PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Brigjen Ngurah Rai No.30 Telp (0366) 91011,91032,91133 BANGLI - 80613
LAMPIRAN PENGUMUMAN Nomor : 800/ 608 /BKDPSDM TENTANG KELULUSAN SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI TAHUN ANGGARAN 2017 DARI PEGAWAI TIDAK TETAP KEMENTERIAN KESEHATAN
Berdasarkan Pengumuman Bupati Bangli Nomor 800/ 608 /2017 tanggal 24 Pebruari 2017 tentang Kelulusan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangli Tahun Anggaran 2017 Dari Pegawai Tidak Tetap Kementerian Kesehatan, dengan ini diumumkan hal-hal sebagai berikut :
1. Tenaga Kesehatan yang dapat diusulkan untuk mengisi Formasi CPNS Tahun Anggaran
2017
tersebut
agar
melengkapi
kelengkapan
administrasi
dan
menyerahkannya nanti: Pada tanggal
: 10 Maret s.d 16 Maret 2017
Jam
: 08.00 Wita s/d 13.00 Wita.
Tempat
: Badan Kepegawaian Daerah dan Pengembangan SDM Kabupaten Bangli.
2. Kelengkapan administrasi yang perlu dipersiapkan antara lain :
a. Surat lamaran yang ditulis tangan dengan tinta hitam cair di atas kertas double folio bergaris dengan huruf jalan sebanyak 3 (tiga) rangkap, 1 (satu) di ntaranya dibubuhi materai Rp. 6.000,- (Contoh Surat Lamaran terlampir); b. Foto copy ijasah/STTB/transkrip nilai/akta mengajar sesuai data base dan ijazah lain (yang dimiliki/diperoleh) dan disahkan/dilegalisasi oleh Pejabat yang berwenang masing-masing sebanyak 3 (tiga) lembar. Bagi Ijazahnya yang
hilang/terbakar, Surat Keterangan Pengganti Ijazah harus disertai dengan Daftar Nilai dan fotocopi Stambuk Sekolah yang bersangkutan serta dilegalisasi oleh Kepala Sekolah dan Pejabat Dinas Pendidikan (serendahnya eselon III); c. Mengisi Formulir Daftar Riwayat Hidup (1 rangkap menggunakan materai 6000, 2 rangkap tanpa materai) dan masing-masing ditempel foto hitam putih ukuran 3x4 cm; d. Pas Photo Hitam Putih terbaru menghadap ke depan menggunakan pakaian berkerah tanpa kaca mata dengan kedua daun telinga kelihatan ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar serta menuliskan nama dibalik pas photo tersebut; e. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli serta Fotocopi sebanyak 2 (dua) lembar yang telah disahkan/dilegalisasi (nama dan tempat tanggal lahir disesuaikan dengan yang tercantum dalam Ijazah/STTB saat pengangkatan sebagai honorer) dan pada kolom keperluan ditulis: “sebagai bahan persyaratan untuk pengangkatan menjadi calon pegawai negeri sipil”; f. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah, asli sebanyak 3 (tiga) lembar; g. Surat Keterangan Bebas Napza dan Psikotropika dari Dokter Pemerintah asli serta Fotocopi sebanyak 2 (dua) lembar yang telah disahkan/dilegalisasi (nama dan tempat tanggal lahir disesuaikan dengan yang tercantum dalam Ijazah/STTB saat pengangkatan sebagai honorer) dan pada Kolom keperluan ditulis : “sebagai bahan persyaratan untuk pengangkatan menjadi calon pegawai negeri sipil”; h. Mengisi Formulir surat pernyataan sebanyak 3 (tiga) rangkap, 1 (satu) diantaranya dibubuhi materai Rp 6.000,- terdiri dari Surat Pernyataan : Tidak Pernah Dihukum Penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap,karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; Tidak Pernah diberhentikan dengan Hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS atau sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai Pegawai Negeri atau Calon Pegawai Negeri; Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia; Tidak menjadi anggota dan atau pengurus Partai Politik.
Bagi yang sebelumnya menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik, harus melampirkan surat pernyataan telah melepas keanggotaan dan/atau kepengurusan dari partai politik yang diketahui oleh pengurus partai politik yang bersangkutan sebanyak 3 (tiga) lembar. i. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Tidak Tetap Kementerian
Kesehatan
dari
awal
sampai
sekarang
yang
telah
disahkan/dilegalisasi oleh Pejabat yang berwenang (sekurangnya Pejabat Struktural Eselon II) masing-masing sebanyak 3 (tiga) lembar; j. Surat Pernyataan dari Atasan Langsung dan disahkan kebenarannya oleh Pejabat Pembina Kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk paling rendah pejabat eselon II yang menyatakan bahwa yang bersangkutan : Sampai saat ini masih melaksanakan tugas sebagai pegawai tidak tetap Kementerian Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kab.Bangli secara absah dan terus menerus; Selama menjadi tenaga pegawai tidak tetap Kementerian Kesehatan di Lingkungan Kab. Bangli memiliki disiplin yang baik dan integritas yang tinggi; Surat Pernyataan dibuat sebanyak 3 (tiga) lembar. k. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga pegawai tidak tetap Kementerian Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kab. Bangli sebanyak 3 (tiga) rangkap, 1 (satu) diantaranya dibubuhi materai Rp. 6.000,- (contoh terlampir) l. Surat Lamaran beserta bahan kelengkapan tersebut diatas dijepit dengan menggunakan clip binder dan dimasukkan dalam map folio masing-masing : Map warna kuning
: Kualifikasi pendidikan D-3 sederajat;
Pada kulit luar map ditulis nama, tempat/tanggal lahir, pendidikan (sesuai pengumuman Menpan) dan tahun tamat, alamat lengkap, nomor telepon serta jabatan yang dilamar, masing-masing berkas disetor rangkap 3 (tiga).
Demikian untuk mendapat perhatian sebagaimana mestinya.
CONTOH SURAT LAMARAN
Bangli, *) Nomor Lampiran Perihal
: : 1 (satu) gabung : Permohonan menjadi CPNSD Kabupaten Bangli
Kepada Yth.
Bupati Bangli diBangli
Dengan hormat Berdasarkan pengumuman Bapak Nomor : .........................tanggal ...................... tentang Penetapan Kelulusan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil dari Pegawai Tidak Tetap Kementerian Kesehatan Yang Diusulkan Mengisi Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) Kabupaten Bangli Tahun Anggaran 2017, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat, tanggal lahir : Pendidikan : (sesuai pengumuman Menpan) Tugas/Pekerjaan : Jenis Kelamin : Agama : Alamat : dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak untuk dapat kiranya diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah sebagai ……………………… di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangli. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan : 1. Foto copy ijasah/STTB/transkrip nilai/akta mengajar yang telah dilegalisir 2. Daftar Riwayat Hidup 3. Pas foto hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 10 lembar 4. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari POLRI 5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Puskesmas atau Rumah Sakit Umum Pemerintah 6. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika – Psikotropika Prekursor dan zat Adiktif lainnya (NAPZA) dari Dokter Pemerintah 7. Hasil tes Laboratorium NAPZA 8. Asli Kartu Pencari Kerja dan foto copy yang telah dilegalisir 9. Surat Pernyataan tentang : a. Tidak Pernah Dihukum Penjara atau Kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena sesuatu tindakan pidana kejahatan b. Tidak Pernah Diberhentikan Dengan Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri atau Tidak Dengan Hormat sebagai Pegawai Negeri, atau Diberhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai Pegawai Swasta c. Tidak Berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri d. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara Lain yang ditentukan oleh Pemerintah e. Tidak menjadi Pengurus dan / atau Anggota Partai Politik 10. Surat Pernyataan yang dibuat oleh Atasan Langsung yang menyatakan : - Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer sampai sekarang masih melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus - Selama menjadi Tenaga Honorer memiliki disiplin serta mempunyai Integritas yang Tinggi
11. Foto copy Surat Keputusan Pengangkatan Pertama sampai dengan terakhir sebagai Tenaga Honorer yang disahkan oleh Pejabat yang berwenang. Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian dan perkenan Bapak saya mengucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai Rp. 6000
…………….………………… Catatan : Tanggal Surat Lamaran dibuat dari tanggal 9 Maret s/d 16 Maret 2017
