PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS KESEHATAN. JL. Cut Nyak Dien No. Telp. (0761) 23810, Fax (0761) PEKANBARU RIAU Kode Pos

PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS KESEHATAN JL. Cut Nyak Dien No. Telp. (0761) 23810, 26032 Fax (0761) 24260 PEKANBARU – RIAU Kode Pos - 28126 ------

Nomor Lampiran Perihal

: : :

153.1/PAN/2012 1 berkas Pembuktian Kualifikasi

Pekanbaru, 8 Agustus 2012 Kepada Yth Sdr. Direktur CV. Winara Dhea Mandiri diPekanbaru

Berdasarkan Berita Acara Evaluasi Kualifikasi Nomor 153/PAN/2012 8 Agustus 2012 untuk : Kegiatan Pekerjaan Anggaran Pagu Dana Instansi

Tanggal

: Peningkatan Puskesmas Medang Kampai Kota Dumai Sebagai Puskesmas Rawat Inap : Belanja modal pengadaan kontruksi/pembelian gedung kantor : Pekerjaan Fisik : Pembangunan Puskesmas Medang Kampai : DPA APBD Tahun Anggaran 2012 Provinsi Riau : Rp. 1.325.000..000,: Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Sebelum perusahaan Saudara ditetapkan/ditunjuk oleh Panitia Pengadan Barang/Jasa Tahun Anggaran 2012 Dinas Kesehatan Provinsi Riau melakukan Pembuktian Kualifikasi (terlampir) sesuai dengan Peraturan Presiden RI Nomor 54 Tahun 2010, berkenaan dengan hal tersebut bersama ini kami mengundang saudara untuk hadir : Hari Tanggal Waktu Tempat Alamat

: Rabu : 08 Agustus 2012 : 13.00 WIB sd Selesai : Aula Din.Kes Prov. Riau : Jl. Cut Nyak Dhien III Pekanbaru

Apabila saudara tidak dapat hadir sesuai dengan jadwal tersebut diatas serta tidak dapat memperlihatkan data asli dari formulir isian kualifikasi, maka Perusahaan saudara dinyatakan gugur serta dinyatakan tidak Memenuhi Syarat untuk ditunjuk/ditetapkan sebagai Pelaksana Pekerjaan tersebut. Demikian kami sampaikan atas kehadiran saudara diucapkan terima kasih. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Ketua,

FRENKY YOSA, SKM NIP. 197210181997031002



Nomor Lampiran Perihal

: : :

153.1/PAN/2012 1 berkas Pembuktian Kualifikasi

Pekanbaru, 8 Agustus 2012 Kepada Yth Sdr. Direktur CV. Mekar Jaya diPekanbaru

Berdasarkan Berita Acara Evaluasi Kualifikasi Nomor 153/PAN/2012 8 Agustus 2012 untuk : Kegiatan Pekerjaan Anggaran Pagu Dana Instansi

Tanggal


Sebelum perusahaan Saudara ditetapkan/ditunjuk oleh Panitia Pengadan Barang/Jasa Tahun Anggaran 2012 Dinas Kesehatan Provinsi Riau melakukan Pembuktian Kualifikasi (terlampir) sesuai dengan Peraturan Presiden RI Nomor 54 Tahun 2010, berkenaan dengan hal tersebut bersama ini kami mengundang saudara untuk hadir : Hari Tanggal Waktu Tempat Alamat

: Rabu : 08 Agustus 2012 : 15.00 WIB sd Selesai : Aula Din.Kes Prov. Riau : Jl. Cut Nyak Dhien III Pekanbaru

Apabila saudara tidak dapat hadir sesuai dengan jadwal tersebut diatas serta tidak dapat memperlihatkan data asli dari formulir isian kualifikasi, maka Perusahaan saudara dinyatakan gugur serta dinyatakan tidak Memenuhi Syarat untuk ditunjuk/ditetapkan sebagai Pelaksana Pekerjaan tersebut. Demikian kami sampaikan atas kehadiran saudara diucapkan terima kasih. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Ketua,

FRENKY YOSA, SKM NIP. 197210181997031002

Daftar Hadir Pembuktian Kualifikasi Kegiatan Pekerjaan Anggaran Pagu Dana Instansi

No


Nama Penyedia

Pimpinan Perusahaan

Tanda Tangan

Panitia Pengadaan Barang/Jasa

Daftar Hadir Pembuktian Kualifikasi Kegiatan Pekerjaan Anggaran Pagu Dana Instansi

No


Nama Penyedia

Pimpinan Perusahaan

Tanda Tangan

Panitia Pengadaan Barang/Jasa



Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Nomor : 153.2/PAN/2012

Kegiatan Pekerjaan Anggaran Pagu Dana Instansi


Pada hari ini Rabu Tanggal delapan Bulan Agustus Tahun dua ribu dua belas (08-08-2012) yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Tahun Anggaran 2012 Dinas Kesehatan Provinsi Riau Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau Nomor : 800/SEKRE-KEPEG/IV/2012/519 Tanggal 16 April 2012, dengan mengambil tempat di Aula Dinas Kesehatan Provinsi Riau di Jalan Cut Nyak Dhien Pekanbaru telah mengadakan rapat untuk Pembuktian Kualifikasi pekerjaan tersebut diatas dengan rincian sebagai berikut : Perusahaan Pimpinan Jabatan NPWP Alamat

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

: : : : :

(Dapat/tidak dapat) memperlihatkan Asli SBU (Dapat/tidak dapat) memperlihatkan Asli SITU (Dapat/tidak dapat) memperlihatkan Asli SIUJK (Dapat/tidak dapat) memperlihatkan Asli TDP (Dapat/tidak dapat) memperlihatkan Asli Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (Dapat/tidak dapat) memperlihatkan Asli KTP Direktur Perusahaan (Dapat/tidak dapat) memperlihatkan Asli NPWP Perusahaaan (Dapat/tidak dapat) memperlihatkan Asli Bukti setoran pajak SPT Tahun 2011 (Dapat/tidak dapat) memperlihatkan Asli Laporan bulanan pelunasan pajak (PPh/PPn) bulan April 2012 Mei 2012 Juni 2012 10. (Dapat/tidak dapat) memperlihatkan SKA beserta kelengkapannya 11. (Dapat/tidak dapat) memperlihatkan SKT beserta kelengkapannya 12. (Dapat/tidak dapat) memperlihatkan SKK beserta kelengkapannya 13. (Dapat/tidak dapat) memperlihatkan Data Peralatan Minimum 14. (Dapat/tidak dapat) memperlihatkan Asli bukti kepemilikan perusahaan 15. (Ada/tidak ada) pengalaman pekerjaan sejenis 16. Bila ada (dapat/tidak dapat) memperlihatkan bukti kontrak pengalaman sejenis 17. (Ada/tidak ada) pekerjaan yang sedang dilaksanakan 18. Bila ada (dapat/tidak dapat) memperlihatkan kontrak yang sedang dilaksanakan 19. Setelah dilakukan Pembuktian Kualifikasi terhadap penawaran yang Memenuhi Syarat Administrasi, Teknis, Biaya dan Kualifikasi maka dapat disimpulkan bahwa Perusahaan tersebut diatas (Dapat / Tidak Dapat) ditunjuk/ditetapkan sebagai Pelaksana Pekerjaan.

Demikianlah Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat sebagaimana mestinya. Nama Perusahaan Pimpinan Jabatan

: : :

untuk dapat dipergunakan Tanda Tangan

.................................................

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Tahun Anggaran 2012 Dinas Kesehatan Provinsi Riau 1. FRENKY YOSA, SKM Ketua

…………………..

2. SUTRISNO, SE Sekretaris

…………………..

3. EDI MUFTI, BE Anggota

…………………..

4. Drg. STEVE JACKY Anggota

…………………..

5. RIATI, AMK Anggota

…………………..

PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS KESEHATAN. JL. Cut Nyak Dien No. Telp. (0761) 23810, Fax (0761) PEKANBARU RIAU Kode Pos

Recommend Documents