PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
SEKRETARIAT DAERAH Nomor Lampiran Perihal
: 892/900/BKD : 1 bendel : Penerimaan Calon Praja IPDN Tahun 2012
Pemalang, 21 Mei 2012 Kepada Yth. : Kepala SKPD Kabupaten Pemalang;
Menindaklanjuti Surat Menteri Dalam Negeri nomor 892.1/1674/SJ tanggal 1 Mei 2012 dan surat Gubernur Jawa Tengah nomor 892/1719 tanggal 16 Mei 2012 perihal Penerimaan Calon Praja IPDN Tahun 2012, dengan ini kami sampaikan Pengumuman Bupati Pemalang nomor : 892/890/2012 tanggal 21 Mei 2012 tentang Penerimaan Calon Praja Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Tahun 2012 sebagaimana terlampir. Sehubungan dengan hal tersebut, diminta kepada Saudara hal-hal sebagai berikut : 1. Menyebarluaskan informasi tersebut kepada masyarakat dan PNS di lingkungan kerja Saudara; 2. Menempel pengumuman tersebut pada papan pengumuman atau tempat-tempat yang strategis sehingga mudah dibaca oleh masyarakat yang membutuhkan informasi dimaksud; 3. Pengumuman dimaksud juga dapat diakses melalui www.pemalangkab.go.id/bkd; 4. Hal-hal yang kurang jelas dapat ditanyakan langsung pada Bidang Pendidikan dan Pelatihan Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pemalang atau melalui telepon (0284)321376. Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
a.n. BUPATI PEMALANG Sekretaris Daerah
Drs. BUDHI RAHARDJO, M.M. Pembina Utama Muda NIP. 19590601 198803 1 007 Tembusan : 1. Bapak Bupati Pemalang; 2. Kepala BKD Kabupaten Pemalang; 3. Kabag Umum Setda Kabupaten Pemalang.
Jalan Surohadikusumo Nomor 1 Pemalang 52315 Provinsi Jawa Tengah Telepon (0284) 321068 / Faks (0284) 322229
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
SEKRETARIAT DAERAH PENGUMUMAN NOMOR : 892/ 890 /2012 TENTANG PENERIMAAN CALON PRAJA IPDN TAHUN 2012 Menunjuk Surat Menteri Dalam Negeri Nomor 892.1/1674/SJ tanggal 1 Mei 2012, Pemerintah Provinsi Jawa Tengah akan menyelenggarakan seleksi Penerimaan Calon Praja IPDN Tahun 2012, dengan ketentuan sebagai berikut : A. KETENTUAN UMUM 1. Pendaftaran dimulai tanggal 21 – 30 Mei 2012 di BKD Kabupaten Pemalang dengan menyerahkan berkas persyaratan. 2. Pendaftar berasal dari : a. Lulusan Sekolah Menengah Atas (SMA)/Madrasah Aliyah (MA) tahun 2010, 2011 dan 2012; b. PNS tugas belajar. 3. Seleksi penerimaan Capra IPDN dilaksanakan dengan sistem gugur, dengan tahapan sebagai berikut : a. Tes Psikologi; b. Tes Kesehatan; c. Tes Kesamaptaan; d. Tes Akademik; e. Pantukhir. B. PERSYARATAN 1. Warga Negara Indonesia; 2. Usia per tanggal 1 September 2012 : a. Peserta Seleksi Umum maksimal 21 (dua puluh satu) tahun; b. Peserta Seleksi PNS Tugas Belajar berumur maksimal 24 tahun dan mempunyai masa kerja menjadi PNS minimal 2 (dua) tahun. 3. Tinggi badan peserta seleksi pria minimal 160 cm dan wanita minimal 155 cm; 4. Mengisi formulir biodata sebagaimana Lampiran I pengumuman, dengan menggunakan huruf kapital dengan tinta hitam; 5. Pas photo berwarna dengan background warna merah menghadap kemuka dan tidak memakai kacamata, ukuran 3x4 cm sebanyak 6 (enam) lembar dan ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar; 6. Foto ukuran Post card (4R) berwarna dengan background warna merah yang menampilkan postur seluruh tubuh dari ujung kepala sampai ujung kaki, dengan pakaian putih lengan pendek dan celana panjang hitam bagi peserta pria, wanita menyesuaikan, sebanyak 1 (satu) lembar 7. Fotocopy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Menengah Atas (SMA)/Madrasah Aliyah (MA) pendaftar yaitu tahun 2010, 2011 dan 2012 dengan Nilai rata-rata Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Menengah Atas (SMA)/Madrasah Aliyah (MA) minimal 7,00 yang dilegalisasi dan disahkan oleh Kepala Sekolah; 8. Tidak bertato atau bekas tato dan bagi peserta pria tidak ditindik atau bekas ditindik telinganya atau anggota badan lainnya kecuali karena ketentuan agama/adat; 9. Tidak menggunakan Kacamata/lensa kontak minus;
10. Bagi Pendaftar yang masih duduk di kelas XII pada tahun 2012, dapat mendaftarkan diri dengan menyertakan surat keterangan yang ditandatangani dan disyahkan Kepala Sekolah, yang menyatakan bahwa yang bersangkutan masih duduk di kelas XII, atau menggunakan surat keterangan Kepala Sekolah dan menyerahkan surat tanda kelulusan selesai ujian nasional; 11.Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Tingkat Kab/Kota setempat; 12.Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/Puskesmas Pemerintah setempat oleh dokter PNS; 13.Surat Pernyataan Belum pernah menikah/kawin/hamil/melahirkan dan sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan yang diketahui oleh orang tua/wali dan disahkan oleh Kepala Desa/Lurah setempat bermaterai Rp 6.000 sebagaimana Lampiran II; 14.Surat Pernyataan bersedia mentaati Peraturan Kehidupan Praja dan bersedia mengembalikan seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan pemerintah dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dan/atau melanggar peraturan pendidikan, diketahui oleh orang tua/wali, bermaterai Rp. 6.000 sebagaimana Lampiran III; 15.Surat Pernyataan siap diberhentikan tanpa menuntut dimuka pengadilan melalui PTUN jika melakukan tindakan kriminal, mengkonsumsi maupun menjual belikan narkoba, melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan dan melakukan tindakan asusila, berdampak hukum atau tidak, yang dinyatakan secara tertulis bermaterai Rp. 6.000 sebagaimana Lampiran IV; 16.Syarat Pendaftaran disusun rapi dan dimasukkan ke stopmap berwarna biru bagi pelamar pria dan stofmap berwarna merah bagi pelamar wanita. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN NO
KEGIATAN
WAKTU (Tanggal)
1
Pendaftaran peserta di BKD Kabupaten/Kota
21 - 30 Mei 2012
3
Tes Psikologi di Semarang
bulan Juni 2012
5
Tes Kesehatan di Semarang
bulan Juli 2012
7
Tes Kesamaptaan di Semarang
bulan Juli 2012
9
Tes Akademis di Semarang a). Pancasila dan UUD 1945; b). Pengetahuan Umum (Sejarah, Kebijakan Pemerintah, Otonomi Daerah, Hukum, Pengetahuan Dalam dan Luar Negeri) c). Bahasa Indonesia; d). Bahasa Inggris; e). Matematika.
4 Agustus 2012
12
Pelaksanaan Pantukhir di Kampus IPDN Jatinangor
19 – 21 September 2012
Demikian untuk menjadikan maklum. Pemalang, 21 Mei 2012 a.n. BUPATI PEMALANG Sekretaris Daerah
Drs. BUDHI RAHARDJO, M.M. Pembina Utama Muda NIP. 19590601 198803 1 007
Lampiran I : Pengumuman Bupati Pemalang Nomor : 892/ 890 /2012 Tanggal : 21 Mei 2012
BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN 2012
I. ASAL DAERAH a. Provinsi
: ..............................................................
b. Kabupaten/Kota
: ..............................................................
II. IDENTITAS PESERTA a. Nama Lengkap
: ..............................................................
b. Tempat/Tgl Lahir
: ..............................................................
c. Jenis Kelamin
: ..............................................................
d. Agama
: ..............................................................
e. Tinggi Badan
: ..............................................................
f. Alamat Domisili
: ..............................................................
III. PENDIDIKAN a. Jenis Sekolah
: (SMA/MA)
b. Nama Sekolah
: ..............................................................
- Tahun Lulus
: ..............................................................
- Rangking
: ..............................................................
- Nilai Rata-Rata
: ..............................................................
- STTB/IJAZAH
: ..............................................................
c. Jurusan
: ..............................................................
IV. ORANG TUA a. Nama Ayah
: ..............................................................
Pekerjaan
: ..............................................................
b. Nama Ibu
: ..............................................................
Pekerjaan
: ..............................................................
c. Alamat Orang Tua
: .............................................................. ..............., ..................2012 Calon Praja IPDN
(.................................)
Lampiran I : Pengumuman Bupati Pemalang Nomor : 892/ 890 /2012 Tanggal : 21 Mei 2012 *) Asal Pendaftaran Kabupaten/Kota ................................ FORMULIR DATA FOTO DATA PESERTA SELEKSI PENERIMAAN CALON PRAJA IPDN TAHUN AJARAN 2012/2013
Nama Tempat Tanggal Lahir Nomor Telp/HP Alamat Rumah Nomor Telp Rumah Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua
: : : :
.............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. : .............................................................. : .............................................................. : ..............................................................
Foto Berwarna
Foto Berwarna
Foto Berwarna
Foto Berwarna
Foto Berwarna
Foto Berwarna
Ukuran 3 x 4 Cm
Ukuran 3 x 4 Cm
Ukuran 3 x 4 Cm
Ukuran 3 x 4 Cm
Ukuran 3 x 4 Cm
Ukuran 3 x 4 Cm
Foto Berwarna
Foto Berwarna
Foto Berwarna
Ukuran 4 x 6 Cm
Ukuran 4 x 6 Cm
Ukuran 4R Portrait
Foto Berwarna
Foto Berwarna
Ukuran 4 x 6 Cm
Ukuran 4 x 6 Cm
Lampiran II : Pengumuman Bupati Pemalang Nomor : 892/ 890 /2012 Tanggal : 21 Mei 2012 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir No KTP Jenis Kelamin Agama Alamat No Telepon
: : : : : : :
Menyatakan bahwa 1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/melahirkan. 2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. .............., ...............................2012 Mengetahui Orang Tua / Wali,
Yang membuat pernyataan
Materai Rp 6000,-
(...............................)
(...............................)
Mengetahui, Kepala Desa/Lurah...................
(...................................) NIP
Lampiran III : Pengumuman Bupati Pemalang Nomor : 892/ 890 /2012 Tanggal : 21 Mei 2012 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir No KTP Jenis Kelamin Agama Alamat No Telepon
: : : : : : :
Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia : 1. Mengikuti proses pendidikan dan mentaati kehidupan praja di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Pusat atau Daerah. 2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Orang Tua / Wali
.............., ...............................2012 Yang membuat pernyataan
Materai Rp 6000,-
(...............................)
(...............................)
Lampiran IV : Pengumuman Bupati Pemalang Nomor : 892/ 890 /2012 Tanggal : 21 Mei 2012 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir No KTP Jenis Kelamin Agama Alamat No Telepon
: : : : : : :
Dengan ini menyatakan sengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses Pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain: 1. 2. 3. 4.
Melakukan Tindakan Kriminal; Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba: Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengroyokan dan; Melakukan Tindakan Asusila.
Berdampak hukum atau tidak akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa menuntut dimuka pengadilan melalui PTUN. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun. .............., ...............................2012 Yang membuat pernyataan Materai Rp 6000,-
Mengetahui,
(...............................)
Ketua RT .............,
Orang Tua / Wali
Materai Rp 6000,-
Materai Rp 6000,-
(...................................)
(...............................)
