia pada dosis yang disarankan. Antiinflamatory (antiallergic) Inflamasi sebagai respon kondisi alergi, seperti dermatopati atau gigitan serangga, biasanya memberikan respon baik terhadap terapi glukokortikoid. Glukokortikoid seringkali digunakan dalam terapi alergi dermatosa (atopi, flea allergy, dan alergi makanan). Dosis induksi menggunakan prednisone atau prednisolone 0,5-1,1 mg/kg per hari hingga pruritus membaik, kemudian dosisnya dikurangi. Dibanding anjing, kucing membutuhkan dosis glukokortikoid dua kali lebih banyak untuk induksi dan maintenance. Pada sebagian besar kasus, etiologi penyakitnya harus diatasi karena terapi glukokortikoid lebih ditujukan sebagai paliatif, bukan kuratif. Secara umum, penggunaan berulang long-acting glukokortikoid, repositol ester tidak dianjurkan untuk terapi pruritus dermatosa karena efek yang ditimbulkan akibat penggunaan jangka panjang. Imunosupresi Glukokortikoid juga seringkali digunakan pada kasus penyakit imunologis (hemolitik anemia, trombositopenia, sistemik lupus eritematosus, pemfigus). Pada kasus hemolitik dan trombolitik, glukokortikoid dalam meningkatkan masa hidup (lifesaving) Dosis Nusdianto Triakoso
yang disarankan adalah 2,2-6,6 mg/kg per hari dengan prednisone atau prednisolone. Pada periode induksi, dosis harian dapat dibagi dan diberikan tiap 8-12 jam. Untuk efek yang cepat dapat diberikan parenteral kemudian diikuti pemberian peroral. Dosis induksi diberikan selama 7-10 hari atau bergantung kebutuhan, melihat respon pasien dan kemduian secara bertahap dosisnya diturunkan. Cerebrospinal trauma dan edema Glukokortikoid dapat digunakan untuk merununkan edema dan inflamasi berkaitan dengan tumor otak, tapi umumnya digunakan dalam terapi trauma otak dan spinal cord (tulang belakang). Pada kucing dapat digunakan 15-30 mg/kg methylprednisolone IV pada kasus trauma spinal cord atau menggunakan dexamethasone 2,5-5 mg/kg. Dosis berikutnya untuk methylprednisolone harus diberikan dalam 3-4 jam, selanjutnya dosis diturunkan secara bertahap tiap 12 jam. Terapi dapat dilakukan 5-7 hari bergantung pada respond dan efek samping pada pasien yang bersangkutan. Shock Glukokortikoid disarankan digunakan dalam mengatasi berbagai macam shock. Langkah ini sebetulnya juga masih menimbulkan kontroversi, khususnya dalam tatalaksana penanganan shock akibat hemoragis. Septik shock (endotoksik shock) biasanya responsive dengan terapi glukokortikoid. Jika digunakan dalam tatalaksana shock, dapat digunakan dosis yang lebih besar. Penggunaan prednisone atau methylprednisone direkomendasikan 15-30 mg/kg atau dexamethasone 4-8 mg/kg. Penggunaan kortikosteorid tidak dapat menggantikan terapi cairan pada pasien yang membutuhkan atau penangan suportif yang lain.
Kontraindikasi Penyakit infeksius Glukokortikoid bersifat imunosupresif, sehingga merupakan kontraindikasi bila diberikan pada kasus penyakit infeksius, baik bakterial ataupun fungal. Hasil penelitian menunjukkan anjing yang mengalami bakterimia bila diberikan glukokortikoid akan mengalami kematian. Pertimbangan yang masih diperkenankan dalam penggunaan glukokortikoid adalah dalam upaya menekan infamasi akut berat dan mengancam nyawa pasien. Indisriminasi penggunaan glukokortikoid pada pasien infeksi tidak dijamin. Jika hewan dalam pengobatan glukokortikoid jangka panjang, kekebalan tubuh host akan tertekan dan harus selalu dipantau perkembangan infeksinya. Pemberian glukokortikoid lebih dari 6 bulan untuk mengobati penyakit kulit pada anjing akan menimbulkan risiko lebih dari dua kali lipat berkaitan dengan penyakit saluran perkemihan terutama pada anjing betina.
Nusdianto Triakoso
Perdarahan dan atau perforasi gastrik dan intestinal Glukokortikoid akan mempengaruhi mekanisme pertahanan mukosa. Glukokortikoid juga akan menggangu aliran darah mukosa lambung, selanjutnya mempengaruhi produksi mukus, merangsang sekresi gastrin dan menurunkan pembaharuan sel-sel mukosa gastrointestinal. Perdarahan gastrointestinal dan perforasi kolon pada anjing telah diketahui pada anjing yang diberikan glukokortikoid. Diabetes mellitus Glukokortikoid mempunyai sifat anti insulin yang berpengaruh terhadap pengobatan diabetes mellitus. Glukokortikoid juga bersifat glukoneogenik dan meningkatkan kebutuhan insulin. Pengaruh terhadap pengobatan diabetes akan timbul akibat pemberian glukokortikoid peroral, parenteral dan topikal. Pankreatitis Terapi glukokortikoid diduga menjadi predisposisi penyebab pankreatitis akut pada manusia dan anjing. Glukokortikoid akan meningkatkan viskositas sekresi pankreas, hyperplasia duktus pankreas dan lipemia. Semua factor tersebut memberi kontribusi terjadi pankreatitis akut. Meskipun beberapa data masih meragukan akibat penggunaan glukokortikoid terhadap kejadian pankreatitis akut. Namun pankreatitis akut harus tetap dipertimbangkan bila anjing mengalami anoreksia atau vomit setelah pemberian glukokortikoid. Penyakit Renal Glukokortikoid harus digunakan secara hati-hati pada pasien dengan penyakit ginjal/renal. Rasio risiko dan keuntungan harus dipertimbangkan dengan baik pada tiap-tiap pasien dan masing-masing kasus. Glukokortikoid akan meningkatkan katabolisme protein, menyebabkan peningkatan konsentrasi nitrogen yang akan memperparah kasus gagal ginjal dan azotemia. Ulserasi kornea Pemberian glukortikoid ophtalmik merupakan kontraindikasi pada kasus ulserasi kornea karena akan memperlama proses kesembuhan dan menyebabkan perforasi kornea. Penyakit yang berhubungan dengan hormone hipofifis Glukokortikoid akan mempengaruhi sekresi TSH menyebabkan atrofi tiroid sekunder. Glukokortikoid mempunyai efek menekan GH dan sekresi somatomedin dan efekefeknya. Glukokortikoid akan memperlambat penutupan epifisis tulang panjang sehingga akan menggangu pertumbuhan hewan muda. Kebuntingan dan fertilitas juga terganggu dengan pemberian glukokortikoid. Penghambatan sekresi gonadotropin akan menggangu fertilitas dan menyebabkan abortus pada hewan bunting. Penekanan pada FSH dan LH akan mengganggu siklus
Nusdianto Triakoso
reproduksi anjing betinda dan menyebabkab atrofi testis serta oligospermia pada anjing jantan. Namun efek ini bersifat reversible.
Obat Anti Inflamasi Lain Agen yang menyebabkan pelepasan atau mengikat histamin Histamin memegang peranan penting dalam proses inflamasi awal. Secara klinis histamine sangat penting sebagai mediator hanya dalam kasus alergi. Cromolyin Cromolin akan menstabilkan sel mast, dengan mencegah degranulasi dan pelepasan histamin selanjutnya. Pada manusia, biasanya dalam bentuk dry-phase nebulized dan inhalasi untuk mencegah asthma dan digunakan pada cairan ophtalmik untuk mencegah konjungtivitis alergi. Karena juga dibutuhkan dalam bentuk topikal cromolyn juga digunakan dalam dunia veteriner. Meski diklasifikasikan sebagai bronchodilator, methylxantien dan beta agonist sangat baik pada kasus penyakit respirasi akibat alergi dengan menstabilkan mast sel. Antihistamine NSAID’s Aspirin Phenylbutazone Dypirone Flunixin Piroxicam Acetaminophen Naproxen Ibuprofen
Nusdianto Triakoso
