PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jl. Pahlawan 110 Telp. (031)3524001 – 3524011
SURABAYA
Surabaya, Nomor Sifat Lampiran
: : :
893.2/ 7805 /204.5/2017 Segera 1 (satu) set
Kepada Yth. Sdr.
Perihal
:
Pemanggilan Peserta Diklatpim III Provinsi Jawa Timur Tahun 2017
60174
08 Mei 2017
Kepala Perangkat Daerah Di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur di
TEMPAT
Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur Tanggal 05 April 2017 Nomor: 893.2/25031/205.2.1/2017 perihal Penyelenggaraan Diklat Kepemimpinan Tk. III Angkatan ke-55 (APBD) Tahun 2017, bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa Pelaksanaan Diklatpim Tingkat III Angkatan ke 55 akan dilaksanakan pada tanggal 15 Mei 2017 sampai dengan 29 September 2017 dan bertempat di Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur Jl. Kawi No. 41 Malang dengan peserta sebanyak 40 orang (Daftar Nama Terlampir). Sehubungan dengan hal tersebut mohon bantuan Saudara menugaskan peserta sebagaimana daftar terlampir, dan selanjutnya peserta diharapkan mendaftarkan diri serta menyerahkan kelengkapan persyaratan sebagai berikut: Hari/Tanggal
: Senin, 15 Mei 2017
Pukul
: 09.00 s/d 17.00 WIB
Tempat
: Badan Diklat Provinsi Jawa Timur Jl. Kawi No. 41 Malang Telp. 0341-325215 Fax. 0341-325317
Untuk acara pembukaan peserta diharapkan datang tepat waktu, pada: Hari/Tanggal
: Selasa, 16 Mei 2017
Pukul
: 08.00 s/d selesai
Tempat
: Badan Diklat Provinsi Jawa Timur Jl. Kawi No. 41 Malang
Pakaian
: a. Pria
; Kemeja putih lengan panjang, berdasi, Jas & celana warna gelap.
b. Wanitia; Baju putih lengan panjang, memakai scraf, Jas & rok warna gelap. Kelengkapan dan Persyaratan Diklat kepemimpinan Tingkat III sbb: 1. Membawa Surat Tugas dari Instansi Pengirim; 2. Membawa foto copy SK Pangkat terakhir;
3. Diutamakan telah menduduki Jabatan Eselon III dan apabila belum menduduki harus sudah lulus seleksi Diklatpim Tingkat III; 4. Membawa foto copy STTPP Diklatpim Tk. IV; 5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter; 6. Peserta membawa kartu ASKES/BPJS/asuransi kesehatanlainnya; 7. Pas foto peserta berwarna dengan latar belakang merah mengenakan Pakaian Sipil Lengkap (PSL) bagi pria, dan bagi wanita pakaian Nasional dengan ukuran 2x3 =3 lembar dan 4x6= 4 lembar; 8. Jenis pakaian yang perlu dipersiapkan/dibawa,sbb: a. Pakaian harian adalah; 1) Hari Senin – Kamis : a. Pria
: Baju putih lengan panjang berdasi hitam & celana warna gelap.
b. Wanitia
: Baju putih lengan panjang, memakai scraf & rok warna gelap.
2) Jum’at– Sabtu : Pakaian batik b. Pakaian dan perlengkapan olah raga. 9. Untuk keperluan penugasan dalam diklat baik secara kelompok maupun individu peserta disarankan membawa note book (laptop); 10. Waktu
Seminar
Rancangan
Proyek
Perubahan
dan
Seminar
Laboratorium
Kepemimpinan, Mentor/Atasan langsung peserta harus hadir; 11. Tahapan Pendidikan dan Pelatihan (Diklatpim) Tingkat III terdiri 5 tahap: NO
TAHAP
WAKTU
SIFAT
TEMPAT
1
Tahap I (Diagnosa Kebutuhan Perubahan Organisasi)
15 Mei 2017 s/d 30 Mei 2017
On Campus
Kampus Bandiklat
2
Tahap II (Membangun Komitmen Bersama)
31 Mei 2017 s/d 7 Juni 2017
Off Campus
Instansi Peserta
3
Tahap III (Merancang Perubahan dan Membangun Tim
8 Juni 2017 s/d 15 Juni 2017
On Campus
Kampus Bandiklat
19 Juni 2017 s/d 8 Juli 2017
Libur/Cuti Bersama Hari Raya Idul Fitri 1438 Hijriah
10 Juli 2017 s/d 20 Juli 2017
On Campus
Kampus Bandiklat
4
Tahap IV (Membangun Komitmen Bersama)
21 Juli 2017 s/d 23 September 2017
Off Campus
Instansi Peserta
5
Tahap V (Evaluasi Progress Implementasi Project Perubahan)
25 September 2017 s/d 29 September 2017
On Campus
Kampus Bandiklat
11. Informasi lebih
lanjut dapat menghubungi BKD
Prov.Jatim
c/q
Bid.
Pengembangan Telp (031) 8476668 Fax. (031) 8477404 atau CPHp. 08563119941, 08121610326 E-mail:
[email protected] atau Sekretariat Diklatpim Tk. III Bandiklat Provinsi Jawa Timur Telp. (031) 7412278, Fax. (031) 7422022, 7412279. Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR
SISWO HEROETOTO, S.H., M.Hum., M.M. Pembina Utama Madya NIP. 19580227 198503 1 007
DAFTAR NAMA USULAN CALON PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT III ANGKATAN KE-55 DILINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2017 No
Nama
NIP
Nama Jabatan
1 INDAH WAHYUNI, SH, M.Si
19670409 199202 2 003
Kepala Bagian Otonomi Daerah pada Biro Administrasi Pemerintahan dan Otonomi Daerah SETDA Provinsi Jawa Timur
2 drh. JULIANI POLISWARI, MM
19640701 199403 2 004
3 dr. RADEN SJAIFUL ANWAR, Sp.Jp
19650519 200501 1 005
4 dr. SYAIFULLAH ASMIRAGANI, Sp.OT
19661011 199801 1 001
5 Dr. dr. CITA ROSITA SIGIT PRAKOESWA, Sp.KK (K)
19670804 199703 2 002
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat Veteriner pada Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur Kepala Bidang Pelayanan Medik pada Rumah Sakit Daerah Dr. Soedono Provinsi Jawa Timur. Kepala Bidang Pelayanan Medik pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Saiful Anwar Provinsi Jawa Timur Kepala Bidang Penelitian dan Pengembangan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Provinsi Jawa Timur Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten dan Kota Blitar Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
6 Dr. SUHARTONO, M.Pd
19700330 199703 1 008
7 Ir. SRI SUWARTINI, M.MA
19651230 199703 2 001
8 KRESNA HERLAMBANG, SH, M.Pd
19630725 199403 1 004
9 Dr. H. INDAH YUDIANI, M.Pd
19640115 198903 2 005
Kepala Seksi Pelayanan Teknis Pengembangan Agribisnis Tanaman Pangan dan Hortikultura pada UPT Pengembangan Agribisnis Tanaman Pangan dan Hortikultura Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten dan Kota Madiun Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten dan Kota Pasuruan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
10 Drs. GUNAWAN WIBISANA, MM
19601031 199003 1 004
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten Malang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
11 Dr. SOLIKIN, S.Pd
19660818 198803 1 018
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten Tulungagung Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
12 Drs. ADI PRAJITNO, M.M.
19600209 199303 1 001
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kota Malang dan Kota Batu Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
13 FITROTUN ISA, S.S., M.Pd.
19630223 199202 2 001
14 Drs. KAEMUN, MM
19610727 199003 1 007
15 EDY BASUKI, SKM, M.Si
19651024 198903 1 005
16 MOCH. HARIYANTO, ST
19620602 198903 1 018
Kepala Seksi Analisis dan Evaluasi Data pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur Kepala Seksi Energi Hilir pada Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Timur Kepala Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja dan Kesehatan Olahraga pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Kepala Seksi Operasi pada UPT Depo Peralatan Dinas Pekerjaan Umum Sumber Daya Air Provinsi Jawa Timur di Sidoarjo
Ket
Kepala Seksi Pakan dan Teknologi Peternakan pada Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur Kepala Seksi Pasca Panen dan Pengolahan Hasil Tanaman Pangan pada Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Provinsi Jawa Timur Kepala Seksi Pelaksanaan Promosi Penanaman Modal pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur Kepala Seksi Pelayanan Teknis Pengembangan Benih Padi pada UPT Pengembangan Benih Padi Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Provinsi Jawa Timur Kepala Seksi Pemanfaatan Sumber Daya Mineral dan Batubara pada Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Timur Kepala Seksi Pemberdayaan Konsumen dan Pelaku Usaha pada UPT Perlindungan Konsumen Malang Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Jawa Timur Kepala Seksi Pembinaan Pelaksanaan Penanaman Modal pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur Kepala Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Kepala Seksi Pengawasan dan Pengendalian pada Dinas Pekerjaan Umum Sumber Daya Air Provinsi Jawa Timur Kepala Sub Bagian Dokumentasi dan Informasi Hukum pada Biro Hukum SETDA Provinsi Jawa Timur Kepala Sub Bagian Kepegawaian pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Saiful Anwar Provinsi Jawa Timu. Kepala Sub Bagian Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana pada Biro Administrasi Kesejahteraan Sosial SETDA Provinsi Jawa Timur Kepala Sub Bagian Tata Usaha pada UPT Pelatihan Kerja Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa Timur di Surabaya Kepala Sub Bagian Umum pada Badan Penanggulangan Bencana Daerah Provinsi Jawa Timur Kepala Sub Bidang Pemerintahan Umum Pada BAKORWIL IV Pamekasan Provinsi Jawa Timur
17 NUR ISMANTO, S.Pt., MM
19680505 199703 1 009
18 Ir. SUGIASTUTI, MMA
19671029 199311 2 002
19 Drs. Ec. ISNUGROHO SULISTIONO, MM
19640731 199203 1 004
20 Ir. PUJI SANYATA
19680424 199403 1 008
21 HARSILO, ST, M.M
19671029 199803 1 001
22 ERIVINA LUCY KRISTIAN, SE, MM
19690811 199102 1 001
23 HERRY WITJAHJONO, S.Sos, MM
19670505 198701 1 002
24 drg. VITRIA DEWI, M.Si
19670525 199203 2 007
25 RUSE RANTE PADEMME, SH, MH
19680628 199203 1 004
26 TEGUH RIFA'I, S.H.,M.H.
19640515 199003 1 016
27 BAGONG PRIYANTO, S.Kep.Ners
19660303 198803 1 013
28 Dra. PATRIANA DYAH S, M.Si
19650305 198903 2 011
29 Ir. KEN DARWANTIN
19641024 199203 2 004
30 SUHARLINA KUSUMAWARDANI, ST.MT
19690929 199703 2 005
31 SRI RUKMIATI, S.Sos
19690514 198903 2 007
32 HERY SANTOSO, SH
19711014 199803 1 007
33 ARIES NURYADHI, SH, M.Si
19681122 199602 1 001
Kepala UPT Badan Pendapatan Daerah Provinsi Jawa Timur Tuban
34 drh. R. TRIONO SUJIHANDOKO
19610702 199203 1 004
Kepala UPT Pembibitan Ternak dan Hijauan Makanan Ternak Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur di Kediri
Kepala UPT Badan Pendapatan Daerah Provinsi Jawa Timur Bojonegoro
35 SUROTO, SP, MM
19601124 198601 1 002
36 OKTY TRIHARIANA W, S.Hut
19731023 200003 2 003
37 MOCHAMMAD SUCAHYONO, SKM, M.Kes
19730227 199903 1 003
38 dr. RATIH KARTIKA SURYANI
19680827 200604 2 008
Kepala UPT Pengelolaan Hutan Kewilayahan IV Kabupaten Tulungagung Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Timur Kepala UPT Pengelolaan Hutan Kewilayahan VIII Kabupaten Bangkalan Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Timur Pj. Kepala Bagian Tata Usaha pada Rumah Sakit Daerah Dr. Soedono Provinsi Jawa Timur. Pj. Kepala Bidang Pendidikan Dan Penelitian pada Rumah Sakit Daerah Dr. Soedono Provinsi Jawa Timur
