Steroid dan Terapi Obat Lain Kemanjuran steroid oral dalam memperlambat progresi distrofi muskuler Duchenne telah diuji secara klinis, dan laporan terbaru sangat mendukung penggunaannya. Steroid adalah anti-inflamasi yang ampuh dan dapat membantu menstabilkan sel membran.6 Steroid bekerja dengan cara mengurangi respon inflamasi dari sel otot yang terganggu. Prednisone telah terbukti dapat menunda hilangnya kekuatan otot pada pasien dengan distrofi muskuler Duchenne hingga 3 tahun.69.92.93 Penyelidikan lebih lanjut
telah dilakukan untuk
mengevaluasi perawatan bertahap dan alternatif dosis harian untuk mempertahankan efikasi steroid sekaligus menurunkan efek sampingnya.25 Penelitian yang paling meyakinkan berasal dari Toronto, di mana protokol penggunaan steroid deflazacort telah menunjukkan pemanjangan ambulasi dan penurunan kejadian scoliosis yang signifikan.8 Dosis tinggi Deflazacort harian, baru-baru ini telah terbukti dapat mempertahankan kekuatan, memelihara fungsi paru, dan mencegah deformitas yang lebih baik daripada dosis rendah.9 Tujuh puluh tujuh persen dari anak laki-laki yang menjalani pengobatan dengan protokol deflazacort, vitamin D, dan kalsium tetap mampu berjalan pada usia 15 tahun. Scoliosis muncul hanya pada 16% dari anak-anak yang mendapat pengobatan, dibandingkan dengan 90% dari kontrol. Fungsi paru juga terpelihara secara lebih baik pada Pasien Duchenne yang diobati dengan deflazacort dibandingkan dengan pasien kontrol yang tidak diobati (88% dibanding 39% FVC prediksi) .27 Terapi steroid sering dikaitkan dengan efek samping yang signifikan, termasuk kenaikan berat badan, katarak, dan osteopenia. Penambahan berat badan bervariasi pada laki-laki yang minum steroid, dengan satu temuan penelitian bahwa tidak didapat peningkatan berat badan ke dalam bentuk peningkatan tingkat aktivitas pada pasien yang diobati.2 Kepadatan mineral tulang, yang diukur dengan dual energy x-ray absorptiometry (DEXA) scan, menurun di semua anak laki-laki dengan distrofi muskuler Duchenne dan bahkan lebih berkurang pada mereka yang menggunakan steroids.26 Osteopenia dapat mengakibatkan fraktur kompresi vertebra.33 Bifosfonat sedang diteliti untuk mengatasi efek osteopenik dari detroid.98 Literatur saat ini tentang penggunaan steroid pada distrofi muskuler Duchenne dapat diringkas sebagai berikut: Ambulasi dapat diperpanjang untuk mempertahankan kekuatan otot. Scoliosis setidaknya bisa ditunda, dan mungkin dicegah. Efek samping mungkin muncul tapi dapat dikelola. Oleh karena itu, steroid harus direkomendasikan kepada anak laki-laki dengan diagnosis distrofi muskuler Duchenne untuk mempertahankan kekuatan otot selama
mungkin. Glutamine dan creatine juga telah ditelitii untuk digunakan pada anak laki-laki dengan distrofi muskuler Duchenne. Suplemen ini ditoleransi dengan baik, namun studi bervariasi dalam laporannya mengenai tingkat efektivitas, perbaikan kekuatan jangka pendek
9, 246
66
dengan beberapa menunjukkan
. Gentamisin adalah pengobatan yang efektif untuk
subset anak laki-laki dengan distrofi muskuler Duchenne yang disebabkan oleh adanya stop kodon dalam gen distrofin Aminoglukosida. Terapi Gen Penelitian saat ini memfokuskan pada pengobatan secara genetik dari distrofik muskuler Duchenne.116, 125,176,177, 197, 198 Transfer blast untuk memasukkan distrofin yang sehat melalui injeksi ke dalam otot-otot anak-anak dengan distrofi muskuler Duchenne tidak berhasil karena adanya reaksi penolakan kekebalan dan hanya memunculkan respon lokal di tempat suntikan,
163.176, 196
Injeksi distrofin cDNA telah berhasil dilakukan pada model hewan coba
yang kekurangan distrofin. Terapi gen untuk menggantikan gen distrofin yang rusak belum berhasil diterapkan pada manusia sampai saat ini. Adanya masalah dalam studi untuk aktivasi sistem kekebalan tubuh yang dilakukan menggunakan vektor adenovirus telah menyebabkan kegagalan. Penelitian saat ini menilai kelayakan dan respon klinis untuk mentransfer versi miniatur gen distrofin yang sangat besar.15,
70,277
. Penyelidikan lain adalah mengenai
upregulasi utrophin, sebuah protein terkait distrofin yang telah ditemukan dapat menggantikan sebagian fungsi distrofin pada hewan percobaan.199 Sampai saat ini, kematian akibat kegagalan pernapasan biasanya terjadi pada masa remaja akhir hingga awal. Ketika kapasitas vital turun di bawah 1 L telah terbukti dapat untuk memprediksi kematian, dengan kelangsungan hidup 5 tahun hanya 8%.
200
Keterlibatan
jantung adalah penyebab kematian pada sekitar 20% laki-laki dengan distrofi muskuler Duchenne. Dengan peningkatan perawatan medis saat ini, terapi pernapasan, dan ketersediaan ventilasi rumah mekanis, dapat meningkatkan harapan hidup untuk pasien. Satu studi baru menemukan bahwa usia rata-rata pada saat kematian telah meningkat dari 14 tahun pada tahun 1960 menjadi 25 tahun pada tahun 1990, karena ketersediaan ventilasi rumah.58 Masalah baru yang muncul ke permukaan adalah menjaga kelangsungan hidup hingga dewasa. Dalam sebuah survei terbaru dari orang dewasa berusia 18-42 tahun dengan distrofi muskuler Duchenne, terdapat nyeri muskuloskeletal yang menjadi keluhan pada 40% pasien.211 Distrofi Muskuler Becker
Distrofi muskuler Becker menyerupai distrofi muskuler Duchenne, tetapi usia saat onset lebih lambat dan tingkat kerusakan otot yang lebih lambat. Usia umumnya lebih tua dari 7 tahun, dan pasien mungkin dapat melakukan ambulasi hingga awal dewasa. Distrofi muskuler Becker diwariskan dalam pola resesif terkait gen X. Penyebab genetik dari penyakit ini adalah mutasi di lokus Xp 21 pada kromosom X, lokasi yang sama dengan mutasi yang menyebabkan distrofi muskuler Duchenne. Pengujian genetik dapat mengidentifikasi mutasi pada banyak pasien.21.215 Karena lokus ini mengkode pembentukan distrofin, sehingga protein juga menjadi abnormal pada distrofi muskuler Becker. Lokasi delesi pada lokus gen Xp 21 menentukan jumlah atau ukuran distrofin (yaitu, delesi in-frame menyebabkan Becker; delesi out of frame menyebabkan Duchenne).39 Delesi in frame mengakibatkan produksi subnormal dalam jumlah distrofin atau produksi distrofin dengan ukuran yang abnormal.107 Adanya sejumlah distrofin yang hilang pada pengecatan histokimia dari biopsi otot adalah diagnosis untuk distrofi muskuler Becker. Prevalensi distrofi muskuler Becker, sebagaimana telah ditetapkan dengan analisis distrofin, telah dilaporkan dalam 2.38 per 100.000, tingkat yang lebih besar daripada yang diasumsikan sebelum distrofin analisis tersedia. Pada pasien muda, biopsi otot menunjukkan nekrosis aktif dari serat otot dengan regenerasi.248 Pada pasien yang lebih tua, proses miopati kronis terlihat pada biopsy.122 Manifestasi klinis dari distrofi muskuler Becker dapat bervariasi secara signifikan, dengan tingkat keparahan kelemahan otot secara langsung berkaitan dengan jumlah distrofin yang ada. Dalam bentuk lebih ringan dari penyakit (dimana kadar distrofin 20% dari normal), pasien mungkin dapat berjalan hingga usia 20 tahun. Pada bentuk yang parah, hanya sedikit kadar distrofin yang ada, dan sebelum ketersediaan analisis distrofin, anak-anak ini sering misdiagnosis memiliki distrofi muskuler Duchenne. Pasien lain dengan distrofi muskuler Becker yang parah dianggap memiliki atropi muskuler spinal.
162
atau distrofi muskuler limb-girdle.191 Bushby dan rekannya
menggambarkan dua kelompok pasien dengan distrofi muskuler Becker.38 Anak-anak pada kelompok pertama yang lebih muda saat onset penyakit, kehilangan kemampuan untuk ambulasi pada masa remaja, dan lebih sering memiliki keterlibatan dengan jantung. Pada kelompok kedua, onset terjadi pada usia yang lebih tua, penyakit ini mengikuti klinis yang ringan dan pasien dapat berjalan sampai usia 40 tahun. Calf pseudohypertrophy terlihat di distrofi muskuler Becker, seperti di Duchenne 's (Gambar 29-13). Keterlibatan jantung sering terlihat pada pasien dengan distrofi muskuler Becker; penyakit paru restriktif yang berat lebih jarang.160 Hingga 71% dari orang dengan penyakit tersebut memiliki gambaran elektrokardiografi abnormal. Pasien dengan persentase tinggi
berkembang menjadi kardiomiopati dilatasi, yang dapat melumpuhkan dan mengancam nyawa. Karena pasien dengan distrofi muskuler Becker hidup lebih lama dibandingkan mereka dengan Duchenne, sehingga beban kerja yang lebih besar harus ditanggung oleh miokardium yang telah melemah, menyebabkan regurgitasi mitral dan gagal jantung. Manajemen ortopedi untuk pasien dengan distrofi muskuler Becker mirip dengan pasien Duchenne. Ankle equinus telah berhasil diterapi oleh Vulpius atau metode heel-cord lengthening, dengan bagian tibialis posterior dipindah ke bagian dorsum kaki sesuai kebutuhan.233 Pemasangan brace pada ekstremitas bawah sering diresepkan untuk pasien dengan distrofi muskuler Becker (kontras untuk Duchenne) karena hilangnya kekuatan otot lebih lambat pada pasien ini. Saat pasien tidak mampu lagi melakukan ambulasi maka scoliosis berkembang, terutama pada mereka dengan distrofi muskuler Becker yang parah. Fusi spinal, menggunakan prinsip yang sama seperti untuk pasien dengan distrofi muskuler Duchenne adalah direkomendasikan.53 Perawatan medis dengan prednisolon telah diselidiki, dengan peningkatan kekuatan otot telah dilaporkan.17 Peningkatan jangka pendek kekuatan juga dilaporkan dalam serangkaian kecil pasien yang diberikan suplemen kreatin. Terapi gen juga sedang diselidiki.28.125 Distrofi muskuler Emery-Dreifuss ETIOLOGI DAN DIAGNOSIS Distrofi muskuler Emery-Dreifuss distrofi otot yang jarang, bersifat terkait gen X resesif dan bentuk penyakit yang pertama dijelaskan pada tahun 1966.63Gen Gen yang paling sering bertanggung jawab untuk distrofi muskuler Emery-Dreifuss adalah STA gen terletak di regio Xq28 dari kromosom X,
51
yang mengkode untuk protein membran inti
yang disebut
emerin.152 Abnormalitas pada gen ini telah dijelaskan dalam literature. 273 Meskipun penyakit ini biasanya diwariskan secara resesif terkait gen X, beberapa kasus parah karena pewarisan secara autosomal dominan sebagai akibat dari mutasi pada gen AIC Lamin telah dilaporkan.61, 103,16 Gen ini juga terganggu pada pasien dengan tipe distrofi muskuler LimbGirdle dan Penyakit Charcot-Marie-Tooth tipe 2 B.192 Biopsi otot dari pasien dengan distrofi muskuler Emery-Dreifuss menunjukkan tingkat normal dari distrofin tetapi tidak adanya emerin.185 Secara mikroskopis, otot tampak miopati. Biopsi otot jantung menunjukkan perubahan struktural dalam myocardium.263 Biopsi kulit untuk menentukan ada atau tidak adanya emerin telah diusulkan sebagai tes diagnostik. Distrofi muskuler Emery-Dreifuss dikaitkan dengan tiga serangkai klasik
yaitu kelemahan otot progresif lambat,
cardiomyopathy (paling sering muncul sebagai blok jantung), dan awal contractures.60,
61
Pasien dapat muncul hanya dengan keluhan fleksibilitas berkurang dan kontraktur, manifestasi jantung biasanya asimtomatis, sehingga sangat penting bahwa ahli ortopedi yang menyadari
kelemahan
ini.85
Kelemahan
otot
bermanifestasi
dalam
distribusi
humeroperoneal. Gejala yang muncul adalah kelemahan ringan, canggung, dan gaya berjalan toe-walking. Tanda Gowers 'mungkin muncul. Pasien biasanya mendapatkan kembali kemampuan untuk berjalan saat menjadi tua. Serum CK kadarnya meningkat pada laki-laki dengan distrofi muskuler Emery-Dreifuss, namun kadarnya tidak setinggi yang terlihat pada pasien dengan distrofi musuler Duchenne atau Becker. Wanita carrier penyakit biasanya tidak memiliki peningkatan kadar CK. Kondisi medis yang paling serius yang berhubungan dengan distrofi muskuler Emery-Dreifuss adalah kardiomiopati. Pasien menjadi rentan terhadap gangguan konduksi jantung, dan kematian mendadak karena blok jantung lengkap telah dilaporkan pada pasien berusia 20-an. Dalam seri yang dilaporkan oleh Merlini dan rekan, 30 dari 73 pasien mati mendadak, dengan sebagian besar dari mereka tidak menunujukkan gejala sebelum blok jantung yang fatal. Bahkan perempuan carrier tanpa kelemahan otot yang memiliki gen STA mungkin menderita bradiaritmia dan mati mendadak .222 Insersi dari alat pacu jantung pada pasien yang didiagnosis dengan distrofi muskuler Emery-Dreifuss telah direkomendasikan. 25,61,91,2,12,252,276 Kelainan Ortopedi yang berhubungan dengan distrofi muskuler Emery-Dreifuss adalah akibat dari kontraktur sendi, yang merupakan ciri khas penyakit ini. Kontraktur tendon Achilles dapat muncul pada diagnosis, dalam kasus ini, pasien dapat mengambil manfaat dari pemakaian
heel-cord
lengthening.232Selanjutnya
fleksi,
pronasi,
dan
supinasi
dipertahankan. Kontraktur ekstensi servikal membatasi fleksi dari leher, tetapi mereka biasanya tidak melampaui posisi netral leher. Seiring waktu, rotasi lateral mungkin juga menjadi terbatas (rigid spine syndrome) .232 Scoliosis terjadi pada pasien dengan distrofi muskuler Emery-Dreifuss, tetapi tidak seperti pada mereka dengan Duchenne atau Becker, dimana kelengkungan tulang belakang masih dapat stabil. Dengan demikian, scoliosis pada pasien tidak selalu membutuhkan fusi spinal/tulang belakang. Progresi dari kurvatura tersebut harus diawasi secara ketat. Pengaruh kontraktur tulang belakang dalam menstabilkan kurva sampai dengan 40 derajat telah digambarkan (Gambar 29-14 dan 29-15).232 Anestesi pada orang dengan distrofi muskuler Emery- Dreifuss berisiko tinggi. Selain itu, intubasi bisa sulit karena adanya kontraktur servikal, dan aritmia jantung mungkin juga terjadi.18 Distrofi Muskuler Limb-Girdle
Distrofi muskuler Limb-Girdle (LGMD) dijelaskan oleh Walton dan Nattrass pada tahun 1954.266 Dicirikan oleh kelemahan pada otot proksimal tungkai.160 Enam belas bentuk genetika dari penyakit ini telah diisolasi. Sepuluh jenis (Tipe 2A sampai 2J) diwariskan sebagai resesif autosomal, dan enam jenis (tipe 1A sampai 1F) adalah autosomal dominan. Bentuk resesif autosomal lebih umum, bertanggung jawab untuk 90% dari kasus, dan cenderung untuk memiliki perjalanan klinis yang lebih parah.32,
278
Analisis genetik telah
mengidentifikasi banyak kelainan. 86.123 Tipe 2A LGMO adalah bentuk paling umum. Cacat gen dalam jenis ini bertanggung jawab untuk produksi dari calpain 3 dan terletak pada kromosom 15.76,22 Calpain tidak muncul pada pasien dengan tipe 2A LGMD namun meningkat pada pasien dengan Distrofi muskuler Duchenne.250 Tipe 2B LGMD adalah hasil dari mutasi gen dysferlin pada kromososm 2p13.186 Dysferlin adalah protein transmembran biasanya terletak di sarcolemma yang mungkin terlibat dalam fusi membran.203 Tipe 2C sampai 2F dikenal sebagai sarcoglycanopathies.204 Tipe 21 akibat dari mutasi pada fukutinrelated protein. Mutasi Fukutin juga penyebab dalam distrofi muskuler kongenital, sehingga penyakit ini allelic.165 Mutasi pada gen myotilin yang muncul pada pasien dengan tipe 1A LGMD.226 Gen Lamin A1C pada kromosom lq21.2 terganggu pada jenis 1B.192 dan kelainan gen caveolin-3 pada kromosom 3p25 pada tipe 1e.68 Myotilin adalah protein sarcomeric yang mengikat alpha-aktinin dan dilokalisasi di Zline dari sel otot 1.97 A-type Lamin adalah protein envelope inti, dan kelainan pada gen lamin A1C juga bisa menghasilkan dominan autosomal distrofi muskuler Emery- Dreifuss dan Charcot-Marie- Tooth jenis 2B, menekankan luar biasanya tingkat tumpang tindih diantara penyakit neuromuscular progresif. 81, 12 GAMBAR 29-15 Radiografi dari tulang belakang seorang anak 16 tahun dengan scoliosis sekunder akibat distrofi muskuler Emery-Dreifuss. Kurvatura tulang belakang memiliki gambarn idiopatik. Mungkin terdapat kesamaan yang signifikan dalam tampilan klinis berbagai bentuk LGMD, meskipun keparahan penyakit dapat sangat bervariasi, bahkan dalam satu keluarga.278 Onset terkena biasanya pada dekade kedua atau ketiga, pada usia rata-rata 17 tahun. Usia onset pada tipe 2A rata-rata 14 tahun, dengan 71% dari pasien bermanifestasi dalam bentuk kelemahan otot antara usia 6 dan 18 tahun.
220
Penyakit biasanya lebih jinak
dibandingkan distrofi muskuler Duchenne, meskipun perjalanan klinis adalah variabel. Usia saat mulai terjadi onset penyakit dan gejala klinis mirip distrofi muskuler Becker dan tipe 2A LGMD sering disalahinterpretasi sebagai Becker sebelum ketersediaan pengujian genetik secara molekulaer.14 Penyakit juga sering dikelirukan dengan bentuk Kugelberg-Welander dari distrofi otot spinal. 195
Usia rata-rata untuk hilangnya ambulasi pada tipe 2A adalah 32 tahun. 20 Sebaliknya, timbulnya tipe 1A LGMD biasanya di masa dewasa. Bentuk ini secara klinis dibedakan berdasarkan adanya pola pembicaraan disartria.97Ada dua pola utama kelemahan dalam berbagai bentuk LGMD. Pada tipe panggul-femoral, kelemahan otot tipe W melibatkan terutama otot-otot korset panggul. Secara khusus, muskulus iliopsoas, gluteus maximus, dan quadricep juga terpengaruh. Kelemahan bahu menjadi jelas segera sesudahnya. Muskulus tibialis anterior terpengaruh sebelum muskulus gastrocsoleus.22 Kontraktur dari tendon Achilles dan siku adalah variabel; pasien dengan tipe 2A LGMD mengembangkan kontraktur di awal perjalanan penyakit, tipe lain mungkin tidak berkembang menjadi kontraktur untuk beberapa tahun.256 Kelemahan pada abduksi panggul dan ekstensinya menyebabkan peningkatan lumbar lordosis. Dalam jenis scapulohumeral kurang umum, korset bahu dipengaruhi pada awalnya, dengan kelemahan panggul yang terjadi beberapa tahun kemudian. Gejala yang muncul termasuk kesulitan mengangkat lengan di atas kepala, berdiri dari lantai, atau naik tangga. Calf pseudohypertrophy (pseudohipertrofi pada otot betis) mungkin muncul. Pasien biasanya mempertahankan kemampuan untuk berjalan hingga dewasa. Magnetic resonance imaging (MRI) menunjukkan pola keterlibatan otot khas dalam beberapa bentuk LGMD. Pada tipe 21, perubahan terlihat dalam otot adduktors pinggul, otot paha posterior, dan gastrocsoleus. Pemeriksaan klinis dalam subset pasien menunjukkan kelemahan dalam fleksi pinggul dan adduksi, fleksi lutut, dan dorsofleksi pergeleangan kaki. Dalam tipe 2A, MRI menunjukkan sinyal abnormal pada otot adduktor dan posterior femur juga, tapi caput medial gastrocnemius dan otot-otot soleus secara signifikan terlibat, sedangkan gastrocnemius lateral hanya sebagian.72, 167 Kadar serum CK mungkin normal atau meningkat. EMG menunjukkan miopati, namun kecepatan konduksi saraf adalah normal.237Biopsi otot histologis menunjukkan sebagian besar perubahan distrofik, dan lebih jarang perubahan miopati dan perubahan neurogenik. Inflamasi sel terlihat lebih sering di bentuk autosomal resesif, yang bersifat logis, karena bentuk ini memiliki klinis lebih buruk daripada subtipe dominan autosomal.25 Diagnosis dibuat dengan analisis immunoassay jaringan otot menggunakan antibodi terhadap panel protein terkait distrofi muskular.20 Misalnya, pewarnaan untuk distrofin bersifat normal di LGMD tapi abnormal pada Duchenne dan Becker, sedangkan pewarnaan untuk calpain abnormal pada LGMD pasien tipe 2A. Keterlibatan jantung kurang umum
secara
keseluruhan
pada
pasien
dengan
LGMD. Baru-baru
ini,
kelainan
elektrokardiografi dan ekokardiografi ditemukan pada 50% dan 25% dari pasien.237 Makna
klinis dari temuan ini, bagaimanapun, masih belum diketahui. Keterlibatan paru juga terjadi namun jauh lebih ringan dibandingkan pada Duchenne atau Becker. Tingkat keparahan penyakit paru tidak berkorelasi dengan tingkat kelemahan otot yang muncul pada tungkai.238 Kegagalan jantung dan kegagalan paru lebih umum dalam tipe 21, bentuk yang terkait dengan mutasi fukutin.207 Pengobatan untuk LGMD mirip dengan distrofi muskuler Becker. Scoliosis jarang membutuhkan intervensi ortopedi karena timbulnya penyakit lebih lambat dibandingkan dengan distrofi muskuler Duchenne. Distrofi Muskulaer Fascioscapulohumeral Etiologi Distrofi muskuler fascioscapulohumeral (FSH) diwariskan sebagai sifat dominan autosomal dan biasanya menyebabkan gejala pada dekade kedua kehidupan. Kejadian distrofi FSH adalah 1 dalam 20.000 kelahiran hidup.9 Gen untuk penyakit ini telah dilokalisasikan ke kromosom 4q35.9.208 Cacat genetik
adalah akibat delesi dari jumlah variabel dari
pengungalangan triplet noncoding dalam gen 04Z4. Terdapat hipotesis bahwa penurunan ukuran gen mempengaruhi ekspresi terdekat gen lainnya yang belum diidentifikasi. Penetrasi gen bersifat variabel, jadi meskipun penyakit ini diwariskan sebagai sifat dominan autosomal, keparahan penyakit dapat bervariasi di antara anggota keluarga. Beberapa individu mengalami mutasi namun tidak memiliki otot yang diidentifikasi sebagai kelemahan. Perempuan lebih sedikit terpengaruh daripada pria dan lebih mungkin menjadi carriers asimtomatik.279 Perjalanan klinis dari distrofi muskuler FSH ditandai dengan perkembangan yang lambat. Sembilan puluh persen dari individu yang terkena memiliki gejala pada usia 20 years.132 Temuan awal adalah kurangnya keriput pada wajah (terlihat sekitar mata dan dahi), senyum yang melintang, dan ketidakmampuan untuk sepenuhnya dan tegas menutup kelopak mata. Sebuah pola karakteristik kelemahan yang melibatkan otot-otot wajah dan stabilisator scapular terjadi kemudian. Kelemahan yang paling signifikan terlihat di trapezius, rhomboids, dan levator skapula. Deltoid tetap kuat, namun kemampuannya untuk melakukan abduksi bahu
hilang
karena
skapula
stabil
berputar
dengan
berusaha
tetap
melakukan
abduksi. Pemeriksaan fisik mengungkapkan skapula melayang, selain hilangnya fleksi ke depan dan abduksi bahu sebagai akibat dari hilangnya stabilisasi skapula pada dinding dada (Gbr.29-16). Saati pasien mencoba untuk abduksi bahu, skapula yang tidak stabil menonjol, terangkat, dan berputar ke arah dalam.52
Pasien mengeluhkan hilangnya luas gerak sendi/ range of motion, peregangan sepanjang perbatasan medial skapula, nyeri, dan kelelahan. Keterlibatan ekstremitas bawah jarang. Karena otot-otot tungkai bawah biasanya terhindar, kebanyakan pasien mempertahankan kemampuan untuk berjalan. Beberapa pasien terjadi kelemahan pada tibialis anterior, dan orang-orang ini mendapatkan keuntungan dari penggunaan bracing. Korset pinggul dipengaruhi pada masa akhir, dan beberapa pasien mungkin memerlukan kursi roda di usia 30-an atau 40-an. Deformitas tulang belakang telah didokumentasikan pada hingga 35% pasien, dengan deformitas primer menjadi hiperlordosis.233 Scoliosis mungkin terjadi tapi jarang membutuhkan pengobatan. Harapan hidup biasanya normal. Kadar Serum CK biasanya normal pada pasien dengan distrofi muskuler FSH. Pengujian genetik sekarang dapat menunjukkan mutasi pada orang yang terkena, tetapi terdapat variasi dalam ukuran delesi gen diantara patients.42 Diagnosis distrofi muskuler FSH biasanya dicurigai berdasarkan temuan klinis. Komplikasi medis dari distrofi muskuler FSH jarang terjadi Penyakit paru restriktif telah didokumentasikan, tetapi dalam 10-tahun tindak lanjut dari 53 pasien tersebut, Kilmer dan rekan melaporkan bahwa hanya 22% mengalami komplikasi paru. Dalam survei komprehensif dari pasien yang berasal dari Belanda dengan distrofi muskuler FSH, 1% dari populasi pasien ditemukan menggunakan BIPA nocturnal.
271
Penyakit jantung jarang terjadi pada pasien dibandingkan dengan bentuk lain dari muskuler distrofi. Penggunaan prednison untuk memperlambat perkembangan distrofi muskuler FSH belum terbukti effective.247 Namun, uji terbaru menunjukkan bahwa albuterol (α2-agonis reseptor) mungkin bermanfaat.
258
Pengelolaan Ortopedik pasien dengan distrofi muskuler FSH telah
difokuskan pada stabilisasi scapulothoracic (Gbr. 29-17). Indikasi untuk fusi scapulothoracic alah sakit yang parah dan hilangnya fungsi karena kurangnya jangkauan gerak bahu. Ketenjian pertama kali menjelaskan stabilisasi scapulocostal untuk scapular winging pada tahun 1978 (pelat 29-2) .128 Ia menganjurkan memperbaiki skapula ke rusuk menggunakan pita Mersilene ganda, yang dilekatkan pada fasia lata. Pita dilewatkan melalui lubang lubang yang dibor sepanjang perbatasan medial skapula dan sekitar tiga atau empat tulang rusuk. Atau, fiksasi skapula ke rusuk dapat dicapai dengan kawat yang dilewatkan. GAMBAR 29-17 radiografi skapula setelah scapulothoracic arthrodesis dengan fiksasi kawat ke tulang rusuk. melalui lubang bor di tulang belikat dan sekitar tulang rusuk dengan memakai teknik plate and wire atau fiksasi dengan sekrup.135
Posisi di mana skapula harus distabilkan dapat ditentukan secara klinis secara manual memegang skapula saat pasien melakukan abduksi bahu. Ketika melakukan manuver ini, posisi yang disukai dari skapula yaitu 15 hingga 20 derajat rotasi eksternal. Kurangnya rotasi tidak memaksimalkan abduksi, dan abduksi yang lebih besar membatasi adduksi bahu. Skapula tidak ditarik ke arah distal, karena ini dapat membahayakan pleksus brakialis. Bunch dan Siegel menggambarkan pengalaman mereka dengan arthrodesis scapulothoracic. Mereka melaporkan bahwa abduksi pada posisi fleksi 30 derajat meningkat rata-rata menjadi 65 derajat. Peneliti lain melaporkan peningkatan abduksi 28 derajat dan fleksi 40 derajat.254 Berne dan rekan melaporkan pada 49 scapulothoracic arthrodeses yang dilakukan pada 33 pasien dengan distrrofi muskuler FSH. Mereka menemukan bahwa abduksi meningkat 25 derajat dan fleksi meningkat 29 derajat di hampir 10-tahun tindak lanjut. Kerugian dari fusi scapulothoracic adalah keterbatasan gerak rusuk, yang menyebabkan hilangnya potensi fungsi paru. Bunch dan Siegel menemukan bahwa kapasitas vital berkurang sekitar 10% dalam satu pasien tetapi menyatakan bahwa pengurangan fungsi paru ini tidak signifikan secara klinis dan harus dianggap sebagai hanya kelemahan teoritis untuk arthrodesis.37
Komplikasi
paru
perioperatif
(Misalnya,
efusi
pleura,
atelektasis,
pneumotoraks) juga telah dijelaskan. Secara umum, komplikasi arthrodesis scapulothoracic umum
dan
mencakup
kelumpuhan
pleksus
brakialis
dan
pseudarthrosis.23,272
Neuromonitoring Intraoperative dari pleksus brakialis dapat memperingatkan ahli bedah untuk mengurangi cedera potensial karena reposisi scapular.151 Meskipun teknik fiksasi yang modern terdiri dari plate, wire dan bone graft, Krishnan dan rekan melaporkan komplikasi di lebih dari setengah dari 22 pasien mereka.137 Distrofi Muskuler Infantil Fascioscapulohumeral Bentuk awal-awal distrofi muskuler FSH memiliki perjalanan klinis berbeda daripada yang lebih umum, bentuk onset lambat telah dilaporkan.136.233 Kelemahan wajah (juga digambarkan sebagai diplegia fascial) terlihat pada masa bayi, dengan gangguan pendengaran sensorineural terjadi pada rata-rata usia 5 tahun. Kelemahan dengan cepat menjadi progresif, dan ekstremitas bawah juga terpengaruh. Ciri dari penyakit ini adalah hyperlordosis lumbal yang bersifat progresif cepat. Perawatan dari hyperlordosis dengan orthoses tulang belakang belum berhasil dan mengganggu fungsi berjalan. Fusi tulang belakang setelah anak kehilangan kemampuan untuk melakukan ambulasi, sangat dianjurkan. Fusi Scapulothoracic
tidak disarankan, karena kelemahan lanjutan yang terkait dengan distrofi muskuler FSH jenis ini, menunjukkan tidak adanya peningkatan fungsi setelah prosedur. Distrofi Scapuloperoneal Distrofi Scapuloperoneal adalah kondisi dominan autosomal yang ditandai dengan keterlibatan otot-otot bahu dan otot peroneal dan tibialis anterior. Otot-otot wajah biasanya terhindar, namun ada beberapa tumpang tindih klinis dengan manifestasi klinis Pasien distrofi muskuler FSH.171 Pasien datang biasanya pada usia dewasa awal,beberapa dengan keluhan berupa toe-walking. Penyakit ini telah dikaitkan dengan kromosom 12.269 Namun diagnosis biasanya dikonfirmasi oleh biopsi otot. Distrofi Muskular Kongenital Distrofi muskuler kongenital (CMD) jelas terlihat pada atau segera setelah lahir. Seperti halnya dengan banyak bentuk lain dari distrofi otot, penelitian genetika molekuler telah menyebabkan penemuan beberapa subtipe dari penyakit ini.262 Hingga saat ini, 11 gen telah terlibat dalam mencetuskan CMD. Since Sejak pengembangan antibodi terhadap protein ini, diagnosis sering bisa dibuat oleh pengujian genetik molekular. Merosin-deficient CMD adalah bentuk paling umum dan ditandai dengan hypotonia neonatal, perkembangan motorik yang tertunda, dan kontraktur. Hal ini disebabkan oleh kekurangan protein dalam matriks ekstraselular serat otot, yaitu rantai X2 laminin yang dikenal sebagai merosin.3 Penyakit ini terjadi sebagai akibat dari mutasi pada gen LAMA2 di 6q22. Pasien yang datang dengan merosin-deficient CMD berada pada usia muda dan cenderung memiliki perjalanan klinis yang berat. Terdapat beberapa kasus kekurangan merosin parsial, dan fenotip pada pasien ini biasanya lebih ringan.156 Mutasi pada gen yang mengkode kolagen VI (COL6Al-3) yang terletak di kromosom 21 mengakibatkan terjadinya miopati Bethlem dan Ullrich CMD. Karena cacat genetik berbeda dari yang berada pada merosin-deficient CMD, bentuk tersebut dikenal sebagai merosin-positif CMDs. Bethlem miopati adalah lebih ringan dari kedua kondisi tersebut dan merupakan akibat dari pewarisan secara dominan autosomal. Ullrich CMD adalah kondisi resesif autosomal. Pasien dengan Ullrich CMD datang dengan kelemahan otot berat, kontraktur sendi proksimal, dan hyperlaxity distal menyerupai Sindrom Ehlers-Danlos. Mereka cenderung untuk berkembang menjadi kekakuan tulang belakang dan scoliosis dan mungkin memiliki gangguan pernapasan menjelang usia 10 tahun. Biopsi kulit dapat
membantu dalam membuat diagnosis.
11
Pasien Bethlem memiliki kelemahan proksimal dan
kontraktur sendi distal lebih ringan pada pemeriksaan klinis. Satu per tiga dari pasien dengan miopati Bethlem berusia lebih tua dari 50 tahun mampu melakukan ambulasi.120 Kelompok lain dari CMDs adalah akibat mutasi pada protein yang penting untuk glikosilasi alphadystroglycan.
181
Mutations pada gen fukutin pada posisi 9q31 akan menimbulkan distrofi
muskuler Fukuyama, salah satu kondisi resesif autosomal yang paling umum di antara populasi masyarakat Jepang.134 Pasien saat lahir muncul dengan kelemahan otot yang parah dan tidak mencapai kemampuan untuk berdiri. Mutasi Fukutin juga dapat menghasilkan bentuk LGMD.165 Bentuk lain dari CMD yang baru-baru ini ditemukan adalah sindrom kekakuan tulang belakang. Anak-anak ini muncul dengan onset awal scoliosis, kompensasi pernapasan, dan kelemahan otot-otot leher. Penyakit ini telah terkait dengan mutasi di SEPNl, gen yang mengkode untuk selenoprotein N.178 Merosin kadarnya tetap dalam kondisi ini, sehingga dianggap sebagai CMD merosin-positif. Keluhan dalam segala bentuk CMD adalah hypotonia dan kelemahan motorik tungkai, batang tubuh, dan otot-otot wajah. Gejala muncul pada saat lahir atau dicatat segera sesudahnya. Kelemahan leher ekstensor mungkin ditemukan pada merosin-deficient CMD dan sindrom kekakuan tulang belakang. Hal ini mengarah pada keadaan dropped head pada masa bayi, yang menjadi terlihat saat anak-anak mulai mencoba untuk duduk atau berpindah. Pada pasien denganmerosin-deficient mengisap dan menelan mungkin sulit, sehingga mudah terjadi aspirasi. Gastroesophageal reflux juga umum terjadi.201 Refleks Deep tendon mengalami penurunan atau tidak ada. Deformitas seperti clubfeet dan kontraktur sering muncul saat lahir. C acat cenderung memburuk dengan pertumbuhan dan diperparah oleh imobilisasi.280 CMD memiliki perjalanan klinis variabel. Dalam bentuk yang lebih ringan, perkembangan kelemahan bersifat lambat. Pasien dengan kandungan merosin di otot mereka, mampu berjalan hingga usia 2 tahun dan dapat mempertahankan kemampuan untuk ambulasi hingga dewasa. Pasien dengan merosindeficient jarang mengembangkan kemampuan untuk berjalan secara independen. Beberapa bentuk CMD terkait dengan retardasi mental dan kejang.148 dan perubahan dalam materi putih otak telah ditunjukkan pada MRI pada pasien merosin-deficient.202 Perubahan MRI tersebut diduga akibat hasil dari suatu gangguan myelinas yang normal.82 EMGS menunjukkan perubahan miopati dalam semua bentuk CMD. Sebuah neuropati terkait terlihat pada pasien dengan tipe merosin-deficient, yang diharapkan karena kurangnya mielinasi yang normal sebagaimana terlihat pada MRI. Kadar Serum CK sering meningkat, namun tidak
selalu. Temuan dari biopsi otot mirip dengan jenis-jenis distrofi otot yang lain. Perubahan histopatologi dalam otot lebih parah ditemukan pada pasien dengan merosin-deficient. Biopsi kulit dapat memberikan diagnosis.228 Keterlibatan Jantung muncul pada beberapa anak dengan penyakit ini.45
