MODUL #3
PEMBINAAN PENGENDALIAN PENCEMARAN LINGKUNGAN DI PROVINSI DKI JAKARTA BADAN PENGELOLA LINGKUNGAN HIDUP DAERAH PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2015
IDENTITAS PERUSAHAAN No. Induk Nama perusahaan Nama kegiatan Jenis kegiatan Alamat
Jenis limbah (pilih yang sesuai)
Perijinan
Contact person
Kel. : Kec. : Kode pos : Telp. : E-mail : GPS : Air limbah Emisi sumber tidak bergerak (cerobong) Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor) Kebisingan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Limbah padat (sampah) Nama Nomor Ijin Lingkungan Ijin Pembuangan Air Limbah Ijin TPS Limbah B3 Telp. :
* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulis salah satu)
Kota : Fax. :
Tanggal
Jenis *
1. PENILAIAN SKL AIR LIMBAH (SKLAL) No
Komponen
Nilai
Lampiran
PERSYARATAN TEKNIS (15) A1 A2 A3 A4
Instalasi pengolah air limbah Flowmeter Titik pengambilan sampel Saluran air limbah & air hujan terpisah
(Ada berfungsi (100) / Ada tidak berfungsi (50) / Tidak ada (0)) (Ada berfungsi (100) / Ada tidak berfungsi (50) / Tidak ada (0)) (Ada (100) / Tidak ada (0)) (Iya (100) / Tidak (0))
Foto Foto Foto Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Surat ijin
(Iya (100) / Tidak (0)) (Iya (100) / Tidak (0)) (Iya (100) / Tidak (0)) (Iya (100) / Tidak (0)) (Iya (100) / Tidak (0))
Hasil lab. Hasil lab. Dok swapantau Neraca air
PERIJINAN IPAL (15) A5
Ijin Pembuangan Air Limbah PELAKSANAAN (70)
A6 A7 A8 A9 A10
Pengujian air limbah Pemenuhan baku mutu air limbah Pelaksanaan & pencatatan swapantau Pembuatan neraca air Pelaporan setiap 3 bulan
PENILAIAN SPL AIR LIMBAH (SPLAL)
No
Parameter
B. Mutu
Hasil Analisis Laboratorium Bulan
IPAL 1
IPAL 2
IPAL 3
Jumlah total data hasil analisis laboratorium Jumlah total data hasil analisis laboratorium yang melebihi baku mutu Nilai SPLAL (%)
2. PENILAIAN SKL LIMBAH B3 (SKLLB3) No
Komponen
Nilai
Lampiran
PERSYARATAN TEKNIS (15) E1 E2
Papan nama & titik koordinat Simbol & label
(Ada (100) / Tidak ada (0)) (Ada (100) / Tidak ada (0))
Foto Foto
E3 E4
Log book SOP Penyimpanan LB3
(Ada (100) / Tidak ada (0)) (Ada (100) / Tidak ada (0))
Foto Dokumen SOP
E5 E6
Lampu penerangan Pemisah antar jenis LB3
(Ada (100) / Tidak ada (0)) (Ada (100) / Tidak ada (0))
Foto Foto
E7 E8 E9 E10 E11 E12
Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Bak kontrol Saluran ceceran limbah B3 Pagar pengaman Safety shower P3K
(Ada (Ada (Ada (Ada (Ada (Ada
(0)) (0)) (0)) (0)) (0)) (0))
Foto Foto Foto Foto Foto Foto
E13 E14
SOP tanggap darurat Gudang peralatan
(Ada (100) / Tidak ada (0)) (Ada (100) / Tidak ada (0))
Foto Foto
E15 E16 E17 E18
House keeping Kondisi kemasan limbah B3 Alas (palet) kemasan limbah B3 Sistem ventilasi
(Ada (Ada (Ada (Ada
Foto Foto Foto Foto
(100) / Tidak ada (100) / Tidak ada (100) / Tidak ada (100) / Tidak ada (100) / Tidak ada (100) / Tidak ada
(100) / Tidak ada (100) / Tidak ada (100) / Tidak ada (100) / Tidak ada
(0)) (0)) (0)) (0))
No
Komponen
Nilai
Lampiran
PERIJINAN TPS LB3 (15) E16
Ijin TPS LB3
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Surat ijin TPS B3
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Dok. Kontrak kerjasama
(Iya (100) / Tidak (0)) (Iya (100) / Tidak (0)) (Iya (100) / Tidak (0))
Bukti penyerahan Dok. Neraca LB3 Log book LB3
PELAKSANAAN (70)
E17 E18 E19 E20
E21
Kontrak kerjasama dengan pihak ketiga yang memiliki ijin untuk pemanfaatan, penimbun, pengumpul & pengolah LB3 Penyerahan kepada pihak ketiga Pembuatan neraca LB3 Pencatatan log book LB3 harian Pelaporan setiap 3 bulan
(Iya (100) / Tidak (0))
PENILAIAN SPL LIMBAH B3 (SPLLB3)
No
Jenis Limbah B3
Total timbulan limbah B3 (ton) Total perlakuan limbah B3 (ton) Total jumlah limbah B3 yang tersisa (ton) : a. Jumlah residu (ton) b. Jumlah limbah B3 yang belum terkelola (ton) Nilai SPLLB3 (%)
Jumlah (ton)
3. PENILAIAN SKL EMISI SUMBER TIDAK BERGERAK (SKLSTB) No
Komponen
Nilai
Lampiran
PERSYARATAN TEKNIS (30) B1 Nomor & koordinat cerobong
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Foto
B2 Letak lubang sampling 2D/8D (2 bagian dari atas & 8 bagian dari bawah) *
(Sesuai (100) / Tidak sesuai (0))
Foto
B3 Diameter lubang sampling min. 10 cm *
(Sesuai (100) / Tidak sesuai (0))
Foto
B4 Penutup lubang sampling *
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Foto
B5 Tangga *
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Foto
B6 Lantai kerja *
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Foto
B7 Alat pengendali emisi *
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Foto
B8 Pengujian emisi cerobong ke lab terakreditasi setiap 6 bulan
(Iya (100) / Tidak (0))
Hasil lab.
B9 Pemenuhan baku mutu emisi cerobong
(Iya (100) / Tidak (0))
Hasil lab.
B10 Pelaporan setiap 6 bulan
(Iya (100) / Tidak (0))
PELAKSANAAN (70)
Ket : * = apabila kondisi teknis tidak memungkinkan atau tidak perlu, maka jawabannya “100”
PENILAIAN SPL EMISI SUMBER TIDAK BERGERAK (SPLSTB) No
Parameter
CEROBONG 1
CEROBONG 2
CEROBONG 3
Jumlah total data hasil analisis laboratorium Jumlah total data hasil analisis laboratorium yang melebihi baku mutu Nilai SPLSTB (%)
B. Mutu
Hasil Analisis Lab.
4. PENILAIAN SKL SUMBER BERGERAK (SKLSB) No
Komponen
Nilai
Lampiran
KETERANGAN TEKNIS C1 Jumlah kendaraan milik perusahaan & karyawan PELAKSANAAN (100) C2 Pengujian emisi kendaraan ke Bengkel Pelaksana Uji Emisi (BPUE) atau ke Pengujian Kendaraan Bermotor Dinas Perhubungan *
75%< Jumlah kend. ≤100% (100) 50%< Jumlah kend. ≤75% (75) 25%< Jumlah kend. ≤50% (50) 0%< Jumlah kend. ≤25% (25) 0% (0)
Hasil uji emisi
C3 Pemenuhan baku mutu emisi kendaraan **
75%< Jumlah kend. memenuhi BME ≤100% (100) 50%< Jumlah kend. memenuhi BME ≤75% (75) 25%< Jumlah kend. memenuhi BME ≤50% (50) 0%< Jumlah kend. memenuhi BME ≤25% (25) 0% (0)
Hasil uji emisi
C4 Pengujian emisi kendaraan setiap 6 bulan
(Iya (100) / Tidak (0))
Hasil uji emisi
C5 Pelaporan setiap 6 bulan
(Iya (100) / Tidak (0))
Ket :
* = persentase dari jumlah kendaraan yang ada ; ** = persentase dari jumlah kendaraan yang di uji emisi
PENILAIAN SPL SUMBER BERGERAK (SPLSB)
No 1 Bensin 2 Diesel Jumlah kendaraan (unit) Nilai SPLSB (%)
Jenis Bahan Bakar
Jumlah Jumlah Jumlah Kend. Kend. Uji Kend. Lulus Uji Emisi Emisi
5. PENILAIAN SKL KEBISINGAN (SKLBS) No
Komponen
Nilai
Lampiran
PERSYARATAN TEKNIS (30) D1 Struktur bangunan dan peredam di sumber kebisingan
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Gambar struktur & denah
D2 Pengujian tingkat kebisingan ke lab terakreditasi setiap 6 bulan
(Iya (100) / Tidak (0))
Hasil laboratorium
D3 Pemenuhan ambang batas kebisingan
(Iya (100) / Tidak (0))
Hasil laboratorium
D4 Pelaporan setiap 6 bulan
(Iya (100) / Tidak (0))
PELAKSANAAN (70)
PENILAIAN SPL KEBISINGAN (SPLBS)
No
Lokasi Pengujian Kebisingan
Jumlah total data hasil uji laboratorium Jumlah total data hasil uji laboratorium yang melebihi baku mutu Nilai SPLBS (%)
B. Mutu
Hasil Uji (dB)
6. PENILAIAN SKL LIMBAH PADAT (SKLLP) No
Komponen
Nilai
Lampiran
PERSYARATAN TEKNIS (30) F1
Tempat sampah terpilah (organik & anorganik)
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Foto
F2
Tempat Pembuangan Sementara Sampah (TPS Sampah) terpilah
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Foto
PELAKSANAAN (70) F3
Melaksanakan pemilahan sampah
(Iya (100) / Tidak (0))
Foto
F4
Melaksanakan pengolahan sampah organik (komposting)
(Iya (100) / Tidak (0))
Foto
F5
Melaksanakan daur ulang (recyle) atau penggunaan kembali (reuse) sampah anorganik
(Iya (100) / Tidak (0))
Foto
F6
Melaksanakan pengangkutan sisa sampah oleh pihak ketiga
(Iya (100) / Tidak (0))
Bukti pengangkutan
F7
Pelaporan setiap 6 bulan
(Iya (100) / Tidak (0))
PENILAIAN SPL LIMBAH PADAT (SPLLP)
No
Bulan
1 2 3 4 5 6 Jumlah Nilai SPLLP (%)
Vol. Timbulan Sampah (m3) Vol. Pengolahan Sampah (m3) Vol. Sampah Diangkut (m3) Organik Anorganik Total Organik Anorganik Total Organik Anorganik Total
7. PENILAIAN SKL KAWASAN DILARANG MEROKOK (SKLKDM) No
Komponen
Nilai
Lampiran
PERSYARATAN TEKNIS (50) G1
Peniadaaan tempat khusus merokok di dalam gedung
(Iya (100) / Tidak (0))
G2
Pemasangan tanda dilarang merokok
(Iya (100) / Tidak (0))
G3
Peniadaan asbak di dalam gedung
(Iya (100) / Tidak (0))
G4
Penyediaan sarana pengaduan (nomor telpon)
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Foto
G5
Penyediaan petugas pengawas
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Foto
Foto
PELAKSANAAN (50) G6
Pengawasan orang merokok di dalam gedung setiap bulan
(Iya (100) / Tidak (0))
Berita Acara Pengawasan KDM
G7
Pengawasan bau asap rokok di dalam gedung setiap bulan
(Iya (100) / Tidak (0))
Berita Acara Pengawasan KDM
G8
Tindak lanjut pengaduan
(Iya (100) / Tidak (0))
Catatan pengaduan & penanganan
G9
Pelaporan setiap 6 bulan
(Iya (100) / Tidak (0))
KINERJA PENERAPAN KAWASAN DILARANG MEROKOK (KINKDM)
No 1 2 3 4 5 6 7 8
Indikator Ditemukan orang merokok Ditemukan Tempat Khusus Merokok di dalam gedung Ada tanda Dilarang merokok di setiap tempat/pintu masuk Tercium bau asap rokok Ditemukan asbak di dalam tempat/gedung Ditemukan puntung rokok di dalam tempat/gedung Ada sarana pengaduan (nomor telepon atau lainnya) Ada petugas pengawasan Total jumlah jawaban Jumlah jawaban "Iya" Kinerja penerapan Kawasan Dilarang Merokok (%) (KIN KDM)
Bulan
TERIMA KASIH
