PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH JI. Pahlawan 110 Telp. (031) 3524001 - 3524011 SURABAYA
60174
PENGUMUMAN
NOMOR: 810/1474/212/2009
TENTANG
PENETAPAN KELULUSAN UJIAN
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009
1.
Berdasarkan hasil ujian penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2009 yang telah dilaksanakan pada hari Sabtu, tanggal 21 Nopember 2009, dengan ini diumumkan nama-nama yang dinyatakan lulus ujian sebagaimana daftar terlampir.
2.
Nama-nama
tersebut,
diwajibkan
melengkapi
berkas
persyaratan
usulan
pengangkatan menjadi CPNSD sebagai berikut : a. Surat lamaran (Iihat contoh) yang ditujukan kepada Gubernur Jawa Timur Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur JI. Jemur Andayani 1 Surabaya ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf latin dengan tinta hitam, di atas kertas double folio bergaris dan ditandatangani sendiri oleh pelamar sebanyak 2 lembar. (1 lembar asli bermaterai Rp. 6.000,- + 1 lembar asli tanpa materai). b. Foto copy ijasah/STTB berikut transkrip nilai yang dilegalisir sebanyak 2 lembar. Bagi Pelamar yang mendaftar untuk mengisi formasi Dokter, Dokter Spesialis atau Apoteker harus melampirkan foto copy ijasah profesi sebagai Dokter, Dokter Spesialis atau Apoteker yang dilegalisir sebanyak 2 lembar. c. Daftar Riwayat Hidup (lihat contoh) ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok, tinta hitam dan ditandatangani serta ditempel pas foto ukuran 3x4 em sebanyak 2 lembar. (1 lembar asli bermaterai Rp. 6.000,- + 1 lembar asli tanpa materai). d. Pas foto ukuran 3x4 em sebanyak 6 lembar. Di balik pas foto ditulis nama dan tanggal lahir. e. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK), 1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir. f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah, 1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir.
g. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari dokter pemerintah, 1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir. h. Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja, 1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir. i. Surat pernyataan (Ii hat contoh) yang berisi tentang : o tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan
pengadilan
yang
sudah
mempunyai
kekuatan
hukum tetap karena
melakukan suatu tindak pidana kejahatan. o tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. o tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai NegerilPegawai Negeri. o bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. o tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.
Bagi yang
sebelumnya menjadi pengurus dan atau anggota partai politik, harus melampirkan surat pernyataan telah melepaskan keanggotaan dan atau kepengurusan dari partai politik yang diketahui oleh pengurus partai politik yang bersangkutan. sebanyak 2 lernbar. (1 lernbar asli bermaterai Rp. 6.000,- + 1 lembar asli tanpa materai). j. Foto copy surat keterangan dan bukti tentang pengalaman kerja bagi yang telah mempunyai pengalaman bekerja sebanyak 2 lembar yang dilegalisir. k. Foto copy piagam/sertifikat dan disertai surat keterangan perolehan medali prestasi olahraga yang dikeluarkan oleh Pengurus Cabang Olahraga dan diketahui oleh KONI sebanyak 2 lembar yang dilegalisir (khusus Olahragawan Berprestasi). I. Foto copy piagam/sertifikat dan disertai surat keterangan pengalaman sebagai Pelatih yang menghasilkan Olahragawan Berprestasi yang dikeluarkan oleh Pengurus Cabang Olahraga dan diketahui oleh KONI sebanyak 2 lembar yang dilegalisir (khusus Pelatih Olahraga Berprestasi). m. Foto copy tanda peserta ujian sebanyak 2 lembar. 3.
Berkas tersebut dimasukkan dalam map dan disampaikan langsung oleh yang bersangkutan ke kantor Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur, JI. Jemur Andayani 1 Surabaya dengan jadual sebagai berikut : HarilTanggal : Senin, 7 Desember 2009 (untuk Tenaga Kesehatan) Selasa, 8 Desember 2009 (untuk Tenaga Teknis)
Rabu, 9 Desember 2009 (untuk Olahragawan/Pelatih Olahraga
Berprestasi)
Pukul
09.00 WIB s.d. selesai
2
4.
Peserta yang dinyatakan lulus tetapi tidak memenuhi syarat yang ditentukan dan/atau tidak memenuhi kelengkapan administrasi sampai dengan batas waktu Rabu, 9 Desember 2009, maka yang bersangkutan tidak dapat diangkat sebagai CPNSD.
5.
Apabila ada hal-hal yang kurang jelas hendaknya menghubungi Panitia Pengadaan CPNS Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan nom or telepon 031-8476668.
6.
Demikian untuk diketahui.
Dikeluarkan di : Surabaya Pada tanggal : 28 Nopember 2009
3
LAMPIRAN PENGUMUMAN KELULUSAN
UJIAN PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009
NO.PESERTA
TGL. LAHIR
Apoteker LENDY NUGROHO W M 1 AGUSTINUS SANTOSO 2 JOSEPHINE WITHA M 3 NASIKHATUL M 4
'002010003316 '002010000892 '002010004649 '002010004669
27-11-1979 24-08-1982 07-09-1981 11-11-1984
Asisten Apoteker PARAMITA SARI DEWI 1 I NYOMAI\J DANA W 2
'002020000033 '002020000362
10-01-1991 17-10-1982
Bidan DIYAH AYU FATMASARI 1 LISA YENI RAHMAWATI 2
'002030000415 '002030000585
06-10-1985 16-01-1981
Dokter Spesialis Anasthesi YUDIANTO 1
'002040003811
31-05-1975
Dokter Spesialis Bedah Umum 1 ANDREAS ANDRIANTO
'002060000056
27-10-1975
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa ERIKAVITRI YULIANTI 1
'002090000325
21-07-1976
Dokter Spesialis Penyakit Kulit dan Kelamin FITRI ABDULLAH JAWAS 1
'002160003293
21-02-1978
Dokter Spesialis Saraf NEIMY NOVITASARI 1
'002210000894
27-11-1977
Dokter Umum DJOHAN ARDIANSYAH 1 SONNY ANDIKHA W 2 ERWIN FARIDA 3 BRILLIANT MARGALIN 4
'002240002843 '002240004613 '002240004092 '002240001559
17-06-1978 12-04-1981 09-01-1977 03-12-1979
Radiografer ERIKA E DAMAYANTI 1 TUTWURI YUNIARTI 2 PRAYITNO DARIVIO PUTRO 3
'002250000438 '002250000382 '002250000413
16-03-1981 20-06-1979 03-09-1984
Perawat ERWIEN FARDIANTO 1 DWI AGUS RINAWATI 2 BEKTI LESTARI 3 GHUFRON DEDY 4 DIVENTY YUSTI S 5 ADE PUTRINA 6 RETNO WULANDARI 7
'002260000266 '002260000357 '002260000395 '002260000590 '002260000519 '002260000560 '002260000137
26-07-1981 21-08-1984 17-02-1983 10-02-1986 03-12-1986 05-05-1986 19-09-1983
NO
NAMA
Halaman 1 dari 7
NO.PESERTA
TGL. LAHIR
'002260000579 '002260000252 '002260000131 '002260000045 '002260000133 '002260000175 '002260000194 '002260000459 '002260000371 '002260000254 '002260000233 '002260000104 '002260000396 '002260000262 '002260000339 '002260000049
16-09-1976 11-06-1983 12-08-1986 05-02-1982 17-05-1986 03-09-1985 21-06-1985 07-11-1981 28-05-1984 01-10-1985 20-06-1985 23-11-1986 18-12-1983 13-0J -1987 30-04-1978 13-06-1985
Perawat Gigi SITI LATIFUL PUJI L 1 ENIY KUSWATI 2 MAY IHTIYARINI 3
'002280000374 '002280000317 '002280000577
08-01-1988 06-05-1977 03-05-1986
Perekam Medis NURUL LATIFAH 1 SUSI IKAWATI 2
'002290000158 '002290000543
13-01-1984 20-09-1982
Pranata Laboratorium Kesehatan ATIP ROFIA 1
'002300000511
22-10-1983
Psikolog Klinis DINI LATIFATUI\J N 1 TRIANA BUDI LESTARI 2
'002320002899 '002320002828
05-10-1979 26-10-1983
Sanitarian 1 RR YUSNITA RATIH J
'002330002815
07-03-1984
NAMA
NO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
TIUR TRI HASTUTIK HENY NUR JAt\lNAH PRASETIYO TEI\ITREM S IMAM MUHAZIR SULTAN NUR FAHIVII PON I VIVI N LESTARI FITRIYAH PUTRI A SUCI DAMAYANI MAHENDRA BUDHI L L1L1S AI\IDRIANA MOCH ATOM MUZAKI NOVIA SHINTHIA DEWIE DElvHVl1 CATUR RIOI\JO BAIVlBANG PRIYONO IMROATUS SOLICHAH M FAHRUR ROJI
Pengawas Budidaya Perikanan ARFAN SAFARUL 1
'003010001607
09-11-1983
Analis Kepegawaian ANGGA FITRI VALINA H 1 DITA SORAIYA 2
'003020001223 '003020004545
26-06-1986 04-08-1986
Penyuluh Koperasi ACHIVlAD RIZADI 1 2 ANTON WI DODO HERU M 3 ISNANININGSIH
'003030001284 '003030001360 '003030003368
21-07-1982 18-05-1980 28-10-1980
Pranata Laboratorium 1 FATIKHUL KARIM
'003040002216
26-10-1987
Analis Pembangunan JUNAIDI ZAMHARI 1
'003050001927
31-12-1983
..Ui
NO
NAMA
NO.PESERTA
TGL. LAHIR
Auditor 1 ABRAHAM AMDA ADAM ANGGUN ANITA SARI 2 FARIDA HUDANTI 3
'003060104791 '003060201364 '003060304015
26-11-1985 22-05-1982 21-04-1987
Instruktur 1 TONI ISWANTO BIBIET ANDRIYANTO JR 2 ADHIPRANOTO 3 WAHIDIN 4
'003070101983 003070205031 '003070200487 '003070204999
11-05-1982 29-09-1982 21-09-1983 15-05-1976
Medik Veteriner NURIA ULFAH 1 RINA PUJIASTUTI 2
'003080003137 '003080002004
16-09-1980 23-10-1980
Pemberi Konsultasi dan Bantuan Hukum HARYO BIMO BRAMANTYO 1 ADI SARONO 2
'003090002971 '003090003436
04-06-1978 04-04-1981
Penata Laporan Keuangan 1 TRUELY PURNAMA SARI AGUNG WI DODO 2 ERMAN WIDANAR 3 FANCE INDRIYANTO A 4 ENNY SUCHASTIFA 5 ALI MUSYAFAK 6 SYAMSUL HIDAYAT 7
'003100004506 '003100004130 '003100001033 '003100001474 '003100002042 '003100001785 '003100000162
09-06-1985 08-01-1982 09-09-1985 20-08-1982 22-10-1984 22-09-1975 06-06-1978
Penata Ruang BONIE SUGIARTO 1
'003110001798
07-02-1987
Pengawas Benih Tanaman ENDAH WAHYUNINGRUM 1 BETTY IKAWATI 2 CHOLIFAH 3 NEETHA ELiNDA 4
'003120000516 '003120003898 '003120003314 '003120001708
27-07-1985 09-06-1984 09-10-1982 29-02-1984
Pengawas Mutu Hasil Pertanian YASINTA E PRAYOGA 1 CORRY WASTU L1NGGA P 2
'003130102374 '003130203988
16-05-1985 28-05-1986
Pengawas Perikanan PUNGKY KUMALADEWI 1 UMI UTAMI DEWI 2
'003140001993 '003140000960
17-09-1987 20-05-1983
Pengawas Peternakan 1 ABDUL ROHMAN DONNY WAHYU I 2
'003150002264 '003150003673
12-01-1983 15-09-1982
Pengawas Teknis Jalan dan Jembatan SUTRIYONO 1 DEWI ATIKAH 2 DIAN NOVITASARI 3 SUDRAJAT 4 EMIL WAHYUDIANTO 5 AHMAD FAATHIR W 6
'003160003979 '003160002218 '003160003576 '003160000997 '003160003509 '003160004141
20-01-1975 20-08-1981 29-11-1975 19-04-1977 19-06-1980 23-03-1986
~
~
NO
NAMA
Pengawas Teknis Pengairan DIAN OWl ERNAWATI 1 ALI MUKHTAR 2 PRORIDA SARI 3 KISNANTO SATRIYO 4 HEPPY WAHYUNI 5 ANNAS WI BOWO 6
NO.PESERTA
TGL. LAHIR
'003170003156 '003170003964 '003170001466 '003170003373 '003170001517 '003170004436
12-09-1980 01-10-1975 17-08-1980 03-04-1981 06-10-1979 04-10-1982
Pengawas Teknis Tata Bangunan dan Perumahan '003180100623 ASDITA APRILIASARI 1 '003180101762 I KETUT ISMAYANA 2 '003180201173 RISQI CAHYANI 3 '003180203005 NIKEN WULANDARI P 4 '003180202511 IRMA FITRIYANI 5
23-04-1982 13-10-1981 21-03-1977 07-04-1981 23-09-1976
Penyuluh Perindag 1 WIWIN RIYATIN
'003190002466
12-10-1975
Pengendali Organisme Pengganggu Tumbuhan '003200002962 IRMA KISWORINI 1 FAIS NIHAYATIH '003200001060 2
28-08-1984 24-06-1980
Penguji Mutu Barang KUSWANDIK 1 YOSSY NOVITANINGTYAS 2 FAJAR PRATOMO 3 M MULKY HIDAYAT 4
'003210103916 '003210101854 '003210202318 '003210203018
18-04-1979 07-11-1982 19-04-1976 10-05-1980
Perancang Peraturan Perundang-undangan YUDARANA SUKARNO P 1 ISTANA WAPRESINA 2
'003220002443 '003220000412
16-10-1980 01-10-1988
Perencana DIDIN WAHIDIN 1 TSAQIF INAYAH 2
'003230102209 '003230203382
02-06-1978 11-05-1984
Pranata Humas 1 AYU SAULINA ERNALITA
'003240004412
14-01-1980
Pranata Komputer 1 ANA ERISTIAWULANDARI SAMUEL TOAR 2 BENNY SUSANTO 3 NOFIANADI P 4 NURVAN INDRA PRAJA 5 WENDA ARISATRIA 6 IRFANUR ILHAM F 7 RADITIA WAHYUWIDAYAT 8
'003250004830 '003250003808 '003250004061 '003250005003 '003250001436 '003250000152 '003250003515 '003250003514
31-03-1983 07-10-1975 23-08-1986 27-11-1985 21-06-1986 27-12-1983 01-02-1988 22-12-1983
Statistisi NURYULIANA WULANDARI 1 AISYAH AMINY 2
'003260004183 '003260001455
28-08-1980 02-11-1987
Penyuluh Pertanian OWl RATNA RAHMAWATI 1
'003270004145
14-11-1982
NAMA
NO
NO. PESERTA
TGL. LAHIR
Teknisi Listrik SANTOSO ARI BASUKI 1
'003280000505
28-07-1978
Pengendali Frekwensi Radio HARUN AL ROSYID 1 RETNO YUNI W 2
'003290004308 '003290001705
12-08-1984 26-06-1977
Anggar BADRUL ALAM 1 DIAH PERMATASARI 2
'004010000126 '004010000075
12-03-1975 05-05-1990
Angkat Besi/Berat 1 AMILIA RUKIANA 2 AGUS SULAIMAN AL B 3
'004020000606 '004020000269 '004020000662
10-03-1978 09-07-1975 24-03-1990
Atletik 1 ACHMAD ALI WARDANA HERU ASTRIYANTO 2 API P DWI CAHYONO 3
'004030000497 '004030000226 '004030000315
11-01-1988 06-06-1987 12-04-1985
Balap Sepeda ANGGA FREDY SISWANTO 1 2 FERINANTO ROBERT WIJAYA 3
'004040000078 '004040000077 '004040000079
28-03-1988 23-03-1978 21-02-1984
Baseball 1 SYAIFUL NOER
'004050000110
25-01-1982
Bola Voli Indoor/Pantai 1 ANDY ARDIANSYAH WHINTAKA SUBIANTOSA 2
'004060000311 '004060000638
25-09-1978 27-03-1984
BPOC 1 SUPARDI 2 NASRULLAH 3 RUKHAN
'004070000186 '004070000021 '004070000185
30-04-1975 07-05-1983 09-01-1975
Bulu Tangkis KOKO PAMBUDI L 1 2 MUHAMMAD NADIP
'004080000057 '004080000664
10-11-1976 11-02-1981
Dayung 1 ROBIKAH 2 RINI RISTIANAH ONNY SOENTORO 3
'004090000054 '004090000076 '004090000012
24-05-1977 25-09-1977 12-10-1979
Drum 1 2 3
Band MOHAMMAD SHOLIHUDIN BELINDA ANNA M MOH KHOLlQ JAWARODIN
'004100000465 '004100000189 '004100000648
06-01-1989 30-01-1991 09-11-1983
Gantole HERDA EKA NURHIDAYAH 1
'004110000316
16-12-1984 ,AfI}'
-..
NO
NAMA
NO. PESERTA
TGL. LAHIR
Gulat 1 AJI SUTRISNO SURYO PRIONGGO 2 YOSSY HARBIANTORO 3
'004120000023 '004120000024 '004120000025
30-03-1982 01-12-1978 23-08-1982
Judo 1 SARI ASTRAVIANI TINA FERRYANI 2 KURNIAWAN 3
'004130000276 '004130000228 '004130000564
14-10-1984 23-05-1979 29-04-1975
Karate MUHAIYANG AMRIL TRIO 1 SITI NURBAYA 2 BILLY MAULANA S 3
'004140000005 '004140000154 '004140000111
09-04-1978 29-04-1975 01-11-1982
Kempo 1 WAHYU GUGUS PONCOWOL MUHAMAD SAIFUDDIN 2 AYU SRI WAHYUNI SARW 3
'004150000631 '004150000313 '004150000659
19-03-1982 11-01-1975 30-05-1987
Layar IDA AYU AGUNG RHISMA 1 DYAN PUSPITO RINI 2 EVA ANGELA MONINGKA 3
'004160000011 '004160000223 '004160000010
04-06-1985 03-07-1979 18-09-1984
Loncat Indah RONALDY HERBINTORO 1 DENNYS HARI MURTI 2
'004170000348 '004170000310
01-06-1975 24-11-1986
Panahan KUSWANTORO 1 LUKMAN WAHYUDI 2 AL ALI M NOWO P 3
'004180000020 '004180000203 '004180000037
07-01-1985 16-02-1981 03-09-1988
Panjat Tebing 1 SULISTIYONO DN ISWARA YOGAPRANA 2 GALAR PANDU ASMORO 3
'004190000274 '004190000270 '004190000027
27-07-1975 04-08-1975 14-12-1983
Pencak Silat 1 AMI LUTIASARI MULYONO 2 NURYUDHA B IMANSYAH 3
'004200000225 '004200000656 '004200000148
01-08-1980 16-03-1983 21-02-1983
Polo 1 2 3
'004210000007 '004210000006 '004210000607
23-11-1982 27-05-1982 29-04-1987
Renang DYAH AYU RAHMANI 1
'004220000499
15-03-1987
Selam 1 LUKAS WEBISONO PRISCILLIA GUNAWAN 2 VORA NITA PRATIWI 3
'004230000053 '004230000056 '004230000183
08-02-1983 08-02-1985 17-05-1990
Air ACHMAD NOVIANTO WAHYU HIDAYAT ERMAN RAMADHANI W
..., ',"",
NAMA
NO
TGL. LAHIR
NO. PESERTA
Selancar Angin 1 BADRUL SAHID 2 MUSTOFA
'004240000218 '004240000307
18-04-1978 19-09-1989
Senam 1 NURFIANA ACHMADI 2 TUMIRAN 3 FERROUS ONE WILLYODA
'004250000069 '004250000108 '004250000109
09-02-1984 14-07-1975 01-05-1990
Sepak Bola 1 BERTA YUANA PUTRA 2 BENY WAHYUDI 3 SURAHMAN
'004260000651 '004260000633 '004260000636
23-02-1978 20-03-1986 02-02-1988
Sepak Takraw 1 ABRIAN SIHAB A 2 SYAMSUL HADI TAI\JTI WIJAYAI\JTI 3
'004270000156 '004270000155 '004270000632
11-08-1988 16-11-1989 31-07-1988
Ski Air 1 DEVI PRATYA ARINI
'004280000658
11-02-1987
Tenis 1 2 3
Lapangan SURYA ANDHITA CHRIS MAYANTO ANDERY SETYAWANTO
'004290000661 '004290000565 '004290000660
23-08-1976 22-05-1986 08-08-1983
Tenis 1 2 3
Meja SANTI FIBRIYANI KRISTINE FERLIANA KUKUN SISDO MUBARAT
'004300000222 '004300000221 '004300000188
03-02-1979 13-02-1982 03-05-1985
'004310000113
05-02-1976
'004320000663 '004320000630
08-QZ-1986
'004320000190
/04-0t-1977
Terbang Layang 1 CAMAR FASIDA Wushu 1 OWl JULIARTI POERWIT 2 DHODHI SUSATYA EKA P 3 BAMBANG SUKENDRA S
$1 1fl ct,
~11~1982
~~H P~ If
~)3'dBE in~
*'
/
"A'/TIMUR
'\I
lah
SEKRETARIIrI
DAERAtI A ~
'~ Dr. H. RI'\I
~
M.Si
A1~ tama
N 'A~T )~97803 1 004
