KARSINOMA BRONKUS
KARSINOMA BRONKUS PENDAHULUAN Secara umum gangguan pada saluran napas dapat berupa sumbatan pada jalan napas (obstruksi) atau gangguan yang menyebabkan paru tidak dapat berkembang secara sempurna (restriktif). Misalnya, tumor yang besar di paru dapat menyebabkan sebagian paru dan saluran napas kolaps, sedangkan tumor yang terdapat dalam saluran napas dapat menyebabkan sumbatan pada saluran napas. Tumor yang menakan dinding dada dapat menyebabkan destruksi tulang dinding dada dan menimbulkan nyeri. Cairan di rongga pleura yang sering ditemukan pada kanker paru juga mengganggu fungsi paru.(1) Suatu proses karsinoma di paru dapat berasal dari saluran pernafasan itu sendiri. Baik itu berasal dari sel-sel bronkus atau alveolus ataupun dari sel-sel yang memproduksi mukus yang mengalami degenerasi maligna, ataupun jaringan ikat diluar saluran pernafasan. Lebih dari 90% tumor paru primer merupakan tumor ganas dan sekitar 95% tumor ganas ini termasuk karsinoma bronkogenik.(2,3,4) Karsinoma paru yang biasa disebut juga dengan karsinoma bronkus karena sebagian besar tumor ganas primer sistem pernafasan bagian bawah bersifat epitelial dan berasal dari mukosa percabangan bronkus. Karsinoma paru sekarang ini telah menjadi penyebab utama kematian pada laki-laki maupun perempuan. Insidensi tertinggi terjadi pada usia antara 55-65 tahun. Peningkatan ini diyakini berkaitan dengan makin tingginya kebiasaan merokok yang sebenarnya dapat dihindari.(2,4) ANATOMI PARU
1
KARSINOMA BRONKUS Paru-paru adalah organ yang berbentuk spon yang terdapat di dada. Paru-paru kanan memiliki 3 lobus sedangkan paru-paru kiri memiliki 2 lobus. Paru-paru membawa udara masuk dan keluar dari tubuh, mengambil oksigen dan menyingkirkan gas karbon dioksida (zat residu pernafsan).(1,5) Lapisan disekitar paru-paru disebut pleura, membantu melindungi paru-paru dan memungkinkan untuk bergerak saat bernafas. Batang tenggorokan (trakea) membawa udara ke dalam paru‐paru. Trakea terbagi kedalam tabung yang disebut bronkus, yang kemudian terbagi lagi menjadi cabang lebih kecil yang disebut bronkiol. Pada akhir dari cabang-cabang kecil inilah terdapat kantung udara kecil yang disebut alveoli.(1,5) DEFINISI Karsinoma bronkus adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran pernafasan, biasanya dari lapisan sel saluran udara. Karsinoma bronkus seperti halnya juga karsinoma lainnya yaitu merupakan hasil dari pertumbuhan abnormal sel tubuh.(1,4,6) Pada orang normal, pertumbuhan dan kematian sel diatur sedemikian rupa sehingga selalu dalam keadaan seimbang. Bila mekanisme ini terganggu maka sel akan tumbuh dengan semena mena sehingga sel tersebut membesar dengan tidak terkontrol.(1,4) EPIDEMIOLOGI Insidensi karsinoma baronkus di negara maju telah meningkat sampai tahap epidemik sejak tahun 1930. Bahkan saat sekarang ini telah menjadi penyebab utama kematian dan juga telah menduduki peringkat kedua setelah tuberkulosis paru.(1,2,6) Data statistik WHO 1974 memperkirakan terdapat 83.000 kasus baru karsinoma bronkus per tahun dan mengakibatkan 754.000 kematian. Data RSUD Dr.Soetomo Surabaya menunjukkan bahwa karsinoma bronkus menduduki urutan kelima dari seluruh kasus karsinoma yang dirawat, bahkan pada penderita pria, karsinoma ini menduduki peringkat kedua setelah karsinoma hati.(2) Selain itu tiga penelitian prospektif yang melibatkan hampir 200.000 laki-laki berusia 50-69 tahun yang diteliti selama 44 bulan menyatakan bahwa terdapatnya angka kematian yang tinggi akibat karsinoma bronkus per 100.000 orang laki-laki yang merokok.(1)
2
KARSINOMA BRONKUS ETIOLOGI Meskipun etiologi karsinoma bronkus yang sebenarnya belum diketahui, tetapi ada tiga faktor yang agaknya bertangguang jawab dalam peningkatan insidensi penyakit ini, diantaranya merokok, bahaya industri, dan polusi udara. Dari faktor-faktor ini merokok agaknya berperan paling penting, yaitu 85% dari seluruh kasus.(2,3,6) Telah diketahui secara universal bahwa asap rokok merupakan salah satu sebab utama karsinoma bronkus (karsinoma paru). Baik bila dihisap secara langsung oleh para perokok maupun mereka yang bukanlah perokok tetapi sering menghirup udara yang tercemar asap rokok (perokok pasif). Juga diketahui bahwa makin berpolusi udara di suatu tempat (baik karena industri ataupun otomotif), makin banyaklah penduduk setempat yang terkena karsinoma bronkus.(2,3,6) Karsinoma bronkus ini juga dapat menyerang mereka yang tidak merokok. Masih suatu tanda tanya apakah adanya proses TB lama dapat menginduksi terjadinya proses karsinoma.(6) Diperkirakan inhalasi jangka panjang bahan-bahan karsinogen merupkan faktor utama, tanpa mengesampingkan kemungkinan peranan predisposisi hubungan keluarga ataupun suku bangsa, ras serta status imunologis.(3) PATOLOGI Karsinoma bronkus biasanya dibagi menjadi karsinoma paru sel kecil (small cell lung cancer, SCLC) dan karsinoma paru sel tidak kecil (non-small cell lung cancer, NSCLC) untuk menentukan terapi. Termasuk di dalam golongan karsinoma paru sel tidak kecil adalah epidermoid, adenokarsinoma, tipe-tipe sel besar, atau campuran dari ketiganya. Sembilan puluh persen dari seluruh tipe karsinoma bronkus adalah perokok, dan sisanya yang bukan perokok menderita karsinoma paru yang biasanya berupa adenokarsinoma.(2,3) Klasifikasi WHO untuk Neoplasma Pleura dan Paru Karsinoma Bronkus 1. Karsinoma epidermod (skuamosa) 2. Karsinoma sel kecil (termasuk sel oat) 3. Adenokarsinoma (termasuk karsinoma sel alveolar) 4. Karsinoma sel besar 3
KARSINOMA BRONKUS 5. Gabungan adenokarsinoma dan epidermoid Lain-Lain 6. Tumor karsinoid (adenoma bronkus) 7. Tumor kelenjar bronkial 8. Tumor papilaris dari epitel permukaan 9. Tumor campuran dan karsinosarkoma 10. Sarkoma 11. Tak terklasifikasi 12. Mesotelioma 13. Melanoma (2,6)
• Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) Merupakan tipe histologik karsinoma bronkus yang paling sering ditemukan, berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas mendahului timbulnya tumor. Karsinoma sel skuamosa seringkali disertai batuk dan hemoptisis akibat iritasi atau ulserasi, pneumonia, dan pembentukan abses akibat obstruksi dan infeksi sekunder. Karena tumor ini cenderung agak lamban dalam bermetastasis, maka pengebatan dini dapat memperbaiki prognosis. Karsinoma sel skuamosa ini terdiri atas : a. Differensiasi tinggi (well differenstiated) b. Differensiasi sedang (moderately differentiated) c. Differensiasi rendah (poorly differentiated) (2,3,6)
• Adenokarsinoma Kebanyakan jenis tumor ini timbul di bagian perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi seringkali meluas ke pembuluh darah limfe pada stadium dini, dan sering bermetastasis jauh sebelum lesi primer menyebabkan gejala-gejala. Adenokarsinoma adalah satu-satunya tipe histologi kanker paru yang tidak mempunyai kaitan jelas dengan merokok, dan terdiri atas : a. Karsinoma kelenjar asiner b. Karsinoma kelenjar papiler c. Karsinoma bronkiolo alveolar 4
KARSINOMA BRONKUS d. Karsinoma padat dengan pembentukan mukus (solid Ca with mucous formation) (2,3,6)
• Karsinoma sel bronkial alveolar Merupakan subtipe adenokarsinoma yang jarang ditemukan, dan yang berasal dari epitel alveolus atau bronkiolus terminalis. Awitan pada umumnya tidak nyata, disertai tanda-tanda yang menyerupai pneumonia. Prognosisnya buruk kecuali kalau dilakukan pembuangan lobus yang terserang pada saat penyakit dini.(2) • Karsinoma sel besar Adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke temapt-tempat yang jauh. Karsinoma sel besar ini terdiri atas : a. Karsinoma sel datia (giant cell Ca) b. Karsinoma sel jernih (clear cell Ca) (2,6)
• Karsinoma sel kecil Tidak seperti kartsinoma paru lainnya, jenis tumor ini timbul dari sel-sel Kulchitsky, komponen normal epitel bronkus. Karsinoma sel kecil ini memiliki waktu pembelahan yang tercepat dan prognosis yang terburuk dibandingkan dengan semua karsinoma bronkus. Metastasis dini ke mediastinum dan kelenjer limfe hilus, demikian pula dengan penyebaran hematogen ke organ-organ distal, sering dijumpai. Karsinoma sel kecil ini terdiri atas : a. Karsinoma sel oat (oat cell Ca) b. Jenis sel intermedia (intermediate cell type) c. Kombinasi karsinoma sel oat (combine oat cell Ca) (2,6)
5
KARSINOMA BRONKUS Sistem Stadium TNM International Untuk Kanker Paru Yang Sudah Direvisi : 1997 American Joint Committee On Cancer Gambaran TNM Defenisi STATUS TUMOR PRIMER (T) T0 Tidak terbukti adanya tumor primer Tx Kanker yang tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan bronkus, tetapi tidak terlihat pada radiogram atau bronkoskopi Tis Karsinoma in situ T1 Tumor berdiameter ≤ 3 cm dikelilingi paru atau pleura viseralis yang normal T2 Tumor berdiameter > 3 cm atau ukuran berapa pun yang sudah menyerang pleura viseralis atau mengakibatkan atelektasis yang meluas ke hilus ; harus berjarak > 2 cm distal dari karina T3 Tumor berukuran berapa pun dengan perluasan langsung pada dinding dada, diafragma, pleura, mediastinalis, atau perikardium tanpa mengenai jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, atau korpus vertebra, atau karina ; atau adanya efusi pleura yang maligna. T4 Tumor berukuran berapa pun yang sudah menyerang mediastinum atau mengenai jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, atau karina ; atau adanya efusi pleura yang maligna. KETERLIBATAN KELENJAR GETAH BENING REGIONAL (N) N0 Tidak dapat terlihat metastasis pada kelenjar getah bening regional N1 Metastasis pada peribronkial dari/atau kelenjar – kelenjar hilus ipsilateral N2 Metastasis pada mediastinal ipsilateral atau kelenjar – kelenjar getah bening subkarina N3 Metastasis pada mediastinal atau kelenjar – kelenjar getah bening hilus kontralateral ; kelenjar – kelenjar getah bening skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau kontralateral METASTASIS JAUH (M) M0 Tidak diketahui adanya metastasis jauh M1 Metastasis jauh terdapat pada tempat tertentu (misal, otak) KELOMPOK STASIUM Karsinoma tersembunyi Tx, N0, M0 Sputum mengandung sel – sel ganas tetapi tidak dapat dibuktikan adanya tumor primer atau metastasis Stadium 0 Tis, N0, M0 Karsinoma in situ Stadium IA T1, N0, M0 Tumor termasuk T1 tanpa adanya bukti metastasis pada kelenjar getah bening regional atau tempat 6
KARSINOMA BRONKUS Stadium IB
T2, N0, M0
Stadium IIA
T1, N1, M0
Stadium IIB
T2, N1, M0 T3, N0, M0
Stadium IIIA
T1 – T3, N1, N2, M0
Stadium IIIB
T berapa pun, N3, M0 T4, N berapa pun, M0
Stadium IV
T berapa pun, N berapa pun, M1
yang jauh Tumor termasuk klasifikasi T2 dengan bukti metastasis pada kelenjar getah bening regional atau tempat yang jauh Tumor termasuk klasifikasi T1 dengan bukti hanya terdapat metastasis ke peribronkial ipsilateral atau hilus kelenjar limfe ; tidak ada metastasis ke tempat yang jauh Tumor termasuk klasifikasi T2 atau T3 dengan atau tanpa bukti metastasis ke peribronkial ipsilateral atau hilus kelenjar limfe ; tidak ada metastasis ke tempat yang jauh Tumor termasuk klasifikasi T1, T2, atau T3 dengan atau tanpa bukti adanya metastasis ke peribronkial ipsilateral atau hilus kelenjar limfe ; tidak ada metastasis ke tempat yang jauh Setiap klasifikasi tumor dengan metastasis ke hilus kontra lateral atau kelenjar getah bening mediastinum atau ke skalenous atau kelenjar limfe supraklavikular ; atau setiap tumor yang diklasifikasikan sebagai T4 dengan atau tanpa metastasis ke kelenjar getah bening regional ; tidak ada metastasis ke tempat yang jauh. Setiap tumor dengan metastasis jauh
Bentuk Lain Karsinoma Paru
7
KARSINOMA BRONKUS Selain karsinoma bronkus, bentuk lain dari karsinoma paru primer adalah adenoma, sarkoma, dan mesotelioma bronkus. Adenoma bronkus adalah sekelompok neoplasma kecil yang ganas dengan agresivitas rendah yang timbul pada trakea bagian bawah atau bronki utama. Mesotelioma maligna adalah tumor pleura yang tidak umum yang mayoritas pasiennya terkait dengan pajanan abses. Mesotelioma maligna sangat ganas, dan kelangsungan hidup kurang dari 1 tahun sejak saat diagnosis. Baik sarkoma primer paru dan melanoma maligna primer paru sangat jarang, tetapi merupakan bentuk kanker paru yang sangat ganas.(2,6) DIAGNOSIS Manifestasi klinis karsinoma bronkus beraneka ragam, secara garis besar dapat dibagi atas : 1. Gejala intrapulmoner Merupakan gejala lokal yang disebakan oleh tumor di paru. Terjadi karena ada gangguan silia serta ulserasi bronkus, sehingga memudahkan terjadinya radang berulang. Keluhan batuk lebih dari 2 minggu merupakan suatu gejala yang patut mendapat perhatian terutama pada golongan populasi yang mempunyai risiko untuk mendapat kanker paru, yaitu : a. Pria b. Berumur diatas 40 tahun c. Merokok/perokok berat d. Bekerja di industri yang berkaitan dengan bahan karsinogen. Selain itu terdapat keluhan batuk darah, nyeri dada, dan sesak napas yang desebabkan oleh tumor tersebut atau oleh obstruksi yang ditimbulkan ataupun atelektasis.(3,6) 2. Gejala intratorasik ektrapulmoner Penyebaran tumor ke mediatinum akan menekan/merusak struktur-struktur di dalam mediastinum dengan akibat antara lain : a. N. Phrenicus
: parese/paralise diafragma
b. N. Recurens
: parese/paralise korda vokalis
c. Saraf simpatik
: sindroma Horner : efsotalmus, miosis, ptosis, dan anhidrosis
d. Esofagus
: disfagi
8
KARSINOMA BRONKUS e. Vena cafa superior
: sindroma vena cafa superior yang terjadi karena bendungan pada vena cafa superior dan disertai pembengkakan muka dan lengan.
f. Trakea/bronkus
: sesak, oleh karena atelektasis total.
g. Jantung
: gangguan fungsional, terjadi efusi perikardial.(3,6)
3. Gejala ekstratorasik non metastatik Dapat dibagi atas : a. Manifestasi neuromuskuler Mempunyai insiden sebesar 4-15%, biasanya berupa “Neuropati karsinomatosa” terutama didapatkan pada kasus lanjut. Bersifat progresif serta paling sering ditemukan pada karsinoma sel kecil. Sindroma neuropati karsinomatosa terdiri dari miopati, neuropati perifer, degenerasi serebelar subakut, ensefalopatia dan mielopati nekrotik.(3,6) b. Manifestasi Endokrin Metabolik
Dapat berupa : -
Sindroma chusing
-
Sindroma karsinoid
-
Hiperparatiroid dengan hiperkalsemia
-
Sekresi insulin dengan hipoglikemia
-
Sekresi gonadotropin berlebihan dengan ginekomastia(2,3)
c. Manifestasi Jaringan Ikat dan tulang Manifestasi yang paling terkenal adalah hypertrophic pulmonary osteoartropathy, terutama didapatkan pada karsinoma epidermoid, dan dikatakan belum pernah ditemukan pada karsinoma sel kecil. Secara radiologi didapatkan pembentukan tulang baru subperiosteal, terutama tulang – tulang ekstremitas bagian distal.(3,6) d. Manifestasi Vaskuler Dan Hematologik Tidak begitu sering didapatkan, sering dalam bentuk migratory trombophlebitis, purpura dan anemia.(3,6) 9
KARSINOMA BRONKUS 4. Gejala ekstratorasik metastatik Karsinoma bronkus adalah satu-satunya tumor yang mampu berhubungan langsung dengan sirkulasi arterial, sehingga kanker tersebut dapat menyebar hampir ke semua organ terutama otak, hati dan tulang.(3,6) Alat utama untuk mendiagnosis karsinoma paru adalah radiologi, bronkoskopi dan sitologi. Nodul soliter sirkumskripta atau coin lesion pada radiogram dada sangat penting dan mungkin merupakan petunjuk dini untuk mendeteksi karsinoma bronkogenik, meskipun dapat juga ditemukan pada banyak keadaan lainnya. CT-scan mungkin dapat memberikan bantuan lebih lanjut dalam membedakan lesi – lesi yang dicurigai. Bronkoskopi yang disertai biopsi adalah teknik yang paling baik dalam mendiagnosis karsinoma sel skuamosa yang biasanya terletak sentral.(2,3) PENGOBATAN Regimen pengobatan yang paling sering adalah kombinasi dari pembedahan, radiasi, dan kemoterapi.(1,2) Pembedahan adalah pengobatan terpilih bagi pasien non-samall cell lung carcinoma (NSCLC) stadium I, II, dab beberapa kasus stadium IIIa, kecuali jika tumor tidak dapat direseksi atau terdapat keadaan-keadaan yang tidak memungkinkan pembedahan (misal, penyakit jantung). Pembedahan dapat berupa pengangkatan paru-paru parsial atau total.(2,6) Terapi radiasi umumnya dianjurkan untuk lesi-lesi stadium I dan II jika terdapat kontraindikasi pembedahan, dan untuk lesi-lesi stadium III jika penyakit terbatas pada hemithoraks dan kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral.(2,6) Dasar terapi bagi pasien small cell lung carcinoma (SCLC) adalah kemoterapi, dengan atau tanpa terapi radiasi. Kemoterapi dan radioterapi dada dapat diberikan pada pasien-pasien dengan stadium penyakit yang terbatas, jika secara fisiologis mereka mampu menjalani pengobatan itu. Pasien-pasien dengan stadium penyakit yang ekstensif (luas) ditangani dengan kemoterapi saja. Beberapa regimen kombinasi kemoterapi yang sering digunakan terdiri dari siklofosfamid, doksorubisin (Adriamycin) dan vinkristin (CAV), serta siklofosfamid, doksorubisin, dan etoposid (CAE). Kombinasi kemoterapi meningkatkan
10
KARSINOMA BRONKUS median kelangsungan hidup pasien yang tidak diobati dari 6 hingga 17 minggu menjadi 40 sampai 70 minggu.(2,3,6) Terapi radiasi juga digunakan untuk profilaksis metastasis ke otak, dan untuk penanganan paliatif terhadap nyeri, hemoptisis berulang, efusi, atau obstruksi saluran napas. (2,3,6)
PROGNOSIS Prognosis
keseluruhan
bagi
pasien
karsinoma
bronkogenik
adalah
buruk
(kelangsungan hidup 5 tahun 14%; American Cancer Society, 1995) dan hanya sedikit meningkat dalam beberapa tahun terakhir ini, meskipun telah diperkenalkan berbagai agenagen kemoterapi yang baru. Dengan demikian, penekanan harus diberikan pada pencegahan. Tenaga-tenaga kesehatan harus menganjurkan masyarakat untuk tidak merokok atau hidup dalam lingkungan yang tidak tercemar polusi industri. Tindakan-tindakan protektif harus dilakukan bagi mereka yang bekerja dengan abses, uranium, krominium, dan materi karsinogenik lainnya.(2)
11
KARSINOMA BRONKUS DAFTAR RUJUKAN 1.
Price Sylvia Anderson, Wilson Lorraine Mc Carty, Hartanto Huriawati, Susi Natalia, Wulansari Pita, Maharani Dewi Asih. Tumor Ganas Paru in Patofisiologi.
2. Danusantoso Halim. Karsinoma Paru in Buku Saku Ilmu Penyakit Paru : 2000. Hal 843-
849. 3.
Alsagaff. H, Mukty. A, Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Hal 181-205
4. Precise
N,
Kanker
Paru
(lung
cancer),
2011,
Available
from
:
http://www.mirbrokers.com/data/NEWSLETTER%2073%20Kanker%20Paru-Edisi %2011.pdf 5. Hudoyo
A,
Anatomi
Fisiologi
Paru-Paru,
2010,
Available
from
:
http://lophim.blogspot.com/2010/01/anatomi-dan-fisiologi-paru-paru.html 6. Yulia R, Tugas Kuliah : Kanker Paru (Karsinoma Bronkogenik), 2009, Available from :
http://tutorialkuliah.blogspot.com/2009/05/tugas-kuliah-kanker-paru-karsinoma.html
12
