Lampiran 1 . Lembaran Penilaian Rasionalitas Penggunaan Obat Nama pasien : WL Nomor RM : 00.48.94.91 Rasionalitas Tanggal
Diagnosis
Nama obat
Indikasi R
1
3
7 Oktober 2011
Tuberkulosis paru
8-9 Oktober 2011
Tuberkulosis paru
4 Rifampisin Isoniazid Pirazinamid Etambutol Seftriakson Kodein Retaphyl® SR (Teofilin) Sohobion® (vit. B 1 , vit. B 6 , vit. B 12 ) Rifampisin Isoniazid Pirazinamid Etambutol
8 √ √ √ √ √
T R 9
√
Obat
Pasien
Saat pemberian
Dosis Interval pemberian
Lama pemberian
Rute pemberian
R
TR
R
TR
R
TR
R
TR
R
TR
R
TR
R
TR
10 √ √ √ √
11
12 √ √ √ √
13
14 √ √ √ √ √ √
15
16 √ √ √ √ √ √
17
18 √ √ √ √ √ √
19
20 √ √ √ √ √ √
21
22 √ √ √ √ √ √
23
√
√
√
√
√
√
√ √ √ √
Dosis pemberian
√ √ √ √
√
√
√ √ √ √ √ √
36
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
10-11 Oktober 2011
12-14 Oktober 2011
Tuberkulosis paru
Tuberkulosis paru
Seftriakson Kodein Parasetamol Retaphyl® SR (Teofilin) Sohobion® (vit. B 1 , vit. B 6 , vit. B 12 ) Rifampisin Isoniazid Etambutol Seftriakson Kodein Zyloric® (alopurinol) Retaphyl® SR (Teofilin) Sohobion® (vit. B 1 , vit. B 6 , vit. B 12 ) Rifampisin Isoniazid Etambutol Seftriakson Kodein Zyloric® Retaphyl® SR
√ √
√
√ √
√
√
√
√
√
√ √ √ √
√
√ √ √ √
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√
√
√ √ √
√ √
√
√ √
√
√ √ √ √ √
37
√
15 Oktober 2011
Tuberkulosis paru
(Teofilin) Sohobion® (vit. B 1 , vit. B 6 , vit. B 12 ) Rifampisin Isoniazid Pirazinamid Etambutol Seftriakson Kodein Zyloric® (alopurinol) Retaphyl® SR (Teofilin) Sohobion® (vit. B 1 , vit. B 6 , vit. B 12 )
√ √ √ √ √ √
√
√ √
√ √ √ √ √
√
√ √ √ √ √ √
√
√
√
√
√
√ √
√ √
Keterangan: R = Rasional TR = Tidak Rasional
38
√
√
√
√
√
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Lampiran 2. Format Tabel Rekaman Pemberian Antibiotik Nama: WL Umur: 45 Tahun Nama Antibiotik & Dosis Regimen:
Seftriakson 1 g Informasi: Nama Antibiotik & Dosis Regimen:
Informasi:
Lama Penggunaan 9 hari Tx Profilaksis □ Tx Empiris □√ Tx Definitif □ T.T. Dr. : T.T. Apt. : Lama Penggunaan Tx Profilaksis □ Tx Empiris □√ Tx Definitif □ T.T. Dr. : T.T. Apt. :
Jenis Kelamin: L Berat: 45 Kg Tanggal 7 Okt. 8 Okt. Pemberian Jam Pr Jam Pr Jam: 07.00 √ √ Jam: 19.00 √ √ Jam: Jam: Jam: Tanggal 14 Okt. 15 Okt. Pemberian Jam Pr Jam Pr Jam: √ √ Jam: √ √ Jam: Jam: Jam:
39
Ruang: RA 3 9 Okt. 10 Okt. Jam Pr Jam Pr √ √ √ √
11 Okt. Jam Pr √ √
Jam
Jam
Pr
Jam
Pr
Pr
No. RM: 00.48.94.91 Lembar ke: 1 12 Okt. 13 Okt. Jam Pr Jam Pr √ √ √ √
Jam
Pr
Jam
Pr
Lampiran 1. Blanko Pelaporan Monitoring Efek Samping Obat (MESO) a. Bagian Depan
49
b. Bagian Belakang
Lampiran 1 :
50
Lampiran 2. Format Laporan Visite Pasien Rawat Inap RSUP H. Adam Malik dan Format Konsultasi dengan Tenaga Medis Lainnya
LAPORAN VISITE PASIEN RAWAT INAP RSUP H. ADAM MALIK
Jumlah Pasien yang di visite : ………Orang Uraian Masalah pasien terhadap Obat (Drug Related Problem) Pasien/RM : Diagnosa: Ruangan : Hari/ Tgl/ Bln/ Thn : Masalah Obat Pasien : ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Rekomendasi : ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Apoteker :
(……………………..)
FORMAT KONSULTASI DENGAN *(DOKTER/PERAWAT/TENAGA MEDIS ) LAINNYA
Pasien/RM : Masalah Obat Pasien:
Diagnosa:
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn:
....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Rekomendasi : ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
*(Dokter/Perawat/Tenaga Medis Lainnya)
Apoteker :
(……………………..)
(………….…………………………....)
51
*Coret yang tidak perlu
Lampiran 3. Format Lembar Pelayanan Informasi Obat
LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT NO :…………… .Tgl : ………… Waktu : ………….Metode lisan/pertelp/tertulis 1.
2.
Identitas Penanya Nama
:
No Telp
:
Status :
Data Pasien : Umur :…….
Berat :…… .Kg
Jenis Kelamin : L/K
Kehamilan : Ya / Tidak…………………………………Minggu Menyusui : Ya/ Tidak
3.
Umur bayi :………………
Pertanyaan : Uraian permohonan
............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Jenis Permohonan
4.
o
Identifikasi Obat
o
Dosis
o
Antiseptik
o
Interaksi Obat
o
Stabilitas
o
Farmakokinetik/Farmakodinamik
o
Kontra Indikasi
o
Keracunan
o
Ketersediaan
o
Penggunaan Terapeutik
o
Harga Obat
o
Cara Pemakaian
o
ESO
o
Lain - Lain
Jawaban :
..............................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................................................................................
5.
Referensi :
6.
Penyampaian Jawaban Segera Apoteker yang menjawab : Tgl :
dalam waktu 24 jam, > 24 jam
.........................................................................................
...................................
Waktu :
...................................................................
Metode jawaban : Lisan / Tertulis / Pertelp.
52
POKJA APOTEK II KONSELING FARMASI
NOMOR : TANGGAL : A. PERSYARATAN ADMINISTRASI Jenis Tidak Jelas Jenis Tidak Skrining Jelas Skrining Jelas Ruangan/unit Nama dokter Nama Alamat Umur Jenis Paraf kelamin dokter Berat badan NO. REK. MEDIS DIAGNOSA : B. PERSYARATAN FARMASI Jenis Skrining Uraian Bentuk sediaan
Jelas
Kekuatan sediaan Jumlah obat Stabilitas
Lampiran 4. Format Kartu Konseling Pasien Rawat Jalan RSUP H. Adam Malik C. PERSYARATAN KLINIS: JENIS SKRINING a Ketepatan indikasi B Ketepatan obat c Ketepatan pasien Regimen: d Ketepatan dosis e Duplikasi pengobatan f Interaksi obat: 1. Obat >< Obat 2. Obat >< Makanan 3 Obat >< Hasil Laboratorium 4 Obat >< Obat Tradisional g Kontraindikasi
URAIAN
Saat pemberian:
Lama pemberiaan:
Interval pemberian:
Cara pemberian:
h Efek samping Obat i
Efek Adiktif
D.KONSELING Nasehat/Advice :
KONSELOR TANGAN
PASIEN TANDA TANGAN
53
TANDA
