PENGEMBANGAN INSTRUMEN SKRINING GIZI DI RUMAH SAKIT
Dr. Susetyowati DCN,M.Kes Universitas Gadjah Mada 2014
MALNUTRISI DI RUMAH SAKIT STUDI DELPHI (Meijers dkk, 2010) • Defisiensi energi, • Defisiensi protein • Penurunan masa bebas lemak
Digambarkan dengan kehilangan berat badan, indek massa tubuh dan kurangnya asupan makanan
PREVALENSI MALNUTRISI DI RUMAH SAKIT • Landmark Study – “The skeleton in the Hospital closet” Dr. Butterworth,1974
• > 150 studies have been published • 30 – 50% of hospitalized patients - worldwide* U.S. 30 – 50 % Eropa 35 – 65% Amerika Latin 50,2% • Prevalensi malnutrisi di Indonesia (2006) 71,8 % pasien mengalami malnutrisi pada saat masuk RS ** * Correia, 2003; Meyer, 2006; Norman dkk, 2008; Kahokehr dkk, 2009; Imoberdorf dkk, 2010, Agarwal dkk, 2011 ** Sunatrio, 2007
STATUS GIZI KURANG PASIEN MASUK RS Sardjito (Susetyowati dkk, 2009,2010, 2011, 2012)
OUTCOME MALNUTRISI • Meta analisis 27 penelitian RCT (1710 pasien) dan 30 penelitian RCT (3250 pasien) : hubungan bermakna antara malnutrisi di RS dengan Komplikasi Infeksi Mortalitas (Stratton, 2003) Biaya perawatan tinggi Lama rawat panjang (Braunschweig, 2000; Correia, 2003b)
STANDAR JCI CARE OF PATIENTS (COP) COP 4. • Berbagai pilihan makanan, sesuai dengan status gizi dan pelayanan klinisnya tersedia secara rutin
COP 4.1 • Persiapan, handling, penyimpanan dan distribusi yang aman, sesuai UU dan regulasi, dan praktek yang berlaku
COP 5. • Pasien beresiko malnutrisi menerima terapi gizi • Tujuan : Mengidentifikasi risiko malnutrisi. Pada awal masuk RS pasien di skrining. Pasien akan di refer ke dietisien untuk asesment lanjut
Nutrition Care Algorithm (ASPEN, 2011)
Skrining Gizi • Apa? • Siapa yang melakukan? • Kapan dilakukan? • Dimana? • Bagaimana?
Definisi • Skrining gizi proses yang sederhana dan cepat sensitif untuk mendeteksi pasien berisiko malnutrisi (Barendregt dkk, 2008) Simple and Rapid Evaluation
Identifies
Malnourished
At Risk
Tujuan • Tujuan skrining gizi – Memprediksi outcome yang berkaitan dengan faktor gizi – Mengetahui pengaruh dari intervensi gizi
Skrining Gizi Tepat
Intervensi Gizi Tepat
Mencegah Timbulnya Malnutrisi Mempercepat Proses Penyembuhan (Wyszynski, 1997)
Kapan dan Siapa yang Melakukan? • Dalam kurun waktu 24 jam dari kedatangan pasien di rumah sakit. • Tenaga medis (perawat, dokter, ahli gizi) dan tenaga nonmedis
Bagaimana? Kondisi sekarang (BB, TB, IMT, LILA)
Kondisi yang stabil (Kehilangan BB) Komponen Utama Skrining Gizi (Rasmussen dkk, 2010)
Kondisi memburuk (Penurunan asupan) Pengaruh penyakit terhadap status gizi
Alat Skrining Gizi
Grade
Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002)
I
Malnutrition Screening Tool (MST)
II
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
II
Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF)
II
Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)
V
PERMASALAHAN NRS-2002, MUST, MST dan SNAQ memiliki keunggulan pada kelompok populasi tertentu (Meyer, 2006; Kruizenga, 2005; Ferguson, 1999) belum ada alat skrining yang paling tepat diterapkan untuk di Indonesia, dengan asumsi : ◦ Adanya perhitungan matematik ◦ Membutuhkan data yang detail dan dilakukan tenaga trampil (ahli gizi) ◦ Keterbatasan SDM dan alat ◦ Kebiasaan masyarakat Indonesia yang tidak secara rutin menimbang BB nya
Kriteria Pengembangan Instrumen Skrining Gizi Cepat dan mudah untuk digunakan
• Dapat digunakan pd populasi dewasa heterogen, sederhana, cepat, mudah pengisiannya oleh tenaga staf (bukan profesional), tidak invasif, murah, & berguna
Sensitivitas dan Spesifisitas
• Kemampuan mengidentifikasi secara tepat orang yang benar-benar malnutrisi dan yang benar-benar tidak malnutrisi.
Validitas dan Reliabilitas
• Valid : akurasi mengidentifikasi masalah gizi yang dimaksudkan. •Reliabel : kemampuan untuk menghasilkan data yang sama (konsisten).
LANGKAH-LANGKAH PENGEMBANGAN ALAT SKRINING GIZI (Jones, 2004a; Streiner & Norman, 1995)
PENGEMBANGAN SNST
39 pertanyaan (4 variabel risiko) 30 pertanyaan (41 pasien) 17 pertanyaan 495 pasien (validitas) 219 pasien (reliabilitas)
Simple Nutrition Screening Tool (SNST) (Susetyowati, 2013) Metode skrining gizi baru yang sederhana, mudah, dan cepat dilakukan untuk semua pasien dewasa di rumah sakit serta telah diuji validitas dan reliabilitasnya.
Terdiri dari 6 pertanyaan yang sudah mewakili 4 komponen gizi tanpa pengukuran antropometri dan riwayat penurunan BB. Waktu yg dibutuhkan relatif singkat = 3 – 5 menit (SGA 15menit) Dapat digunakan pada populasi pasien dewasa yang heterogen dan mudah dalam pengisian oleh tenaga staff bukan profesional.
HAK CIPTA SNST
Kuesioner SNST (Susetyowati, 2013) Variabel
Pertanyaan
1. Kondisi pasien sekarang
Apakah pasien terlihat kurus?
2. Penurunan berat badan
3. Penurunan asupan makanan
4. Riwayat penyakit
Skor Ya =1 Tidak = 0
Apakah pakaian anda terasa lebih longgar ?
Ya =1 Tidak = 0
Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja (3-6 bulan terakhir)? Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan selama 1 minggu terakhir ?
Ya =1 Tidak = 0
Apakah Anda merasakan lemah, loyo, dan tidak bertenaga?
Ya =1 Tidak = 0
Ya =1 Tidak = 0
Ya =1 Apakah Anda menderita suatu penyakit yang mengakibatkan adanya perubahan jumlah atau Tidak = 0 jenis makanan yang Anda makan?
Cut-Off Malnutrisi Pengembangan Skrining SNST Berisiko
Tidak berisiko
Malnutrisi
1.
0
2.
No
Se
Sp
MSS
AUC
1-6
100
32,49
132,49
0,662
0-1
2-6
98,62
61,01
159,63
0,798
3.
0-2
3-6
91,28
79,78
171,06
0,855
4.
0-3
4-6
68,35
93,14
161,49
0,807
5.
0-4
5-6
49,54
97,83
147,37
0,737
6.
0-5
6
21,10
99,64
120,74
0,604
semakin besar luas area dibawah kurva ROC, semakin baik (Fletcher, 1996)
Nilai ROC > 0,8 merupakan diskriminasi yang baik (jones, 2004)
ANALISIS VALIDITAS KONSTRUK SNST Rata-rata (SD)
Parameter status gizi
Total sampel
Indeks Massa Tubuh (kg/m2)
411
19,5 (3,73) 22,65 (4,5) <0,001*
Lingkar atas (cm)
458
23,47 (4,38)
26,96 (3,92)
Albumin (g/dl)
412
2,9 (0,72)
3,41 (0,58) <0,001*
Hemoglobin (g/dl)
458
11,07 (2,4) 12,4 (2,3)
<0,001*
TLC (cell/mm)**
487
1280,1
0,009
* t-test
lengan
Berisiko Tidak malnutrisi berisiko
1491,1
P
<0,001*
ANALISIS VALIDITAS KRITERIA
Nilai
Nilai Se
97
Sp
80
FP
13,3
FN
3,8
NPP
78
NPN 92
ROC 0,93
Reliabilitas Inter-rater Antar-Ahli Gizi, Inter-rater Ahli Gizi-Perawat, Inter-rater Ahli Gizi-Pramusaji Berdasarkan SNST
Kesepakatan
Kappa 0,803
90%
Kappa 0,653
83%
Kappa 0,718
88%
Perbandingan SNST, NRS, MST, MUST dan SNAQ terhadap status gizi di RSUP Dr. Sardjito (Susetyowati, dkk, 2013)
IMT
Albumin
LLA
Hb
Perbandingan SNST, NRS, MST, MUST dan SNAQ terhadap Lama rawat Inap (495 pasien di RS Sardjito) (Susetyowati, dkk, 2013)
PENELITIAN SNST DI RS (2014) Pakistan Journal of Nutrition 13 (10):573-578, 2014
• SNST diterapkan pada 200 pasien usia lanjut dengan membandingkan dengan MNA di RSUP dr. Sardjito
• SNST had sensitivity at 88.3%, specificity at 95.2%, PPV at 98.4%, NPV at 71.1% and AUC at 0.918
PENELITIAN SNST DI RS (susetyowati, dkk. 2014) • SNST diterapkan pada 300 pasien di RSUD Sleman •
SNST memiliki validitas yang paling baik dibandingkan NRS-2002, MST, dan MUST dengan Se 99,0%, Sp 84,5%, MSSS 183,5%, dan AUC 0,917
Kesimpulan 1
2
SNST mempunyai kemampuan yang sama dengan skrining gizi lain (NRS, MUST, MST) sehingga dapat diterapkan pada semua pasien dewasa yang baru masuk RS untuk mendeteksi pasien yang berisiko malnutrisi, dan diulang secara periodik.
Untuk mencegah malnutrisi di RS & pemberian intervensi gizi sedini mungkin, skrining gizi perlu dilakukan 1 x 24 jam pada saat pasien masuk RS, sehingga diperlukan pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan & ketrampilan perawat dalam mendeteksi pasien yang berisiko malnutrisi.
Semoga bermanfaat
Sekian dan Terimakasih
