Program Berhenti Merokok
Zunilda Djanun Sadikin, Melva Louisa Departemen Farmakologi dan Terapeutik, Fakultas Kedokteran (Jniversitas Indonesia. Jakarta
Abslrak: Merokok adalah faktor risiko utamq untuk beberapa penyakit yang mematikan seperti penyakit jantung koroner dan kanker, tetapi merokok sekaligus merupakcm kebiasaqn binyak orang yang sulit sekali dihentikan. Oleh karena itu, mambantu masyarakat menghentikan kebiasaan buruk ini merupakan upqya preventive medicine yqng sama pentingnya dengan upaya memperbaiki gizi masyarakat. Kepentingan upaya ini terlihat dari fakta bahwa Indinesia berada di urutan kelima teratas dalam menghabiskan rokok. Proyeksi pada tahun 2020 menuniukkan bahwa sekitar I0 iuta orang akan meninggal oleh sebab ying berhubungan dengan merokok, dan 70% di antaranya adalah penduduk negqra b"rkn*bong, termisuk Indonesia. Pengetahuan tentqng kebiqsaan merokok, apa penyebab kebiasaan itu, dampaknya pada kesehatan, sertq upaya untuk memeranginya sangat penting bagi dokter di pelayaian primer karenq merekalah yang memegang tanggung jawab terbesqr dalam upaya kemanusiaan ini. Teknologi kesehatan untuk upaya ini dikenal sebagai "progrqm berhenti merokok" atau
quit smoking ptogtam (smoking cessation program). Program ini meliputi terapi kognitif terapi perilaku, dan farmakoterapi yang mirip dengan upaya menolong pencqntu narkoba.
Farmakotetapi punya kedudukan sqma pentingnya dalam upaya ini karena iegagalan biasanya disebabkan oleh geiala putus nikotin, khususnya pizcla perokok berat. Selainiittoti", beberipa obat pernah dikembangkan sebagai terapi sulih nikotin (nicotine replacement therapy) uniuk mengatasi nicotine withdrawal syndrome ini, yang terakhir adalah vareniklinyang baii bereda, tahun ini di Indonesia. Kata kunci: dokter keluarga, program berhenti merokok, terapi sulih nikotin, gejala putus
nikotin, vareniklin
N{aj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 4,
April
200g
Program Berhenti Merokok
Quit Smoking Program Zunilda Dj anun Sadikin, Melva Loui sa Department Pharmacologgt and Therapeutics, Faculty of Medicine, University of Indonesia, Jakarta
Abstract: Smoking is one of the major riskfactors for some killing diseases such as CAD and
cancer. However many people are involved with this inh'actable bad habit. Helping people get rid of smoking, therefore, should be included in the preventive medicine activities. This is true for Indonesia because Indonesia is the 5'h country in the worldwith the biggest number of smokers.
Understanding ofhow people being trapped in the habit, the impact ofsmoking to health, and the health technology available to stop smoking habit should be mastered by primary care physicians because they are expected to serve leadership in the combat against tobacco. Quit smoking program is an integration ofcognitive therapy, behavioral therapy and pharmacotherapy aimed at cessation ofthe habit. The pharmacotherapy especially needed by the heavy smokers because the nicotine withdrawal syndrome is the factor responsible for the failure of the program. The knowledge on addictionprocess that happened in the smokers has brought up nicotine replecement therapy to the smoking cessation program. Varenicline, currently atailable in Indonesia.market, is a partial agonist at nicotine receptor that can be used as pharmacotherapy in the quit smoking
program.
Keywords: primary care physician, quit smoking program, NRT nicotine withdrawal syndrome, varenicline
Pendahuluan
bahayanya semakin tingg i, tetapi data tahun 2 002 di Amerika Serikat menunjukkan bahwa dalam 5 tahun terakhir 23,5%o
Mudarat merokok, seharusnya, sudah tak asing bagi kalangan dokter, tetapi penelitian di yunani memperlihatkan bahwa 40% dokter di sana ternyata perokok. Hal tersebut bukan situasi yang menguntungkan untuk upaya kesehatan karena mereka cenderung tidak membantu dalam kampanye nasional menentang kebiasaan merokok. Tampaknya mereka mulai merokok sejak mahasiswa sebab 2\o/o mahasiswa Athens Medical School adalah perokok tetap dan 32%o merokok sekali-sekali. Hal yang menarik, para calon dokter itu tidak mengaku bahwa mereka merokok karena pengaruh iklan.3 Itu menunjukkan bahwa iklan rokok benar-benar
orang dewasa yarlg merokok memutuskan untuk tetap
berhasil "mencuci otak" kaum muda yang telah terpajan
Merokok adalah kegiatan khas pada manusia yang tampaknya sama tuanya dengan peradaban manusia, padahal selain membawa mudarat, tak ada manfaatyangditawarkan dari kebiasaan tersebut. Kalaupun ada manfaat, itu hanya untuk segelintir manusia yaitu pengusaha rokok yang, kalau mau jujur, hanya memanfaatkan issue pengangguran untuk kepentingan bisnisnya. Penelitian yang mengokohkan mudarat rokok semakin banyak dan kesadaran orang akan
perokok dan mengerikan, 33%o daiperokok itu berusi a 1g-24
dengan iklan rokok sejak dini. Dengan pesan ,herokok adalah
tahun.r
wujud emansipasi dan independensi,', iklan rokok berhasil membuat anak-anak memulai kebiasaan merokok.4 Terlepas dari "perang" arttara dunia medis dan dunia dagang, seorang dokter punya tanggungjawab moral untuk bertindak demi kemanfaatan kliennya. Di sini saya gunakan
Bagaimana dengan Indonesia? D ata y ang dikutip dari berbagai laporan sungguh menyedihkan: tahun 2002 WHO menyatakan bahwa Indonesia berada di urutan kelima teratas dalam menghabiskan rokok. Sejumlah 800 juta perokok di dunia ini berasal dari negara berkembang, termasuk Indonesia, dan itu adalah 3 kali lipat jumlah di negara maju. Kalau pada tahun 2000 sekitar 4,9 juta orang meninggal oleh sebab yang berhubungan dengan kebiasaan merokok, dan 50% di antaranyaterjadi di negaramaju, makapada2020 angka itu menjadi dua kali lipat, dan 70Yo akan terjadi di negara berkembang.2
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor:
4,
April
2008
kata klien karena upaya untuk menghentikan kebiasaan merokok merupakan upaya promosi kesehatan, jadi tidak saja dilakukan pada orang sakit. Upaya ini seyogianya dilakukan di tingkat layanan primer dan berkoordinasi dengan upaya sektor lain, sarna seperti upaya mengendalikan polusi, upaya mengelola sampah, upaya meningkatkan kebugaran. Lihat saja kebijakan negaramaju tentang larangan merokok di ruang
Program Berhenti Merokok p*blil* y*n* t*rtutqa dm Lc*errtuen unfqk menoonfemLm peringatan tentang bahaya rokok pada iklan rokok. Hal itu
lr
sebenamya merupakan pendekatan kesehatan masyarakat
bahwa mereka merokok kalau sedang bersama temanteman.
2.
menyadari apa artinya penolakan kalangan medis terhadap kebiasaan merokok. Memang ada kewajiban mencantumkan peringatan tentangbahay amerokok pada iklan rokok, tetapi
3.
tanpa koordinasi dengan sektor lain seperti perdagangan, perpajakan, pendidikan, hukum, dll peringatan itu terlihat konyol kalau tak mau disebut dungu. Kewajiban moral doktermenjadi semakin kental karena sebenamya tersedia teknologi kesehatan yang dimaksudkan
4.
primer, yaitu program berhenti merokok (quit smoking atau s mo king c e s s at i o n pr o gr amm). Dalam konteks inilah tulisan ini diterbitkan di majalah yang merupakan majalah resmi IDI yang diharapkan dibaca oleh semua anggotanyayangsekitar 7 0oh adalah dokter praktik umum.
*les*n
ngarmya kalau ia tidak merokok. Ini terlihat pada kalangan remaja atau dewasa muda. Sebagian mereka menyadari
masyarakat, ada direktorat jeneral Bina Kesehatan
untuk memerangi faktor risiko terburuk ini. Teknologi kesehatan itu seharusnya digunakan di tingkat layanan
**tnre*l*nrye rnernFeka.
penting. Seseorang khawatir tak diterima di lingku-
yang serius dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan. Sayangnya, walaupun sudah ada sekian fakultas kesehatan Masyarakat di Departemen Kesehatan, pemerintah kita belum
.9neiq/ secstsflae
5.
Ingin tahu. Alasan ini juga banyak dikemukakan oleh kalangan muda, terutama yangwanita. Untuk kesenangan lebih banyakjadi alasan untuk lakilaki, tetapi alasan ini sering didukung oleh alasan pertama. Mengatasi ketegangan (shes) merupakan alasan yang paling sering dikemukakan, dan sama seringnya untuk laki-laki dan perempuan, yang muda maupun yang lebih tua. Demi pergaulan. Alasan ini biasanya dikemukakan oleh mereka yang sekali-sekali merokok, yaitu karena ingin menyenangkan teman atau membuat suasana me-
6.
nyenangkan, misalnya dalam pertemuan bisnis. Tradisi. Hanya berlaku untuk etnis tertentu.
Berbagai alasan itu kemudian mewujud pada kebiasaan merokok dengan dukungan contoh dari orangtua, iklan rokok, ketidaktahuan akan bahaya merokok untuk kesehatan, harga
Mengapa Orang Merokok
rokok yang masih tedangkau, dan tidak adanya kebiiakan
Banyak alasan yang mendorong orang merokok. Hal itu harus dipahami oleh dokter dan kliennya yang akan menjalani program berhenti merokok (PBM). Alasan yang berperan secara berbeda pada masyarakat yang berbeda
publik yang membatasi kebebasan merokok.6
adalah sebagai berikut.
r,5'6
Program Berhenti Merokok Mudarat tembakau tak perlu dibahas lagi dan program berhenti merokok seyogianya selalu diupayakan oleh dokter,.
Tidak
Lakukan Program Berhenti Merokok
Tidak Perlu Intervensi, Dukung untuk Terus
Upayakan Memotivasi untuk Berhenti Merokok
TidakMerokok
Algoritme Program Berhenti Merokok It{aj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 4, April 200g
Pnosraq
Sarh*qti
Msyalra&
walaupun diakui tidak mudah. Dalam pelayanan kedokterax yangtertata berjenjang, program berhenti merokok (PBM) dikerjakan oleh dokter di pelayanan pertanra, atau dokter keluarga. r,7-e Program ini idealnya, seharusnya, merupakan bagian dari upaya terpadu dalam memerangi rokok untuk peningkatan derajat kesehatan, misalnya dibarengi dengan:2
menimbulkan masalah atau pasien menolak untuk berhenti
pElnraqftftHil(lpgmfgFb" po,r,, *rl'rno .o*u* pendekatan fiskal: meninggikan cukai rokok 4. pendekatan hukum: mulai dari larangan menjual rokok kepada anak-anak, larangan merokok di ruang ulnuln, kewajiban membayarkan kompensasi atas kerugian akibat rokok, class action, sampai ke pemberlakuan undang-undang antirokok. PBM pada dasamya adalah suatu perpaduan dari terapi kognitif, terapi perilaku, dan terapi obat. Perkakas (tools) atau alat bantu untuk PBM ini terdiri dari pertanyaan tentang kebiasaan merokok, kuesioner untuk menjajagi berbagai faktor pendukung atau penghambat upaya, dan sejumlah pertemuan konseling. Dokter keluarga adalah orang yang tepat untuk melaksanakan PBM karena pendekatannya sangat individual dan membutuhkan dukungan keluarga. Pesan dalam konseling sifatnya khusus untuk setiap klien dan disampaikan dalam bahasa yang dimengerti; ini merupakan kunci sukses PBM. Sayangnya, para dokter layanan primer ini tidak/belum sadar akan pentingnya PBM maupun peranan dirinya dalam program ini.8,ro Kognitif terapi dalam PBM berlujuan membuat para
Relhgra[gdtLgarp viundppuu,,lmqs eg]FJRrlpra4Kr+,rasean
'L
3.
perokok mengerti dampak dari merokok secara lebih spesifik. Melalui kognitifterapi ini dapat dilakukan juga demythologizekarena ada beberapa mitos tentang rokok dan merokok yang harus dikikis dari masyarakat, diantnanya bahwa rokok dapat mengatasi stres, dapat membatasi naiknya berat badan. Mitos yang paling berbahaya adalah bahwarokokyanglight,
mild, atau ultralow tidak berbahaya, padahal itu tidak terbukti.2.8
Langkah awal dalam PBM dikenal sebagai intervensi singkat yang dalam guideline dari US Departement ofHealth
and Human Service disebut sebagai langkah 5A
yaifi
ask,
advise, assess, assist, dan atqnge. Langkah pertama merupakan langkah untuk memastikan apakah klien/pasien Anda merokok dan menjajagi motivasinya untuk berhenti merokok. Kemudian, untuk menilai (assess), digunakan daftar tanya yang dimaksudkan juga untuk melihat kesiapan pasien
untuk berhenti merokok. Selanjutnya, konseling dimaksudkan untuk membantu sang perokok mengambil keputusan
berhenti merokok. Dan akhirnya, sejumlah pertemuan berikutnya dilakukan untuk mem-6ack-up mantan perokok agar dapat bertahan tidak merokok lagi.,',0 Berdasarkan suatu tr an s t h e or e t i c al m o d e l, kesiapan perokok untuk memulai upaya menghentikan kebiasaannya dibedakan atas 5 tahap yaitu precontemplation, contemplation, persiapan, action, dan maintenqnce. Pada tahap pertama, pasien masih belum percaya bahwa merokok akan Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 4, April
2008
merokok. Padatahap berikutnya, pasien mulai menyadari dan berkeinginan menghentikan kebiasaan buruk itu. Kalau sudah begitu, pasien dibawa ke tahap berikutnya yaitu membuat persiapan dan rencana yang khusus untuk berhenti merokok.
Rencana ini meliputi penetapan hari dan taneeal mulai
merokok, dan tahap terakhir ditandai dengan kenyataan bahwa ia tetap tidak merokok. Sebagaimana laiknya suatu ketergantungan, keinginan untuk merokok sering kali muncul sehingga tak jarang pasien mengulang daur di atas berkalikali sebelum akhirnya benar-benar lepas dari kebiasaan merokok.r Dari sudut promosi kesehatan, dokter layanan primer
hendaknya melakukan intervensi singkat menyangkut kebiasaan merokok dalam setiap kunjungan pertama pasien/ klien baru. Dengan demikian populasi dapat dikelompokkan atas 4 macam yaitu perokok yang ingin berhenti merokok, perokok yang tidak mau berhenti merokok, orang yang pernah merokok, dan orang yang tidak merokok. Keempat kelompok
ini harus ditangani, tetapi dengan cara yang berbeda.e,'0 Algoritma di bawah ini menggambarkan apa yang harus dilakukan dalam PBM. Kunci utama keberhasilan program berhenti rokok adalah keinginan dan motivasi yang kuat dari perokok untuk berhenti merokok.&ro Rakel berpendapat bahwa pendekatan positif merupakan cara yang baik untuk meningkatkan motivasi ini. Artinya, apa baiknya berhenti merokok ditekankan sama kuat dengan apa bahayanya,/buruknya merokok bagi kesehatan. Walaupun demikian, secara umum dapat dikatakan bahwa pendekatan kepada setiap pasien harus mempertimbangkan faklor sosial, budaya, dan etnis, dan untuk kalangan tertentu mungkin diperlukan beberapa metoda sekaligus.s Sementara itu, dokter perl,u melengkapi pengetahuannya bukan saja tentang peranan merokok sebagai faktor risiko utama penyakit kardiovaskuler, tetapi juga tentang
1.
2. 3.
pengaruh rokok terhadap kondisi patologi lainnya, misalnya infeksi saluran napas, tukak peptik interaksi nikotin dengan obat lain seperti teofilin patofisiologi ketergantungan nikotin, termasuk gejala putus nikotinnya sehingga dapat memberi penjelasan yang benar dan memuaskan bagi pasien. Dokter juga perlu mengerti bahwa kebiasaan merokok
bukan sekedar masalah ketergantungan nikotin, tetapi menyangkut masalah behavior. Gerak merokok ibarat semacam ritual yang dimulai dari membuka bungkus rokok, diikuti dengan menyalakan api, lalu mulai menghisap rokok.r r,12
Tidak mudah untuk meminta seseorang menghentikan sesuatu yang merupakan ritual sehari-harinya.
Neurobiologi Merokok
Nikotin merupakan zat kimia utama dalam rokok yang
133
Program Berhenti Merokok menyebabkan orang menderita ketergantungan rokok. Setelah mengfrisap rokok, kadar nikotin dalam darah meningkat tajam dalam 1 I hingga l5 detik. Bolus nikotin ini kemudian akan mengaktifkan suatu sistem yang disebut brain-reward sy stem, dengan cara meningkatkan penglepasan dop?min. rz,t: H lKOtUl mompgflHdrmt .e.ha*r€- d-dp-d_*FFFfi
Eanl/ek nolrc@$offittgn ndmul ya[E hdniiff r*xqbrtc}' -.rr;! E*iFtr-.F*r.h
Nikotin dari rokok secara langsung merangsang reseptor asetilkolin pada neuron yang berisi dopamin. Stimulasi reseptor asetilkolin inilah yang menyebabkan timbunan dopamin di pusat brain-reward system.ll Aktivasi brain-rew ar d system menimbulkan perasaan senang, seperti yang ditimbulkan oleh aktivitas seksual atau makan.12 Kadar puncak nikotin, aktivasi brain-reward sys-
Gambar
tem yang sementara, diikuti dengan turunnya kadar nikotin secara bertahap, sampai pada suatu titk withdrawal yatg
hanya dapat dihilangkan dengan menghisap rokok selanjutnya. Jadi, ketergantungan timbul dari hubrmgan tem-
poral antara ritual menghisap rokok dan input sensorik dengan stimulasi berulang dan hilangnya gejala withdrawal.l2'r4 Oleh karena itu salah satu hambatan untuk seorang perokok berhenti merokok adalah terjadnya withdrawal symptoms atau gejala putus nikotin. Lebih dari 80% perokok akan mengalami gejala putus nikotin ketika menghentikan kebiasaannya. Gejala putus nikotin antara lain iritabilitas, cemas, frekuensi denyut jantmg menurun, nafsu makan meningkat,food cravings, gelisah, dan gangguan berkonsentrasi. Gejala fisik ini dapat terjadi selama 2-3 hari dan akan berkurang setelah 14 hari. Farmakoterapi atau terapi sulih nikotin (nicotine replacement therapy), yang diberikanpada awal tahap action akan membantu mengurangi gejalaputus nikotin dan mengurangi
angka relaps sehingga meningkatkan keberhasilan penghentian kebiasaan merokok sampai dua kali lipat. Namun, keberhasilan ini tetap lebih tinggi bila farmakoterapi disertai terapi kognitif dan behovioral therapy.l'e Nicotine Replacement Therapy (NRT) Dengan dipahaminya neurobiologi adiksi rokok, upaya pertama untuk mengatasi gejala putus obat nikotin adalah dengan memberikan nikotin itu sendiri dengan dosis yang kecil secara terus menerus. Sediaan NRT pertama yarrg disetujui oleh FDA adalah nicotine gumpadatahun 19g4, diikuti oleh transdermal nicotine patch (tapelntkottn), nicotine nasal spray dannicotine inhaler (10). Keempat bentuk sediaan ini tidak beredar di Indonesia, sedangkan di luar negeri tersedia sebagai produk over the counter (OTC) atau
dijual bebas. Tujuan NRT adalah memberikan kadar nikotin hampir konstan untuk menurunkan gejala withdrawal pada smoking cessation. NRT melepaskan nikotin ke dalam darah secara perlahan, tidak memberikan kadar nikotin yang mendadak tinggi seperti nikotin dalam rokok, seingga potensi adiksinya minimal.15
134
l.
Nicotine patch
Data uji klinik NRT cukup banyak, 132 di antaranya ditinjau oleh Cochrane Review dan itu melibatkan 40.000 pasien. Menurut review ini, semua bentuk NRT dapat meningkatkan keberhasilan berhenti rokok hingga
5 0 -7 0o/o,
khususnya bermanfaat untuk perokok berat yang mendapatkan juga terapi kognitif dan behqvioral therapy. Tidak ada perbedaan bermakna antara keempat bentuk sediaan dan tidak.didapatkan keuntungan tambahan jika NRT
digunakan lebih dari 8 minggu.16 Penambahan suatu penghambat ganglion, mekamilamin, temyata meningkatkan abstinence rate tapel nikotin.l Efek samping tersering dari NRT terjadi karena pengherrtian terapi. Iritasi terjadi di tempat penggunaan, di kulit atau dalam mulut.t6
NRI
dapat digunakan pada pasien dengan
penyakit kardiovaskular stabil, tetapi kontraindikasi untuk infark miokard, unstable angina, dan stroke.e
Farmakoterapi Dalam Quit Smoking Program Setelah nikotin kemudian dikenal juga beberapa obat lain sebagai farmakoterapi dalam program berhenti merokok (smoking cessation) dengan efektivitas yang berbeda yaitu bupropion, klonidin, dan yang terbaru vareniklin. perak asetat dut alprazolammaupun benzodiazepin lain pernah digunakan juga untuk perokok yang ingin berhenti merokok, tetapi tak ada literafur yang membuktikan khasiatnya sebagai farmakoterapi dalam PBM. Perak nitrat membuat rokok memberi rasa yang tidak enak.r Tidak ada kriteria khusus untuk pasien yang akan memulai farmakoterapi, semua perokok dengan ketergantungan beratyangingin berhenti merokok dapat memulai farmakoterapi, kecuali j ika terdapat kontraindikasi, pada ibu hamil, dan perokok remaja. Penggunaan obat ini segera dimulai ketika tahap a c t i o n dimulai.uo
Vareniklin Vareniklin adalah suatu agonis parsial pada reseptor
nikotik cr4B2. Reseptor a4P2 ini ditemukan pada neuron
N{aj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 4,
April
2008
Program Berhenti Merokok dopaminergik dan pada sel yang mengandung GABA (gam ino butyric acid). Tidak seperti asetilkolin, neurotransmiter reseptor nikotinik, yang segera didegradasi oleh asetilkolinesterase, nikotin yang terdapat pada perokok tetap aktif di tempat ikatannya dengan reseptor a4b2 untuk waktu yang
vareniklin (50,3%) dibandingkan dengan kelompok bupropion (35,9%) danplacebo Ql,2%). Setelah diikuti hinggaminggu ke-52 tanpa terapi, abstinensia pada kelompok vareniklin menjadi28,1o/o, bupropion 22,8Yo danplacebo |4o .17.18 Menurut review Cochrane, vareniklin meningkatkan
peroKoK mengnentlkan keblasaannya akan lerjadi putus nikotin (nictine withdrawal) sehingga terjadi penumnan
partisipan yang berhasil berhenti rokok pada kelompok
cuKup paruzmg gan m-enyebaDKan pengtep4san dopamh. Btle
5if;ie?,i!?l""Ks":ixfl f;i;t,:i"I'ggp"i",'f; 3,*gu,illb##5r
dopamin secara tiba-tiba; ini yang menyebabkan gejala putus
vareniklin dibanding dengan kelompok bupropion. le Efek samping vareniklin yang paling sering muncul
nikotin. Sebagai agonis, vareniklin juga menduduki reseptor o4B2 sehingga nikotin tidak dapat berikatan dengan reseptor tersebut dan efek stimulasi nikotin dicegah, sambil memberikan efek perangsan gan yang tidak lengkap. I t . Dasar struktur molekul vareniklin dibuat mirip dengan
dalam
uji klinik
adalah gejala gastrointestinal (mual,
konstipasi, dispepsia, muntah). Efek samping lainnya adalah sakit kepala, insomnia, mimpi buruk. penyesuaian dosis dan meminum obatnya setelah makan dengan segelas air dapal menurunkan kejadian efek samping tersebut. Hingga saat ini
suatu alkaloid tanaman sitosin yang telah digunakan sebelumnya unfik smoking cessation di Bulgaria. Secara
belum ditemukan kontraindikasi khusus terhadap vare-
ilustratifmekanisme ke{a vareniklin dapat dilihat pada Gambar
nklin.20,21
l.13
Setelah diikuti hingga minggu ke-52 tanpa terapi, abstinensia pada kelompok vareniklin menjadi 2l,lo , bupropion 22 ,8Yo, danplacebo l4Yo. Uji klinik fase III untuk vareniklin yang dilakukan pada pasien berusia diatas 18 tahun, merokok lebih dari l0 batang
Eupropion
Bupropion awalnya dipasarkan sebagai antidepresi. Mekanisme kerjanya dalam meningkatkan abstinensia pada
pasien yang berhenti rokok belum diketahui, diduga ada hubungannya dengan hambatan ambilan dopamin atau noradrenalin, namun kerj a ini tentu tidak sedemikian sederhana.
per hari membandingkan khasiatnya dengan khasiat bupropion dan placebo. Periode terapi adalah 12 minggu, kemudian diikuti hingga 40 minggu. Pada 12 minggu periode terapi dilakukan konseling pada setiap pasien. Hasil studi pada minggu ke-12 memperlihatkan bahwa lebih banyak subjek yang abstinen (berhenti merokok) pada kelompok
Sampai saat ini belum ada bukti bahwa efikasi/khasiat bupropion sebagai farmakoterapi smoking cessation berhubungan dengan aktivitas antidepresinya.e,r2 Antidepresi lainnyatidak memiliki efek dalamtercpi smoking cessation, kecuali nortriptilin yang memiliki efek serupa tetapi
FJic*tinp
? _ // " 'e;
rs4#pt{rs
$it*tln*
{t -} ' bloc*s nicsrine -rVrrmitfrne
*
r€**Ft*r*
*- *ell b*dy of d*parnin*
irll tll I li!! jt|$_$h{"iffi_{--
neuru* in vcntrnl tegrnentsl ar+a
w$ t
.
Rapi*kt*rrsi {irins
-*3*f,*-
in lhB flrJ*ler}s ao*ilmi]eHcr
4S ss*
1'
&$$
Bl \
n*p*rnins {ffi} releas* frsm dopamine tsrmiftal
Gambar
#
@
r*nkl us*io " *ff+els {rtj,nr{rfate rntNJerst*
,z dcp*tnine
*4'
rel+ase
skema yang menggambarkan (A) efek nikotin rokok pada reseptor nikotin yang menyebabkan penglepasan dopamin dalam jumlah besar; (B) penarikan (withdrawal) nikotin sehingga jumlah oopamin r.nu.un secara mendadak menyebabkan gejala putus nikotin; (C) vareniklin menduduki dan menyekat reseptor nikotin. Dengan mengaktivasi reseptor secara parsial, vareniklin mempertahankan kadar dopamin pada tingkat hampir normaisehinggi gejala
putus nikotin tidak terlalu berat. Sumber: Pustaka 13
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 4, April
2008
135
Program Berhenti Merokok action terb\kti meningkatkan quit rate. Jadi, kemampuan komunikasi dokter perlu ditingkatkan. Dukungan sistem
lemaLh.12'22
Review Cochrane menyatakan bahwa khasiat bupropion dalam terapi s moking cessation samakuatdengan NRT. Efek **mping buprolrion ter*erin* adalah ineomnia" mulut kerine,
informasi yang handal juga diperlukan sehingga perencanaan
herba*ai raminder dapat dirancang. Akhirnya, keberadaan.vareniklin di pqsar -dokeisekarang ini merupakan pe I uan g berharga para
be-rikut_
#fr ,n',iliou"11iBgbiui;+E"lifl #"ffi iH:f,lf,[?l"h"i,ffi f; boleh digunakan pada pasien dengan riwayat epilepsi,
bagi
k61udi[a' uhf ;k' 66'ff
ili
bagi kebaikan generasi mendatang.
sedangkan kontraindikasi relatif terdapat pada pasien dengan
kondisi yang dapat meningkatkan risiko kejang, seperti
DaftarPustaka
penggunaan antidepresan/antipsikotik lain, diabetes melitus,
1.
peminum alkohol serta pengguna produk anorektik.t,e.22 Perokok dengan komorbid depresi dan yang ingin berhenti merokok mungkin mendapatmanfaat ganda dari bupropion, tetapi penggunaannya harus dimulai l-2 minggu sebelum masgk ke tahap action.r Untuk indikasi smoking cessation, obat ini tersedia dalam bentuk lepas lambat untuk mengurangi risiko kejang.
Klonidin dikenal sebagai antihipertensi, namun dapat juga menurunkan gejala putus obat pada pasien yang berhenti merokok atau berhenti minum alkohol. Sangat sedikit uji klinik yang dilakukan untuk membuktikan khasiat klonidin pada m o kin g c es s at i on,kalatpunada,
kualitas uj i kliniknya k-urang
baik, sehingga tidak dapat disimpulkan bahwa klonidin berkhasiat. Efek samping utama klonidin adalah mulut kering dan sedasi. Klonidin mungkin bukan pilihan farmakoterapi terbaik bagi pasien yang hendak berhenti rokok, namun dapat berguna bagi pasien yang memiliki kontraindikasi dengan farmakoterapi lainnya.23 Dari obat-obat yang disebutkan di atas, belum ada guidelines yangmenyatakan mana obat yang digunakan menjadi terapi lini pertama, mana yang menjadi lini kedua. Masih dibutuhkan uji klinik komparatif antar berbagai obat diatas untuk dapat menentukan efikasi relatif.
Penutup Kalau ditanyakan kepada para mantan perokok tentang
kesulitan menghentikan kebiasaan buruk ini, jawabnya mungkin akan beragam. Tetapi satu hal pasti: ini merupakan
upaya yang sulit dan motivasi sangat menentukan. Kebanyakan perokok yang berusaha berhenti merokok kembali merokok setelah 6-12 bulan abstinensia, yaterjadi
relaps. Yang harus dilakukan oleh dokter adalah mendorongnya untuk mencoba kembali. Namun, tak j arang pasien
tidak segera menemui dokter setelah relaps, dokter baru mengetahui bahwa pasien ini lost setelah beberapa bulan berlalu. Dalam hal ini kesiapan pasien untuk menjalani pBM ini perlu dievaluasi ulang, dan daur PBM harus diulang.r
Behaviorql therapy dan terapi kognitif mutlak diperlukan, berbagai cara komunikasi harus digunakan, dan dukungan keluarga maupun kelompok harus diperoleh. Konseling individu, bahkan melalui telepon pada awal fase
136
3
.
4. 5.
Klonidin
s
2.
6. 7. 8. 9.
Mallin R. Smoking cessation: integration of behavioral and drug therapies. Am Fam Physicians 2002;65 1107 -14. Tjandra YA. Sepuluh Program penanggulangan Rokok. Maj Kedokt Indon 2004;54(7):255-9. Avbrjlcu E, Sanarkis L, R12qo1ru A et al. Evaluation of smoking habits in students in Athens Medical School. penumo 2003-16(3):314-21. King C, Siegel M, Celebucki C, Coonolly GN. Adolescent exposure to cigarotte advertising in relation to youth readership. JAMA 1998;279(7 ):s16-20. Bush J, White M, Kai J. Understanding influences on smoking in Bangladeshi and Pakistani adults: community-based, qualitative study. Bmj.com 2003;326:962. Anatchkova MD, Redding CA, Rossi JS. Factor associated with smoking cessation and risk of smoking initiation in Bulgarian youth. Cal J Health Prom. 2006;4(2):1-12. McWhinney IR. Textbook of.Family Medicine. Oxford Univer_
sity Press, New York, 1997. Rakel RE. Essentials of Family practice. 2.d ed. WB Sauders Company, Philadelphia, 1998. Zwar N, Richmond R, Borland R, Stillman S, Cunningham M,
Litt J. Smoking cessation guidelines for Australian General prac,
tice. University of Sydney Family Medicine Research Center. 2004. 10. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al.Treatjng tobacco use and . dependence. Clinical practice. Guideline. Rockville, MD : US Department of Health and Human Services, public Health Ser_ vice, June 2000.
I
1.
Potts LA, Garwood CL. Varenicline: The newest agent for smok_ ing cessation. Am J Health-Syst pharm. 2007.,64(13):1381_4.
12. Petters MD. Morgan LC. The pharmacorherapy of smoking cessation. MJ A 2002,17 6:468-90. 13. Foulds J. The neurobiological basis for partial agonist treatment
of nicotine dependence: varenicline. Int J Clin pract. May 2006; 60(s):s71-6. 14. Benowitz NL. Pharmacology of nicotine: Addiction and thera_ peutics. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1996;36:597_613.
5.
Okuyemi KS, Ahluwalia JS, Harris KI. pharmacotherapy of smoking cessation. Ach Fam Med,2000;9:270-gl. 16. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 1996, Issue 3. Art. No.: CD000146. DOI: I 0.1 002/1465 1 858.CD0001 46.pub3. 17. Gonzales D, Rennard SI, Nides M et al. Varenicline, an iAti2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustainedrelease bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47-55. 18. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA et al. Efficacy of varenicline, an o"4fi.2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:5 6_63. 19. Cahlil K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial ago_ nists for smoking cessation. Cochrane Database of Systemalic Revieu's 2007, Issue l. Art No.: CD006103. 20. Ravichand DM, Vijaya N. The pharmacotherapy of smoking I
NIaj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 4, April 200g
Program Berhenti Merokok cessation. Cal Med
23.
J 2007;5(I):e2.
Chantix (varenicline) product information. New York: Pfizer; 2006 Aug. 22. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antideppresants for smoking
arrc*tiq, 6echrffi Brtlhmr af srrlcmr*ir Rrvimr 3. Art. No.: CD000031.
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 4, April 2008
19o?r Iserr
Gourlay SQ Stead LF, Benowitz NL. Clonidine for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997, Issue l. Art. No.: CD000058.
@{'
137
