PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
SEKRETARIAT DAERAH Jl. Veteran No. 2 KebumenTelp. (0287) 381410, 381144, 381205 Fax.(0287) 381423, KodeP os 54311
Kebumen, 24 Agustus 2017 Nomor Lampiran Perihal
: : :
800/ 2007 1 (satu) bendel Perpanjangan Seleksi Terbuka RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen
Yth
Kepada ................................................ ............................................... Di tempat
Menunjuk Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen Nomor 03/PANSEL DIR/VIII/2017 tanggal 24 Agustus 2017, dengan ini disampaikan hal – hal sebagai berikut : 1. Bahwa Pemerintah kabupaten Kebumen akan mengadakan seleksi terbuka Jabatan Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen bagi pelamar PNS dan Non PNS 2. Informasi lengkap mengenai persyaratan dan kelengkapan berkas administrasi pendaftaran sebagaimana terlampir. 3. Sehubungan dengan hal tersbut mohon untuk diinformasikan kepada seluruh Aparatur Sipil Negara/ Pegawai di lingkungan unit kerja Saudara yang memenuhi persyaratan untuk mendaftar. Demikian untuk menjdikan maklum
An. BUPATI KEBUMEN Plt. SEKRETARIS DAERAH Inspektur
Drs. H. MAHMUD FAUZI, M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19610109 199102 1 002 Tembusan : disampaikan kepada Yth, : 1. Bupati Kebumen (sebagai laporan) 2. Wakil Bupati Kebumen
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
PANITIA SELEKSI TERBUKA DIREKTUR RSUD dr. SOEDIRMAN Jl. Veteran No. 2 Telp. (0287) 381144, 381410 Fax. (0287) 384264 KodePos 54311 E-mail :
[email protected] : kepegawaian.kebumenkab.go.id
KEBUMEN
PENGUMUMAN PERPANJANGAN PENDAFTARAN SELEKSI TERBUKA DIREKTUR RSUD dr. SOEDIRMAN KABUPATEN KEBUMEN NOMOR : 03/PANSEL DIR /VIII/2017 Memperhatikan bahwa sampai batas akhir pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen tidak ada pendaftar, Panitia Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen memperpanjang pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman dengan ketentuan sebagai berikut : A. KETENTUAN UMUM 1. Persyaratan Umum a. Pegawai Negeri Sipil 1) Tenaga medis dokter, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dan berpendidikan Sarjana Strata 2 (dua) rumpun kesehatan / administrasi rumah sakit 2) Pegawai Negeri Sipil usia minimal 30 tahun dan maksimal 54 tahun pada 8 September 2017 (batas akhir pendaftaran); 3) Menduduki jabatan administrator (Eselon III) paling singkat 2 (dua) tahun atau jabatan pengawas (Eselon IV) paling singkat 3 (tiga) tahun atau sedang menduduki jabatan fungsional paling rendah jenjang ahli muda paling singkat 2 (dua) tahun; 4) Menduduki pangkat paling rendah Penata Tingkat I golongan ruang III/d; 5) Telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan sesuai dengan jabatan struktural yang didudukinya, kecuali pejabat fungsional; 6) Penilaian prestasi kerja SKP paling kurang bernilai baik dalam 2 tahun terakhir; 7) Tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana korupsi; 8) Tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau sebagai tersangka pelaku tindak pidana; 9) Tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 2 tahun terakhir; 10) Mendapat persetujuan dari atasan langsung bagi PNS Pemerintah Kabupaten Kebumen atau Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS di luar Pemerintah Kabupaten Kebumen; 11) Bersedia bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Kebumen apabila terpilih sebagai Direktur RSUD dr. Soedirman bagi pelamar yang berasal dari luar wilayah Kabupaten Kebumen 12) Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah; 13) Memiliki NPWP dan telah menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) pajak tahun 2016; 14) Telah melaporkan LHKPN (atau surat notifikasi pendaftaran ke KPK) / LHKASN; b.
Non Pegawai Negeri Sipil 1) Tenaga medis dokter, dokter gigi dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dan berpendidikan Sarjana Strata 2 (dua) rumpun kesehatan / administrasi rumah sakit 2) Usia minimal 30 tahun dan maksimal 54 tahun pada 8 September 2017 (batas akhir pendaftaran); 3) Tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana korupsi; 4) Tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau sebagai tersangka pelaku tindak pidana;
5)
Mendapat persetujuan dari atasan langsung/pimpinan instansi/direktur rumah sakit asal bagi pelamar yang masih terikat dengan instansi/rumah sakit lain. 6) Bersedia bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Kebumen apabila terpilih sebagai Direktur RSUD dr. Soedirman bagi pelamar yang berasal dari luar wilayah Kabupaten Kebumen 7) Pengangkatan sebagai Direktur RSUD dr. Soedirman dengan sistem kontrak untuk masa kerja 4 (empat) tahun dan dapat diperpanjang. 8) Direktur RSUD dr. Soedirman berhak memperoleh penghasilan sesuai dengan peraturan yang berlaku 9) Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; 10) Memiliki NPWP dan telah menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) pajak tahun 2016; 2. Persyaratan Khusus : a. Memiliki integritas dan seni kepemimpinan yang baik; b. Surat keterangan bebas NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah; B. TATA CARA PENDAFTARAN 1. Pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen dimulai pada tanggal 25 Agustus sampai dengan tanggal 8 September 2017; 2. Pendaftaran dapat dilakukan secara offline atau secara online; 3. Berkas persyaratan yang harus dilengkapi sebagai berikut : a. Pegawai Negeri Sipil 1) Surat lamaran yang dibuat dan ditandatangani bermeterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) (sesuai lampiran I); 2) Foto copy Ijasah dan transkrip nilai terakhir; 3) Foto copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir; 4) Foto copy Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan struktural terakhir atau Jabatan Fungsional jenjang ahli muda; 5) Foto copy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai tahun 2015 dan tahun 2016; 6) Foto copy keterangan sehat (jasmani dan rokhani) dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; 7) Surat keterangan bebas NAPZA dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; 8) Foto copy serifikat DIKLATPIM sesuai dengan jabatannya bagi pejabat struktural ; 9) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik); 10) Daftar Riwayat Hidup (sesuai Lampiran II); 11) Surat Keterangan Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam proses pemeriksaan dan atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkan PP 53 tahun 2010, yang ditandatangani oleh atasan langsung (sesuai Lampiran III ) 12) Surat Persetujuan/rekomendasi persetujuan dari atasan langsung bagi PNS Pemerintah Kabupaten Kebumen (sesuai lampiran IV) atau Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS di luar Pemerintah Kabupaten Kebumen (sesuai lampiran V); 13) Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Kebumen bagi pelamar yang berasal dari luar wilayah Kabupaten Kebumen. 14) Foto copy bukti laporan SPT Tahun 2016 dan LHKPN (atau surat notifikasi pendaftaran ke KPK)/ LHKASN tahun 2016; 15) Pas foto terbaru ukuran 4 X 6 cm berwarna dengan latar belakang warna biru sebanyak 6 lembar. b. Non PNS 1) Surat lamaran yang dibuat dan ditandatangani bermeterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) (sesuai lampiran I); 2) Foto copy Ijasah dan transkrip nilai terakhir ;
3) 4) 5) 6) 7)
4.
5.
6. 7.
Foto copy keterangan sehat (jasmani dan rokhani) dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; Surat keterangan bebas NAPZA dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik); Daftar Riwayat Hidup (sesuai Lampiran II); Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam proses pemeriksaan dan atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, yang ditandatangani oleh atasan langsung bagi pelamar yang masih terikat dengan instansi/rumah sakit (sesuai Lampiran III ) 8) Surat Persetujuan / rekomendasi persetujuan dari atasan langsung / pimpinan instansi / direktur rumah sakit bagi pelamar yang masih terikat dengan instansi / rumah sakit lain (sesuai lampiran IV) 9) Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Kebumen bagi pelamar yang berasal dari luar wilayah Kabupaten Kebumen. 16) Foto copy bukti laporan SPT Tahun 2016; 17) Pas foto terbaru ukuran 4 X 6 cm berwarna dengan latar belakang warna biru sebanyak 6 lembar. Pendaftaran secara offline paling lambat tanggal 8 September 2017 pukul 14.00 WIB dengan mengirim berkas persyaratan sebagaimana disebutkan diatas, dimasukkan ke dalam sampul tertutup dan ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen, Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Kebumen Jl. Veteran No. 2 Kebumen Kode Pos 54311 Telp. (0287) 384264 Faks. (0287) 381423; Pendaftaran secara online dilakukan dengan mengirim lamaran ke alamat email
[email protected]. Adapun langkah pendaftaran selengkapnya yaitu : a. Buka website http://www.kepegawaian.kebumenkab.go.id; b. Download kelengkapan persyaratan pendaftaran; c. Mengisi formulir dengan huruf balok dan tinta hitam; d. Scan formulir yang diisi beserta syarat administrasi sebagaimana disebutkan diatas (Huruf B angka 3); e. Berbeda dengan pendafataran secara offline, berkas persyaratan untuk pendaftaran secara online adalah scan dokumen ASLI dan bukan foto copy; f. Lampirkan hasil scan dan kirim melalui email ke
[email protected] g. Batas waktu pendaftaran melalui e-mail paling lambat tanggal 8 September 2017 pukul 14.00 WIB; Berkas fisik sebagaimana disebutkan pada huruf B angka 3 wajib diserahkan kepada Panitia Seleksi pada saat uji kompetensi Pemberitahuan lebih lanjut melalui website http://www.kepegawaian.kebumenkab.go.id dan email masing-masing pendaftar.
D. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI NO
TAHAPAN KEGIATAN
WAKTU PELAKSANAAN
1.
Pengumuman dan pendaftaran
25 Agustus s/d 8 September 2017
2.
Seleksi administrasi
11 September 2017
3.
Pengumuman hasil seleksi administrasi
12 September 2017
4.
Uji Kompetensi
14 s/d 15 September 2017
5.
Pengumuman hasil uji kompetensi
18 September 2017
6.
Uji gagasan (penyampaian visi, misi dan program 22 September 2017 kerja)
7.
Pengumuman hasil Uji Gagasan
25 September 2017
8.
Rapat Tim Pansel (pembahasan hasil uji
26 September 2017
kompetensi, uji gagasan dan rekam jejak) 9.
Penyerahan nama-nama hasil seleksi kepada 28 September 2017 Bupati Kebumen
Catatan : Apabila ada perubahan jadwal akan diumumkan lebih lanjut melalui website http://www.kepegawaian.kebumenkab.go.id dan email peserta. E. KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Apabila sampai dengan batas akhir waktu pendaftaran, jumlah pendaftar kurang dari 3 (tiga), maka seleksi terbuka dinyatakan gagal dan ditutup. 2. Take home pay kurang lebih Rp. 50.000.000,00 per bulan 3. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat; 4. Seluruh proses pelaksanaan seleksi ini tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun; 5. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan yang tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi; 6. Setiap perkembangan tahapan seleksi dan pengumuman akan diberitahukan melalui website http://www.kepegawaian.kebumenkab.go.id. 7. Panitia Seleksi tidak menyediakan transportasi dan akomodasi bagi pelamar. Ditetapkan di Kebumen Pada tanggal 24 Agustus 2017 Panitia Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen Ketua,
Drs. H. Mahmud Fauzi, M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19610109 199102 1 002
Lampiran I (Bagi Pelamar dari PNS) Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen Nomor : 03/PANSEL DIR/VIII/2017
……………….., Lampiran : 1 Berkas Perihal : Lamaran Pengisian Direktur RSUD dr. SOEDIRMAN Kabupaten Kebumen
Kepada Yth.: Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Direktur RSUD dr. SOEDIRMAN Kabupaten Kebumen di Kebumen.
Memperhatikan Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen Nomor : 03/PANSEL DIR/VIII/2017 Tanggal 24 Agustus 2017, dengan hormat kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama : …………………………………….. Tempat, tanggal Iahir : …………………………………….. NIP. : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. No. HP/Telp : …………………………………….. Email : …………………………………….. Mengajukan permohonan untuk mengisi Jabatan Direktur RSUD dr. SOEDIRMAN Kabupaten Kebumen. Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan berkas-berkas perayaratan sebagai berikut : 1. Foto copy Ijasah dan transkrip nilai terakhir; 2. Foto copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir; 3. Foto copy Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan struktural terakhir atau Jabatan Fungsional jenjang ahli muda; 4. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai tahun 2015 dan tahun 2016; 5. Foto copy keterangan sehat (jasmani dan rokhani) dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; 6. Surat keterangan bebas NAPZA dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; 7. Foto copy serifikat DIKLATPIM sesuai dengan jabatannya bagi pejabat struktural ; 8. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik); 9. Daftar Riwayat Hidup (sesuai Lampiran III); 10.Surat Keterangan Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam proses pemeriksaan dan atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkan PP 53 tahun 2010, yang ditandatangani oleh atasan langsung (sesuai Lampiran IV ) 11.Surat Persetujuan/rekomendasi persetujuan dari atasan langsung bagi PNS Pemerintah Kabupaten Kebumen (sesuai lampiran V) atau Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS di luar Pemerintah Kabupaten Kebumen (sesuai lampiran VI); 12.Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Kebumen bagi pelamar yang berasal dari luar wilayah Kabupaten Kebumen (sesuai lampiran VII). 13.Foto copy bukti laporan SPT Tahun 2016 dan LHKPN (atau surat notifikasi pendaftaran ke KPK)/ LHKASN tahun 2016; 14.Pas foto terbaru ukuran 4 X 6 cm berwarna dengan latar belakang warna biru sebanyak 6 lembar.
Bahwa semua berkas/data yang saya sampaikan adalah benar dan sesuai aslinya. Demikian untuk menjadikan periksa. Hormat kami, Materai Rp. 6.000
`
ttd
Nama Lengkap
Lampiran II (Bagi Pelamar dari Non PNS) Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen Nomor : 03/PANSEL DIR/VIII/2017
……………….., Lampiran : 1 Berkas Perihal : Lamaran Pengisian Direktur RSUD dr. SOEDIRMAN Kabupaten Kebumen.
Kepada Yth.: Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Direktur RSUD dr. SOEDIRMAN Kabupaten Kebumen di Kebumen.
Memperhatikan Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen dr. Soedirman Kabupaten Kebumen Nomor : 03/PANSEL DIR/VIII/2017 Tanggal 24 Agustus 2017, dengan hormat kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama : …………………………………….. Tempat, tanggal Iahir : …………………………………….. NIP. : …………………………………….. Jabatan : …………………………………….. No. HP/Telp : …………………………………….. Email : …………………………………….. Mengajukan permohonan untuk mengisi Jabatan Direktur RSUD dr. SOEDIRMAN Kabupaten Kebumen. Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan berkas-berkas perayaratan sebagai berikut : 1. Foto copy Ijasah dan transkrip nilai terakhir ; 2. Foto copy keterangan sehat (jasmani dan rokhani) dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; 3. Surat keterangan bebas NAPZA dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; 4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik); 5. Daftar Riwayat Hidup (sesuai Lampiran III); 6. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam proses pemeriksaan dan atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, yang ditandatangani oleh atasan langsung bagi pelamar yang masih terikat dengan instansi/rumah sakit (sesuai Lampiran IV ) 7. Surat Persetujuan / rekomendasi persetujuan dari atasan langsung / pimpinan instansi / direktur rumah sakit bagi pelamar yang masih terikat dengan instansi / rumah sakit lain (sesuai lampiran V) 8. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Kebumen bagi pelamar yang berasal dari luar wilayah Kabupaten Kebumen (sesuai lampiran VII). 9. Foto copy bukti laporan SPT Tahun 2016; 10.Pas foto terbaru ukuran 4 X 6 cm berwarna dengan latar belakang warna biru sebanyak 6 lembar. Bahwa semua berkas/data yang saya sampaikan adalah benar dan sesuai aslinya. Demikian untuk menjadikan periksa. Hormat kami, Materai Rp. 6.000
`
ttd
Nama Lengkap
Lampiran III Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen Nomor : 03/PANSEL DIR/VIII/2017
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.
KETERANGAN PRIBADI
1
Nama Lengkap
2
NIP.
3
Pangkat/Golongan ruang
4
Tempat/Tanggal lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status Perkawinan
Pria / Wanita *)
Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) a. Jalan b. Kelurahan/Desa
8
Alamat Rumah
c. Kecamatan d. Kabupaten e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut
9
KeteranganBadan d. Bentukmuka e. Warnakulit f. Ciri-cirikhas g. Cacat tubuh
10
Kegemaran (Hobi)
11
Nomor Telpon / Handphone
Pas Foto berwana
Pas Foto berwarna
Pas Foto berwarna
Pas Foto berwarna
4 x 6 cm
4 x 6 cm
4 x 6 cm
4 x 6 cm
II.
PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO.
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB / TANDA LULUS / IJAZAH TAHUN
1
2
3
4
5
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
D.I
5
D.II
6
D.III / AKADEMI
7
D.IV
8
S.1
9
S.2
10
S.3
11
Spesialis I
12
Spesialis II 2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
TEMPAT
6
NAMA KEPALA SEKOLAH / DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR 7
NO
NAMA / KURSUS / LATIHAN
LAMANYA / TGL. / BLN. / THN / S.D. TGL. / BLN. / THN.
1
2
3
IJAZAH / TANDA LULUS / SURAT KETERANGAN TAHUN
TEMPAT
KETERANGAN
4
5
6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
III.
RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
NO
PANGKAT
GOL. RUANG PENGGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL
1
2
3
4
1 2 3 4 5 6 7 8
NO
2. Pengalaman jabatan / pekerjaan JABATAN / MULAI DAN
SURAT KEPUTUSAN
1
IV.
PEKERJAAN 2
SAMPAI 3
PEJABAT 6
NOMOR 7
TANGGAL 8
TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO.
NAMA / BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
1
2
3
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NO.
NEGARA
1
2
VI.
TUJUAN KUNJUNGAN 3
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
4
5
KETERANGAN KELUARGA 1.
Isteri / Suami
NO.
NAMA
TEMPATLAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGALNIK AH
PEKERJAAN
1
2
3
4
5
6
2.
Anak
NO.
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH / PEKERJAAN
1
2
3
4
5
6
3.
Bapak dan Ibu Kandung
NO.
NAMA
TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
1
2
3
4
1
2
4. Bapak dan Ibu Mertua NO.
NAMA
TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
1
2
3
4
1
2
5. Saudara Kandung NO.
NAMA
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO.
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
1
2
3
DALAM TAHUN S.D TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
4
5
6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO.
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
1
2
3
DALAM TAHUN S.D TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
4
5
6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN DALAM NO. NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN S.D TEMPAT ORGANISASI TAHUN 1
2
3
4
5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN NO. 1
NAMA KETERANGAN 2
TANGGAL PEJABAT
NOMOR
3
4
1
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
5
(diisi nomor dan nama pejabat yang memberikan keterangan bebas narkoba)
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
………,
Februari 2017
Yang Membuat,
(.............................................)
Lampiran IV Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen
Nomor 03/PANSEL DIR/VIII/2017
(KOP UNIT KERJA)
SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA
:
NIP.
:
PANGKAT/ GOLONGAN RUANG
:
JABATAN
:
UNIT KERJA
:
Selaku atasan dari Pegawai Negeri Sipil : NAMA
:
NIP.
:
PANGKAT/ GOLONGAN RUANG
:
JABATAN
:
UNIT KERJA
:
Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Direktur RSUD dr. SOEDIRMAN Kabupaten Kebumen. ………………...., ………………………….. 2017 Yang memberikan pernyataan Materai Rp. 6.000,00 (.............................................)
Lampiran V Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen Nomor 03/PANSEL DIR/VIII/2017
(KOP UNIT KERJA)
SURAT PERSETUJUAN Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA
:
NIP.
:
PANGKAT/ GOLONGAN RUANG
:
JABATAN
:
UNIT KERJA
:
Selaku atasan dari Pegawai Negeri Sipil : NAMA
:
NIP.
:
PANGKAT/ GOLONGAN RUANG
:
JABATAN
:
UNIT KERJA
:
Memberikan persetujuan Pegawai Negeri Sipil di atas untuk mengikuti seleksi terbuka Jabatan Direktur RSUD dr. SOEDIRMAN Kabupaten Kebumen. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………...., ………………………….. 2017 Yang memberikan persetujuan
(.............................................)
Lampiran VI Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen Nomor : 03/PANSEL DIR/VIII/2017
(KOP PPK )
SURAT PERSETUJUAN Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian memberikan persetujuan / rekomendasi : NAMA
:
NIP.
:
PANGKAT/ GOLONGAN RUANG
:
JABATAN
:
UNIT KERJA
:
untuk mengikuti seleksi terbuka Jabatan Direktur RSUD dr. SOEDIRMAN Kabupaten Kebumen dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan dimaksud.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………...., ………………………….. 2017 Yang memberikan persetujuan
(.............................................)
Lampiran VII Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran Seleksi Terbuka Direktur RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen Nomor 03/PANSEL DIR/VIII/2017
SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA
:
NIP.
:
PANGKAT/ GOLONGAN RUANG
:
JABATAN
:
UNIT KERJA
:
Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila terpilih sebagai Direktur RSUD dr. SOEDIRMAN Kebumen, saya bersedia untuk bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Kebumen. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Direktur RSUD dr.SOEDIRMAN Kabupaten Kebumen. ………………...., ………………………….. 2017 Yang memberikan pernyataan Materai Rp. 6.000,00 (.............................................)
