PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR SEKRETARIAT DAERAH 5 U R ABA Y A 60174

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH Jl. Pahlawan 110 Telepon 352400.1 - 3524011

5 U R ABA Y A 60174

Surabaya,Z ( Pebruari 2016

t; <-,o

Nom or

188/

Sifat

PENTING

Lampi ran

1 (satu) berkas Penyampaian Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 12 Tahun 2016.

Peri hal

13/2016

Kepada Yth. Sdr. Kepala Dinas ESDM Provinsi Jawa Timur di SURABAYA

Bersama ini disampaikan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 12 Tahun 2016 tentang Pedoman Pemberian lzin Pertambangan Skala Kecil, yang telah diundangkan dalam Berita Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016 Nomor 12 Seri E, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian untuk menjadikan maklum. a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR Asisten Pemerintahan u.b.

BAGIJO SH. MH ."<'~Ap. Tingkat I NIP 19640319 198903 1 001

GUBERNUR JAWA TIMUR PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 12 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN IZIN PERTAMBANGAN SKALA KECIL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR JAWA TIMUR, Menimbang :

a. bahwa dalam rangka percepatan penyediaan komoditas batuan untuk pembangunan perlu mengatur secara khusus mengenai mekanisme perizinan pertambangan skala kecil yang meliputi tanah urug, pasir, kerikil berpasir alami dan tanah liat; b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Pedoman Pemberian Izin Pertambangan Skala .Kecil;

Mengingat

Nomor 2 Tahun 1950 tentang 1. Undang-Undang Pembentukan Provinsi Jawa Timur (Himpunan PeraturanPeraturan Negara Tahun 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang Perubahan dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4959); 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);

4.Undang

-2-

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2010 tentang Wilayah Pertambangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 4, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5110); Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 29, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5111) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5282); Peraturan Pemerintah Nomor 78 Tahun 2010 tentang Reklamasi dan Pascatambang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5172); Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5285); Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor

1204K/30/MEM/2014 tentang Penetapan Wilayah Pertambangan Pulau Jawa dan Bali; 10. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 8 Tahun 2011 ten tang Pelayanan Publik (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 Nomor 7 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 7);

11.Peraturan

-3 -

11. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 77 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Timur 77 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu; 12. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 16 Tahun 2015 tentang Pedoman Pemberian Izin Bidang Energi dan Sumber Daya Mineral di Jawa Timur; MEMUTUSKAN: Menetapkan

PERATURAN GUBERNUR TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN IZIN PERTAMBANGAN SKALA KECIL BAB I MAKSUD DAN TUJUAN Pasal1 Peraturan Gubernur 1n1 dimaksudkan untuk memberikan pedoman dalam pemberian Izin Pertambangan Skala Kecil secara utuh dan komprehensif baik mengenai permohonan izin maupun penerbitan izinnya dengan mekanisme sesua1 dengan peraturan perundangan yang berlaku. Pasal2 Peraturan Gubernur ini bertujuan untuk memberikan kemudahan dalam pelaksanaan pemberian Izin Pertambangan Skala Kecil agar dapat terlaksana dengan lancar, terencana, dan terpadu dengan penyederhanaan persyaratan perizinan. BAB II RUANG LINGKUP Pasal3 Ruang lingkup Pedoman Pemberian Izin Pertambangan Skala Kecil meliputi pedoman mengenai persyaratan permohonan izin, pengajuan permohonan izin, pemeriksaan kelengkapan dokumenjberkas penz1nan, pemeriksaan kelengkapan substansi, evaluasi substansi, dan penerbitan izin.

-4-

BAB III JENIS IZIN Pasal4 (1) Izin Pertambangan Skala Kecil sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 hanya berlaku untuk luasan 5 (lima) hektar dan meliputi izin komoditas batuan: a. tanah urug; b. pasir (pasir urug dan pasir pasang); c. kerikil berpasir alami (sirtu); dan d. tanah liat. (2) Izin Pertambangan Skala Kecil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya berlaku untuk volume produksi paling banyak sebesar 500.000 m3jtahun (3)

Izin Pertambangan Skala Kecil sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri dari: a. Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP); b. Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi; c. Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi Baru. BABIV PERIZINAN Bagian Kesatu Mekanisme Perizinan Pasal 5

(1) (2)

(3)

(4)

Permohonan izin hanya dapat diajukan oleh perorangan. Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan dengan surat permohonan yang ditujukan kepada Kepala Badan Penanaman Modal Provinsi Jawa Timur selaku Administrator UPT P2T. Surat permohonan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilampiri dengan kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan dan diajukan sesuai mekanisme yang telah ditentukan. Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), apabila semua mekanisme permohonan dan persyaratan telah dipenuhi, maka dilakukan proses penerbitan izin. Pasal6

-5-

Pasal6 Mekanisme permohonan izin, penerbitan 1z1n, masa berlaku izin dan format dokumen kelengkapan yang dipersyaratkan dalam permohonan izin terc~ntum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur lnl.

Bagian Kedua Berakhirnya Izin Pasal 7 Izin Pertambangan Skala Kecil berakhir karena : a. habis masa berlakunya dan tidak perpanjangan;

diajukan

b. dikembalikan oleh pemegang izin; dan/ a tau c. dicabut oleh pemberi izin. BABV KETENTUAN PENUTUP Pasal8 Peraturan Gubernur ini diundangkan.

mulai

berlaku

pada

tanggal

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur 1n1 dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jawa Timur.

Ditetapkan di Surabaya pada tanggal

ruari 20 16

-6-

Diundangkan di Surabaya Pada tanggal 26 Pebruari 2016 an. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI ~=~ATIMUR

~~~a.

Tingkat I NIP 19640319 198903 1 001

BERITA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2016 NOMOR 12 SERI E.

LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR 12 TAHUN 2016 NOMOR TANGGAL 26 PEBRUARI 2016

A. STANDAR PELAYANAN PERIZINAN BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

I. DASAR HUKUM 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 tentang Pembentukan Propinsi Djawa Timur (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang Perubahan dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4959); 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan

Hidup

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia

Tahun

2009

Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059); 4. Undang-Undang

Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara

Republik

Indonesia

Nomor

5587)

sebagaimana

telah

diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2015

Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara ReptJblik Indonesia Nomor 5679); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2010 tentang Wilayah Pertambangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5110); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 29, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor

Pemerintah

5111)

sebagaimana

telah

Nomor 24 Tahun 2012 tentang

diubah

dengan

Peraturan

Perubahan Atas Peraturan

Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2012 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5282); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 78 Tahun 2010 tentang Reklamasi dan Pasca Tambang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5172);

- 2-

8.

Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5285);

9.

Keputusan

Menteri

Energi

dan

Sumber

Daya

Mineral

Nomor

1204K/30/MEM/2014 tentang Penetapan Wilayah Pertambangan Pulau Jawa dan Bali; 10. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 8 Tahun 2011 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 Nomor 7 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 7); 11. Peraturan

Gubernur

Jawa

Timur

Nomor

77

Tahun

2010

tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur

Jawa Timur Nomor 8 Tahun 2015 tentang

Perubahan Atas Peraturan Gubernur

Jawa Timur 77 Tahun 2010 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu; 12. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 16 Tahun 2015 tentang Pedoman Pemberian Izin Bidang Energi dan Sumber Daya Mineral di Jawa Timur II.

KETENTUAN UMUM

1.

Provinsi adalah Provinsi Jawa Timur.

2.

Pemerintah Daerah Provinsi adalah Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Timur.

3.

Gubernur adalah Gubernur Jawa Timur.

4.

Dinas adalah Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Timur.

5.

Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Timur.

6.

Badan Lingkungan Hidup yang selanjutnya disingkat BLH adalah Badan Lingkungan Hid up Provinsi Jawa Timur.

7.

Bupati/Walikota adalah Bupati/Walikota di Jawa Timur.

8.

Unit Pelayanan Teknis Pelayanan Perizinan Terpadu yang selanjutnya disingkat UPT P2T adalah penyelenggaraan pelayanan perizinan dan non perizinan di Provinsi Jawa Timur yang proses pengelolaannya mulai dari tahap permohonan sampai ke tahap terbitnya dokumen dilakukan dalam satu tempat.

9.

Pertambangan Skala Kecil adalah pertambangan oleh perseorangan dengan luas WIUP 5 hektar, komoditas tertentu,

dan volume produksi maksimal

3

500.000 m /tahun. 10. Tim Teknis adalah tim Dinas ESDM Provinsi Jawa Timur yang ditugaskan di

.

UPT P2T.

11. Tim URC adalah tim teknis Dinas ESDM Provinsi Jawa Timur. 12. Pertambangan adalah sebagian atau seluruh tahapan kegiatan dalam rangka penelitian, pengelolaan, dan pengusahaan mineral atau batubara yang me~iputi

penyelidikan

umum,

eksplorasi,

studi

kelayakan,

konstruksi,

penambangan, pengolahan dan pemurnian, pengangkutan dan penjualan, serta kegiatan pascatambang.

- 3-

13. Usaha Pertambangan adalah kegiatan dalam rangka pengusahaan mineral atau batubara yang meliputi tahapan kegiatan penyelidikan umum, eksplorasi, studi kelayakan, konstruksi, penambangan, pengolahan dan pemurnian, pengangkutan dan penjualan, serta pascatambang 14. Wilayah Usaha Pertambangan yang selanjutnya disingkat WUP, adalah bagian dari WP yang telah memiliki ketersediaan data, potensi, dan/atau informasi geologi. 15. Wilayah Izin Usaha Pertambangan yang selanjutnya disingkat WIUP, adalah wilayah yang diberikan kepada pemegang Izin Usaha Pertambangan. Izin Usaha Pertambangan, yang selanjutnya disingkat IUP, adalah izin untuk melaksanakan usaha pertambangan. 16. IUP Eksplorasi adalah izin usaha yang diberikan untuk melakukan tahapan Kegiatan Penyelidikan Umum, Ekplorasi, Dan Studi Kelayakan. 17. IUP Operasi Produksi adalah izin usaha yang diberikan setelah selesai pelaksanaan IUP Ekplorasi untuk melakukan tahapan kegiatan Operasi Produksi. 18. Rencana Kerja Anggaran Biaya, yang selanjutnya disebut RKAB, adalah rencana kegiatan dan anggaran yang wajib disampaikan oleh pemegang IUP setiap tahun takwim pada bulan November.

-4-

III.

JENIS PELAYANAN PERIZINAN PERTAMBANGAN SKALA KECIL 1. Jenis Pelayanan : Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP) NO 1.

URAIAN

KOMPONEN Persyaratan

a. Administratif Surat permohonan bermaterai cukup Kartu Tanda Penduduk Pemohon Nomor Pokok Wajib Pajak Surat Keterangan Domisili b.

Teknis: -

Peta WIUP d e n g a n I u a s 5 h e k t a r yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan

sistem informasi geografis yang berlaku

secara

(sejajar

nasional

dengan

lintang

bujur

dan

menggunakan peta dasar RBI BIG skala minimal 1:25.000) sesuai dengan Peraturan Menteri ESDM No. 12 tahun 2011 tentang Tata cara Penetapan Wilayah Usaha Pertambangan dan Sistem Informasi Wilayah Pertambangan Mineral dan Batubara, kecuali berbatasan langsung dengan WIUP lain; Koordinat batas WIUP Komoditas yang dimohon hanya untuk jenis tanah urug, pasir (pasir urug dan pasir pasang), kerikil berpasir alami (sirtu), dan tanah liat. c.

Lingkungan - Surat pernyataan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

d.

Finansial -

Membayar biaya pencadangan wilayah dan pencetakan peta sesuai luas permohonan WIUP dengan mengikuti ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 9 tahun 2012.

-

Membayar biaya pencadangan wilayah kepada Kementerian ESDM pada Bank Indonesia dengan Kode Rekening 423116.

- 5NO 2.

KOMPONEN

URAIAN

Sistem, mekanisme dan prosedur

1.

Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada Dinas Teknis

2.

Setelah mendapatkan informasi tentang WIUP, Pemohon melengkapi syarat-syarat dan mengajukan permohonan WIUP Pemohon mengambil nomor antrian Permohonan di check oleh Petugas Front Office a. berkas tidak lengkap dikembalikan b. berkas lengkap diserahkan ke tim teknis Dokumen di verifikasi oleh tim teknis

3. 4.

5.

a. Berkas tidak lengkap dan/atau tidak benar secara administrasi dikembalikan ke pemohon b. Berkas lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan Rekomendasi ke Tim URC. 6.

Verifikasi dan Evaluasi Dokumen Pemohonan oleh Tim URC meliputi: - Pemohon yang lokasinya tumpang tindih dengan pemohon lain maka yang ditindaklanjuti adalah permohonan yang masuk terlebih dahulu. - Verifikasi dan konfirmasi kesesuaian wilayah dan komoditas tambang yang dimohon dengan Kawasan Peruntukan Pertambangan yang ditetapkan dalam peraturan perundangan. a. Berkas tidak lengkap dan/atau tidak sesuai secara teknis dikembalikan ke pemohon. b.

7.

8.

Berkas lengkap dan sesuai, akan ditindaklanjuti dengan kunjungan lapangan, penyusunan berita acara dan rapat pembahasan. Rapat pembahasan dan peninjauan lapangan dengan instansi terkait serta membuat Berita Acara Kunjungan Lapangan meliputi: Pemohon yang melakukan perubahan luas wilayah WIUP dituangkan dalam berita acara peninjauan lapangan dengan melakukan perubahan peta - Pemohon yang melakukan perubahan komoditas tambang dituangkan dalam berita acara Rapat dan Evaluasi Hasil peninjauan lapangan oleh Tim URC. a. Rekomendasi ditolak dikembalikan ke pemohon melalui tim teknis

- 6NO

URAIAN

KOMPONEN b.

Rekomendasi diterima dilakukan penyusunan Rekomendasi Teknis WIUP 9. Permintaan Rekomendasi Saran Pertimbangan dari Instansi terkait dalam jangka waktu paling lama 15 (lima belas) hari kerja sejak diterimanya permintaan. 10. Surat penolakan permohonan WIUP dari hasil Verifikasi dan Evaluasi Tim URC dan penolakan rekomendasi teknis dari instansi terkait 11. Penyerahan penolakan pemohonan WIUP kepada Pemohon 12. Persetujuan Rekomendasi Saran Pertimbangan Instansi Terkait kepada UPT P2T 13. Penyusunan Draft Rekomendasi Teknis dan Peta WIUP 14. Tim URC menetapkan Biaya Pencetakan Peta WIUP kepada Pemohon dan menyampaikan bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah ke Dirjen Minerba 15. Pemohon melakukan Pembayaran Pencetakan Peta 16. Upload/ Pengiriman Rekomendasi Teknis dan Pencetakan Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat 17. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T menerbitkan WIUP. 18. Persetujuan WIUP diserahkan kepada pemohon. 3. 4.

Jangka Waktu Penyelesaian Biaya/tarif

10 (sepuluh) hari kerja 1.

Biaya Pencetakan Peta sesuai dengan Perda Jatim No. 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah sebesar Rp 225.000 (Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah).

2.

Biaya Pencadangan Wilayah sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2012 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebesar Rp 5.000.000,- (Lima juta rupiah) kepada Kementerian ESDM pada Bank Indonesia dengan Kode Rekening 423116.

5.

Produk Pelayanan

Wilayah Izin Usaha Pertambangan dan Peta yang dilengkapi dengan batas koordinat

6.

Sarana, Prasarana, dan/atau Fasilitas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

7.

Kompetensi Pelaksana

1. Pendidikan minimal D.III 2. Menguasai computer

8.

Pengawasan Internal

Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah Prosedur yang ditempuh adalah : 1. Surat pemberitahuan 2. Melengkapi dokumen 3. Pemeriksaan 4. Laporan Hasil Pemeriksaan 5. Tindak Lanjut Pemeriksaan

Ruang kerja ATK Komputer dan printer Server Alat ukur/meteran GPS Kendaraan roda 2 atau 4

- 7NO

9.

URAIAN

KOMPONEN Penanganan Pengaduan

TIM

Operator Pengaduan

PEMOHON

r Menyampaikan

' pengaduan melalui Sms, email, telepon, dan media lainnya

.Q

~I k

'I

Menerima pengaduaan

J

Menganalisis Pengaduan

'--------r--' 1 t:ll-'

•

,

U~J.. ~J

u .; u..

Faks: 0313577693 Melakukan Tindakan Check & Recheck

w Memberikan '\ jawaban

Mencatat/ mendata jawaban pengaduan & penyelesalannya

Menyiapk an Jawaban

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur : 1. Datang langsung 2. Surat 3. SMS 4. Website Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :

1. Verifikasi aduan 2. Mediasi 3. Koordinasi dan cek lokasi 4. Sanksi SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan adalah : 1. 2 orang SKPD teknis 2. 1 orang Bagian Hukum Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan masukan adalah

1. 2. 3. 4. 5.

Ruang Pengaduan Kotak aduan Telepon Komputer Kendaraan roda 2 atau 4

10.

Jumlah Pelaksana

1 orang

11.

Jaminan Pelayanan

- Ditangani oleh pegawai yang kompeten - Gratis I tidak ada pungutan liar

12.

Evaluasi Kinerja Pelaksana

Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan

-82. Jenis Pelayanan : Izin Usaha Pertambangan (!UP) Eksplorasi NO

KOMPONEN

1.

Persyaratan

URAIAN a) Syarat Administratif : Surat permohonan bermaterai cukup Kartu Tanda Penduduk Pemohon Nomor Pokok Wajib Pajak Surat Keterangan Domisili b) Syarat Teknis : Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli pertambangan dan I atau geologi dan I atau tenaga teknis pertambangan yang berpengalaman; Persetujuan WIUP; Rencana Kerja Eksplorasi; Bukti kepemilikan tanah atau kesepakatan dan perjanjian hak atas tanah untuk lahan masyarakat yang lokasinya tidak terpisah. c) Syarat finansial : Menyerahkan bukti pembayaran biaya pencetakan peta sesuai permohonan WIUP dengan mengikuti ketentuan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah. Menyerahkan bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah kepada Kementerian ESDM pada Bank Indonesia dengan Kode Rekening 423116.

2.

Sistem, mekanisme dan prosedur

1. 2. 3. 4.

5.

Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada Dinas Teknis Setelah mendapatkan informasi tentang !UP Eksplorasi, Pemohon melengkapi syarat-syarat dan mengajukan permohonan IUP Eksplorasi Pemohon mengambil nomor antrian Permohonan di check oleh Petugas Front Office a. berkas tidak lengkap dikembalikan b. berkas lengkap diserahkan ke tim teknis Dokumen di verifikasi oleh tim teknis a. Berkas lengkap dan tidak benar secara administrasi dikembalikan ke pemohon b. Dokumen lengkap dan benar:

- 9-

NO

KOMPONEN

URAIAN b.1 Tim Teknis membuat surat Permintaan Rekomendasi ke Tim URC 6.

Verifikasi dan Evaluasi Dokumen Pemohonan oleh Tim URC

a. Rekomendasi ditolak b. Rekomendasi diterima 7. Surat penolakan pemohonan IUP Eksplorasi dari hasil Verifikasi dan Evaluasi Tim URC 8. Penyerahan penolakan pemohonan IUP Eksplorasi kepada Pemohon 9. Upload I Pengiriman Rekomendasi Teknis IUP Eksplorasi yang dilengkapi dengan batas koordinat. 10. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T menerbitkan IUP Eksplorasi 11. Persetujuan IUP Eksplorasi diserahkan kepada pemohon. 3.

Jangka Wqktu Penyelesaia n

17 (tujuh belas) hari kerja

4.

Biaya/tariff

Gratis

5.

Produk Pelayanan

Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi

6.


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

7.

Kompetensi Pel.aksana

1. Pendidikan minimal D.III 2. Menguasai komputer

8.

Pengawasan Internal

Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah Prosedur yang ditempuh adalah : 1. Surat pemberitahuan 2. Melengkapi dokumen 3. Pemeriksaan 4. Laporan Hasil Pemeriksaan 5. Tindak Lanjut Pemeriksaan

9.

Penanganan Pengaduan

Ruang kerja ATK Komputer dan printer Server Alat ukur/meteran GPS Kendaraan roda 2 atau 4

PEMOHON

Menyampaikan pengaduan melalui Sms, email, telepon, dan media lainnya

•

Operator Pengaduan

... I

Menerima pengaduaan

SMS : 081 857 3333 [email protected] Touchscreen IKM Blanko Kritik & Kotak Saran Telp : 031 3577692 Faks: 0313577693

Memberikan " jawaban

TIM


Melakukan Tindakan Check & Recheck

Mencatat/ mendata jawaban pengaduan & penyelesaiannya

Menyiapk an Jawaban

- 10-

NO

KOMPONEN

URAIAN Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur : 1. Datang langsung 2. Surat 3.SMS 4. Website Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah : 1. Verifikasi aduan 2. Mediasi 3. Koordinasi dan cek lokasi 4. Sanksi SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan adalah : 1. 2 orang SKPD teknis 2. 1 orang Bagian Hukum Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan masukan adalah : 1. 2. 3. 4. 5.

Ruang Pengaduan Kotak aduan Telepon Komputer Kendaraan roda 2 atau 4

10.

Jumlah Pelaksana

1 orang

11.

Jaminan Pelayanan


12.



3. Jenis Pelayanan : Izin Usaha Pertambangan (!UP) Operasi Produksi Baru NO

KOMPONEN

1.

Persyaratan

URAIAN a) Syarat Administratif : - Surat permohonan bermaterai cukup - Kartu Tanda Penduduk Pemohon - Nomor Pokok Wajib Pajak

-

Surat Keterangan Domisili

b) Syarat Teknis : - Persetujuan WIUP; - !UP Eksplorasi; - Peta penetapan WIUP atau peta koordinat yang telah terkoreksi sesuai dengan hasil eksplorasi dan status tanah;

-

Dokumen teknis yang sudah disetujui oleh Dinas ESDM yang terdiri dari: • Laporan eksplorasi; • Laporan studi kelayakan; • Rencana reklamasi dan pascatambang; • Rencana kerja dan anggaran biaya;

c) Syarat lingkungan : - Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. d) Syarat finansial : - Membayar jaminan reklamasi dan pascatambang

- 11NO I KOMPONEN I URAIAN -

2.

I Sistem,

mekanisme dan pr~sedur

1. 2.

3. 4.

5.

6.

7. 8. 9. 10. 11. 12.

Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada Dinas Teknis Setelah mendapatkan informasi tentang IUP Operasi Produksi, Pemohon melengkapi syarat-syarat dan mengajukan permohonan IUP Operasi Produksi Pemohon mengambil nomor antrian Permohonan di check oleh Petugas Front Office a. berkas tidak lengkap dikembalikan b. berkas lengkap diserahkan ke tim teknis Dokumen di verifikasi oleh tim teknis a. Dokumen lengkap dan tidak benar secara administrasi dikembalikan ke pemohon b. Dokumen lengkap dan benar : b.1 Tim Teknis membuat surat undangan Rapat Pembahasan dan Kunjungan Lapangan b.2 Tim Teknis membuat rekomendasi teknis ke Tim URC Verifikasi dan Evaluasi Dokumen Pemohonan oleh Tim URC a. Rekomendasi ditolak b. Rekomendasi diterima Rapat Pembahasan dan kunjungan lapangan dengan instansi terkait. Serta membuat Berita Acara Rapat Pembahasan dan Kunjungan Lapangan. Surat penolakan pemohonan IUP Operasi Produksi dari hasil Verifikasi dan Evaluasi Tim URC Penyerahan penolakan pemohonan IUP Operasi Produksi kepada Pemohon Upload I Pengiriman Rekomendasi Teknis IUP Operasi Produksi yang dilengkapi dengan batas koordinat. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T menerbitkan IUP Operasi Produksi Membayar jaminan reklamasi dan pascatambang sesuai dengan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 7 Tahun 2014 Tentang Pelaksanaan Reklamasi dan Pascatambang pada Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara, dan sesuai dengan persetujuan dokumen reklamasi dan pasca tambang dalam bentuk deposito di Bank Jatim

-12NO

KOMPONEN

URAIAN 13. Persetujuan IUP Operasi Produksi diserahkan kepada pemohon.

3.

Jangka Waktu Penyelesaian

17 (tujuh belas) hari kerja

4.

Biaya/tarif

Gratis

5.

Produk Pelayanan

Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi

6.


1. Ruang kerja 2.

ATK

3. Komputer dan printer 4.

Server

5. Alat ukur/meteran 6. GPS 7.

8.

Kompetensi Pelaksana Pengawasan Internal

7.

Kendaraan roda 2 atau 4

1.

Pendidikan minimal D.III Menguasai komputer

2.

Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah Prosedur yang ditempuh adalah : 1. Surat pemberitahuan 2. Melengkapi dokumen 3. Pemeriksaan Laporan Hasil Pemeriksaan Tindak Lanjut Pemeriksaan

4.

5. 9.

yang

Penanganan Pengaduan

PEMOHON

Operator Pengaduan

Menyampaikan pengaduan melalui Sms, email, telepon, dan media lainnya

.. .. ..

......

"'

Menerima pengaduaan

,.....

SMS : 081 857 3333 [email protected] Touchscreen IKM Blanko Kritik & Kotak Saran Telp : 0313577692 Faks : 031 3577693

Memberikan jawaban

'\

"''

TIM


\1 Melakukan Tlndakan Check & Recheck

Mencatat/ mendata jawaban pengaduan & penyelesaiannya

"

/

.......

Menyiapk an Jawaban

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur : 1. Datang langsung 2. Surat 3. SMS 4. Website Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah : 1. Verifikasi aduan 2. Mediasi 3. Koordinasi dan cek lokasi 4. Sanksi SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan adalah : 1. 2 orang SKPD teknis 2. 1 orang Bagian Hukum

- 13NO

KOMPONEN

URAIAN Sarana 1. 2. 3. 4.

yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan masukan adalah : Ruang Pengaduan Kotak aduan Telepon Komputer 5. Kendaraan roda 2 atau 4

10.

Jumlah Petaksana

1 orang

11.

Jaminan Pelayanan


12.



B. MASA BERLAKU IZIN No. 1.

Jenis lzin Wilayah lzin Usaha

Masa Berlaku lzin 5 hari

Pertambangan 2.

lzin Usaha Pertambangan

paling lama 6 bulan

(IUP) Eksplorasi 3.

lzin Usaha Pertambangan

paling

(IUP) Operasi Produksi

diperpanjang

lama 4 2

(em pat) tahun (dua)

kali

dan dapat

masing-masing

3 (tiga) tahun Jika cadangan habis sebelum berakhirnya masa berlaku izin, pemegang izin wajib untuk mengembalikan izin

C. FORMAT DOKUMEN KELENGKAPAN I. FORMAT REKOMENDASI WIUP

REKOMENDASI TEKNIS PENETAPAN WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN (WIUP) Nomor: ...................................... . Memberikan Rekomendasi Teknis yang bersifat mengikat atas permohonan Wilayah lzin Usaha Pertambangan (WIUP}, kepada : 1.

Pemohon izin a. Nama b. Alamat c. Telp/fax d. NPWP

2.

Komoditas Tambang

3.

Luas

4.

Lokasi Tambang Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten

5.

KodeWIUP

6. 7.

Peta dan koordinat WI UP Dasar Pertimbangan

Sebagaimana terlampir pada Persetujuan WIUP

......... ............... .. ..... .................. .......... .. ...... ... Setelah mendapatkan penetapan WIUP, harus menyampaikan permohonan lzin Usaha Pertambangan (I UP) Eksplorasi dengan jangka waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja .

Diterbitkan di : Surabaya Pad a tanggal : ....................... ..... KEPALA DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL PROVINSI JAWA TIMUR

...................

II. FORMAT REKOMENDASIIUP EKSPLORASI

REKOMENDASI TEKNIS IZIN USAHA PERTAMBANGAN EKSPLORASI Nomor: ................................................. . Memberikan Rekomendasi Teknis yang bersifat mengikat permohonan lzin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi, kepada :

atas

1. Pemohon lzin a. Nama b. Alamat Desa/Kel. Kecamatan Kabupaten/Kota c. NPWP d. Telp/Fax 2. Komoditas Tambang 3. Luas 4. Lokasi Tambang : Des a Kecamatan Kabupaten 5. Peta dan Koordinat

6. Dasar Pertimbangan

Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Provinsi Jawa Timur tentang Persetujuan WIUP Nomor: ............................................................... . Surat UPT Pelayanan Perizinan Terpadu Provinsi Jawa Timur, Nomor

Untuk dapat diberikan lzin Usaha Pertambangan (I UP) Eksplorasi dengan jangka waktu .......................... . Diterbitkan di Pada Tanggal

: Surabaya

KEPALA DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL PROVINSI JAWA TIMUR

...........................

Ill. FORMAT REKOMENDASIIUP OPERASI PRODUKSI

REKOMENDASI TEKNIS IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OPERASI PRODUKSI Nomor: ...... ................................................... . Memberikan Rekomendasi Teknis yang bersifat mengikat atas permohonan lzin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi, kepada : 1.

Pemohon· izin a. Nama Perusahaan b. Alamat c. Telp/fax d. NPWP

2.

Komoditas Tambang

3.

Luas

4.

Lokasi Tambang Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten

5.

Kode IUP Operasi Produksi

6.

Peta dan .k oordinat IUP Dasar Pertimbangan

7.

Sebagaimana terlampir pada persetujuan IUP OP

.......................................................................... .

Untuk dapat diberikan lzin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi dengan jangka waktu ................................ .

Diterbitkan di : Surabaya Pad a tanggal : .................................. . KEPALA DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL PROVINSI JAWA TIMUR

IV. FORMAT DOKUMEN RENCANA REKLAMASI DAN PASCA TAMBANG

DOKUMEN RENCANA REKLAMASI DAN PASCA TAMBANG

1.

Nama Pemohon

2.

Alamat Pemohon

3.

Nomor Telepon/Fax

4.

Nomor KTP /ldentitas

5.

Nomor NPWP

6.

Komoditas

7.

Luas (Ha)

8.

Luas Wilayah IUP (Ha)

1. PROFIL WILAYAH 1.1 Lokasi galian 1.1.1 Desa 1.1.2 Kecamatan 1.1.3 Kabupaten 1. 1.4 Provinsi 1.2 Kepemilikan dan peruntukan lahan 1.2.1 Status kepemilikan lahan (lampirkan sertifikaUkuasa atas tanah untuk lahan) :

1.2.2 Peruntukan dan kondisi lahan sebelum dig ali (isi dengan uraian sing kat) : ...

1.2.3 Kondisi lingkungan di sekitar lokasi lahan (terkait dengan peruntukan lahan sekitar dan kondisinya) : ......................... ......... ................................................................ .

········· ·······.········· ······· ···· ··· ······································· ················································

2. DESKRIPSI DAN RENCANA KEGIATAN PENGGALIAN 2.1 Jenis, jumlah, dan luasan komoditas yang digali 2.1.1 Jenis komoditas

2.1.2 Jumlah cadangan

................................................................................... ..

2.1.3 Luas Ia han

................................................................................... ..

2.2 Metode dan rencana kegiatan penggalian 2.2.1 Metode penggalian (menggunakan alat be rat I manual) : ............................ .

.............................................................................................................................. ······························································································································ ............................................................................ 2.2.2 Titik tertinggi 2.2.3 Titik terendah

............................................................................

2.2.4 Kedalaman penggalian 2.2.5 Kedalaman muka air tanah : ...................................................................... .. 2.2.6 Jumlah jenjang (sebutkan titik ketinggian masing-masing jenjang) : .......... .. .

.............................................................................................................................. 2.2. 7 Tinggi jenjang 2.2.8 Lebar jenjang 2.2.9 Kemiringan jenjang 2.2.1 0 Umur kegiatan (tahun) 2.2.11 Kapasitas produksi perbulan dan pertahun (ton atau m 3 dan rit) : .... .... .. ... .

2.2.12 Total hari produksi pertahun

................................................................ .

2.2.13 Kegiatan pengolahan (ada I tidak; jika ada sebutkan) : .............................. .

2.2.14 Tujuan penjualan I pemanfaatan bahan galian : ........................................ ..

2.2.15 Fasilitas penunjang disekitar lokasi galian (sebutkan bila ada) : ................ .

3. RENCANA REKLAMASI 3.1 Kegiatan reklamasi untuk lima tahun pertama: NO. 1.

URAIAN Lahan yang dibuka (ha) a. Area penambangan b. Area di luar penambangan 1) timbunan tanah zona pengakaran 2) timbunan batuan samping dan/atau tanah/batuan penutup 3) timbunan komoditas tambang 4) timbunan/penyimpanan limbah fasilitas penunjang 5) jalan tambang dan/atau jalan angkut 6) kolam sedimen 7) instalasi dan fasilitas pengolahan dan/atau pemurnian 8) kant or dan peru mahan (camp atau flyingcamp) 9) bengkel

2.

3.

10) fasilitas penunjang lainnya Penambangan a. Lahan selesai ditambang (ha) b. La han/front aktif ditambang (ha) c. Volume batuan samping dan/atau tanah/batuan penutup yang digali (BCM atau m3) Penimbunan a. Di bekas tambang (ha)

Luasan (Ha) reklamasi tahun ke1 2 3 4 5

1

Biaya (Rp) reklamasi tahun ke4 2 3

5

NO.

URAIAN b. Di luar bekas tambang (ha) c. Volume yang ditimbun di bekas tambang (m3) d. Volume yang ditimbun di luar bekas tambang (m3)

4.

Reklamasi a. Penatagunaan lahan: 1) penataan permukaan tanah (ha) 2) penebaran tanah zona pengakaran (ha) 3) pengendalian erosi dan pengelolaan air b. Reve_getasi (ha): 1) analisis kualitas tanah (canto) 2) pemupukan (ha) 3) pengadaan bibit (batang dan/atau kg) 4) penanaman (batang) 5) pemeliharaan tanaman (ha)

5.

6. 7.

Pencegahan dan penanggulangan air asam tambang (canto) Pekerjaan sipil sesuai peruntukan lahan Pascatambang (satuan luas) Rencana pemanfaatan lubang bekas tambang (void): a. Stabilisasi lereng (ha) b. Pengamanan lubang bekas tambang (void) (ha)


1


5

NO.

URAIAN c. Pemulihan dan pemantauan kalitas air dan serta pengelolaan air dalam lubang bekas tambang (void) sesuai dengan peruntukannya d. Pemeliharaan lubang bekas tambang (void).

Keterangan: * contoh * Perhitungan Biaya reklamasi diasumsikan dilakukan oleh pihak ketiga.


1


5

4. RENCANA PASCA TAMBANG

4.1 Cadangan tersisa 4.2 Peruntukan akhir lahan

. ···················································································· .....................................................................................

······································································································································· ······································································································································· ······································································································································· 4.3 Waktu untuk pelaksanaan kegiatan pascatambang (hari) 4.4 Rekapitulasi rencana dan biaya pascatambang:

1.

Biaya langsung a. Biaya pada tapak bekas tambang, terdiri atas biaya: 1. Pembongkaran fasilitas tambang 2. Reklamasi lahan bekas fasilitas tambang (Ha) 3. Pembongkaran dan Reklamasi jalan tam bang 4. Reklamasi tam bang permukaan (pit, waste dump) (Ha) 5. Reklamasi lahan bekas kolam pengendap (Ha) 6. Pengamanan semua lahan bekas tambang dengan sistem tambang bawah tanah yang berpotensi bahaya terhadap manusia (shaft, raise, stope, adit, decline, tunnel, dan lain- lain b. Biaya pada fasilitas pengolahan dan atau permurnian. Terdiri atas biaya : 1. Pembongkaran fasilitas pengolahan dan atau pemurnian 2. Reklamasi pengolahan (Ha) lahan bekas fasilitas dan/ a tau pemurnian 3. Reklamasi lahan bekas kolam tailing dan upaya stabilisasinya (Ha) 4. Reklamasi lahan bekas timbunan komoditas tambang (Ha) 5. Pemulihan (remediasi) tanah yang terkontaminasi bahan kimia, minyak, serta bahan berbahaya dan beracun dan limbah bahan berbah dan beracun c. Biaya pada fasilitas penunjang, terdiri atas biaya: 1. Reklamasi lahan bekas landfill (Ha) 2. Pembongkaran sisa bangunan, transmisi listrik, pipa, pelabuhan (udara dan air), dan fasilitas lainnya 3. Reklamasi lahan bekas bangunan, transmisi listrik, pipa, pelabuhan (udara dan air), dan fasilitas lainnya (Ha) 4. Pembongkaran peralatan, mesin, serta tangki bahan bakar minyak dan pelumas 5. penanganan sisa bahan bakar minyak, pelumas, serta bahan kimia 6. Reklamasi lahan bekas sarana transportasi (Ha) 7. Reklamasi Ia han bekas ba unan dan

c.

pondasi beton (Ha) 8. Pemulihan (remediasi) tanah yang terkontaminasi bahan kimia, minyak, serta bahan berbahaya dan beracun dan limbah bahan berbah dan beracun. Pengembangan sosial, budaya, dan ekonomi

d. Pemeliharaan e. Pemantauan SUBTOTAL 1 (Rp/US$) Biaya tidak langsung, terdiri atas biaya : a. Mobilisasi dan demobilisasi alat 2.

b. Perencanaan Pascatambang c. Administrasi dan keuntungan pihak ketiga sebagai pelaksana Pascatambang**3> d.

Supervisi

SUBTOTAL 2 (Rp/US$) TOTAL (Rp/US$) Keterangan : ** 1> besarnya 2,5% dari biaya langsung atau berdasarkan perhitungan **2> besarnya 2%- 10 °/o dar biaya langsung **3> besarnya 3o/o-14°/o dari biaya langsung **4> besarnya 2%-7o/o dari biaya langsung

Pemohon lzin,

Penyusun dokumen,

Lampiran : 1. Peta situasi lokasi area penambangan dengan ketelitian peta skala minimal 1:10.000 (satu banding sepuluh ribu). 2. Peta rencana reklamasi dengan ketelitian peta skala minimal 1:10.000 (satu banding sepuluh ribu). 3. Peta situasi awal Pascatarnbang, dengan skala minimal 1 : 25.000 (satu banding dua puluh lima ribu); 4. Peta situasi rencana akhir pascatambang, dengan skala minimal 1 : 25.000 (satu banding dua puluh lima ribu); 5. Profil sayatan melintang sebelum dan sesudah penambangan berakhir dengan skala vertikal dan horisontal yang proporsional.

Contoh Peta

Ro~a

Awal Penambangan

Contoh Peta Rona Akhir Penambangan

I

I l----...;::=------ ..-- - - - -.:__,--- -- - --:-:::::-:-- , -- - -- lip i ~~·'' ~! ~ !~1~

j

~I

% •

~;: ~ €i!' ~ "" t

'- .a~

tJ

.1

f

§

>

?

~;: \ ; ;tl

!

Contoh profil sayatan melintang sesudah kegiatan penambangan(buat sesuai kondisi sebenarnya dan lebih proporsional)

V. FORMAT DOKUMEN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA

DOKUMEN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA

1.

Nama Pemohon

2.

Alamat Pemohon

3.

Nomor Telepon/Fax

4.

Nomor KTP I ldentitas

5.

Nomor NPWP

6.

Komoditas

7.

Luas (Ha)

8.


.

.

1. Kegiatan Eksplorasi: 1.1. Kegiatan Pemetaan: [ ] Pemetaan Topografi, Luas : .......................... Ha [ ] Pemetaan Geologi, Luas : .......................... Ha 1.2. Pengambilan sampel: [ ] Sampel permukaan [ ] Sumur uji [ ] Parit uji [ ] Bar Jumlah titik pengambilan contoh: ........................ .

2. Konstruksi Area Sekitar Tam bang: 2.1. Konstruksi bangunan di sekitar area tambang [ ] Ada [ ] Tidak Jika ada, jenis konstruksi:

3. Operasi penambangan dan pengolahan: 3.1. Bahan galian yang ditambang ......................... Ha Tahun I Tahun II ......................... Ha Tahun Ill ......................... Ha Tahun IV ......................... Ha Tahun V ......................... Ha 3.2. Pengolahan [ ] Ada ] Tidak

4. Pemasaran 4.1. Penjualan produk bahan gal ian per ............................ sebesar .......... ton. Rp ...................... /ton. Harga jual Total nilai jual Rp ...................... /ton.

4.2. Penjualan tanah penutup (kalau ada) per ............................ sebesar .......... ton. Harga jual Rp ..................... ./ton. Total nilai jual Rp ..................... ./ton.

5. Tenaga kerja 4.1. Komposisi tenaga kerja tetap/inti Jenis: Manajemen Teknik Administrasi Tenaga kerja terampil Tenaga Unskill

Jumlah

4.2. Komposisi tenaga kerja kontraktor Jumlah Jenis: Teknik ........... . Administrasi

6. Pengembangan masyarakat Jenis kegiatan pengembangan masyarakat Kegiatan:

7. Lingkungan dan K3 7 .1. Lingkungan

[ 1Pemantauan lingkungan [ 1Pengelolaan lingkungan dan reklamasi [ 1Jaminan reklamasi

[ 1.................................... . [ 1.................................... . 7.2. K3

[ 1Sosialisasi K3 [ 1Kesehatan karyawan [ 1Peralatan K3 8. Keuangan dan Penerimaan Daerah 8.1. Keuangan Kegiatan: [ 1Penjualan [ 1Royalti [ 1Biaya produksi [ 1Pajak penghasilan [ 1Laba bersih

[ 1 ........................ . [ 1 ........................ . 8.2. Penerimaan Daerah [ ] Pajak [ ] Non Pajak

9. Kesimpulan 9.1. RKAB tahunan telah dibuat untuk setiap kegiatan serta anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas. 9.2. Adanya perubahan atau RKAB yang telah disetujui disampaikan secara tertulis selambat- lambatnya akhir bulan __ 2016 untuk mendapatkan persetujuan. Pemohon lzin,

Penyusun dokumen,

Lampiran: 1. Tabel Rencana Kerja dan Anggaran Biaya sesuai format terlampir.

Tahun ke-

No 1

" L

"

2 3

4

,,

5

Jenis Kegiatan Jumlah :' i 1i' Eksplorasi a. Penyelidikan Geologi -b. Penyelidikan Lingkungan c. Pemetaan d. Sampling dan Uji Lab e ....... f ........ TOTAL " Pembebasan Lahan ·~~>~'..! TOTAL .. . Konstruksi ., ~~: JtJllt~. / a. Kantor Lapangan b. Pos Keamanan c. Pintu Portal d. Jalan Tambang e ....... f ........ g ....... TOTAL •. :; .. Perlengkapan K3 ·n>·. . ' a. Helm Safety b. Safety Shoes c. Safety Vest d. Masker e....... TOTAL "'iii Tenaga Kerja ~

"

•

0

Tahun ke-1

Tahun ke-2

Tahun ke-3

Tahun ke-4

Tahun ke-5 +'

·.,

l

TOTAL

~' y'

'

"

?)

~

..

.. :.

~·

}'

.

.,

··;;.

' \

.,.

'·

..

"i;;,'0j"

f ,

j

_,.

pi

:: ,~:'~;;;{.,

,_

I

·~· ~

-~·~ _&r:·;_~i:; ~.;:;b"'

F,

" "

1::©~

•·

-"•

I"' I"'

....

'

,,.

.

Tahun ke-

No

6

Jenis Kegiatan Gaji Pokok, THR dan Tunjangan Lain a. Kepala Teknik Tambang b. Divisi Perencana Tambang c. Admin dan Keuangan d. Divisi Personalia e. Divisi K3, Comdev dan Lingkungan f. Checker g. Operator h. Satpam i. ........ TOTAL . '" Operas1onal Alat a. Sewa/beli alat berat b. Sewa/beli dumptruck c. Sewa/beli alat lainnya ................................. d ......... e. Biaya solar alat berat f. Biaya solar dumptruck g ........ h ....... TOTAL ". Sosial kemasyarakatan TOTAL ~

<~

12' ·""~

7

8 .Sosialisasi dan Kas Desa ."""'

0

Jumlah

Tahun ke-1

Tahun ke-2

Tahun ke-3

Tahun ke-4

•c

.

t*~~\·i

...... ·'

TOTAL

.'Y·

''i

j.

Jj~~i

Tahun ke-5

'

'l0~;+·"· ·''

.•.

~.

:>'i"' ~

'"'

~

.

1 ~.ii1~;

.. 1.\fi;,

~

,

~

"

.

~

"'

....

"

·' A"-·

,.

Tahun keJumlah

Jenis Kegiatan

No

0

Tahun ke-2

Tahun ke-1

Tahun ke-3

Tahun ke-4

Tahun ke-5

TOTAL

a. Kegiatan sosialisasi pertambangan b. Kas I portal desa

TOTAL 9 Penerimaan Negara

01 :.,,

.

''~~

c

tc

'

·•··

,,

>f·

'

a. Pajak b. Non Pajak

9 Biaya Reklamasi

·y

"

,;;x

-1''

-x\J®,;

/

,.

,.

"

•,

"'-~-

'"'

_;

TOTAL 10

Biaya Pascatambang

~-

.

···-~

00£"•'

Biaya lain-lain (sebutkari) a ......... b .........

c ......... d ......... e ......... f ......... g ......... h .........

TOTAL BIAYA

,M%,

.,.

'

TOTAL 11

.<

-j =~~C:~~"

:;:;,

.

'

ii)~,

....

''

.

"

'

j

* :J1:1,_;

•s

, '~' "\!\;e

r~;;;.

.

,._,

;;;);~-

.i -~

'

N,

,,..

"

...

,,. ~,;r

t~i;~

'·

" ., "'· <.

_;_, ' {f·•-oi ~.I

:

.,.

.,

VI. FORMAT DOKUMEN STUDI KELAYAKAN

DOKUMEN STUDI KELAYAKAN

1.

Nama Pemohon

2.

Alamat Pemohon

3.

Nom or Telepon/F ax

4.

Nomor KTP /ldentitas

5.

Nomor NPWP

6.

Komoditas

7.

Luas (Ha)

8.


1. SUMBERDAYA 1.1. Jenis komoditas yang akan digali : - - - - - - - - - - - 1.2. Bentuk persebaran komoditas : [ 1tertufup oleh lapisan penutup [ 1menyisip di antara dua lapisan lain [ 1terbuka I tanpa ada lapisan penutup [ 1menyebar setempat-setempat. m2 1.3. Luas persebaran komoditas _________________ m 1.4. Tebal rata-rata komoditas 1.5. Volume sumberdaya :

---------------

luas x tebal rata-rata komoditas

=--------- x --------

=--------- m3

1.6. Tonase : volume sumberdaya x berat jenis komoditas = _ · - - - - - - - - - x _________ = m3 1. 7. Jenis lapisan penutup Oika ada) ____________ m 1.8. Teballaplsan penutup Oika ada) 1.9. Jenis bahan galian lain yang dijumpai (bila ada): _ _ _ _ _ _ _ ____

----------

1.10.

Tebal bahan galian lain yang dijumpai (bila ada):--------- m

2. PENGGALIAN 2.1. Bentuk geometri akhir setelah dilakukan penggalian : m2 2.1.a. Luas penggalian 2.1.b. Kedalaman penggalian m o 2.1.c. Kemiringan lereng 2.1.d. Geometri Jenjang (wajib dibuat apabila kedalaman penggalian > ....... .... . . m) : - Tinggi jenjang m - Lebar jenjang m 2.2. Metode penggalian yang akan dilakukan : [ 1manual [ 1mekanis

2.3. Peralatan yang digunakan : Peralatan Jenis I Tipe Kapasitas {m 3 ) Jumlah Unit 1. Alat Gali 2. Alat Muat 3. Alat Angkut 4. Alat Penunjang 2.4. Jumlah tenaga kerja ---------orang m3 2.5. Kapasitas penggalian per hari

---------------------

2.6. Umur (lama) penggalian : (luas x kedalaman penggalian) : kapasitas penggalian per hari =( m2 x m) : m 3/hari

=---------- hari 3. INVESTASI DAN ANALISIS KELAYAKAN 3.1. Jenis lnvestasi

[ 1Modal Tetap, sejumlah [ 1Modal Kerja, sejumlah TOTAL 3.2. Biaya Produksi, sejumlah ----------------~/rit 3.3. Pendapatan/cash flow [ 1Tahun Pertama, sejumlah [ 1Tahun Kedua, sejumlah [ 1Tahun Ketiga, sejumlah [ 1Tahun Keempat, sejumlah [ 1Tahun Kelima, sejumlah TOTAL · 3.4. Perhitungan NPV

3.5 ................................................................................................................... Perhitungan IRR

3.6....................... :........................................................................................... Payback Period

3. 7 ................................................................................................................... Anal isis Sensitivitas

3.8 .................................................................................................................... Waktu Pengembalian Modal

4. PEMANFAATAN HASIL PENGGALIAN 4.1. Pemanfaatan Komoditas [ ] Dijual [ ] Diolah menjadi sebelum dijual. [ ] Dimanfaatkan sendiri sebagai - - - - - - - - 4.2. Pemanfaatan lahan bekas penggalian [ ] Direklamasi dan tidak dimanfaatkan kembali [ ] Dimanfaatkan sebagai - - - - - - - - - - - -

5. KESIMPULAN STUDI KELAYAKAN Lokasi wilayah yang dimohonkan Cadangan Rencana produksi per tahun dan umur tam bang Rencana pemasaran dan penjualan - lnvestasi total diperlukan Jumlah tenaga kerja

m3/hari atau ton/hari : Rp. orang

LAYAK I Tl OAK LAYAK {lingkari yang sesuai)

Pemohon lzin,

Penyusun dokumen,

Lampiran: 1. Tabel aliran kas keluar-masuk (cash flow) usaha pertambangan sesuai format terlampir. 2. Peta rencana blok-blok penambangan dengan skala minimal 1:25.000 3. Sketsa geometri.jenjang penambangan.

DALAM TAHUNAN DESKRIPSI

NO

TOTAL

0 1

Pendapatan

Penjualan

2

Biaya Produksi a. Biaya Operasional Alat b. Biaya Operasionallapangan - Roy a lti Kas De sa - Sosial Kemasyarakatan - Penyewaan Lahan c. Pajak Komoditas Batuan d. Pengadaan Peralatan dan Kegiatan K-3 e. Reklamasi dan Pascatambang - Reklamasi - Pascatambang

f. Biaya Manpower site - Gaji - THR 3

Pendapatan Sebelum Pajak

4

Pajak PPh Badan

5

Pendapatan Setelah Pajak

6

Jaminan Reklamasi

7

Jaminan Pascatambang

8

Jaminan Reklamasi Kembali

9

Jaminan Pascatambang Kembali

10

Modal Kerja

11

lnvestasi

12

Cash Flow

13

Commulative Cash Flow

25%

1

2

3

4

5

6

Harga Penjualan Batuan (Sirtu)

RP

/Ritase

Ritase

Rit/Tahun

Jumlah Hari Kerja Dalam Setahun

Hari

NPV DCFROR Tahun

PBP BCR Modal Kerja + lnvestasi Jam Kerja

I hari

Rp Jam

VII. FORMAT DOKUMEN LAPORAN EKSPLORASI

DOKUMEN LAPORAN EKSPLORASI

1.

Nama Pemohon

2.

Alamat Pemohon

3.

Nomor Telepon/Fax

4.

Nomor KTP I ldentitas

5.

Nomor NPWP

6.

Komoditas

7.

Luas (Ha)

8.


1. ASPEK TEKNIS KEGIATAN EKSPLORASI 1.1.

Lokasi I Wilayah Administrasi _ _ _ _ _ _ _ __

1.2.

Koordinat

1.3.

Status Lahan

1.4.

Komoditas Bahan Tambang _ _ _ _ _ _ _ __

1.5.

Luas Area Eksplorasi _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

-------------------------------

2. PELAKSANAAN EKSPLORASI

2.1.

Kegiatan eksplorasi _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ · *

* * 2.2.

Hasil Eksplorasi_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ · *

*

* 2.3.

Metode Perhitungan _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___

2.4. Volume Sumberdaya: luas x tebal rata-rata komoditas =_ _ _ _ _.x_ _ _ _ _ __

=

------------------

m3

3. HASIL EKSPLORASI 3

3.1. Kuantitas Sumberdaya terukur

-------------------m /ton

3.2. Kualitas Sumberdaya

: Baik/Cukup/Kurang

3.3. Prospek atau tidaknya Sumberdaya ditambang : Prospekffidak

Pemohon lzin,

Lampiran: 1. Peta Lokasi Tambang yang dimohonkan 2. Peta Lokasi Pengamatan 3. Perhitungan Sumberdaya 4. Peta Topografi 5. Daftar riwayat hidup penyusun kelima dokumen

Penyusun dokumen,

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR SEKRETARIAT DAERAH 5 U R ABA Y A 60174

Recommend Documents