DIAGNOSTIK INVASIV JANTUNG DAN INTERVENSI NON BEDAH Budi Yuli Setianto Bagian llmu Penyakil Dalam Fakultas Kedokteran Universitas cadiah Mada/ SMF Jantung RSUP Dr. Sardiito Yoqyakarta
Pendahuhran
Kateterisasi jantung terdiri dari sekelompok tindakan diagnostik dan terapetik (intervensi) berbasis kateter yang telah memberikan perubahan penting dalam pendekatan pasien pasien yang diketahu; atau dicurigai mempunyai penyakit kardiovaskular lebih dari 3 dekade terakir. Tujuan umum Tujuan umum tindakan diagnostik kateterisasi jantung adalah menentukan perubahan anatomi dan patolisiologi yang disebabkan oleh bermacanr proses penyakit secara tepat guna memberikan informasi penting dalam manajemen pasien. Relativ memberikan keputusan untuk ketepatan diagnosis, formulasi prognosis, dan kemudian berdasarkan data obyektiv yang didapat dapat diterapkan intervensi terapeutik spesilik. Tujuan umum tindakan kateterisasi intervensi adalah untuk melakukan peng obatan langsung dengan kateter spesilik, yang pada banyak kasus merupakan alternatif terhadap tindakan pembedahan atau paliativ guna menunda pembedahan. Kateterisasi jantung biasanya dapat dilakukan dengan sangat aman, karena itu keuntungan yang diperoleh dari informasi yang dikumpulkan atau.pengobatan yang dilakukan biasanya lebih banyak dibanding risiko dan biaya yang dikeluarkan.
lndikasi Pada umumnya indikasi kateterisasi jantung berkenaan dengan tipe penyakit kardiovaskular dan atas pertimbangan tindakan kateterisasi spesilik. Ahli jantung
seharusnya memahami bahwa kebutuhan suatu tindakan kateterisasi jantung spesifik sangal bervariasi dalam praktek (setrrg yang berbeda), bahkan pada saat evaluasi pasien yang sama. Kebutuhan kateterisasi paling sering adalah "the need to know,,' yang be( hubungan dengan seleksi pasien untuk tindakan terapeutik lmisalnyai corcnary attety bypass graft lCABGl, percutaneous transluminal coronary angioplasty lpICAl,
aterektomi, pemasangan stent, penggantian atau perbaikan katup, va!vuloplasti.
d
.).
Pada kasus lain, informasi ini juga dapat memperpendek lama rawat atau bahkan mengeliminasi kebutuhan akan rawat kembali, perawatan koroner intensil dengan biaya mahal dan mengembalikah seorang pasien untuk kembali aktif, normal, dan hidup produktif.
Kontlaindikasi Semua kontraindikasi kateterisasi jantung adalah relatil, kecuali untuk pasien dengan kesulitan akses vaskular ke dalam jantung (walaupun jarang). Namun demikian, sejumlah pasien mungkin mempunyai suatu risiko tinggi sehubungan dengan penyakit lain. Tetapi bila penyakit lain tersebut berkenaan dengan kelemahan sebelum tindakan dikoreksi, maka kateterisasi dapat dilakukan atau bahkan dapat menguntungkan. Pada keadaan ini, kateterisasi mungkin relatit kontraindikasi pada suatu saal tertentu, Mereka yang termasuk pasien seperti ini adalah: . Stroke (dalam 1 bulan terakirl . lnsulisiensi renal progresit . Perdarahan saluran cerna aktil . lmbalans elektroiit berat . Anemia berat r Demam {kemungkinan karena infeksi} . lnloksikasi digitalis . Hipenensi berat lidak terkontrol . Kanker atau penyakit iain (disfungsi paru atau hati berat) yang akan lebih memperpendek umur dibanding penyakit jantungnya sendiri . Pasien menolak tindakan terapeutik {contoh: CABG, PTCA, ganti katup, intervensi lain) . Penyakit sistemik atau psikologik yang outcome nya tidak dapat diramalkan . Riwayat reaksi anafilaksi terhadap kontras media sebelumnya. Pada pasien ini dapat diberikan premedikasi dengan kortikosteroid dan antihistamin . Usia lanjut (>90 tahun) . Pasien tidak stabil dengan tanpa adanya back-up emetgensi bedah jantung
Contoh, pasien dengan syok kardiogenik karena infark miokard akut disertai insutisiensi mitral karena ruptur muskulus papilaris. Pasien seperti in paling baik distabilkan dulu dengan intrc-aottic balloon pump dan infus nitroprusid, kemudian baru dilakukan kateterisasi di suatu center dengan fasilitas emergensi bedah jantung selama dan segera seletah kateterisasi jantung. Pertimbangan diatas adalah relatif, karena keadaan emergensi jantung yang mengancam jiwa akan dapat dikoreksi dengan informasi yang diperoleh dari kateterisasi. Tindakan dengan risiko yang lebih tinggi dapat disesuaikan. Penyakit Jantung Koroner {PJK) Penilaian pasien yang diketahui atau dicurigai penyakit jantung koroner dengan teknik kateterisasi adalah perlu karena dengan penemuan klinis saja tidak cukup.
Tindakan noninvasiv sperti ies uji lat,h jantLlng beban (neacJmill test) dan pencitraan perfrisi nuklir dengan beban rnerLrpakan dokurnentasi tambahan penting rlalam menilai respons fungsionar terhadap beban sementara. pencitraan nukrir maupun ekhokardiografi mernberikan estimasi aclanya disJungsi \,entr,kel kiri. Semua informasi i membantu dalarn mcnentukan risiko pasicn terhadap akibat Vang merugikan dan kenlungkinan penynkit jantung koroner, tetapi tidak menggambaakan anatorni koroner, Di dalam penilaian terhadap pasien diatas, tujuan sflesifik angiografi koroner adalah Untuk menegaskan gambaran anatomi pembuluh clara"h ioroner dan menggunakan informasi tersebut untuk membantu dalam anajemen pas,en, TuJUan tersebut bisa clicapai melalLri penclel.atan rdeirtifikasr aclanya, tetak, ekstensi dan severitas obstruksi ata variasi kongenital arteri korojraria, dan bila ada obstruksi untuk mementukan apakah suatu atherosklerosis, throntbosis, spasme atau kombinasi dari beberapa kelainan tersebut yanE bertanggung iawab. Disamping it!,, penilaian dara fungsi ventrikel kiri dan masalah lain yang ber-hubungan (contoh: aneurisma ventrikel kiri, jnsufisiens; katup rnitral) perlo dik;rjakan. The ACC/AHA Task Force on coronary angiagraphy telah memberikan panctuan rinci menghadapi indikasi tindakan itLr, yang fanrilier baik bagi mereka sebagai pasien yang akan cjilakukan tindakan maupun mereka yang akan mengerjakan a nqioq ra fi. Sebagai contoh, angiografi koroner diindikasikan untuk menentukan tokasi dan ekstensi oklusi koro er pada pasien baik angina stabil atau angina tidak stabil, maupun pasien infark dengan ataLr tanpa komplikasj. Angiograii koroner dapat ,nengidenti{ikasi poJa anatomi (contoh: /efa main carcnary -stcitosis, serere thrce vessel obstruction dengan fungsi ventrikel kiri abnormal) yang diketahui berhlrbunqan dengan suatu risiko kematian yang tinggi dapat dimodifik"asi dengan ',ndal arr revaslrrlarrsas, Vang sesuai. Angiografi koroner juga sering bermanJaat untuk evalLlasi pasien dengan sakit dada yang tidak tipikal untuk sakit dada angina. Angiografik yang menunjukkan arteri koroner normal and tidak ada spame koroner menyingkirkan kemungkinan severitas P.JK sebagai dasar Lrntuk pasien dengan sindr.oma sakit dada. Tanrbahan pLlla, pengukuran kusus terhadap kecepatan aliran koroner dan cadangan vasodilator dapat dilakukan selama kateterisasi untuk evaluasi abnormal;tas yang dapat mempengaruhi mikrosirkulasi koroner. Pada studi angiografi, ada sllatu evaluasi sistenratis untLlk setiap arteri koroner Pertama, posisi anatomi, ostium, ukLrran, dan perjalanan setiap pembuluh dapat diperiksa baik ekstensi urrLrm dan lokasi iregularitas clari lurnen rnaupun absennya pembuluh atau cabangnya yang seharusnya a.Ja. Berikutnya adalah derajat dan Jokasi redLlksi dari lLrmen koroner dapat dinilai. Reduksi diameter digunakan untuk menentukan penyernpitan koroner dari kepentingan hemodlnamjl(, bervariasi dari bO% sampai 70%. penyempitan koroner sebesar 507o yang panjarrg dapat mempLlnyar karakteristik hemoclinamik yanq serupa denqan penyempilan 70olo dan relatif pendek. Penilaian kuantitatif dibuat dengan mengukur diameter arteri pada titik yang tersenrpit dan diameter dari arteri yang berdekatan yanq secaTa relatif bebas dari penyempitan. Tcknik objektif {contoh: kaliper elektronik atau dibantu komputasi} secara substantial mengecilkan the wide obseruet. vatiability vang rLrtin terjadi bila hanya dengan estimasi vislral sederhirna. 11
Penemuan lain (contoh: myocatdial bridges, anomali arteri koroner) harus dicatat dan dibedakan dari lesi atau tipe obstruksi organik lain, seperti trombus. Trombus intrakoroner dapat tampak sebagai suatu diskrcl filling defect dikitati oleh material kontras. Komplek plak sering merupakan culptit lesion yang bertanggung jawab terhadap sindroma koroner akut, dan lesi ani sering tampak sebagai lesi eksentrik dengan sudLrt yang bergantung, iregular, (,lserasi atau pinggirnya hilang tiba-tiba. Obat obatan yang digunakan selama angiografi koroner memberikan suatu penilaian fisiologis atau fungsi maupun suatu penilaian anatomis. Nitrogliserin biasanya djgunakan untuk menilai ukuran maksimal arteri, adanya spasme (contoh: penyempitan dilebarkan dengan nitrogliserin) dan ekstensi dari sirkulasi kolateral. Asetilkolin dan ergonovin juga terbukti berguna untuk uiji vasospasme pada pasien terentu. Asetilkolin juga digunakan untuk uji disfungsi endotel koroner, yang merupakan suatLr manifestasi dini injuri vaskular yang tampak sebelum lesi memberat dan relihat sebaqai obstruksi lumen. Beberapa kelerbatasan pada angiograli koroner yang perlu diketahui. Petama, sedikit memberikan manlaat informasi diagnostik bila angiogram diperoleh. dari pengisian ataLr pemfilman arteri koroner yang tidak memadai. Tata cara injeksi kontras yang relativ rinci {contoh: pemakaian jumlah yang memadai dan menghindari pulsasi), proyeksi {contoh: meminimalkan tumpang tindih dan pemendekan) dan peralatan radiogralik adalah sangat penting. Kedua, angiogra{i koroner menLrrunkan estimasi ekstensi dan derajat persentasi aterosklerosis koroner. Studi terbaru menunjukkan bahwa kira'kira 40% dari sirkumferensi dinding arte.i koroner dapat terkena plak sebelum penyempitan terdeteksi dengan angiograli. Juga, adanya atroli otot polos di tempat pembentukan plak akan menghasilkan gerakan keluar dari plak agar ukuran lumen terjaga, sehjngga lesi Iesi yang terdeteksi oleh angiogra{i tampak sangat parah. Kelemahan dari suatu segmen re{erensi normal bila aterosklerosis ditus kemudian menghalangi estimasi angiograti dari stenosis yang didasarkan atas persentasi reduksi diameter. Pengukuran puncak kecepatan aliran darah koroner yang dibuat selama hiperemia reaktif menunjukkan bahwa dianreter minimum stenosis koroner berkorelasi lebih baik dari pada persentase reduksi diameter (mengingat pentingnya suatu stennosis secara fungsional). Diameter lumen minimum juga merupakan pengukuran yang lebih dipercaya (variabilitasnya lebih rendalr) dibandrng persentase stenosis. Analisis videodensitometri memberikan suatu penilaian derajat obstruksi koroner dan respons Iisiologik yang independen. Angiografi substraksi digital memberikan penilaian penyempitan berbasis komputasi secara otomatis. Teknik pencitraan digital meningkat penggunaannya dan akan menggantikan teknik angiografi koroner dan kardiak berbasis lilm yang konvensional. lntraluminal ultrasonografi memberikan suatLr imej potongan lintang dinding pembuluh berkualitas tinggi. Sehingga plak, diseksi, dsb., yang tidak terlihat baik pada angiogram dapat divisualisasikan. Tebal dinding atau plak dapat dideteksi dan diukur. Angioskopi koroner digunakan untuk memvisualisasi permukaan lumen koroner. Sehingga mural trombus baru (merahl, lama (abLr-abu) dan flap like diseksi dapat dideteksi. Teknik berbasis kateter yang lebih baru ini memberikan informasi yang tidak dapat dijumpai pada angiografi koroner,
Percutaneous Transluminal Coronaly Angioplasty (PTCA) Percutaneous ttansluminal corcnaty balloon angioplasty (PTCAI merupakan suatu pengobatan paliativ non bedah PJK yang elektiv Pada tahun 1994 di Amerika lebih-kLrrang 40O,0OO dikeriakan PTCA. Popularitasnya berhubungan dengan kemudahan, efikasi, dan diterimanya sebagai terapi alternatiJ bedah pintas koroner' 12
Studi The Angioptastv ComDarect with Medication Evaluation (ACME) mem, bandrnskan PTCA denqan teraDi mcdis^pada pu"i"n a"ng; lIJirJ*",'l,in^ Hasitnya menuniukkan bahwa setelah.6 bujan, prcA rnJrnb"-ri*"n"ni"in,.u" ra,ihan (2 1 menit aio,"oi"s-iul,ihll,au.i'loJ.uo, u"n,"" .nuo," i.1? .l:|!ransi
**r.
ffi?:,j"]
efCn pada mulanya tebih mahat dan drsertai 1'"y" angka komplikasr -. ringgj 'rl',"i]' dan memburuhkan hari rawa, tebih
yang
_"iil. .","nn g t.ahun. toltow up pada pasren y"ng airatut"n ii ii 1'.n"?o"nil"j'o"ro",*"" ,prhadap stmrom dan performans latthan yang lebjh baik. Disamping itu kebutuhan rindakan revaskutarisasi didaparkan tebih baniak p"d;;;.i;;;;;'"rr'llrlo, _"0,". Tetapi tama dar; rerapi
tidal ada perbedaan
dalam k Jadi perbai kan yans diperoreh , mahat pada awat pfcA merupakan sebagian r"", biaya o""nn".ri","ii"o"o i"or,rn"^ tindakan vang lebih banyak pada pasten dengan terapi obat. Baru baru rni data dari 3 Denelitian acak yang membandingkan PTCA dengan CABC rnenrrnjukl.an hasjl yang sama.
r":{i:Trtr'#lrl"*;1""::':"yjl"r"
Penyakit Katup Jantung Stenosis Katup katererisasi pada pasien diketahui atau dicurigai stenosjs katup adalah un,Jfluun
. .
Kuantifikasi severitas lesi stenotik katup M_enentukan lokasi obstruksj {separasi stenosis katLlp dengan stenosis supra atau infra katup) Mendpleksi problema jantLrng yang menye at tcontoh: pJk) atau abnormatrtas l€lup larn vang munqkrn tertutupi oleh katLlp lainnya. Menrtar status fungst vcntrikel kiri dan vaskularur paru. Pertimbangan lain adalah untuk vang diruiuk dengan dicurigai stenosas karLrp prostetik. pada k"",,:"::Y"t'^3:-:1"" rnr' terutama mereka denqan suatu tilting disc aortic p";;;i;;
"ri".-!i";:;; ;il;' ";"";;r:"" a",s", k",";, #"t;',:;:1,ji:i,*i:ff
Hi: ffi,:i,
ji:\:i:l
mudah, sehingga pertu (wataupun jarang) ;itakukan turut"n JJtIii"t - " '"' ti'.i "t", Irans septal untuk penilaian yang memadai pada pasien ini. pada etiologi dan patologi dari lesi stenotik katup yang terlibat, ,, .t"19u.ntunn drtatasj dengan kateter baton {vatvutoplasti) dapat dilakukan "-' uni, i lr,L,uf.rtun valve area dengan yang hasjl bervariasi b"riLuii "ufug"i . Separasi fusi komisura (kususnva pada kasus stenosis mitral - karena . Robeknya daun katup pada stenosis pulmonir " " - rematik) ' rongenitai . Fraktur anutar dan kalsifikasi nodular p"a" dengan katsifikasi {pada orang
.
tua)
"r"no.i-"""oiit
Stretching anular dan daun katup atau kornbinasi lain.
Penyakit Jantung kongenital Pelryakir lantunq Lonqenilal tarang ditemui pada orang dewasa atau dewasa mlrda dt laboratoflum kateterisasi_ N sebaiknva di,akukan h""yu dj
p,;";';;;;;;,;il #ilil"["#:,TriJjl;il
13
Termasuk penyakit jantung yang kadang ditemukan adalah stenosis katup kongenital (biasanya pulmonal atau aorta), defek septum atrium IASD) atau ventrikel IUSD), tetrclogy of Fallot, coarctation aatta, dan patent ductus arte osus. lndikator teknik dilusi dapat digunakan secara cepat untuk mengidentifikasi pirau penting, waktu dan contoul dati kurve ini yang memberikan suatu pola kas yang berhubungan dengan arah pirau, Pada anak muda, pasien dewasa yang asimtomatik dengan ukuran jantung normal, normal elektrokardiogram, dan penemuan noninvasif tipik dari salah satu defek seplum atrium atau ventrikel, kateterisasi mungkin dibutLthkan. Tetapi pada pasien tua (>35 sampai 40 tahun) dan mereka dengan penemuan yang masih dipertanyakan ataLr dengan bukti noninvasif disertai adanya abnormalitas katup, kateterisasi perlu dilakukan sebelum intervensi bedah. Adanya penyakit dan anomali arteri koroner, maupun sindrom Eisenmenger harus diidentifikasi.
Pengobatan penyakit jantung kongenital menggunakan teknik kateter berkembang sangat cepat. Pembuatan suatu pirau intra,atrial dengan atrioseptostomi balon, dikenalkan oleh Rashkind lebih dari 20 tahun lalu dan merupakan tindakan kateterisasi interventional pertama kali yang masih digunakan secara luas untuk penyakit transposisi, total anomalous pulmonaty venous return, atresia trikuspid, dan defek lain. Dilatasi balon (valvuloplasti) stenosis katup pulmonal atau aorta kongenital, membran suLrvalvulal, coalctasio aorta, coarctasio rcstenosis, stenosis arteri pulmoner, hipoplasi arteri pulmoner, dan obstruksi kdnduit pasca operatif telah banyak dilakukan dengan angka keberhasilan tinggi. Lesi nonkatup yang paling serjng dilakukan adalah dildtasi balon pada anakanak yaitu coarctasio aotta. Hasil yang dicapai sangat menggembirakan yaitu denqan seqera menurunkan gradien tekanan sebesar 40 mm Hq.
Penyakit Miokardium Tujuan penilaian kateterisasi pasien yang diketahui atau dicurigai penyakit miokar.lial arlalah sbb.: . Eksklusi PJK . Kelasifikas; status sirkulasi, termasuk predominan distungsi sistolik (bentuk d;latasi). dislungsi diastolik, atau disfungsi restriktif (bentuk hipertrofik) . Menilai derajat gangguan sirkulasi (Iungsi ventrikel kiri, hipertensi pulmoner, d l. Pada pasien dengan predominan disfungsi sistolik, ukuran ruang ventrikel kiri melebar, dan dijumpai gerakan dinding abnormal general atau regional. Pada pasien dengan predominan disfungsi diastolik, ukuran ruang biasanya normal atau bahkan kecil. Manajemen pasien dengan penyakjt miokard dengan teknik kateterisasi jantung adalah terbatas. Manajemen yang berkembang saat ini adalah dalam bentuk kalelet intra-aortic balloon pump dan alat penopang ventrikel kiri lain untuk mengatasi gagal jantung berat. lni adalah pengobatan sementara unluk unloading ventrikel kari dan memperbaiki aliran ke organ yang berguna untuk menstabilkan pasien gagal jantung yang sedang menunggu diagnosis, bedah l'antung, atau transplasi jantung. 14
lbkni( Latprer ldin yang sedang berkembang adalah ablasi denoan laser untuk ka'dromiopa r, h jper r rotik r jpe obsiukrif . st"r.i merupakan tcl.nik berbasis kalerer yang mempunyar potenslal untuk evaluasi pengobatan bpberapa pcnvakil infJamasi otot iantunq.
""-;;;.k"rd't"i"il;,
Diketahui atau dicurigai penyakit perakard Efusi Perikard Ahli jantung sering terlibat dalam evaluasi elusj perikard. Karena penjlaian noninvasif sansat sensirif, maka adanya.efusi p;; k";j;;;"; l;;;Ji jrurl. r"t"pi pertanyaan diagnostik dan atasan :ll:l:Si ma:ih .merupakan unruk konsutrasi. kadans ditujukan rentans bas;imana _".0"r"i"n-'""1i",i p.r,n".a, la ngan, atau keduanya. TindaAan invasil perikardial (perikardiosentesis dan biopsi perikard) sering diikutj bFberapa.,siko iseperrj raserasi mjocardium;,;;;;,;;;;,;;;;'"li,i.,"1",,n,"u",, dll ) harus rebih menguntungkan dari pada hanya iap"" o""ngun inro.a".i yang diperoleh. Jadi. bukan hanva ad3py6 p"a"ut"o". [r.J o".i"""j"l,"jnog" indikasi untuk melakukan perikardiosentesis. "r""i Sehingga bila d ijumpai ,;.ruput un tamponade arau drburuht an informasi yang diperoteh dari p"rit"ra '","i'pJl,tura a"n ahan menqubah atau rangsung ""ir#
::flill"":
sebagai rerapi, perikardiosen.esis merupJt<"an rnairasi.
Laboratorium kateterjsasi adalah sebagai tempat untuk metakr.rkan tinaakan ini, dan'btind perikardiosenresis airal"l"i1r"v"'J"r;;';;".=;-;:;#.,. Perikardioskopi fiberoptik freksiber dapat luga menorong mengident,rlnu., ,u,nor, benda asing, efusi tertokLrtasi dan memban-tu n1""""ritun toij"i'tiip.i. eit" dibutuhkan perjkardial drajnase kronis, .r"tu tut"t* Ko.tikosteroid dapat diinjeksikan ke dalam rongga pili"i, i""o", Lnr""*"r. "mengonati o""r,i"rj ,"i"t idiopalrk perihardiris rekuren dan ncrikardriis ,re.il"um. i"l"r*,"g jn""i" u"au"g perJu di,njpksikan unru( rerapi patiarif efr.rsi ,"i;,;;. ;";;;;";:;uo,#"jX.n"ro,u_ denqan balo4.dapar ruqa digunatan sebagai suaru p"na"t"i"n ioil"'olJun un,ui membuat peicardiat window. battoon catheter pericardiotomy mefiberikan .. l.r"urar".?.u, suatu aplikasi baru rnentanirkdn untu( pasien dengan efusi p"nf."ra vang yung rJ""; lemah untuk trndakan be.leh Eerkembangnya pptcutaneous.libetbptic pe cardioscopy dan biopst luga menjadikan pemeriksaan mikroskopik *"."*v i.,i"i^"-iJu J,lui[1"
]j*" o*,".
Ringkasan
Apljkasi teknik untuk kateterisasi ruang jantung, arteri koroner, dan injeksj -.".OuriL"-n kontras selektil ke dalam ronqqa dan aneri ini telah inf"orn,':u.i -;;;;;"';"]ii"in penring rentans anaiomi dan parofisiotosi d"ri b"r;";"; "ungu, ..r.n", dan abnormal. Dara ini memberikan penitaian ,ungsional v"rO *r;;;';*rr", oun evaluasi anatomik baik lesi yang simpet maupun f,.rnpf"r."'p"j""i"t"gli p"nvutir
lantung.
Kecanggihan dalam bahan dan desain kateter jantung telah mengembangkan penggunaan intervensionarnva, sebag€i contoh kateterisisi t"r"p"tii lor-"""a tesi kardiak. Tindakan teraperik berbaiis kateter i"i ."_o"rir.", t?"rnlniln o"rurn rasa tidak nyaman, memperpendek lama tinggat di rumah s;kit, Iebih :l:l-suransi serrng menggunakan anestesi lokat dari pada g.ner" "jan r, li"v" iu uli |.uno"n. 15
Pado kebanyakan kasus, teknik kateterisasi memberikan suatu pengobatan alternatiJ terhadap terapi bedah atau sebagai tindakan paliatit untuk menunda terapi bedah-
Kepuslakaan
1-
2. 3. 4. 5.
Guiilelrnes for coronary angiography. Amtrican College of Cardiology/Ame.ican Heart Asrjociarion Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Proceciurcs {Subcommittee on Coronary Angiographyl. J Am Coll Cardiol 1987j 1O:935-50. ACCIAI-IA guidelines for cardiac catheterization and cardiac calheteflzation laboratories. Amercan Ccllege ol Cardiology/American Heart Association Ad Hoc Task Force on Cardiac Cathetenzation. J Am Coll Cardiol 1991;18:1 149'82. TuriZG, Reyes Ve Raju BS, et al. Percutaneous balloon ve6us surgical closed commissurotomy for miiral stenosis: a prospective, randomized trial. Circulation 1991 ;83:1 179 85 Multicenter experience with balloon mitral commissurotomV. NHLBI Ealloon Valvuloplasty Reqistry Repon cn rmmediate and 30-day follow-Lrp resulls. The National Heart, Lung, and gloorllstirutrB;lioonValvuloplastyRegistryPEnicipants.Circu{ation1992;a5:44861. ComFl:calions and mo(ality of p€rcutaneous balloon mitral commissurotomV. A ieport from the hlarioral Hearl, Lung, and Blood lnstitLrte Balloon Valvuloplasty Registry. Circulation
155,/.85:20lJ ?4
6.
Davidson CJ, Bashore TM, Mickel M, et ai. Balloon mitral commissurotomy after previous surgical commissLrrotomy. The National Hearl, Lung, and Elood lnslitute Balloon Valvuloplasty Regislry Participants. Circulation
7.
1
992;86:91
L
Assey ME, Usher BW carabello BA. The patient with valvuiar heart disease. ln: Pepine CJ, ed. Diagnostic and Therapeutic Catdlac Catheterization, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins,
1994:34 10l 15.
8.
Kolansky DM, Hlrshfeld JW. Valve function: stenosis and regurgitation. ln: Pepine CJ, ed. Diagnostic and Therapetic Cardiac Catheterization, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins,
1994;23:443-65.
L
Theroux F, Waters D, Lam J, Juneau M, Mccsns J. ReactivaLion of unstable angina after dlscontinuatron of heparin. N Ensl J Med 1992j32'11141 5 1O. Laskey MAL, Deutsch E, Hirshfeld, JW et al- lnfluence of heparin therapy on percutaneous transiuminal coronary angioplasty outcome in patients with coronary arterial thrombus. Am J Cardiol 1 990;65:1 79'82. 11. Lask€y MAL, Deutsch E, Barnathan E, Laskey WK. lntluence of heparintherapy on percutaneous
transluminal coronarv anqioplasty outcome in unstable angina pectoris. Am J Cardiol 199O;65:1425 9. 12. Mvler RK, Shaw RE, StertzerSH, et al. Unstable angina and coronary angioplastv. Circulation 1s90,82(Suppl ll):ll 88-95. 13. Bar FW Verheugt FW, Col J, et al. Thromboiysis in patients with unstable angina imptoves the angiographic but not the clinical outcorne. Results of UNASEM, a multicentet randomized, placebo controlled, clinical trial with anistreplase Circulation 1992;86:131-7 14. Comparison ot invasive and conservative strategies after trealment with intravenous tissue plasminogen activator in ac0te myocardialinlarction. Results of the Thrombolysis in Myocardial lnfarction (TlMl) phase lltrial. The TlMlStudy GroLrp. N EnglJ Med 1gag:32oi618 27 l5.Williams DO, Braunwald E, Knatterud G, et al. One_year results of the Thrombolysis in Myocardial lnfarction lnvestigation (TlMl) Pnase llTrial Circulation 1992;a5:533 42 16. Barbash GJ, Roth A, Hod H, et al. Randomized controlled ttial of late in hospltal angiography and angioplasty versus conservative management after treatment with recomblnant tissue type plasminogen activator in acute myocardial infarction Am J Cardiol 1990;66:538 45
lT.OzbekC,DyckmansJ,SenS,etal.Comparisonofinvasiveandconservativestrategiesafter treatment with streptokinase in acute myocardial infarction: results ot a randomized tria (SIAM) {abstr). J Am Coll Cardiol 1990;15:63a
1I
swrFT triarof delayed erective intervention versus conservative treatment after thromborysis with anistreplase in acute myocardial infarction. SWIFT {shoutd We Intervene Fo owing Thrombolysis?) Study croup. Br Med J 1991; 3O2: 555 60. 19. Califf RM, Topol EJ, Srack RS, et al. Evatuation of combination thrombolytic therapy and timing of cardiac catheterization in acute myocardiat infarcrion. Results of Thrombolysis and Angioplasty in Myocardiat tnfarction phase 5 randomized trial. Ihe TAMI Study Group. Ci.curaL,oa I 99 l;83: I 543-56. 20. Detre KM, Wright E, Murphy ML, Takaro I Observer agreement in evatuating coronary angjograms. Circulation
1
975 j52:979,86.
21. White CW Wlight CB, Dode DB, et al. Does visual jnterpretation of the coronary arteriogram predict the physiologic importance of a coronary stenosis? N Engl J Med 1984;31O:at 9_24. 22- Marcus ML, Skorton DJ, Johnson MR, et al. Visual estimates of percent diameter coronary st€nosis: 'a battered gold standard., J Am Coll Cardiot I988; t 1:882_S.
23. Nissen SE, curley JC, crines CL, et al. tntravascutar ultrasound assessment o{ coronary lumen size and wall morphology in normal subiects and patienrs with coronary artery disease, Circulation 1 991 ja4:1 087-99. 24. Johnson MR. A normat coronary artery: what size is it? Circutation 1992;86:331 3. 25. Effects of tjssue p,asminogen activator and a comparjson of early invasive and conservative strategies in unstable angina in non-O wave myocardial infarction. Results of the ItMt tB Trial. Thrombolysis in Myocardiat tschemia. Circutation 19g4j89:t 545,S6. 26. Braunwald E, Ma.k DB, Jones RH, et at. Unstabte angina: diagnosis and management. Ctinical Practice Guideline No 1O. AHCpR pubtication No. 94-0602. Rockvi e, MD: Agency for Health Care Folicy and Research, pubtic Heatth Service, U.S. Departmentof Health and iuman Services. March 1994. 2l- Pepine CJ, Abrams J, Marks RG, Morris JJ, Scheidt SS, Handberq E. Characterisrics of a contemporary population with angina pectoris. TIDES lnvestigators. Am J Ca:diot 1994: t4:226 31
28. Bounous Ee Mark DB, Pottock BG, et al. Surgica I survivat benefits forcoronary disease patients with left ventricular dysfunction. Circutation 1988;79(3 pt 2):t1b1 7. 29. Akins CW Pohost GM, DeSanctis FW Btock pC. Selection of angina,free patients with severe left ventricular dysfunction for myocardial revascutarization. Am J Cardiot 19BOj46:69S
/ao
30. Luu M, Stevenson LW Brunken RC, Drjnkwater DM, Schetbert HR, Tj ioch JH. Detayed recovery of revascularized myocardium alter referrat for cardiac transplantation. Am Heart J '19goi119:664 70 31. Konstam MA, Dracup K, Baker DW et al. Heart failure: evaluation and care of patients with left ventricular systolic dysfunction. Clinical practice Guideline No. .t t. AHCPR publ. No. 94 0612. Rockville, MDr Agency for Heatth Care policy and Research, public Health Service U.S. DeDdd.nent ol HFdlth and Human Servrces. Ju4e 1994. 32. N,4ills RM, Pepine CJ. Heart Faiture Secondary to Coronary Artery Disease. In: Hosenpud JD, Greenberg BH, eds. Congestive Heart Failurer l%thophysiology, Diagnosis, and Comprehensive
Approach to Management. New yoik: Springer,Vertag;1 994:1 77 9S. 33. cuideljnes for coronary angiography. American Coitege of Cardiotogy/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnosric and Therapeutic Cardiovascutar
Procedures (Subcommjtr€e on Coronary Angiography). J Am Co Cardiot 1 9B7j 1 O:935 SO. 34. Assey ME, Usher BW Carabello BA. The parient with vatvular h€art disease. ln: peprne cJ, ed. Diagnostic and Therapeutrc Cardiac Catheterization, 2nd ed. Baltimore: Williams & Witkins,
1994 34 6A7 729
17
