KOMITMEN BPJS KESEHATAN DALAM UPAYA PENGUATAN PROMOTIF PREVENTIF ERA JKN-KIS Prof.Dr.dr. Fachmi Idris, M.Kes Direktur Utama
Makassar, 05 November 2016
PENDAHULUAN
2
Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) UUD 45 Pasal 28H ayat 1 Setiap warga negara berhak memperoleh jaminan sosial
UUD 45 Pasal 34 ayat 2 Pemerintah wajib meningkatkan kesejahteraan masyarakat dan mengembangkan sistem jaminan sosial
Konvensi ILO 102/1952 9 Perlindungan dasar : kecelakaan kerja, sakit, hamil, bersalin, hari tua, meninggal, pensiun, tunjangan keluarga dan pengangguran
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR YANG LAYAK UU 40/2004 SJSN AMANAT KONSTITUSI HAK RAKYAT DAN KEWAJIBAN PEMERINTAH 3
JKN UU Nomor 40/2004
• Wajib bagi seluruh penduduk Indonesia • Prinsip Ekuitas (kesetaraan hak dan kewajiban) dan berbentuk Asuransi Kesehatan Sosial • Didesain untuk memenuhi kebutuhan medis masyarakat (community rate) • Fokus pada pelayanan kesehatan Perorangan • Target : Cakupan Semesta 2019 Dikelola oleh BPJS Kesehatan : • Badan Hukum Publik berdasar UU nomor 24/2011 • Berpengalaman selama 49 tahun (Eks PT Askes (Persero)) • Mengelola dengan sistem pelayanan terstruktur dan komprehensif (Managed Care) • Wajib menjaga sustainabilitas Program JKN‐KIS 4
UU No 40/2004
Peran BPJS Kesehatan dalam SJSN Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran
Memfasilitasi TKMKB
5
Efektivitas Pembiayaan Kesinambungan Keuangan
Jumlah peserta 14,96 juta jiwa ( 9,54%)
Pendapatan Iuran Rp.4,68 T (8,86%)
Beban Manfaat Rp.16,68 T (29,22%)
Rasio Klaim Total 108,16% Dampak
Kondisi Kesehatan Keuangan DJS
1. Tren angka Kesakitan terus meningkat seiring peningkatan jumlah peserta ??? 2. Mengancam sustainabilitas JKN ??? 3. Bagaimana sebaiknya Promotif Preventif diselenggarakan ???
6
KASUS DAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN KATASTROPIK BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PENYAKIT KATASTROPIK
TAHUN 2015 (INACBGs) – BERBIAYA TINGGI
56,52%
TERJADI KENAIKAN JUMLAH KASUS SEIRING BERTAMBAHNYA JUMLAH PESERTA Tahun 2015: Transaksional BOA Sd 31 Desember 2015 Biaya belum termasuk obat kanker dan luar paket INA‐CBG’s lainnya 7
Efektivitas Pembiayaan? IURAN (belum menggunakan perhitungan aktuaria secara penuh)
Manfaat Adverse Selection PBPU/MANDIRI/ Non Formal Insurance Effect
MISMATCH
PENGELUARAN Dari total beban rujukan Rp.45,47 Triliun, TARIF Yankes sebanyak Rp.15,29 TriliunMutu atau 33,62% terserap untuk membiayai penyakit terdiri dari : Katastropik Tingkat Utilisasi , yang Kepuasan Peserta 1. Penyakit Jantung (48%) Katastropik 2. Gagal Ginjal (20%) 33,62% 3. Kanker (17%) Tingkat Kesehatan 4. Stroke (8%) Keuangan DJS 5. Thalasemia (3%) Non Katastropik 6. Chirrosis Hepatitis (2%) 66,38% 7. Leukemia (1%) 8. Haemofilia (1%) Potensi Fraud
Sumber : Transaksional pelkes (aplikasi BOA) 31 Desember 2015
8
Efektivitas Pembiayaan? IURAN (belum menggunakan perhitungan aktuaria secara penuh)
Manfaat Adverse Selection PBPU/MANDIRI/ Non Formal
MISMATCH
PENGELUARAN TARIF
Mutu Yankes
Tingkat Utilisasi
Kepuasan Peserta
Tingkat Kesehatan Keuangan DJS
Potensi Fraud
Insurance Effect 9
I
Efektivitas Pembiayaan? IURAN (belum menggunakan perhitungan aktuaria secara penuh)
Manfaat Adverse Selection PBPU/MANDIRI/ Non Formal
MISMATCH
PENGELUARAN TARIF
Mutu Yankes
Tingkat Utilisasi
Kepuasan Peserta
Tingkat Kesehatan Keuangan DJS
Potensi Fraud
Insurance Effect 10
Beban PTM dan Tantangan di abad ke-21 Setiap tahun 13,8 juta kematian prematur pada usia 30 dan 70 akibat PTM 25,000,000 Communicable, mater nal, perinatal and nutritional conditions
Deaths in 2011
20,000,000 15,000,000
Noncommunicable diseases
10,000,000 5,000,000
Injuries
0 0‐29
30‐69 Kelompok Umur
70‐80+ Source: WHO Global Burden of Disease (2011)
11
Kematian prematur akibat PTM di wilayah Asia Tenggara : Probabilitas kematian antara usia 30 dan 70
Trend Kematian di Indonesia 1995-2007
100
80
60
40
20
Global Austria France UK Bangladesh Bhutan DPR of Korea India Indonesia Maldives Myanmar Nepal Sri Lanka Thailand Timor-Leste
0
Source: WHO Global Health Observatory 12
5 Level Prevention Model
Tertiary Rehabilit ation Prevention Disability Limitation Early Diagnosis and Prompt Treatment
Dilaksanakan bagi peserta yang telah SAKIT, untuk mengurangi kecacatan dan membantu proses pemulihan.
Secondary Prevention
Spesific Protection
Bentuk Kegiatan : PROLANIS
Dilaksanakan bagi peserta BERISIKO dengan mengidentifikasi sedini mungkin untuk mencegah/membatasi terjadinya kecacatan. Bentuk Kegiatan : Skrining Preventif Sekunder (Skrining Lanjutan DM, IVA dan Papsmear)
Primary Prevention
Health Promotion
Dilaksanakan bagi peserta SEHAT untuk mencegah terjadinya penyakit. ‐ ‐ ‐
Leavell & Clark of Prevention Model, 1965
Membutuhkan biaya yang cukup tinggi pada setiap tahapan, untuk mencapai peningkatan kualitas kesehatan peserta
Bentuk Kegiatan : Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Olahraga Skrining Riwayat Kesehatan
13
PENYELENGGARAAN PROMOTIF PREVENTIF JKN - KIS
14
Regulasi Promotif Preventif JKN Perpres No.12 Tahun 2013
Pasal 22 ayat 1 (a)
•(1) Pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas: a. pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup: 1. administrasi pelayanan; 2. pelayanan promotif dan preventif; 3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; 4. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; 5. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 6. transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis 7. pemeriksaan penunjang diagnostiklaboratorium tingkat pratama; dan 8. rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
Perpres No.19 Tahun 2016
Pasal 21 ayat 1
• (1) Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan: a. penyuluhan kesehatan perorangan; b. imunisasi rutin; c. keluarga berencana; dan d. skrining kesehatan. 15
Upaya Kesehatan Upaya Kesehatan Untuk mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi‐ tingginya bagi masyarakat, diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat, pada setiap tingkat layanan baik Primer, Sekunder maupun Tersier
Upaya Kesehatan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Upaya Kesehatan Perorangan
1. KIE 2. Olahraga Sehat 3. Pelayanan KB 4. Skrining Preventif Primer 5. Skrining Preventif Sekunder 6. Implementasi Prolanis & Rujuk Balik 7. Promotif Preventif Spesifik Daerah 16
1. KIE (1) Penyuluhan langsung oleh Narasumber (2) Pembentukan Klub RISTI
KIE pada layanan Tingkat Primer
KIE pada layanan Tingkat Sekunder
(1) Penyuluhan kesehatan saat RJTL/RITL (2) Terapi gizi medis pada RITL
Sinergi dengan kegiatan penyediaan dan distribusi media promosi kesehatan : a. Leaflet b. Banner c. Filler edukasi d. dsb
17
3. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA PERPRES NO.19 TAHUN 2016 Pasal 21 Ayat 1 Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan: a. penyuluhan kesehatan perorangan; b. imunisasi rutin; c. keluarga berencana; dan d. skrining kesehatan.
Pasal 21 ayat 4
Pasal 25 huruf m (Pelayanan Tidak Dijamin) m. Alat dan obat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
PERMENKES NO 71 TAHUN 2013
Pelayanan keluarga berencana sebagaimana dimaksud meliputi konseling, pelayanan kontrasepsi termasuk vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
Pasal 25 Ayat 5 Vaksin untuk imunisasi rutin serta alat dan obat kontrasepsi sebagaimana dmaksud pada ayat (3) dan ayat (4a) disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang‐undangan.
18
4. Pelayanan Skrining Kesehatan Permenkes No 71 Tahun 2013 Permenkes No 71 Tahun 2013
Pasal 28
1)
Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara perorangan dan selektif.
2)
Ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu, meliputi: a. Diabetes mellitus tipe 2; b. Hipertensi; c. Kanker leher rahim; d. Kanker payudara; dan e. Penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri.
Permenkes No 59 Tahun 2014 2014
Pasal 9
19
5. SKRINING SEKUNDER: DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA
Deteksi dini Kanker Payudara melalui SADARI/SADANIS
•
•
•
• •
Deteksi dini Kanker Serviks melalui IVA/Pap Smear
Deteksi Kanker payudara dan kanker leher rahim dapat dilakukan selama 3 tahun berturut – turut, selanjutnya dilakukan per 5 tahun sekali. Pelayanan deteksi Kanker Leher Rahim atau Kanker Payudara diperuntukan bagi peserta JKN/Perempuan (Peserta/istri) dan sudah/pernah menikah/pernah berhubungan seksual Dapat dilakukan dalam memperingati hari khusus terkait perempuan: Hari Kartini, Hari Ibu dan sebagainya Berkoordinasi dengan Pihak lain : OASE, YKI, dan sebagainya Sinergi dengan kegiatan GERMAS
PELUNCURAN 12 NOPEMBER 2016 20
6. PROLANIS Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS) adalah sebuah sistem yang memadukan sistem pelayanan kesehatan dan komunikasi kepada populasi yang memiliki kondisi dimana kemandirian diri merupakan hal utama
Aktifitas Prolanis Meningkat kan kemandiri an peserta
Meningkat kan kualitas kesehatan peserta
Mengenda likan biaya Pelayanan kesehatan dalam jangka panjang
Meningkat kan kepuasan Peserta
•Edukasi/Konsultasi Medis •Pemantauan Kesehatan •Aktifitas Klub •Home Visit •Reminder •Pelayanan Obat secara rutin Mencakup PRB •Mentoring Faskes Primer oleh Faskes Lanjutan
21
Program Rujuk Balik Permenkes No 59 Tahun 2014 Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit kronis: 1. Diabetes mellitus 2. Hipertensi 3. Jantung 4. Asma 5. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) 6. Epilepsy 7. Gangguan kesehatan jiwa 8. Stroke, dan 9. Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) 10. Penyakit kronis lain yang ditetapkan Menteri Kesehatan bersama Organisasi Profesi wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik yang dibuat dokter spesialis/sub spesialis.
Optimalisasi peran Dokter Layanan Primer sebagai Gatekeeper sekaligus Manager Kesehatan bagi Peserta
Transfer Of Knowledge dari Dokter Spesialis /Sub Spesialis ke Dokter Layanan Primer
Meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan bagi peserta penderita penyakit kronis
22
7. PROMOTIF PREVENTIF SPESIFIK DAERAH Diselenggarakan berfokus pada endemik kasus pada suatu daerah Tujuan : Menurunkan angka kejadian penyakit tertinggi dan berbiaya besar pada suatu daerah Dapat dilakukan pada Badan Usaha yang telah terdaftar BPJS Kesehatan
• Klub Ibu Hamil • Kelas Ibu dan Balita • Mentoring Spesialis Obgyn • Penyuluhan dan Seminar
• Edukasi Kesehatan melalui media promosi kesehatan • Penatalaksanaan Penyakit Kronis • Edukasi khusus kepada Lansia
Persalinan
Penyakit Kronis
Pertimbangan • • •
Merupakan kegiatan berkelanjutan Mempunyai tool monitoring dan evaluasi Dapat bersinergi dengan program yang telah ada, namun tidak over lapping 23
Pembayaran UKP dengan Kapitasi Pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan pada FKTP (KBK) merupakan bagian dari pengembangan sistem kendali mutu pelayanan yang bertujuan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas penyelenggaraan pelayanan kesehatan
Ahli Kesehatan Masyarakat dapat mendukung KBK melalui : 1. 2.
3.
Peningkatan rasio kunjungan rumah Peningkatan aktifitas edukasi kesehatan melalui pendekatan keluarga Menilai efektifitas kunjungan rumah terhadap peningkatan derajat kesehatan peserta JKN‐KIS
24
PENUTUP
25
TANTANGAN JKN
• Identifikasi peserta risiko tinggi (skrining riwayat kesehatan) • Meningkatkan aktivitas promotif & preventif 1. Transisi Demografi 2. Peningkatan prevalensi PTM (Triple burden) 3. Peningkatan biaya Pelkes
• Pengelolaan risiko dampak lanjutan penyakit kronis dan tidak menular • Encourage kesadaran hidup sehat peserta • Monitoring Status kesehatan peserta • Peningkatan kompetensi tatalaksana penyakit kronis dan degeneratif 26
Terima Kasih
Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id
@BPJSKesehatanRI
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan (Akun Resmi)
bpjskesehatan
BPJS Kesehatan
