Universa Medicina
Vol.24 No.1
Penatalaksanaan non bedah dari karsinoma hati Gontar A. Siregar Divisi Gastrohepatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK Karsinoma hepatoseluler (KHS) atau hepatoma adalah kanker hati primer yang paling sering dijumpai dan frekuensinya menunjukkan peningkatan di seluruh dunia. Sebab dari kenaikan insidens KHS ini adalah karena penyebaran infeksi virus hepatitis di masyarakat. Dua jenis virus penyebab tunmor ini adalah virus hepatitis B (HBV) dan virus hepatitis C (HCV). Distribusi global dari KHS berkaitan dengan prevalensi geografis dari karier kronik HBV. Tingkat yang paling tinggi dijumpai di Asia Tenggara dan sub-Sahara Afrika. Infeksi persisten dari HCV juga penting untuk terjadinya KHS. Prognosis tumor ini buruk, survival rates-nya hanya di bawah 5 persen saja. Bila dapat diidentifikasi pada saat dini, tumor ini mungkin masih dapat diobati dengan terapi radikal seperti reseksi, transplantasi hati, atau ablasi lokal. Tindakan non-bedah yang meliputi di antaranya kemoembolisasi, injeksi perkutan dan lain-lain teknik dapat diberikan kepada penderita-penderita sementara menunggu agar tidak terjadi pembesaran tumor. Tindakan non-bedah juga terbukti sedikit meningkatkan derajat survival. Kata kunci : Karsinoma hepatoseluler, non-bedah, tatalaksana
Management of non surgical hepatocellular carcinoma ABSTRACT Hepatocellular carcinoma (HCC) or hepatoma is one of the most common primary cancer of the liver and is occuring with increasing frequency in the world. The likely reason for the rising incidence is the spread of hepatitis virus infection in the population. Two viruses cause this tumor are hepatitis virus B (HBV) and hepatitis C virus (HCV). The global distribution of hepatocellular carcinoma correlates with geographic prevalence of chronic carrier of HBV. The highest rates are in Southeast Asia and sub-Sahara Africa. Persistent infection with HCV is also important for HCC. Hepatocellular carcinoma has a poor prognosis with five-year survival rates less than 5 percent.When identified at early stages of the disease, the tumor maybe curable by radical treatments such as re s e c t i o n , l i v e r t r a n s p l a n t a t i o n , o r l o c a l a b l a t i o n . N o n s u rg i c a l t re a t m e n t s w h i c h i n c l u d e chemoembolization, percutaneous injections, and other techniques may be applied to patients on the waiting list to prevent tumor progression. These procedures has also shown to improve the survival rates slightly. Keywords: Hepatocellular carcinoma, nonsurgical, management
35
Siregar
PENDAHULUAN Karsinoma hepatoseluler (KHS) adalah salah satu jenis keganasan hati primer yang paling sering ditemukan dan banyak menyebabkan kematian. Dari seluruh keganasan hati, 80-90% adalah KHS. (1) Dua jenis virus yang dapat dikatakan menjadi penyebab dari tumor ini adalah virus hepatitis B (HBV) dan virus hepatitis C (HCV). Distribusi global dari KHS berkaitan erat dengan prevalensi geografis dari karier kronik virus hepatitis B dan hepatitis C yang mencapai 400 juta di seluruh dunia. (2) KHS banyak ditemukan di Sub-Sahara Afrika, Cina, Asia Tenggara, dan Jepang. Laki-laki lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 2-3 kali. Di antara mereka yang mengalami infeksi HBV pada saat lahir, lakilaki diperkirakan memiliki risiko sebesar 50% terhadap KHS sepanjang hidupnya, sedangkan untuk wanita sebesar 20%. (2) Di negara-negara tersebut di atas, derajat infeksi HBV berkisar antara 10-25% dan menetap melalui transmisi vertikal dari virus tersebut oleh ibu ke bayinya atau oleh infeksi dari anak-anak di bawah 10 tahun melalui transmisi horisontal di dalam keluarga. Dalam keadaan infeksi HBV yang persisten ini, risiko terjadinya karsinoma hepatoseluler meningkat 100 kali. (3) Infeksi persisten dengan hepatitis C juga merupakan faktor risiko untuk terjadinya KHS. Ada sekitar 4 juta orang di Amerika Serikat yang menderita infeksi HCV kronik. Virus ini seringkali disebarkan secara parenteral pada orang dewasa dan infeksi kronik terjadi pada sekitar 80% orang-orang yang terpapar virus tersebut. ( 4 ) Rute parenteral ini dijumpai misalnya pada transfusi dan penyalah-gunaan obat. Di Amerika Serikat, insidens KHS meningkat tajam dan hampir mencapai dua kali dalam waktu 20 tahun terakhir ini. (3) Peningkatan ini sebagian disebabkan oleh 36
Non bedah karsinoma hati
karena adanya epidemi dari virus hepatitis C yang dapat mengakibatkan sirosis dan KHS. Sirosis karena virus hepatitis C merupakan 70% dari penyebab kasus-kasus KHS di Jepang dan 30-50% di Amerika Serikat. (2) Namun demikian, di Amerika Utara kasuskasus KHS terdapat pada sekitar 40% penderita-penderita nonsirosis hati. Karsinoma hati primer dibedakan atas karsinoma yang berasal dari sel-sel hati (KHS), karsinoma dari sel-sel saluran empedu (karsinoma kolangioseluler), dan campuran dari keduanya. Karsinoma juga dapat berasal dari jaringan ikat hati seperti misalnya fibrosarkoma hati. Secara makroskopis karsinoma hati dapat dijumpai dalam bentuk (i) masif yang biasanya di lobus kanan, berbatas tegas, dapat disertai nodul-nodul kecil di sekitar masa tumor dan bisa dengan atau tanpa sirosis; (ii) noduler, dengan nodul di seluruh hati, (iii) difus, seluruh hati terisi sel tumor. Secara mikroskopis, sel-sel tumor biasanya lebih kecil dari sel hati yang normal, berbentuk poligonal dengan sitoplasma granuler. Sering ditemukan sel raksasa yang atipik. Dalam kaitan dengan tumor ganas ini, optimisasi penanganan KHS merupakan suatu tantangan besar bagi dokter karena frekuensi KHS yang meningkat tajam pada tahun-tahun terakhir ini. PATOGENSIS DAN GAMBARAN KLINIS Beberapa faktor patogenesis karsinoma hepatoseluler telah didefinisikan baru-baru ini. Hampir semua tumor di hati berada dalam konteks kejadian cedera kronik (chronic injury) dari sel hati, peradangan dan meningkatnya kecepatan perubahan hepatosit. Respons regeneratif yang terjadi dan adanya fibrosis menyebabkan timbulnya sirosis, yang kemudian diikuti oleh mutasi pada hepatosit dan berkembang menjadi karsinoma hepatoseluler. HBV atau HCV mungkin ikut
Universa Medicina
terlibat di dalam berbagai tahapan proses onkogenik ini. Misalnya, infeksi persisten dengan virus menimbulkan inflamasi, meningkatkan perubahan sel, dan menyebabkan sirosis. Sirosis selalu didahului oleh beberapa perubahan patologis yang reversibel, termasuk steatosis dan inflamasi; baru kemudian timbul suatu fibrosis yang ireversibel dan regenerasi nodul. Lesi noduler diklasifikasikan sebagai regeneratif dan displastik atau neoplastik. (5) Nodul regeneratif merupakan parenkim hepatik yang membesar sebagai respons terhadap nekrosis dan dikelilingi oleh septa fibrosis. Selain proses di atas, pada waktu periode panjang yang tipikal dari infeksi (10-40 tahun), genom virus hepatitis dapat berintegrasi ke dalam kromosom hepatosit. Peristiwa ini menyebabkan ketidakseimbangan (instability) genomik sebagai akibat dari mutasi, delisi, translokasi, dan penyusunan kembali (rearrangements) pada berbagai tempat di mana genom virus secara acak masuk ke dalam DNA hepatosit. Salah satu produk gen, protein x HBV (Hbx), mengaktifkan transkripsi, dan pada periode infeksi kronik, produk ini meningkatkan ekspresi gen pengatur pertumbuhan (growthregulating genes) yang ikut terlibat di dalam transformasi malignan dari hepatosit. (6) Gambaran klinis berupa rasa nyeri tumpul umumnya dirasakan oleh penderita dan mengenai perut bagian kanan atas, di epigastrium atau pada kedua tempat epigastrium dan hipokondrium kanan. Rasa nyeri tersebut tidak berkurang dengan pengobatan apapun juga. Nyeri yang terjadi terus menerus sering menjadi lebih hebat bila b e rg e r a k . N y e r i t e r j a d i s e b a g a i a k i b a t pembesaran hati, peregangan glison dan rangsangan peritoneum. Terdapat benjolan di daerah perut bagian kanan atas atau di epigastrium. Perut membesar karena adanya asites yang disebabkan oleh sirosis atau
Vol.24 No.1
karena adanya penyebaran karsinoma hati ke peritoneum. Umumnya terdapat keluhan mual dan muntah, perut terasa penuh, nafsu makan berkurang dan berat badan menurun dengan cepat. Yang paling penting dari manifestasi klinis sirosis adalah gejala-gejala yang berkaitan dengan terjadinya hipertensi portal yang meliputi asites, perdarahan karena varises esofagus, dan ensefalopati. (7) DIAGNOSIS Untuk menegakkan diagnosis karsinoma hati diperlukan beberapa pemeriksaan seperti misalnya pemeriksaan radiologi, ultrasonografi, computerized tomography (CT) scan, peritoneoskopi dan pemeriksaan laboratorium. Deteksi lesi noduler hati dengan imaging tergantung pada perbedaan yang kontras antara parenkim hati normal dan lesi noduler. Adanya fibrosis dapat mempengaruhi sensitivitas dari modalitas imaging sehingga dapat mengganggu deteksi dan karakterisasi tumor hati. (8) Ultrasonografi Dengan ultrasonografi, gambaran khas dari KHS adalah pola mosaik, sonolusensi perifer, bayangan lateral yang disebabkan pseudokapsul fibrotik, dan peningkatan akustik posterior. (5) KHS yang masih berupa nodul kecil cenderung bersifat homogen dan hipoekoik, sedangkan nodul yang besar biasanya heterogen. Penggunaan ultrasonografi sebagai sarana screening untuk mendeteksi tumor hati pada penderita dengan sirosis yang lanjut memberikan hasil bahwa 34 dari 80 penderita yang diperiksa menunjukkan tanda-tanda tumor ganas dan 28 di antaranya adalah KHS. (5) Ultrasonografi memberikan sensitivitas sebesar 45% dan spesifisitas 98%.( 5) Oleh karena sensitivitas tes ini maka setiap massa yang terdeteksi oleh 37
Siregar
ultrasonografi harus dianggap sebagai k e g a n a s a n . (5) K a r s i n o m a h a t i s e k u n d e r memberikan gambaran berupa nodul yang diameternya kecil mempunyai densitas tinggi dan dikelilingi oleh gema berdensitas rendah. Gambaran ini berbentuk seperti mata sapi. CT-scan dan angiografi KHS dapat bermanifestasi sebagai massa yang soliter, massa yang dominan dengan lesi satelit di sekelilingnya, massa multifokal, atau suatu infltrasi neoplasma yang sifatnya difus. C T -s c a n t e l a h b a n y a k d i g u n a k a n u n t u k melakukan karakterisasi lebih lanjut dari tumor hati yang dideteksi melalui ultrasonografi. CT-scan dan angiografi dapat mendeteksi tumor hati yang berdiameter 2 cm. Walaupun ultrasonografi lebih sensitif dari angiografi dalam mendeteksi karsinoma hati, tetapi angiografi dapat lebih memberikan kepastian diagnostik oleh karena adanya hipervaskularisasi tumor yang tampak pada angiografi. Dengan media kontras lipoidol yang disuntikkan ke dalam arteria hepatika, zat kontras ini dapat masuk ke dalam nodul tumor hati. Dengan melakukan arteriografi yang dilanjutkan dengan CT-scan, ketepatan diagnostik tumor akan menjadi lebih tinggi. MR imaging M a g n e t i c re s o n a n c e ( M R ) i m a g i n g umum digunakan secara rutin untuk screening penderita-penderita dengan sirosis. Pada studi yang dilakukan oleh Krinsky dkk (8) menguji sensitivitas dan spesifisitas dari sarana tes ini untuk KHS dan nodul displastik pada sirosis hati. Hasil studi menunjukkan sensitivitas untuk diagnosis KHS dilaporkan hanya sebesar 53% saja. Hal ini disebabkan karena lesi-lesi yang tidak terdeteksi tersebut kebanyakan mempunyai diameter kecil yaitu rata-rata 1,3 cm. Sebaliknya, nodul displastik 38
Non bedah karsinoma hati
derajat tinggi meskipun dapat dideteksi namun terdiagnosis sebagai KHS karena adanya arterial phase enhancement. Dengan demikian, diperlukan kriteria lain selain arterial phase enhancement untuk membedakan nodul displastik dari KHS yang kecil. Biopsi Untuk pemastian diagnosis karsinoma hati, diperlukan biopsi dan pemeriksaan histopatologi. Biopasi dilakukan terhadap massa yang terlihat pada ultrasonografi, CTscan atau melalui angiografi. Biopsi aspirasi jarum halus dapat dilakukan secara buta (blind). Ada kalanya dibutuhkan tindakan laparoskopi atau laparatomi untuk melakukan biopsi. Uji faal hati Karsinoma hati dapat menyebabkan terjadinya obstruksi saluran empedu atau merusak sel-sel hati oleh karena penekanan massa tumor atau karena invasi sel tumor hingga terjadi gangguan hati yang tampak pada kelainan SGOT, SGPT, alkali fosfatase, laktat dehidrogenase. Gangguan faal hati ini tidak spesifik sebagai petanda tumor. Alfafetoprotein (AFP) adalah suatu glikoprotein dengan berat molekul sebesar 70,000. AFP disintesis oleh hati, usus dan yolk sac janin. Pada manusia, AFP mulai terdeteksi pada fetus umur 6-7 minggu kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke-13. Pada bayi yang baru lahir, kadarnya adalah sebesar 10,000 - 100,000 ng/ml, kemudian menurun dan pada usia 250-300 hari kelahiran kadarnya sama dengan kadar pada orang dewasa. Adanya peningkatan kadar AFP diduga karena sel-sel hati mengalami diferensiasi menyerupai sel hati pada janin. AFP merupakan petanda karsinoma hati.
Universa Medicina
PENATALAKSANAAN Banyak faktor memegang peranan dalam penanganan KHS. Pertama, adanya sirosis hati dalam berbagai tingkatan yang mengikuti KHS sedikit banyak mempengaruhi pilihanpilihan pengobatan. ( 1 0 ) F u n g s i h a t i p a d a penderita-penderita KHS dapat sangat bervariasi dari normal sampai dekompensasi. Sirosis dapat dijumpai pada sekitar 90% dari s e m u a k a s u s K H S . ( 11 ) K e d u a , K H S menunjukkan perangai biologis yang sangat bervariasi dari satu daerah dan daerah yang lain. Misalnya, di daerah pedesaan Afrika Selatan, KHS mengenai penderita-penderita dalam usia yang lebih muda dan sering baru terdiagnosis setelah tahap lanjut dan mempunyai durasi gejala-gejala yang lebih singkat dibanding kasus-kasus di Amerika Utara. (10) Manifestasi klinis pada penderitapenderita ini didominasi oleh gejala-gejala yang disebabkan oleh tumornya sedangkan di Amerika Utara gejala-gejala sirosis tampil secara dominan dalam waktu yang lama. Oleh karena itu, protokol pengobatan yang dikembangkan di suatu daerah atau negara mungkin tidak sesuai dan tidak optimal untuk daerah lainnya. Secara umum, tatalaksana bedah (surgical management) seperti reseksi dan transplantasi dianggap pengobatan yang ideal untuk KHS. Kemajuan teknik bedah dan perawatan perioperatif telah mampu untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat operasi, bahkan pada penderita-penderita sirosis. Dengan seleksi yang baik terhadap penderita-penderita, 5-year survival rate pasca-reseksi dilaporkan dapat mencapai sedikitnya 35%. (12) Namun demikian, 70% dari penderita-penderita ini mengalami rekurensi setelah reseksi “kuratif” ini, biasanya antara 18-24 bulan. (12)
Vol.24 No.1
Meskipun penanganan terhadap karsinoma hepatoseluler secara operatif dianggap ideal, tetapi banyak kesulitan dijumpai karena penderita-penderita umumnya datang pada stadium yang sudah lanjut sehingga tidak dapat dilakukan reseksi dan transplantasi. Selain itu, biaya operasi yang mahal, pemberian imunosupresi sepanjang hidup serta sulitnya mendapatkan donor transplantasi merupakan suatu kendala yang besar terutama di negara-negara berkembang. Oleh karena itu, yang paling baik adalah melakukan usaha-usaha pencegahan, terutama pencegahan terhadap penularan virus hepatitis dan bila telah terjadi infeksi, mencegah kemungkinan terjadinya sirosis postnecrotic sehingga dapat dicegah terjadinya karsinoma hati. Pengobatan non-bedah Meskipun pendekatan multidispliner terhadap KHS dapat meningkatkan hasil reseksi dan orthotopic liver transplantation, tetapi kebanyakan penderita tidak memenuhi persyaratan untuk terapi operasi karena stadium tumor yang telah lanjut, derajat sirosis yang berat, atau keduanya. Oleh karena itu, terapi non-bedah merupakan pilihan untuk pengobatan penyakit ini. Beberapa alternatif pengobatan non-bedah karsinoma hati meliputi: a.
Percutaneous ethanol injection (PEI) PEI pertama kali diperkenalkan pada tahun 1986. (11) Teknik terapi PEI dilaporkan memberikan hasil sebaik reseksi untuk KHS yang kecil. Kerugian dari cara ini adalah tingkat rekurensi lokal yang tinggi dan kebutuhan akan sesi terapi berulang kali (multipel) agar didapatkan ablasi lengkap dari l e s i . (10) P E I d i l a k u k a n d e n g a n c a r a menyuntikkan per kutan etanol murni (95%) 39
Siregar
ke dalam tumor dengan panduan radiologis untuk mendapatkan efek nekrosis dari tumor. Tindakan ini efektif untuk tumor berukuran kecil (<3 cm). Untuk penderita-penderita dengan asites, koagulopati sedang atau berat dan lesi permukaan, PEI tidak dianjurkan. Efek PEI adalah demam, sakit di daerah suntikan, perdarahan intrahepatik dan perdarahan peritoneal. b.
Chemoembolism Transcatheter arterial chemoembolism dapat digunakan sebagai terapi lokal (targeted chemoembolism) atau regional (segmental, l o b a r c h e m o e m b o l i s m ) t e rg a n t u n g d a r i ukuran, jumlah dan distribusi lesi. Kemoembolisme dianggap terapi baku untuk KHS yang tidak dapat dilakukan reseksi. Lipoidol diberikan dengan obat kemoterapi yang kemudian akan terkonsentrasi di dalam sel tumor tetapi secara aktif dibersihkan dari sel-sel yang non-maligna. Pada cara ini, terjadi devaskularisasi terhadap tumor sehingga menghentikan suplai nutrisi dan oksigen ke jaringan tumor dan mengakibatkan terjadinya nekrosis tumor akibat vasokonstriksi arteri hepatika. Dengan teknik ini didapatkan respon yang lebih baik dibandingkan kemoterapi arterial atau sistemik. Selain lipoidol dapat juga digunakan gelfoam dan kolagen. Efek samping yang sering terjadi antara lain adalah demam, nausea, vomitus, sakit di daerah abdominal. Kemoembolisasi pada penderita-penderita dengan karsinoma hepatoseluler yang tidak dapat direseksi dilaporkan menunjukkan reduksi dari pertumbuhan tumor tetapi tidak memberikan peningkatan survival. Efikasi yang terbatas dari kemoembolisasi pada penderita KHS dengan tumor yang besar dan tidak dapat direseksi dapat dijelaskan oleh adanya sel-sel tumor yang tetap hidup setelah terapi, terutama dengan adanya invasi 40
Non bedah karsinoma hati
vaskuler, adanya anak nodul kecil-kecil, dan adanya trombi tumor. Kemoembolisasi efektif untuk tumor kecil tunggal dengan hipervaskularisasi. Respons yang lebih besar dan derajat survival yang lebih tinggi diperoleh bilamana kemoembolism diikuti dengan PEI. (11) c.
Kemoterapi sistemik Pemberian terapi dengan anti-tumor ternyata dapat memperpanjang hidup penderita. Sitostatika yang sering dipakai sampai saat ini adalah 5-fluoro uracil (5-FU). Zat ini dapat diberikan secara sistematik atau secara lokal (intra-arteri). Sitostatika lain yang sering digunakan adalah adriamisin (doxorubicin HCl) atau adriblastina. Dosis yang diberikan adalah 60-70 mg/m 2 luas badan yang diberikan secara intra-vena setiap 3 minggu sekali atau dapat juga diberikan dengan dosis 20-25 mg/m 2 luas badan selama 3 hari berturut-turut dan diberikan setiap 3 minggu sekali. Adriamisin sebagai obat tunggal sangat efektif dengan peningkatan survival rate sebesar 25% dibandingkan bila tidak diberi terapi. Penggunaan kombinasi sisplatin, IFN-∝2B, adriamisin dan 5-FU yang diberikan secara sistematik pada penderita KHS memberikan rerspon yang sangat baik untuk tumor hati dan ekstrahepatik. Dengan rejimen seperti ini ternyata 18% penderita yang awalnya tidak dapat dieseksi dapat direseksi dan 50% menunjukkan remisi histologis yang sempurna. Namun demikian, kombinasi di atas tidak dapat ditoleransi penderita-penderita sirosis lanjut. d.
Kemoterapi intra-arterial (transcatheter arterial chemotherapy) Pengobatan karsinoma hati dengan sitostatika ternyata kurang memberikan manfaat yang diharapkan. Respon parsial hanya mencapai 25% saja. Pemberian 5-FU
Universa Medicina
ternyata tidak memperpanjang usia penderita. Oleh karenanya diberikan sitostatika secara intra-arterial dengan beberapa keuntungan seperti misalnya, konsentrasi sitostatika lebih t i n g g i p a d a t a rg e t ( t u m o r ) , m e n g u r a n g i toksisitas sistemik dan kontak antara obat dengan tumor berlangsung lebih lama. Pada teknik ini kateter dimasukkan per kutaneus ke dalam arteri brachialis atau a. femoralis atau melalui laparotomi ke arteri hepatika, kemudian obat sitostatika disuntikkan secara perlahan-lahan selama 10-30 menit. Sitostatika yang disuntikkan adalah mitomisin C 10-20 mg dikombinasikan dengan adriablastiina 10-20 mg dicampur dengan 100200 ml larutan garam faal. Pemberian sitostatika diulang satu bulan kemudian sambil mengevaluasi hasil pengobatan sebelumnya. Efek samping dari cara pengobatan di atas tersebut dapat berupa demam, septikemia, perdarahan, trombosis, emboli udara. Kontraindikasi dari kemoterapi intra-arterial adalah kaheksia, asites yang intraktabel, dan gangguan faal hati berat. e.
Radiasi Terapi radiasi jarang digunakan sebagai terapi tunggal dan tidak banyak perannya sebab karsinoma hati tidak sensitif terhadap radiasi dan sel-sel hati yang normal sangat peka terhadap radiasi. Terapi radiasi dengan menggunakan 50 Gy untuk membunuh sel-sel kanker hati dapat menyebabkan radiation induced hepatitis. Dosis yang diberikan umumnya berkisar antara 30-35 Gy dan diberikan selama 3-4 minggu. Meskipun demikian, penderita biasanya meninggal dalam kurun waktu 6 bulan. karena survival-nya pendek. Teknik baru yang dengan proton therapy adalah teknik yang menggunakan partikel bermuatan positif untuk menghantar energi membunuh sel-sel tumor dengan cedera minimal pada jaringan hati yang nonneoplastik. Dengan proton therapy dosis 70-
Vol.24 No.1
80 Gy sangat aman karena sel target adalah h a n y a s e l t u m o r. U k u r a n t u m o r d a p a t berkurang sampai 50% dari sebelumnya, dan efek samping yang terjadi sangat minimal sehingga memberikan kualitas hidup yang lebih baik. f.
Tamofixen Tamofixen digunakan pada penderitapenderita KHS dengan sirosis lanjut, tetapi tidak meningkatkan survival. Tamofixen dapat dikombinasikan dengan etoposide dan menunjukkan perbaikan serta memberikan toksisitas rendah dan bermanfaat sebagai terapi paliatif. Secara in vitro, tamofixen bermakna meningkatkan efek sitotoksik doxorubisin pada KHS. Kombinasi antara tamofixen dengan doxorubisin ternyata tidak memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan tamofixen tunggal. g.
Injeksi asam asetat perkutaneus Prinsip dan cara kerja metode ini sama dengan injeksi etanol perkutan, hanya saja zat yang disuntikkan adalah larutan asam asetat 15-50%. Pemberian pada penderita KHS dengan tumor yang berdiameter <3 cm menunjukkan survival rate 1 tahun sebesar 93%, 2 tahun sebesar 86%, 3 tahun sebesar 83% dan 4 tahun sebesar 64%. Efek samping tidak dijumpai. PROGNOSIS Pada umumnya prognosis karsinoma hati adalah jelek. (1,6) Tanpa pengobatan, kematian rata-rata terjadi sesudah 6-7 bulan setelah timbul keluhan pertama. Dengan pengobatan, hidup penderita dapat diperpanjang sekitar 1112 bulan. Bila karsinoma hati dapat dideteksi secara dini, usaha-usaha pengobatan seperti pembedahan dapat segera dilakukan misalnya dengan cara sub-segmenektomi, maka masa hidup penderita dapat menjadi lebih panjang 41
Siregar
lagi. Sebaliknya, penderita karsinoma hati fase lanjut mempunyai masa hidup yang lebih singkat. Kematian umumnya disebabkan oleh karena koma hepatik, hematemesis dan melena, syok yang sebelumnya didahului dengan rasa sakit hebat karena pecahnya karsinoma hati. Oleh karena itu langkahlangkah terhadap pencegahan karsinoma hati haruslah dilakukan. Pencegahan yang paling utama adalah menghindarkan infeksi terhadap HBV dan HCV serta menghindari konsumsi alkohol untuk mencegah terjadinya sirosis. KESIMPULAN Karsinoma hati adalah penyakit yang sulit diobati dan disembuhkan. Apabila ditemukan, biasanya prognosisnya kurang baik. Beberapa upaya pengobatan, baik secara bedah maupun non-bedah, telah banyak diteliti, namun hasilnya masih tidak memuaskan. Upaya pengobatan non-bedah efektif sebagai pengendalian sementara terhadap penyebaran penyakit pada penderitapenderita karsinoma hepatoseluler yang kecil tetapi tidak dapat dilakukan reseksi. Juga pada penderita karsinoma yang sudah lanjut. Pada penderita tumor yang besar yang tidak dapat direseksi, teknik-teknik yang dapat menyebabkan nekrosis tumor secara lengkap melalui kombinasi kemoembolisasi dan PEI mungkin dapat memberikan survival penyakit yang lebih panjang. Daftar Pustaka 1.
42
Di Bisceglie AM. Hepatitis C and hepatocellular carcinoma. Hepatoloy 1997; 26:S34-S8.
Non bedah karsinoma hati 2.
Ince N, Wanda JR. The increasing incidence of hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 1999;340:798-9. 3. El-Serag HB, Mason AC. Rising incidence of hepatocellular carcinoma in the United States. N Engl J Med 1999;340:745-50. 4. Heintges T, Wands JR. Hepatitis C virus: epidemiology and transmission. Hepatology 1997;26:521-6. 5. Kamel IR, Bluemke DA. Imaging evaluation of hepatocellular carcinoma. J Vasc Interv Radiol 2002;13:S73-S83. 6. Wu CG, Salvay DM, Forgues M, Valerie K, Farnsworth J, Markin RS, et al. Distinctive gene expression profiles associated with Hepatitis B virus x protein. Oncogene 2001; 20:3674-82. 7. Okuda K. Hepatocellular carcinoma. J Hepat 2000; 32:S225-S7. 8. Kim TK, Kim AY, Choi BI. Hepatocellular carcinoma: harmonic ultrasound and contrast agent. Abdom Imaging 2002; 27:129-38. 9. Krinsky GA, Lee VS, Theise ND, Weinreb J C , M o rg a n G R , D i f l o T, e t a l . Hepatocellular carcinoma and dysplatic nodules in patients with cirrhosis: prospective diagnosis with MR imaging and explantation correlation. Radiology 2001; 219:445-54. 10. Rilling WS, Drooz A. Multidisciplinary management of hepatocellular carcinoma. J Vasc Interv Radiol 2002;13:S259-S63. 11. Mor E, Kaspa RT, Sheiner P. Treatment of hepatocellular carcinoma associated with cirrhosis in the era of liver transplantation. Ann Intern Med 1998;129:643-53. 12. Lai ECS, Fan ST, Lo CM, Chu KM, Liu CL, Wo n g J . H e p a t i c r e s e c t i o n f o r h e p a t i c cellular carcinoma: an audit of 343 patients. Ann Surg 1995;221:291-8.
