TERAPI UNTUK BERHENTI MEROKOK DAN INTERAKSI OBAT Modul 3
Tobacco Education Program “Peran apoteker dalam pengendalian tembakau”
This presentation was adapted from Rx for change with permission
1
Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
TUJUAN PEMBELAJARAN Apoteker dan calon apoteker diharapkan mampu untuk: • Mendeskripsikan jenis pengobatan yang tersedia untuk berhenti merokok dan aplikasinya • Mempraktekkan teknik konseling untuk tiap-tiap jenis terapi (ditekankan untuk Varenicline) • Menyebutkan keuntungan dan kerugian masing masing jenis obat untuk berhenti merokok • Mendeskripsikan prinsip interaksi obat dengan merokok
2
• Mendeskripsikan pengaruh berhenti merokok dengan pengobatan pasien
ISI PRESENTASI • Jenis terapi berhenti merokok: metode non farmakologi dan farmakologi • Metode farmakologi: terapi lini pertama dan lini kedua • Terapi lini pertama (NRT, Bupropion, Varenicline) • Terapi lini kedua (Nortriptyline and Clonidine) • Terapi kombinasi • Interaksi obat dengan merokok • Interaksi obat di level farmakokinetik • Interaksi obat di lebel farmakodinamik
This presentation was adapted from Rx for change with permission
3
• Rangkuman
METODE NON FARMAKOLOGI Program berhenti merokok Self-help program Konseling individu Konseling kelompok Konseling via telefon Konseling Web-based
•
Akupuntur
•
Hipnoterapi
•
Terapi pijat
• www.quittobaccoindonesia.com • www.stopmerokok.com by Pfizer
4
• • • • •
Terapi alternatif dan komplementer
METODE FARMAKOLOGI : Terapi lini pertama: •
Nicotine replacement therapy (NRT) Nikotin gum, patch, lozenge, nasal spray, inhaler
•
Jenis obat psikotropik Bupropion
•
Agonis parsial nicotinic reseptor Varenicline
Terapi lini kedua:
Di Indonesia, hanya varenicline yang tersedia untuk terapi lini pertama
• Nortriptyline
5
• Clonidine
NRT: PRODUK
Pasien harus berhenti merokok ketika sedang memulai pengobatan dengan NRT
6
• Polacrilex gum • Lozenge • Transdermal patch • Nasal spray • Inhaler
NRT: PERINGATAN Pasien dengan penyakit kardiovaskuler • Infark miokardial (dalam 2 minggu terakhir) • Aritmia parah
Produk NRT boleh digunakan untuk pasien diatas,
7
• Angina yang memburuk
NIKOTIN GUM: DOSIS Dosis didasarkan pada “pertama kali merokok di pagi hari” sebagai indikator ketergantungan nikotin Untuk 2 mg gum: Jika pasien merokok pertama dalam waktu ≥ 30 menit setelah bangun tidur Untuk 4 mg gum:
8
Jika pasien merokok pertama dalam waktu < 30 menit setelah bangun tidur
NIKOTIN GUM: DOSIS
(CONT’D)
Jadwal penggunaan nikotin gum
Minggu 1–6
Minggu 7–9
1 gum tiap 1–2 1 gum tiap 2–4 jam
jam
Minggu 10–12 1 gum tiap 4–8 jam
9
Jangan lebih dari 24 gum per hari.
NIKOTIN GUM: TEKNIK KONSELING • Jangan makan/minum dalam 15 menit sebelum menggunakan gum
• Kunyah gum pelan pelan, sampai terasa aroma kuat, dan letakkan di antara pipi gusi. Ulangi sampai rasa mulai hilang
10
• Jangan gunakan lebih dari 1 gum di satu waktu.
NIKOTIN LOZENGE
NICORETTE LOZENGE AND NICORETTE MINI LOZENGE (GLAXOSMITHKLINE); GENERICS
•
menghantarkan ~25% nikotin lebih banyak dibanding dengan bentuk gum
•
sugar-free mint, cherry flavors
•
Berisi agen buffer untuk meningkatkan absorpsi nikotin
•
Tersedia : 2 mg, 4 mg 11
Formulasi nikotin polacrilex
NIKOTIN LOZENGE: TEKNIK KONSELING • Nikotin lozenge harus dikonsumsi seperti permen biasa atau lozenge lain • Letakkan lozenge di atas lidah, sampai melarut. Jangan dikunyah atau ditelan
• Gunakan lidah untuk menggerakkan lozenge ke sisi kiri dan kanan mulut
12
• Biasanya membutuhkan waktu 20 sd 30 menit untuk melarut. Jangan ditelan dulu!
TRANSDERMAL NICOTINE PATCH NICODERM CQ (GLAXOSMITHKLINE); GENERIC
• Nikotin diabsorpsi baik melalui kulit, untuk menghindari first pass metabolism
13
• Kadar nikotin plasma lebih rendah dan berfluktuasi, dibandingkan dengan merokok
TRANSDERMAL NICOTINE PATCH: DOSIS
Perokok ringan
Perokok berat
10 batang rokok/hari
>10 batang rokok/hari
Step 2 (14 mg, 6 minggu)
Step 1 (21 mg, 6 minggu)
Step 3 (7 mg, 2 minggu)
Step 2 (14 mg, 2 minggu)
Dikonsumsi 1x sehari
14
Step 3 (7 mg, 2 minggu)
NIKOTIN TRANSDERMAL: TEKNIK KONSELING • Nikotin Patch harus diaplikasikan di area yang bersih, kering, dan tanpa bulu, misalnya di pangkal atas kaki, lengan bagian dalam, atau dada.
• Jangan diaplikasikan di kulit yang luka, merah, atau teriritasi
• Lepaskan patch setelah 16 jam (biasanya menjelang tidur).
15
• Pemilihan lokasi penempelan harus bervariasi setiap hari
BUPROPION SR
ZYBAN (GLAXOSMITHKLINE); GENERIC
• Dikategorikan sbg non-nicotine agent • Jenis antidepresan sustained-release
16
• Bentuk tablet (oral)
BUPROPION: MEKANISME AKSI • Jenis antidepresan, bekerja di neurotransmitter otak: • Dopamine • Norepinephrine
• Antagonis dari nicotinic acetylcholine receptor • Efek klinis • hasrat merokok
17
• gejala withdrawal
BUPROPION: KONTRAINDIKASI • Pasien dengan seizure disorder • Pasien yang sedang menggunakan obat: • Wellbutrin, Wellbutrin SR, Wellbutrin XL • MAO inhibitor sejak 14 hari • Pasien dengan sejarah anoreksia dan bulimia nervosa
18
• Pasien yang sedang dalam proses berhenti minum alkohol atau obat sedatif (termasuk benzodiazepine)
BUPROPION: PERHATIAN DAN PERINGATAN Gejala neuropsychiatic dan risiko bunuh diri
• Perubahan mood (depresi atau stimulasi) • Psychosis/halusinasi/paranoid/delusi • Cemas/panik/agitasi
• Keinginan bunuh diri • Usaha bunuh diri • Bunuh diri 19
Pasien harus menghentikan bupropion dan menghubungi apoteker jika terjadi hal-hal diatas
BUPROPION: PERHATIAN DAN PERINGATAN (CONT’D)
Bupropion harus digunakan dengan hatihati pada pasien: • Pasien dengan sejarah seizure
• Pasien dengan sejarah cranial trauma • Pasien yang menggunakan antipsychotics, antidepressants, theophylline, systemic steroids
• Pasien dengan hepatic cirrhosis parah
20
• Pasien dengan gangguan depresi dan psikiatrik
BUPROPION SR: DOSIS Pasien harus memulai terapi 1-2 minggu sebelum jadwal berhenti merokok (quit date) untuk memastikan kadar plasma bupropion mencapai level terapetik
Terapi inisial
150 mg tiap pagi selama 3 hari
Selanjutnya…
150 mg 2x sehari Durasi 7–12 minggu 21
BUPROPION: ADVERSE EFFECTS Efek samping yang sering terjadi:
• Insomnia (saran: hindari minum obat menjelang tidur)
• Mulut kering Efek samping yang jarang:
• Tremor 22
• Skin rash
BUPROPION SR: RINGKASAN KEUNTUNGAN
Bentuk tablet shg mudah digunakan 2x sehari, potensi lupa rendah
• Risiko sizure meningkat
• Banyak kontraindikasi pada beberapa pasien
Menghambat kenaikan berat badan Bupropion menguntungkan bagi pasien yang terindikasi depresi
23
KERUGIAN
VARENICLINE: CHAMPIX (PFIZER)® • Dikategorikan non-nicotine agent • Agonis parsial nicotinic receptor
24
• Bentuk tablet
Starter Pack
Maintenance Pack
Source: PT Pfizer Indonesia, 2013 25 25
VARENICLINE: MEKANISME AKSI Terikat dengan afinitas tinggi dan selektif di reseptor 42 neuronal nicotinic acetylcholine
• Menstimulasi aktivitas sebagai agonis level rendah
• Secara kompetitif menghambat ikatan nikotin Efek klinik
• gejala withdrawal
26
• Mem-blok stimulasi dopaminergik yang berperan dalam dorongan dan keinginan merokok
CARA KERJA VARENICLINE TARTRATE
membantu mengurangi CRAVING yg hebat yg terjadi karena berhenti merokok (rasa konsentrasi yg turun, bad mood, pusing, tidak nyaman, rasa ketagihan)
membantu menghilangkan rasa nikmat, yg diperoleh dari rokok
Source:PT Pfizer Indonesia, 2013
VARENICLINE: PERHATIAN DAN PERINGATAN Neuropsychiatric Symptoms and Suicidality
• Perubahan mood (depresi dan stimulasi) • Psychosis/halusinasi/paranoid/delusi • Agitasi/cemas/panik
• Keinginan bunuh diri • Usaha bunuh diri • Bunuh diri 28
Pasien harus menghentikan varenicline dan menghubungi apoteker jika terjadi efek semping diatas
VARENICLINE: PERHATIAN DAN PERINGATAN
(CONT’D)
• Efek samping kardiovaskuler terutama pada pasien yang sudah mempunyai penyakit CVD • Reaksi hipersensitivitas
• Reaksi kulit parah
29
• Mual, adalah efek samping yang sering terjadi (30%). Pengurangan dosis dianjurkan jika mual terjadi
VARENICLINE: DOSIS Pasien harus memulai terapi 1 minggu sebelum jadwal berhenti merokok (quit date). Dosis dinaikkan bertahap untuk mengurangi mual dan insomnia
Titrasi dosis inisial
Hari 1 sd hari 3 Hari 4 sd hari 7 Hari 8 sd sakhir terapi* * Sampai 12 minggu
Dosis 0,5 mg 4x sehari 0,5 mg 2x sehari
1 mg 2x sehari
30
Terapi pada hari ke-
VARENICLINE: ADVERSE EFFECTS Sering terjadi ( ≥ 5% dan 2x lebih sering dibanding plasebo) Mual Gangguan tidur (insomnia, mimpi aneh) Konstipasi Flatulen Muntah
31
• • • • •
VARENICLINE: RINGKASAN
KERUGIAN
Mudah digunakan krn bentuk tablet
• Menginduksi mual, hingga 1/3 pasien mengalami
2x sehari mengurangi potensi lupa.
• Hasil survei post-marketing menunjukkan potensi
Mekanisme kerja obat baru, bagus digunakan pada kondisi pasien gagal menggunakan NRT
neuropsychiatric symptoms.
32
KEUNTUNGAN
METODE FARMAKOLOGI : TERAPI LINI KEDUA • Nortriptyline (Pamelor oral)
33
• Clonidine (Catapres transdermal or oral)
NORTRIPTYLINE • Secara umum diresepkan untuk pengobatan depresi; • nortriptyline banyak digunakan untuk terapi berhenti merokok jika terapi lini pertama gagal
34
Safety of nortriptyline at equivalent therapeutic doses for smoking cessation, A systematic review and meta-analysis. Drug Saf. 2011.
NORTRIPTYLINE: MEKANISME AKSI • Dikategorikan sebagai norepineprine reuptake blocker
35
• Menstimulasi efek neurotransmitter noradrenergic dari nikotin di otak
NORTRIPTYLINE: DOSIS Pasien harus memulai terapi 10-28 hari sebelum jadwal berhenti merokok (quit date). Dosis secara bertahap dinaikkan untuk meminimalkan ADR
Titrasi dosis inisial
Dosis
Hari 1
25 mg 1x sehari
Dosis pemeliharaan (hari 2-7)
75-100 mg 1x sehari
Hari 8 sd minggu 12
75-100 mg 1x sehari 36
Terapi hari ke-
NORTRIPTYLINE: ADVERSE EFFECTS Peringatan dan perhatian untuk nortriptyline sama dengan bupropion
37
• Ngantuk (drowsiness) • Mulut kering • Berkunang-kunang • Pandangan kabur • Retensi urin • Tremor
CLONIDINE • Secara luas digunakan untuk terapi antihipertensi
38
• Clonidine bekerja dengan mengurangi gejala withdrawal, dan digunakan jika terapi lini pertama tidak berhasil.
CLONIDINE: MEKANISME AKSI • Kategori agonis α2-adrenergic receptor • Berperan di otak utamanya mengurangi sympathetic neural outflow • Keuntungan Clonidine sebgai terapi berhenti merokok berkaitan dengan efeknya yang menenangkan dan efek anxiolytic nya
39
• Berguna untuk pasien yang mengalami pengalaman kecemasan yang tinggi dalam usahanya berhenti merokok.
CLONIDINE: DOSIS
Treatment step Initial
Maintenance
Dosis 0.1 mg 2x sehari peroral atau 0.1 mg sehari transdermal 0.15-0.75 mg sehari peroral atau
Dosis dinaikkan 0,10 mg sehari setiap minggu tergantung respon pasien
40
0.1-0.3 mg sehari transdermal
CLONIDINE: ADVERSE EFFECTS • Mulut kering • mengantuk • Dizziness
• Sedasi
41
• Konstipasi
TERAPI KOMBINASI Regimen yang direkomendasikan:
• Kombinasi NRT Formulasi long-acting (patch) • Menghasilkan kadar nikotin yang konstan
PLUS Formulasi short-acting (gum, inhaler, nasal spray) • Fleksibel dalam titrasi dosis jika diperlukan, untuk mencegah gejala withdrawal
42
• Bupropion SR + Nikotin Patch
43
INTERAKSI OBAT DAN MEROKOK
HAL HAL PENTING : • Hidrokarbon polisiklik aromatik (PAH) adalah partikel karsinogen paru yang ditemukan dalam asap rokok • PAH potensial menginduksi sitokrom P-450 (CYP) di hepar, isozim 1A1, 1A2, dan juga 2E1
44
• Setelah pasien berhenti merokok, hal penting yang perlu diperhatikan adalah berhentinya induksi enzim CYP1A2
INTERAKSI FARMAKOKINETIK DENGAN MEROKOK Obat yang efeknya menurun karena induksi CYP1A2:
Bendamustine Caffeine
Clozapine Erlotinib Fluvoxamine Irinotecan
Olanzapine Ropinirole
Tacrine Theophylline Inhaled corticosteroid
Perokok membutuhkan dosis yang lebih tinggi untuk obatobat diatas
Efek berkebalikan terjadi jika pasien berhenti merokok
INTERAKSI FARMAKOKINETIK DENGAN MEROKOK CONT’D
Obat yang efeknya meningkat karena induksi CYP1A2:
Clopidogrel Karena Clopidogrel adalah pro-drug
Efek berkebalikan terjadi jika pasien berhenti merokok
INTERAKSI FARMAKODINAMIK DENGAN MEROKOK • Perokok yang menggunakan kontrasepsi hormonal meningkatkan risiko efek samping kardiovaskuler sbb : • Stroke • Myocardial infarction • Thromboembolism
• Interaksi ini tidak menurunkan efikasi kontrasepsi hormonal
47
• Merokok bukan kontraindikasi untuk kontrasepsi emergensi atau kontrasepsi progestin
INTERAKSI OBAT DENGAN MEROKOK: RANGKUMAN Apoteker harus memperhatikan status merokok pasien karena :
48
• Interaksi klinis terjadi karena asap rokok, bukan dari nikotin • Komponen dalam asap rokok (hidrokarbon polisiklik aromatik PAH) meningkatkan metabolisme obat lain, menghasilkan perubahan efek farmakologi • Merokok menyebabkan outcome terapi pengobatan menjadi tidak maksimal • Interaksi obat dengan merokok harus menjadi perhatian ketika: pasien mulai merokok, berhenti merokok, atau mengubah pola kebiasaan merokoknya
