PENGEMBANGAN MODEL P E W A N A N PUSKESMAS MANOlRt Dl ERA DESENTRALISASI (Studi kasus di Propinsi Kalimantan Tlmur) Sulistlyawati Hoedljono, Suhannlatt Pusat Penelitian dan Pengembangan dan Pelayanan dan Teknologi Kesehatan Ji, lndrapura No. 17 Surabaya
ABSTRACT
One of the challenge on implementation the UU No. 22/1999 about GovermentalAutonomy is the.health center services management. Data and information showed that the health center is not well responsed in live with the autonomous principles of health center. Such as (I) health center stiii carried out 18 basic aclivities and has not separated between compulsorypmgrams and innovative programs. (2) health center stilt employ the old management style perencanaan Tingkat Puskesmas. Lokakava Mini, andstratifikasi),and (3) there was no clear-cut separation of financing aspects between public goods and private gwds. This study is a crosssectional study cam'ed out in Kalimantan Timur Province. The aim of this study was to develope an autonomous specific health center model in Kutai Kerfanegara and Balikpapan based on indepth interview and focus group discussion among the health center leaders and the Balikpapan and Kutei Kertanegara health dislricts. The result of this study showed that the criteria of health center autonomous model in Kalimanlan Province is able to carry out 'discretion of management' in the way that a health center can determine the types of programs/services, able to compete in health services market by privatisizing pnvafe gwds (out-patient clinics, laboratory, in-patient clinics). able to run an appropriate management efforl corresponding to the type of prcgrams/services to be managed. Key words: autonomous health center, decentralization, management discretion
PENDAHULUAN Penerapan UU No 2211999 tentang desentraiisasi memberi konsekuensi adanya perubahan yang mendasar pada sektor kesehatan sebagai salah satu dari I 1 seMor yang harus dilaksanakan oieh daerah kabupaten/kota sebagai daerah otonom. Penerapan desentralisasi memberi dampak beragamnya variasi
92
yang sangat iuas antar daerah yang dipengaruhi oleh kemampuan baik "skill" maupun surnber daya dan potensi yang dimiliki oleh masing-masing daerah. Akibatnya terjadi strata yang berbeda, Oieh LaksOno dikategOrikansebagai berikut: Pemda dan masyarakatnya kaya. Pemda kaya masyarakat miskin. Pernda miskin masyarakat kaya dan Pernda
Penyembanyan Model Pelayanan Puskesma5i Marldiri (SulisliynwaliHoedijono. Suharrnralli miskin demikian juge masyarakatnya miskin. Penerapan UU No. 2211999 tersebut tidak saja menyebabkan perubahan pada Dinas Kesehatan kabupatenlkota sebagai administrator pembangunan kesehatan di kabupatenikota, tap/ juga berdampak pads puskesmas sebagai u n i t peleksana teknis peiayanan kesehatan primer terdepan. Apabila desentralisasi ini lebih diterapkan ke puskesmas maka tentunya puskesmas dapat diberi kewenangan yang lebih luas dalam 3 aspek utama yaitu manajemen. pengelolaan sumber daya dan program. Berkaitan dengan ha1 tersebut, maka pelayanannya tentunya disesuaikan dengan kondisi dan situasi puskesmas (internal) dan lingkungan eksternal yang mempenga~hipuskesmasdan mengikuti rambu-rambu dasar yang ditetapkan pusat (Strategi Departemen Kesehatan). (Punrvanidkk. 2W2) Dengan kewenanganl otonomi yang lebih luas dari puskesmas terhadap 3 aspek tersebut di atas. diharapkan puskesmas dapat lebih semakin mandiri. Proses menuju kemandirian ini akan sangat berbeda untuk masing-masing puskesmas karena juga akan sanget tergantung pada komitmen, potensi yeng dimiliki beik internal dan eksternal, serta kondisi masyarakat sebagai pengguna, sehingge perkembengan tiap puskesmas akan sangat bervariasi. Salah satu aspek tentang pelayanan dan program puskesmas ialah adanya upaya pelayanan kesehatan perorangan
berupa pelayanan kuratif dan rehabilitatii dan upeye pelayanan kesehatan masyarakat berupa program-program yang bersifat promotif dan preventif. Upaya pelayanen kesehatanmasyarakat peda umumnya rnasih kurang dirasakan sebagai kebutuhan perorangan tetapi rnemberikan pengaruh lues bagi status kesehatan rnasyarakat. Oleh sebab itu upaya ini harus tetap mendapatkan anggaran dari pemerintah beik puset maupun daerah. Sehingga keleiuasaan (otonomi) depat diberikan pads bentuk dan jenis pelayanan kesehatan perorangan saja. Pelepasan pelayanan kesehatan perorangan kepada mekanisme pasar ini merupaken ha1 penting agar puskesmas dapat lebih kreatif dan dapat kompetitif dengen pelayanen sejenis sesuei dengan kebutuhan masyarakat di wilayah kerjanya. Untuk itu perlu inovasi dan terobosen agar puskesmas mernpunyai warne yang berbeda sesuai dengen era refonasi. Dengankondisi tersebut make model pelayanan puskesmas mandiri perlu dikembangkan sesuai dengan kondisi lokal daerah mengingat masing-masing deerah mempunyai kekuatan dan kelemahannya sendiri. Oleh karena itu dilakukan studi ini yang bertujuan mengembangkan model puskesmas mandiri di era desentralisasi dengan melakukan: (1) enalisis situasi pelayanan kesehatan di puskesmas, (2) mengkaji disain pelayanan kesehatan puskesmas menurut pendangan stakeholder.
-
Buietin PeneiHian Sislem Kesehatan Vol. 6. No. 2 Desernber 2003: 92-110 (3) Menerapkan dan evaluasi Model Disain Puskesmas Retormasi yang lebih mandiri. TINJAUAN PUSTAKA
Puskemas, sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan primer kepada masyarakat, seringkali mempunyai citra yang kurang baik, seperti tempat berobat orang miskin, pelayanan oleh mantri, obat yang sama untukpenyakityang berbeda. kuaiitas pelayanan yang jelek, dan penilaian negatif lainnya. Penelitian oleh Lieberman dan Marzoeki (1999) menemukan bahwa utilisasi pelayanan institusi pemerintah pada masa krisis ekonomi (periode 1997 sld 1999) justru rnengalami penurunan, sementara pelayanan oleh lembaga privat justru mengalami kenaikan. Hal ini menunjukkan bahwa kesulitan ekonomi yang mengakibatkan rnenurunnya daya beii masyarakat tidak menggeser preferensi masyarakat untuk memilih pelayanan swasta ketimbang pelayanan pemerintah. Lieberman dan Marzoeki (1999) melihal rendahnya mutu pelayanan kesehatan di puskesmas karena masalah manajemen mutu dan juga kebijakan kesisteman yang lebih luas, yaitu disain program puskesmasyang seragam tanpa membedakan antara yang wajib dan pengembangan, kebijakan pembiayaan pelayanan mencampuradukkan antara
barang privat dan barang pubiik, dan kebijakan reward system personii yang tidak mempertimbangkan hasil kinerja karyawan. Dengan model manalemen puskesmas melalui pendekatan birokratik tersebut di atas berakibet pada rendahnya semangat dari personll untuk meningkatkan kinerja dan mutu pelayanan yang mendorong personil untukmenghabiskan anggaran pernerintah (SPJoriented). Kebe Mana
najemen (1 li Puskesn
Gengan menggunatcan ~eranaka anali sis Bosse rt (2001), 3n manerjemen puskesm m penerapan desentralisasi meliputi 3 ha1 penting yakni: (1) seberapa besar atau luas Dinas Kesehatan kabupatenlkota teiah memberikan kebebasan kepada puskesrnasdalam manajemen pelayanan kesehatan puskesmas, (2) bagaimana puskesmes menentukan jenis-jenis pelayanannye, (3) konsekuensi atau akibat apa saja dari piiihan-pilihan tersebut dikaitkan dengan performance pelayanan kesehatan, yang meliputi efisietisi, efektifit,as, dan mu!:u pelayanan. P(gar manaj~ smen puskesmas dapat lebih inovatif, maka Vd iscretion of rnanagemenr dari puskesmas haruslah mendapatkan perhatian, yakni kebebasan untuk menentukan sendiri jenis-jenis programnya sesuai dengan kondisi lokal. Di era desentralisasi sudah tidak pada tempatnya mengharuskan
Pengembangan Mdei Pelayanan Puskesmas Mandiri (Sulistiyawati Hoedliono. Suhsnniati) puskesmas menjalankan 18 keglatan pokok secara seragam di seluruh Indonesia. Dalam penentuan progam puskesmas, misalnya, maka puskesmas diharapkan dapat menentukanpelayanan wajib dan pelayanan pengembangannya. Pelayanan wajib adalah jenis pelayanan dasar yang wajib dilaksanakan oleh semua puskesmas di wilayah kabupatenlkota. = Peiayanan pengembangan adalah jenis pelayanan yang boleh dilaksanakan oleh puskesmas berdasarkan kebijakan masingmasing puskesmas. Pelayanan pengembangan tentunya adalah pelayanan yang bersifat inovatif sesuai kebijakan lokal. Sesuai dengan konsep Depkes, pelayanan wajib puskesmas terdiri dari "six basics" (enam pelayanan dasar), yaitu KIAIKB, Promosi Kesehatan. Kesehatan Lingkungan. Pemberantasan Penyakit Menular, Perbaikan Gizi, dan Pengobatan, dan sisanya adalah pelayanan pengembangan. Pelayanan Ketehatan Perorangan Vs Pelayanan Kesehatan Masyarakat Murray dan Frenk (2000) mengidentifikasi bahwa pemberian pelayanan kesehatar ~agidua, yakni pelayanan kes 'orangan (personalhealth servlcas) oan pelayanan kesehatan masyarakat (non-personal health services). Pelayanan kesehatan perorangan didefinisikan sebagai
pelayanan yang dikonsumsi secara langsung oleh perorangan lerlepas apakah tenasuk preventif, diagnostik, kuratif, maupun rehabilitatif. dan juga tidak perduli apakah menimbuikan eksternalitas atau tidak. Sementara, pelayanan kesehatan masyarakat didefinisikan sebagai setiap intewensi kesehatan yang bersifat kolektif (pendidikan kesehatan masal) maupun intervensi yang bersifat non-human (sanitasi lingkungan). Mencermati definisi di atas, maka pemisahan pelayanan kesehatan di puskesmas menjadi pelayanan kesehatiin perorangan dan pelayanan masyarakat, kesehat an adalah tergantung kepada 'siapa konsumennya'. Bila pelayanan kesehatan dikonsumsi secara langsung oleh individu dan bersifatorang per orang maka pelayanan tersebut termasuk pelayanan kesehatan perorangan. Misalnya pengobatan, pemeriksaan bumii, imunisasi bayi, dan sebagainya. Namun, bila intervensi kesehattI n bersifat masal atau bersifat non-human, maka izItermasuk Ipelayanan kasehat:an masy arakat. bAisalnya. .. pemalnaan posyanou, penyuluhan kesehatan, pemeriksaan kualitas air, dan sebagainya. Pembagian tersebut tidak ada sangkut-pautnya dengan konsekuensi pemisahan dalam aspek pembiayaan. pubiik vs privat. Memang, pelayanan kesehatan masyarakat jelas harus dibiayai oleh pemerintah (barang publik). Namun di dalam komponen pelayanan
Buletin Peneliiian Sistern Ke:jehatan - Vol. G. No. 2 Desernber 2003.97-1 10 kesehatan perorangantampaknya masih ada kornponen yang harus dibiayai oleh pernerintah (barang publik), terutama pelayanan kesehatan individual yang menirnbulkan eksternalitas yang nyata, misalnya irnunisasi, pengobatanpenyakit rnenular, dan sebagainya. Aspek Kesehi
Pembiayaan P ~ n a , a , u a , i akesmas
Pu )ads dasarnya adalat1 unit peiayanan prlmer yang mempunyai fungsi (1) pusat pembangunan berwawasankesehatandi kecarnatan, (2) pusat pemberdayaan masyarakat dan keluarga, (3) pusat pelayanan kesehatan dasar (Depkes RI. 2000). Dengan fungsi seperti ini, dari aspek pernbiayaan, sesungguhnya pellayanan di puskesma!1 dapat dibagi rnenja~di rnpok, yakni dua kelo~ barang publik dan barang privat. Narnur1 ..., ~,.--. ~. - , ~~ ~ . . juga perlu olcarar oanwa pemllanan pelayanan kesehatan menjadi publikprivat t~ukanlahpemisahan :hitam-putih yarig tegas, namun teraapat daerah abuabu, terutama pada pelayanan kesehatan individual yang menimbulkaneksternalitas. Ke arah mana pelayanan abu-abu tersebut akan dikelornpokkan tergantung kepada keputusan politis dari parrI stakeholdec tentunya dengarI memperfimbangkan sumber *^..I ,,,,g tersedia baik oleh Pemerintah maupun masyarakat. Gani (2000), misalnya, lelah mengalijurkan agr as menjadi puskesmasI "public Ienterprise", ~
~
.~ ~
,,,...^..*
menjadisemacam unil usaha pemerintah daerah @i mana keuntungannya dipertanggungjawabkan kepada pemerintah daerah. Dalam ha1 ini pegawai puskesmas adalah tetap pegawai pemerintah yang harus digaji oleh pemerintah. Narnun demikian, karena dalam kegiatan puskesmasselalu ada percampuran antara layanan privat dan layanan publik, maki3 pemilahc~n komponen yang boleh d ijual seca ra kompetitif dan komponen mana yang harus tetap mendapat pembiayaan dari pemerintah adalah cukup krusial. Widodo (2000) mengatakan bahwa kelemahan pembiayaan kesehatan oleh pemerintah selama ini (terrnasuk puskesmas) adalah "salah alokasi", karena pembiayaan malah rnembengkak pada kelompok barang privat daripada barang publik. Padahal, barang privat dapat dilepaskan pada pasar dan rnasyarakat sendirilah yang harus membiayainya. Agar mekanisme pasar tidak mengganggu akses orang rniskin terhadap pelayanan kesehatan, maka pemerintah harus memberikan subsidi bagi kelornpok keluarga miskin (gakin). Lebih jauh Widodo (2000) mendapati bahwa selama ini tarif puskesrnas dan rumah sakit sering kali berada di bawah biaya satuan yang sesungguhnya, yang meny ebabkan inefisiens i alokasi pembiayaan, karena oran!2 kaya akrin menik.mati subsisdi pemerimtah daripacla - .-.. orang mlsnln. A pemerintal aloka I disain p
Pengembangan Model Pdayanan Puskesrnas Mandiri (Sulistiyawali Hoedliono. Suharmiati) pelayanan di puskesmas kurang lebih adalah sebagai berikut: Program yang termasukpublicgmds (barang publik), yaitu pelayananl program yang tidak bisa dipisahkan penggunaannya dari satu orang ke orang lain (non-excludability) dan pelayananlprogramyang mempunyai eksternalitas yang besar (upaya promotif, preventif, dan pernberantasan penyakit menular), harus dibiayai oleh pemerintah. Program yang termasuk private goods (barang privat), yaitu program pelayanan individual dan hanya memberikan manfaat kepada orang yang mengkonsumsi layanan tersebut (tidak terdapat ekstemalitas yang berarti), sebaiknya dilepas ke mekanisrne pasar dan masyarakat sendirilah yang harus membiayainya. Program paket orang miskin (pelayanan gakin), yaitu paket pelayanan esensiai rumah sakit dan puskesmas bagi keluarga miskin, yang pada dasamya adalah barang privat, pembiayaannya harus ditanggung oleh pemerintah.
Tahaptahap Mendlsaln Pelayanan Puskesmas Bila ketiga cara pembaglan sebagaimana teiah diuraikan di atas dipakai sebagal dasar dalam disain pelayanan puskesmas, maka tahaptahap seperti Gambar 1 berikut harus dilalui: Sesuai Gambar 1, tahap-tahap untuk mendisain pelayanan puskesmas menuju puskesmas mandiri adalah: 1. Puskesmas menentukan lebih dahulu mana yang menjadi program wajib dan mana yang menjadi program pengembangan. 2. Dari hasil penentuan tersebut, kemudian dipilah-piiah rnana yang merupakan pelayanan kesehatan individual dan rnana yang termasuk pelayanan kesehatan masyarakat. 3. Setelah tahap ini, adalah tahap penentuan mana yang diprivatkan. dan mana yang harus dibiayai pemerintah. Yang harus dibiayai pemerintahadalah semua pelayanan kesehatan masyarakat ditambah pelayanan kesehatan individual pubiik dan paket gakin.
Bilelin Penelitiai, Sister"
PanbagIan m u r u t lspek kebebaran mnajemen
Kesehatan - Vo!. 6 . No. 2 Desemlwr 2C03 82-i 10
Pablglm menurut slapa k0Numennys
.?embqlan mnurul siapa yang mrnbiayai
Pakel gakln (bmng prlvat: dengan blqa dart pewInUh1
tndwfdval
Pnvat
P8kel wk~n
Pelsyansn
Publtk kesehatan dl Pnval Pelayanan
pengembanpan Publk
Gambar 1
Tahap-iahap rnendlsaln pelayanan puskesrnas
METODE PENELlTlAN Penelitian ini adalah penelitian eksploratif kualitatif, pengumpulan data dilakukan pada bulan September 2002. dengan cara angket, wawancara rnendalam dan FGD. Penelitian ini mengambil 2 sampel kotalkabupaten. yaitu Balikpapan dan Kutei Kerlanegara. Variabelyangditeliiidalampenelitian ini adaiah: 1. Kondisi puskesmas Pradesentralisasi dari aspek disain pelayanan, manalemen, dan pembiayaan.
-
2. Pandanaan stakeholder kabuoatenl kota tentang disain pelayanan puskesmas, baik menyangkut pemilahan pelayanan wajib Vs pengembangan, dan pernilahan publik Vs privat.
Data dianalisis secara kualitatif dengan matriks (tabel) dan diskriptif. penyusunan disain pelayanan ouskesmas adalah denaan melakukan " sintesa dari pandangan stakeholderdan konseppuskesmasmandiriversi Depkes (Puskesmas KUAT)
.
PengembanganModel Pelayanan Puskesmas Mandiri (SullstiyawatiHoedlpno, Suhanniati)
KQ.b.d.n Mmaiemn: b Paniilku, p k y a n m Wb 6 pnpembawsn Mum .d. Pernilahan palayanan publik
.
6 prim? !Mum .d.
Manalemen teqsdu: W opflm,l
m
b P d a k n Mhd Sn
>
m n q u kemsr*llrtan
Panduan penpsmb.wan Puskesms Manaln > B i a p Ssluan Pslayarun K88eh.Bn Puskesms > PsmasaranSoslal b Tekmlopi Tepal Gun.
,
K s b w a n pnppdlan dm. & wndryapunun rumbar d.9: b Kebsbaorn pnantuan tar+
EY.IY..I P-s
MY^ .dl D Pengelolaan -a
mhahan
suadana: k m n g
Puskesmas Mandiri
K
b.rkernMnn
u
DYkuwan Psrnd.. Mnkes. m*y.ra*.t Leglbrnas(p.nhnn p~lktl~m rvMlM s : b bd""7.d.
A T
-
.
.
-
PmdnrPlOM P Konwsi > MonnoNI,,
b Ouality m u n m ( 0 4 b Yankwdi puskeams:
>
Evaluari
kwmn Wml
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Hasil analisis situasi dalam rangka mengembangkan kemampuan puskesmas untuk mengelola sendirl program pelayanannya menuju puskesmas mandiri, akan dlpaparkan sebagai berikut:
s'tumsi
Pusknmms
Kondl'i
Unluk mengetahulkondisl peiayanan puskesmas saat dilakukan penelltian,
telah dilakukan wawancara dengan empat kepala puakesmas dan FGD dengan stakeholder kesehatan di kabupatankota. Dan tabei 1 tampak bahwa setelah pelaksanaan desentralisasi kurang lebih 2 (dua) tahun diketahui bahwa (1) Puskeamas belum memberlkan respon yang berarti berkaitan dengan upaya-upaya unluk menuju kepada puskesmas mandiri, terbuktl puskesmas belurn menjalankan kebebasan untuk memilih program pengembangannyaatau belum memisahkan program wajib vs
Bitletin Penelilian Sislem Kesehatan - Vol. 6. No. 2 Desember 2003 92-110 pengembangan: (2) Belum menerapkan mekanisme pasar untuk barang privat misalkan pengobatan, laboratorium, rawat inap; (3). Belum adanya kreatifitas dari puskesmas untuk merombak dirinya, tentunya tidak terlepas dari kebijakar1 supra sistem yang membawahlnya (Dina!3 Kesehatan KabupatenlKota). Tentu sajl1 ha1 ini berkaitan dengan kebijakan Dinas Kesehatan KabupatenlKota yang belum berorientasi sepenuhnya pada desentralisasilotonomi. Fungsl Manajemen Puskesmas Untuk mengetahui fungsi manajemen puskesmas, telah dilakukan wawancara dengan empat kepala stakeholder puskesmas dan FGD denoan " kesehatan d i kabuoatenlkota. , ~ . Hnsil ~ . analisis situasi proses manajemen dapat dilihat pada Tabel 2. Setelah penerapan ~
~
desentralisasi selama lebih kurang dua tahun, manajemen puskesmas juga belum merespon dengan baik untuk menuiu pada terbentuknya puskesmas per'encanaan. akan, dr~n evaIuasi, masih r 3n I manajern~ ..-A prog r a m (prograrrr urrarr8au,, ,artpa membedakan brarang pub1ik vs barar19 privat. Ulntuk meriuju puskes;mas mandiri, seyogyranya, mainajemen barang pub1lik , . .. harus diptsan tegas dengan manajemen barang privat. Barang publik dikelola secara 'program oriented dengan penilaian kinerja berdasarkan pencapaian terhadap tar
.---
Tabel 1. Analisls Situasl Peiayanan Puskesmas di Kabupaten Kutai Kertanegara dan Kota Balikpapan Kallmantan Timur
-
No 1
,,prlabel
Kebebasan memilih ienis
Rapon Pu.k-rna. yang diharapkan Memisahkan pelayanan wajib vs pengembangan
I
2
i'enerapan rnekanisme
I~asar
-
Memlsahkan pelayanan barang publik vs barang privat
Hasll anallsis sltulasl
-
,"...
Bdm dilakukan identiikasi mana
?n ,,a"" program yang wajib dan mal... pengembangan, puskesmas tetap saja menjalankan 18 keglatan pokok sebagaimana pedoman lama (pedornan era pradesentralisasi) Belum dilakukan identifikasi mana pelayanan yang publlk dan mana yang privat, semua jenis pelayanan tetap mendapat anggaran pemerinfah (DAU), terlepas apakah barang tersebut publik atau privat. Hanya saja, masyarakat dikenai retribusi untuk konsumsi barang privat, yang tarifnya rata-ratadi bawah unit cast yang sasungguhnya
Pengembangan Model Pelayanan Puskesmas Mandiri (Suiistiiawati Hoedi@no. Suharmisti) TOM 2 Anaiisis snuasi fungsi ManaJemen Puskesmas dl Kabupaten Kutai Kertanegara dan Kota Balikpapan Kaiimantan Tmur
-
NO
Varlabel
1
Perencanaan
Pelaksanaan
2
Penerapan QA di puskesmas
Manajemen mutu
3
I
i
Respon puskeamaa yang dlharapkan Barang publik direncanakan secara terplsah dari barang privat, dengan mekantsme usulan anggaran pemerintah (RUK) Barang privat direncanakan dengan pola bisnis (strategi bisnis) Barang publik diiaksanakan sesuai dengan pendekatan proyek, melalui penggerakan Lintas Program dan Lintas Sektor Barang privat dipasarkan dengan strategi pemasaran
I
4
Evaluasi
Kineia barang publik dievaiuasi berdasarkan cakupan menurut proyeksi temadap jumlah penduduk Kineria barang privat dievaluasi secara bisnis (Jumlahkunjungan. indlkator profit)
Kondisi Aspek Pembiayaan Pelayanan Puskesmas Dalam rangka mengidentifikasi $umber pembiayaan pelayanan
Haall onrlialr altuad Sudah dilakukan tapi belum melibatkan masyarakat dengan optimal. Belum terbentuk Dewan Penyantun Puskesmas.
,.,...
pubiik Masih menyatu d .e.,,,~ (belum direncanakan secara terpisah) Sudah diiakukan, namun keterlibatan lintas sektor belum optimal
Belum dilakukan upaya-upaya pemasaran secara optimal, meskipun teiah ada puskesmas yang menawarkan peiayanan privat dengan memberikan obat genenk beriogolpaten. memberikan pelayanan khusus untuk event tenentu. Beberapa puskesmas pemah mendapat proyek QA 8 menjalankan program QA. proyek telah usai tetapi tetap melaksanakan CIA mesklpun agak menurun dengan melakukan menyederhanaan. I Q A belum menyatu (built-in) dalam I manajemen puskesmas. Sudah diiakukan, dengan instrumen stratifikasi
Belum dilakukan, peiayanan privat masih dievaluasi dari tinokat oencapaian terhadap angka proyeksi. puskesmas, m a k a telah dilakukan w a w a n c a r a dengan empat kepala puskesmas dan FGD dengan stakeholder kesehatan kabupatenlkota. Hasil analisis
Buletin Penolltiarl Sistem Kesehatan - Vol. 6 . No. 2 Desember 2003' 82-110 situasi pembiayaan pelayanan puskesmas diperoleh informasi seperti Tabel 0. C)ari tabe 3ak bahvva puskeismas belur dengan tegas ,~~ antara oarang prnar oan oarang pubiIK. Konsep penerapan mekanisme pasa r untuk barang privat belurn dijaiankaIn. Baik barang pubiik maupun barang privat. keduanya, mendapatkan subsidi dari anggaran pemerintah. Tambahan iagi, retribusi yang diperoleh harus disetor kepada Pemda dan puskesmas hanya ~
memperoleh pengembalian retribusi sebagian kecil saja. Model pembiayaan yam9 demikian tidak dapat menimbulkan insentif kepadeI karyawan untuk marnpu bersbaing di pa!rar pelayarIan kesehatan. -. . .~..., yam label 1, 2, 3, war! nerlga raoel, mer~unjukkant,ahwa pusikesmas beium me1'espon se cara nyat a melakukan reformasi menuju puskesmas mandiri. Baik jenis kegiatan pokok, pola manajemen, dan pola pembiayaan masih tetap seperti kondisi sebelum des~ Namun demikian, untuk
. ..-~ ~ . .
Tabel 3. Analisis Siuasi Sumber Pemblayaan PelayalIan Puskesrnas di Kota Ballkpapan dan Kabupaten Kutai Keltanegara - Kailmantan Timur
I n skala orlo!
elah mengganggu
upaya ke arah pengembangan'unit mandi# dl Kutai dengan meninQkatKan
akln sudah d anu sehat). c
a nn tam
Pengembangan Model Pelayanan Puskasmas Mandiri (Suiistiyawati Hoedijono, Suharmiati) Kabupaten Kutai sudah ada upaya-upaya ke arah privatisasi, dalam bentuk'publicprivate mif di puskesmas, yaitu puskesmas memberikan pelayanan secara khusus oleh dokter pada jam keja, namun menggunakanobat-obatan patenlgenerik berlogo. Biaya obat ditambahkan pada retribusi sesuai tarif yang ditetapkan Pemda setempat. Ada Puskesmas yang memberikan pelayanan khusus misalkan untuk pertandingan olahraga, pemeriksaan calon jemaah haji, dengan tarif khusus. Kebijakan pemda setempat menyerahkan pengaturan anggaran sampai tingkat desa, namun dikatakan stakeholder bahwa kesadaran untuk mengalokasikan sebagian dana bagi kesehatan masih kurang. Dana tersebut sangat berpotensi untuk pemenuhan kebutuhan pelayanan kesehatan di masing-masing desa. Di Batikpapan, juga ada upayauntuk membentuk unit jasa mandiri yang disebut dengan 'revolving fund". Program revolving fund pada prinsipnya adalah mewirausahakan pengelolaan obat di puskesmas. Dengan program revolving fund diharapkan pasien membayar obat generik di puskesmas namun dengan harga iebih murah dari apotik luar. Obat mengambii dari GFK, kemudian revenue yang dikumpulkan disetor ke Pemda, dan 50% nya dikembalikan ke puskesmas. Revolving fund ini akan diterapkan mulai Januari 2003. Bahkan, tarif puskesmas di Balikpapan juga akan dinaikkan dari Rp2.500.00 menjadi Rp5.000,OO.
Mesklpun mulai bermunculan barbagai gagasan, namun inipun belum mengarah pada prinsip-prinsip puskesmas mandiri.
nbangan
3layanan
Seperti teiah diuraikan di depan. sebagai konsekuensi desentralisasi, maka puskesmas hams menuju ke arah kemandirian. Untuk menuju kepada kemandirian, maka puskesmas harus menentukan mana program wajibnya dan mana program pengembangannya, juga pelayanan mana yang diprivatkan (barang privat) dan pelayanan mans yang tetap dibiayai pemeritah (barang publik). Dengan menggunakan angket, dari 18 responden stakeholder kesehatan yang menglsi, berkenaan dengan kebebasan manajemen puskesmas dalam konteks desentraiisasi kesehatan. diperoleh informasi seperti terlihat pada tabei 4. Dari tabel 4, tampak bahwa pandangan stakeholder kabupatenikota tentang pemiiahan program wajib vs pengembangan, didapatkan pengelompokan b;ahwa program wajib (13 kegizitan) mengi%ahpada I 2 keglatan . .,..,.- puskesmas pokok (moue, neglatan ponon sebelum dikembilngkan menjadi 18 kegiatan pokok) da n progra m lainnya sebagai prograrn pengernbangan. Dengan demikian, program wajib menurut pandangan stakeholder di Kalimantan Timur lebih kaya dibanding program wajib versi Depkes.
.A-
B~rletinPennlitian Sistem Kesehatan - Voi. 6 . No. 2 Desentber 20fl3 02-110 Tabel 4. Pemilahan Program Pdskesmas menjadi Program Wajib dan Pengembangan oleh StakenolaerKesehatanKota Ballkpapan oan Kab~patenKura! Kertanegera .
Usulan stakt
- Program
I
(1)
-
(2) Kesehatan
(2) C
Mata (3) UKOR (4) Pembinaan Balra
(3) Perbaikan Gi, (4) Pengobatan (5) Kesehatan G (6) Kesehatan Jiwa
(8) Kesehatan U ngkungan (9) Promosi Kes!ahatan (10) Pernberantasan Peny. mperkesrnas IKS Js~la
(I) Promosi Kesehata (2) Kesehata Lingkuns (3) KINK8 (4) Perbaikal
----
-
-\.
Program pengembangan . . .. UKK
-
Uslla
-
' '^'
UKOR Kesehatan Jlwa Perkesmas Kesehatan Mata Pernbinaan Batra Rawat lnap ~
~
Selanjutnya dilihat pengelompokan barang publik vs barang privat menurut pa'ndangan stakeholder, didapatkan kesimlpulan mengenai pen!Jelompokan pelayzInan ke da lam baran!J publik dan barang privat s ebagai belrikul (hasil .,~ selengnapnye llnar laoal 2). 1. SE!mua p e layanan kesehata n inclividual (pel,ayanan kesehatan van9 . . . .. . . terrnasuk dikomsums! olen ~naw~ou) kelompok barang privat dan dijual mekianisme pasar, kecuali k epada ~ pelayanan-pelayanan yang berikut:
..
1
Program v
(5) P2M (6) Pengobat--
(7) Laboratonurn Sederhana
,!L
Konsep Depkes
I
-
imunisasi bumil, imunisasi bayi, imunisasi anak sekolah, pelayanan kontrasepsi, pengobatan penyakit menular tertentu (TB, rrlalaria, kusta). pemeriksaan laborato~ ,ium penyakit menular terientu (TB, nialaria, kusta) .-.--masuk dalam oarang publik. 2. Semua pelayanan kesehatan masyarakat (pelayanan kesehatan yang ditujukan pada k e l o m ~ o k masyarakat, atau in11arvensi ya ng sifatnya non-human) Inasuk daliam k. kelompok barang publi..~ -
L
Tabel 5. Alternatii Pemilahan pelayanan Puskesrnas menjadi Barang Publik dan Barang Privat oleh Stakeholder Kesehatan Kota Balikpapan dan Kabupaten Kutai Kertanegara KalimantanTimur
Buletin Peneliiian Sislern Kesenatan
Lanjutm labs( s
- Vol. 6. No. 2 Desernber 2003:92-1 10
Pengembangan Model Palayanan Puskesrrlas Mandiri fSulistiyawaliHoi'dijono. Suhrlrmiat~) Disain Model Pelayanan Puskesmas Mandiri Hasil analisis situasi tentang kondisi pelayanan puskesmas, walaupun ada wacana pengembangan "public-private mix" di puskesmas, terlihat bahwa pelayanan puskesmas masih tetap seperti pra-desentralisasi - tidak ada pemilahan mana yang programwajib dan mana yang pengembangan, belum ada pemilahan mana yang pelayanan publik dan mana yang privat, beium ada perubahan tentang proses manajemen puskesrnas, baik menyangkut perencanaan, pelaksanaan, manajemen mutu, dan evaluasi. Kesimpulan analisis situasi adalah "sudah ada wacana ke arah privatisasi (public-private mix) di puskesmas, namun belum dikembangkan konsap puskesmas mandiri yang komprehensif, untuk menuju pelayanan yang bennutu, efisien, dan adil'. Disain pelayanan puskesmas mandiri sesuai dengan pendapat stakeholder adalah, program wajib puskesmas mengarah kepada 12 kegiatan pokok (model lama), dan program pengembangan adalah tambahan program-program baru paska 12 kegiatan pokok, seperti kesehatan olahraga, kesehatan kerja, pembinaan batra, usila. Sementara, konsep puskesmas mandiri menurut Depkes (Puskesmas KUAT), menyebutkan bahwa program wajib terdiri dari "sixbasics": KIAIKB. Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, Pemberantasan Penvakit Menular, Perbaikan Gizi, dan
Pengobatan. Sedangkan, kegiatan pokok sisanya adalah program pengembangan. Dengan memadukan hasil dari pendapat stakeholder kesehatan kabupatenlkota dengan model puskesmas mandiri menurut Depkes (Puskesmas KUAT), maka pemilahan pemilahan pelayanan puskesmas berorientasi kepada kemandirian dapat dilihat pada gambar 2. Dari hasil dan pembahasan yang telah diuraikan di atas, maka model puskesmas rnandiri yang ditawarkan adalah benifat tentatif (opsi) yang secara umum disainnya mempunyai ciri-ciri umum sebagai berikut:
1. Puskesmas mem3unyai kebebasan yang bertanggung lawab menentukan v~si,misl. manalemen, kegialan dan program peiayanan sesuai kebutuhan masyaraka! yang dilayaninya serta ada kewenangan yang luas dalam rnenggall sumber daya untuk mendaya gunakan seluruh potensi yang ada
2. Puskesmas dapat menerapkan iayanan pnvat yang dapal dijuai meialui mekanisme pasar. 3. Menlngkatkan efeKtif~tas manalemen dan efisiens~penggunaan anggaran dengan can pembenan subsid hanya kepada kelompok yang benar-benar tidak mampu (keiompok 4. Adanya dukungan legalitas secara hukum Sehlngga dapat bergerak mengelola pelayanan privat secan aman. 5. Dengan can pembenan subsidi hanya kepada mereka yang benar-benar daya belinya (ability lo pay) rendah, yalt keiompok keluarga miskin. 6. Adanya dukungan secara hukurn sehlngg
Buietin Pmelifian Sistem Kegehatan - Vol. 6. No. 2 Desernber 2003 92-110
.
P.1aya.n nllb: I KI*%B 2 PrmOllKeYnm 3 Kerehrnn Linplvnoa 4 Peaahan Gsl 5 P2M 6 P t n o o m (BPumurn BP Gml UP Saamhanai
IIIYIP~I
r:
pelglmbm~ll:
4. Karenabn hrjr 5. Rava linp
.. ..
ssrnua pmgnm ASML~ Ilnokung~ Srmua orWM P e m e n k ~ mLab WM
I.
P.lvml publR: SlmYIDMlrMIRIsmms P m w m pmmomdm p n n n m
.
Progiam K e s e h m M W P m g m ommom d m o ~ n n l k e r a h m ker:a
Ro nm smoma&n bm
Pllayanan orwal: Pelwanan kuiamunbkuoll. k e s e h d : ~~PIIL d m ketchatan O l l lapa Rawat lnap
.
-
.
~ a r i m np u r k a t m k rPenggemkan LP d m LSI E Y B Y ~ ~ ~ ~ s Y ~ o ~ O ~ U I ~ r ~ o r alanoks m nil rannnl
DlRntmaka rneklnlsme~ psqmggaran IHUK, nm~ Penggerakandangan mads1 Loim~nouskeirnai (Penggerakan LP d m LSI UI~EI i e ~ a r aorwrsm oriented ~ p i o ~ e k s i i Drencanahan dtnosn m~gi blmti WrnDlayaanpMnnllh hanva invei:ari dan modal
. . .
. .
BWSl
PenggsraXandenpa mana;enenpCmallM
IE Y V I~ denDlnmrmdl blsnll (Imlrunlungan, psli!, drb 1
Gambar 2 Pernilahan pelayanan puskesmas berdasar kelompok wajib dan pengembangan serta publik dan privat disertai dukungan manajemen untuk menuiu puskesmas mandiri
Tahap I dari penelitian ini menyimpulkan bahwa ciri-ciri puskesmas mandiri seperti tersebut di atas belum dilaksanakan. Untuk mencapai keadaan tersebut maka penelitlan lni menawarkan upaya berupa peningkatan SDM dalam rangka mengernbangkan puskesmas ke arah kernandirian dengan memberikan pelatihan oleh tim peiatih dan pendarnpingan oleh tim Dinkes.
Langkah-langkah yang diperlukan untuk mengembangkan Puskesmas Reformasi yang mempunyai Otonomi Luas adalah: 1. Puskemas menetapkan Visl dan Misi 2. Dukungan suprasistim berupa SK, Perda 3. Perlu mengkaji kondisi kebutuhan dan potensi masyarakat diwilayahnya dengan melakukan survei cepat.
Perrge~nbaogar!Mode! Pe!aynnali P;lskesr.;as Maridiri ISuiisliyawai Hc~.dkono.Suhanniat!)
4. Perlu mengkaji potensi kemampuan
Puskesmas 5. Menyusun Rencana Pengembangan Puskesmas Reformasi 6. Memantau Kegiatan Pengembangan secara berkala dan konsuitasi dengan Dinas Kesehatan 7. Meiakukan survei pendapat staf dan masyarakat lentang perubahan yang telah dilaksanakan. SlMPULAN DAN SARAN
pelayanan kesehatan individual dellgan ek sternalita s linggi. sernentara b arang prilvat adalah pel.ayanan yali g bersifat kuratif dan ,. imlelllrrtuulnarl ---:-,.. .a,.--, ens~ernalitas. tidan 4. Tel ah disu!Sun disa in model Pelayanan 1luskesma s dengan .. . melaKuKan slnlesa oari pendapat stakeholder kesehatan kabupatenl kota dan konsep nasional tentang puskesmas mandiri (puskesmas KUAT).
.-.-
Saran Dari hasil analisis dan pembahasan dapat diambil beberapa kesimpulan sebagai berikut: 1. Disainpelayananpuskesmas, proses manajemen puskesmas, dan pembiayaan pelayanan puskesmas hampir tidak mengalami perubahan seteiah 2 tahun penerapan desentralisasi, meskipun sudah ada wacana ke arah privatisasi barang privat. 2. Pendapat stakeholder kesehatan kabupatenkota menunjukkan bahwa pemilahan program wajib vs pengembangan adalah 12 kegiatan pokok lama adalah program wajib. dan sisanya adalah program pengembangan. 3. Stakeholder kesehatan kabupatenl kota berpendapal bahwa perlu pemilahan pelayanan barang publik vs barang privat, barangpublik adalah program kesehatan masyarakat dan
Terkait dengzin pelaksa~ iaan model puske! idiri ters(:but perlu pening SDM <emampu.an ..-. puskesr~~as ualarn pengelolaannya be~pa: 1. Kemampuan advokasi untuk meyakinkan eksekutif dan legislatif. dalam mensosialisasikan konsep puskesmas mandiri dan juga peningkatan alokasi pembiayaan barang publik. 2. Kemampuan menghitung unit. cost pelayanan sehingga mampu memberikan tarif yang rational dan bersaing 3. Kemampuan pemasaran (product marketing), agar pelayanan barang privat memenuhi harapan masyarakat 4. Ketrampilan manajemen mutu, baik dalam aspek administrasi rnaupun aspek peiayanan, untuk memberikan kepuasan kepada pengguna jasa. ~
-
Buletin PenelKian Slstem Kesehatan Vol. 8. No. 2 Desember 2003: 92-110 Kamampuan menggerakkan rnasyarakat dalam pemblayaan ke!whatan (health financing) yang dikelola melalui berbagai cara sesuai POIensi masyarakat setempat. 6. Ketrampilan untuk pemberdayaan masyarakat, khususnya dalam perumusan kebijakan dan evaluasi ,y,",.,. pron.--
\R PUSTA Bossed T, 2001. Deoenrmllzallon of Heallh %tern: Dsdsion Space, lnnovdlion and Pertomurna, Indonesian, Haward ' Iniverslty, Q ' " Departs F Q n l A. 2000. Pdaymmn Kesehekn d Em Desentralisasl. Makalah Samlnar Pelayanan Kesehatan di Em Otoda.
Llbennan SS dan Marzoaki. 1999. Health Slrategyina PoSr-Crisls, DecenlraRzlng Indonesia. 1World Bank Paper. Murra~y(L Frank Ilh ". u p r e m rerrwmance ueneva, wodd Poemvani SK dkl
all urooarrsasi. Edisi I.Surabaya: Pusat PenelMan dan Pengembangan Pelayanan dan Telmolcgl Kesehatan. ..-2-, m..m w w r rusncrsrnas cnr
Undang-Undang No 2211999: Tenldng Pernerlntehan Daerah. Lembara Negara No. 3839. Undanp-Undang No 2511999: Tantang Perlmbangan Keuangan anlera Pernarlntah Pusal dan Daerah, Lembaran Negara No. 3848.
WWodo JP. 2000. Sistern Pemblayaan a n MobN(sas1Dana dalam Desenhalhasl SeMor Kesehalan. Makalah Seminar Sehari tentang Pembangunan Kesehatan dan Tantangsnnya dalam Era Otonomi Daerah. Kabupalen Lumajang. Jatim.
