MODET
88.11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)
@
I. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
NamaPartai Politik Daerah Pemilihan
Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap
Tempat/tanggallatrirAJmur Jenis Kelamin
. !..$.(,-
Agama
t.Y.
Kawir/pemah kesdolbelsm-kaurin *)
10. Status Perkawinan
11.
b
Nomor Urut Partai Politik
a. Nama Istrilsuami *) : ..9. 5.g.'..?.*..*..Y l.f b. Jumralranak', ..8...Lf..y:.y..)..
Alamat Tempat Tinggal
y.{
flpEn Bpta"ltJL RT/sebutan lain
RWsebutan lain KelurahanlDesa*) Kecamatan/Dishik Kabupaten/Kota
Provinsi
12.
Riwayat pendidikan
**)
:
? f.cgtrB *tu
*N b pi;6A's"vi; A; n c:.
,.T..?.9.*.*;.
)A*{. :reil 6*H : ::
, u {? .:N?eti$fl%*erruv$':*Ys t |47a 73 b.
.!4{ t..*.;.L..srr;
ltwv.h...,,}.II.l.v.J..
i
13.
KursuslDiklatyafigpemah diikuti
14.
Riwayat Organisasi***)
15.
Riwayat Pekerjaan****)
16. TandaPenghargaan
17.
Riwayat Perjuangan
d.
Demikian daftff riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun
2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Ralcyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi,
April2013
t-
;g
menyatakan
*v
rt
Mengetahui, DEWAIY PIMPINAN CABANG PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA ( DPC PARTAI GERINDRA ) KABUPATEN TEGAL
KETUA
.1't
ir+*1i;;.t atraAild
"**"'iill.'l;***,
'i,,
.+;rffil '. : ... -.
,,
.Ir r
H. f,'A
4;
,;.
,.;1'
!r,
:..
,]d t{,' ,
'.""
Keterangan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat
3. ***) 4. r.***)
$
i
;
,.',; innS.
.,.,.. .. . (,r.U.'t4:fiq1..
TARIS
RCHOLTS, BM
,
sekolatr/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat, dan lama waktu menjadi anggota. Memuat penjelasan secara lengkap jabatanlnana instansillembagallnartakesatuan dalam TNVPolri
MODEL 88.11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPRD Kabupaten/DpRD Kota
.:
l. 2. 3. 4. 5. 6.
7.
8. 9. 10.
{
Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan
6
PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA TEGAL 6
Nomorurutbakalcalon Nomor Induk Kependudukan
:2 : 3328044711590001
Nama lengkap Temp atltanggal lahirfumur
: AMIRANTI,SH : JAKARTA, 7 November : PEREMPUAN : ISLAM : KAWIN
Jenis Kelamin
Agama Status Perkawinan
a. Namalstri/Suami
b. Jumlah anak 11. Alamat Tempat Tinggal
lain RWsebutan lain
14. Riwayat organisasi***)
****)
15.
Riwayat pekerjaan
16.
Tandapenghmgaan
/54
tahun;
: TB.MASTON SOEMAWINATA :2
: KALIWUNGU
RT/sebutan
12. Riwayat pendidikan **)
*)
1959
: 05 : 03
Kelurahan/Desa*) : KALIWUNGU Kecamatan/Distrik : BALAPULANG Kabupaten/Kota :TEGAL Provinsi : JAWA TENGAH : 1966-1973, SD, SD N KALIWUNGU, BALAPULANG 1973-1976, SLTP, SMP N BALAPT]LANG, BALAPULANG 1976.1979, SLTA, SMAN OI SLAWI, SLAWI I98O- I 985, S 1, TARUMANEGARA, JAKARTA FAKULTAS PETERNAKAN L]NIVERSITAS GAJAH MADA, YOGYAKARTA 2006.2006, POD, STIA LAN, JAKARTA 2OOO-2OOO, ORIENTASI ANGGOTA DPRD SE : 1998-2003, AMPI, KETUA, PROCOT 2002-2007, mtPL PENGLIRUS, SLAWI 2007.20L3, HWK, WAKIL KETUA, SLAWI 1998-2004, DpD GOLKA& BENDAHARA, KABUPATEN TEGAL 2004-2009, DPD GOLKAR" SEKRETARIS, KABL-TPATEN : 1985-2010, KUD MAru, BENDAHARA, BALAPULANG 1999-2002, DPRD KABT]PATEN TEGAL, ANGGOTA DPRD, SLAWI : L996,DRS. M SUTJIPTO, SEMARANG 1997, MISNADI, SEMARANG
17. fuwayat Perjuangan Demikian daftar iwayathidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tnntang Pencalonan Anggota Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedialtidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
SLAWI, l8 April2013
Mengetahui,
DEWA}IPIMPINAN CABANG PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA KABUPATEN TEGAL Ketua i.\.1ts i,r^ , ..,,, ,..,;*"" '-'. d fi
iI I
, ROSYIDI, SH )
cHol.rs BM )
Keterangan:
*) 2. **) 1.
3. 4.
***)
Coret yang tidak diperlukan. Memuat penjelasan tentang lnama, alanat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat, dan lama waktu menJadt arrggota.
****) Memuat
penjelasan secara lengkap jabatan/namainstansi/lembaga/namakesatuan dalam TNI/Polri,
DAT'TAR RIWA YA T IIIDTIP BAKAL CAIONANG GO.IA DPRD K;rpaten/DpUD Kota
l. 2. 3. 4. 5.
Nomor Urut partai politik Nama Partai politik Daerah Pemilihan
Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan
6. 7. 8. 9.
Agama
10.
Status Perkawinan
Nama lengkap
Tempat/tanggallahirAlmur Jenis Kelamin
11. Alamat Tempat Tinggal
:6
*r
: PARTAI GERAKAN : TEGAL6 :3 : 3328052305631503
: SAYONO : TEGAL, 23 Mei 1963 150 tahun; : LAKI-LAKI : ISLAM : KAWIN a. Nama Istri/Suami *) : IDA NURSANTI b. Jumlah anak :2 :
RANDUSARI
lain RWsebutan lain
RT/sebutan
12.
13. 14. 15.
INDONESIA RAYA
:02 : 03
Kelurahan/Desa*) : RANDUSARI Kecamatan/Distrik : PAGERBARANG Kabupaten/Kota :TEGAL Provinsi :JAWA TENGAH tt) : T97A-1976, SD, SD N RANDUSARI 01, PAGERBARANG Riwayat pendidikan 1976.1979, SLTP, SMP N 1 SLAWI, SLAWI 1980-1983, SLTA, SMAN 1 SLAWI, SLAWI 1983.1987, DIPLOMA, BPLP SEMARANG, SEMARANG 1993-1994, S1, AIP JAKARTA, JAKARTA Kursus/Diklat yangpernah diikuti : 2001-2002, BP3IP JAKARTA, DIKLAT PERHUBT NGAN, : 2010-2013, PARTAI GERINDRA, KETUA PAC Riwayat organisasi***) ****) : 1988-1992, ANGKATAN DARAT, PERWIRA, JAKARTA Riwayat pekerjaan 1993 -2AAA, PERUSAHAAN PELAYARAN, STAFF OPERASI, PRABOWO SUBIANTO, HAMBALANG - BOGOR 20ll,H. : Tandapenghargaan
16. 17. Riwayat
Perjuangan
,.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai buki pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD KabupatentDPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah KabupatenlKota dan saya bersedia/tidakbersedia*) unhrk dipublikasikan kepada masyarakat.
SLAWI, 18 April2013
. nenyatakan
TFffiH
Wt I
." 6ffi:ffi.ffi\ ,ruorourr,uon,nou
(
['l I rJ
sAIroNo )
n
I
r
2
Mengetahui,
DEWAN PIMPINAN CABANG PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA KABTIPATEN TEGAL
triffi:H::
$ffi,**
i +k€r;"i:]ii ( H.FA
j :
{"; st,elgqr;elr ; .1 I qr,:.,,*.n ri.. *,:u-._.
/
',fuele,%
l,i,qB
T{*Ai
'@*i
Sekretaris
li
( DR$.I/.NURCHoLIS BM )
Keterangan:
*) 2. **) 1.
Coretyangtidakdiperlukan.
Memuat penjelasan tentang rtama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuat penjelasan tsntang nama organisasi,aTamat, danlarna waktu menjadi aflggota. 4. **'r.*) Memuat penjelasan secara lengkap jabat anlnwnainstansi/lemb aga/namakesatuan dalam TNI/Polri, 3. ***)
MODEL 88.11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAT CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)
:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan
Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap
I|/le ll
Tempat/tanggallahir/Umur Jenis Kelamin
Agama
Kawir/pemaHtawin/belum{r
Status Perkawinan
.awin
*
)
*\.....1....'.'.. /i l,'iL. /is ,1'e ,ra lt) ,ff a. Nama IstrilSuami+): :
b. Jumlahanak , ....2....... 11.
Alamat Tempat Tinggal
fit
/f [ckuo,2.
""r"''
RT/sebutan lain
RWsebutan lain Kelurahan/Desa*)
Kecamatan/Distrik Kabupatenfl(ota Provinsi :
12.
Riwayat pendidikan
**)
(c ..t-..... : a. .....c.e.!! 4. ,*/,6^r,*; /q04; sittii /,ha-i ...1.......'. Ao
t7 e4
/7
aj
c.
d. e.
f. o b.
13.
Kursus/Diklatyangpernah diikuti
14.
Riwayat Organisasi***)
15. Riwayat Pekerjaan****)
16.
TandaPenghargaan
17.
Riwayat Perjuangan
d.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD ProvinsilDPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi,
S April20l3
METERAT TEMPEL A/+tilEh/su^#&.1 EADgsABF41
6.
Mengetahui, DEWAIT PIMPINAN CABAIIG PARTAI GERAKAN INDOIYESIA RAYA ( DPC PARTAI GERINDRA ) KABUPATEN TEGAL
H. FA
Keterangan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan. Z. **) Memuat plnjelasantentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahtn kelulusan. Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alama! dan lama waktu menjadi anggota. 3. **i; ***i; Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nanra instansi/lembagallnamakesatuan dalam TNI/Polri 4.
ISSBEL 88.11
DAT'TAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA Ofnffun,oaten/DpRD Kota
l2. 3. 4. 5.
Nomor Urut partai politik
:6 : PARTAI GERAKAN : TEGAL6 :5 : 3328i0680790597t)
Nama Partai potitik Daerah Pemilihan
Nomor,,r';tbakalcalon Nomor lnduk Kependudukan
INDONESIA RAYA
8.
tanggit lahk/U-mur Jenis Kelamin
I.
Lgama
10
Status Perkawinan
: SILYIA YULIANA SEK{RSARI : TEGA! 28 Juti 1990 I 23 tahwt: : PEREMPUAN : ISLAM : TIDAK KAWIN
AlamxTempat Tinggai
:
6.
Nama lengkap T empatl
i
1.
b.
Junrlahaqak :0
PAKEMBARAN
RTlsebutanlain :02
L2.
Riwayat pendidikan 8*)
i3. f .i.
Kursus/Dil:iatya*gperaah&*ati
15. 76. 17.
Rirval'at
organisasi***)
Riwayat pekerjaan ****) Tandapenghargaarl
RWsebukn lain : A4 Kelurahan/Desa*) :PAKEMBARAN Kecamatan/Distrik : SLAWI Kabupatea{Kata : TEGAL Prervinsi :,IAIVA TENGAH : 1996-2002,5D, SD N PAKEMBARAN 01, SLAWI 7OA2.ZA{}5 -SLTP- SMP N O r SLAW{- SLAV/T 2Sg3.2S*8, SLTA, SMAN $2 SLAWL SLAW} 2AO8 -2A I3,S I, LINNES, SEMARANG :
:
2**6-2**7, MpK, SEKBID ii, SLAl,l,t 2006-20A7, PASKIBRA KABUPATEN TEGAI, WAKIL KETUA,
:
2007,BIIFATI TEGAL, SLAWI
Riwa,vat Perjuaftgan
Demikian daftar nwayathidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk riapat
SLAWI, l8 Apnl20l3 METERAT TEMPEL
Yang rnenyatakan
8081FABF2848597
(
sll.vtA YULTANA SEKARSARI
Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten/Kota TEGAL
)
PARTAT
RAYA GrnarnNzrNDoI{ESIA P]MEJilAN CAA'.N'; DE1"1AN
K**.
TTSAL
BM)
Keterargan: 1.
*)
Ccre* yang tidak diperlukan.
Z. 3.
+*) Memuat penjolasan tentang fiarna,atmatsekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. ***) Munuatpnjdmanterrtarrgnanraargari*a+ira1a,rrat, danlaxrawalerrtmnjadi anggota.
4.
**t*)
Mernuat perjelasall ffictralyngkapiebaLwrl**mainstarsr/temb'ag$rama kesatum dalarm
TliilPslri,
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALONANGGOTA DPRD i;rpaten/DpRD Kota
l.
Nomor Urut partai politik Nama Partai politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan
2. 4. 5
6. 7. 8. 9. 10.
:6
: PARTAI GERAKAN : TEGAL6 :6 : 33280401A4670001
Nama lengkap Tempat/tanggal lahir/IJmur Jenis Kslamin Agama Status perkawinan
: AKHMAD KUSEN,AMd
: TEGAL, l April L96? /46ta}rrn: : LAKI-LAKI : ISLAM : KAW]N a. Nama Istrilsuirni *) : LUKI NURANA b. Jumlah anak :2
11. Alamat Tempat Tinggal
: KALIWUNGU RT/sebutan
RWsebutan
12.
fuwayat pendidikan
**)
13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti 14. fuwayat organisasi***)
INDONESIA RAYA
lain lain
: A4
:02 Kelurahan/Desa*) : KALIWUNGU Kecamatan/Distrik : BALApULANG Kabupaten/Kota :TEGAL Provinsi :JAWA TENGAH : 1974-1980, SD, SDNEGERI KALIWLINGU, BALAPULANG 1980-1983, SLTP, SMP NEGERI BALAPULANG, BALAPULANG 1983.1986, SLTA, SPGNEGERI SLAWI, SLAWI :
:
2000-2004, PAC FDIP, KETUA, BALAPULANG
:
.2013, PAGLMJBAN KADES, KETUA, BALAPULANG 20 1 I.2O T3, PARADE NUSANTARA, KETUA, KAB. TRGAL 2012-2013, DPC PARTAI GERINDRA KAB.TEGAL, WAKIL 1990-2000, RADIO SERENADA SLAWI, PRAKTISI, SLAWI 2OO7
15. Riwayat pekerjaan ****)
1999-2A04, DPRD KAB,TEGAL, ANGGOTA DPR, SLAWI
2005.2013,
16. 17.
penghugaan Riwayat Perjuangan Tanda
CV BINTANG JAYA ABADI. DIREKTUR.
BALAPULANG : :
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n
07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Anggota Dewan Perwakilan Ral{yat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan RaLTat Daerah
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor
Kabupaten/Kota dan saya bersedialtidakbersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
SLAWI, 18 April2013 Yang menyatakan METERAT
TE^IPEL
4/+Li]eerc,,\,f,;tr6r.
EDF94ABF41928
t<{)1fit',
kat
"
l l \
i
li
Materai
(
AKHMAD KUSENy'.Md )
Mengetahui;
DEWAII PIMPINAN CABANG PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA KABUPATEN TEGAL
(D
( H.FATC
Keterangan: 1. *) CoretyangtidakdiPerlukan.
.NURCHOLIS BM )
{ti8. Tf,&ni-
2. **y Memuat penjelasan tentang rrama, alamatsekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan' 3. x**) Memuat penjelasan tenturgnama orgarisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggata. TNI/Polri, 4. ***+) Memuat penjelasan secara lengk ap jabatan/nama instansi/lembaga/nama kesatuan dalam
MODET
BB.TI
DAF'TAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVTNSTIDPRD IGBUPATEN/DPRD KOTA*)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 910.
6
Nomor UrEt Par.tai Politik
CEMAM)
Nama Partai Potitik
lwx+..
Daerah Pemilihan
h
.
L *.tcuvt )
Nomor unrt bakal ealon
bpev.2\l9!7.1.1Vkk..
Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap
Wry,.
Tempat/tanggal lahirAJmur
lg ..V?Wy(wf ..t.g|.l /
.wy. Kawin/pffiint)
Lakilaki/Peressprisn
Jenis Kelarnin
Agama Status Perkawinan
*
$*.wyy
)
a^ Narna rstri/suaai.),
.klydg
1r..,fl!y"4?.A
b. Jumlahanak , ....0. 11.
PF{/RrF...g@r4.
Alarnat Tempat Tioggal
RT/sebutan lain
09
RWlsebutan lain
ot
Kelurahan/Desa*)
.wg.f.....wurA
KecamatanlDistrik Kabupaten/Kota
Provinsi ;
12.
Riwayat pe.ntiidii<m. *+)
t919.-.t.9$2Wt,W..Wf K5-.!u.*!\'tl".ps.sli:lgxta
:4. b.
L.$$uw
13.
1
Kursus/Diklat yangpernah diikuti
4. Riwayat Organisasi***)
15. Riwayat Pekerjaan****)
L6.
TandaPenghargaan
17.
RiwayatPerlmngar,.
d.
Demikian daftai riwayat hidup ini dibuat dengan sesu:rgguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pernenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD ProvinsiDPRD Kabupater/DPRD Kota*) --L-^-:----sEuilg4lllttttli*
D---L-----l:---r----l S-t---- n*--t tn t-----f ttllll4rt':ittt.l t ilti*ttt r'4Bl1t t> tlLtlr}l tl-- rEri*Ltltilt!
Tr----a-'- n---:r:t---tlttrlttD} rEtlt}lttli:*l
Tt,------- at-----tltrlr}}tr l\tlttltll
nt T-t---,1" Ii*ttttll
2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Proviasi dan Dewan Perwakilaa Ralqvat Daerah Kabupaten/Kota dan sa;ra bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Stawi, l&
AQf_{^"
3Ol9
oo
1aa 919aDe-v\L iAYrSf ( ..............:..:. :.. : r..: -.:................. ) Mengetahui DI,WAN PIMPINAN CABAhIG PARTAI Gf,RAKA'1Y INDONf,SIA RAYA ( EP.C PARTAT CERTNDRA) KABUPATEN TEGAL
IL
F1I]
Keterangan: 1. *) Coretyangtidakdiperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuatpenjelasan tentangnamaorganisasi, alama! dan Iamawaktu menjadi anggota3. **+;
4.
*atr.*) IVtremuat penjelasan-seoara lengkap jabatan/narna instansillembaga//nama kesatuan dalam TNI/Potri
MODET
88.11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAT CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVTNST/DPRD r(ABUPATEN/DPRD KOTA*)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Nama Partai Politik
b...LEn*s.) P *r.bzi .. . . 6.Erl.t n.llA.
Daerah Pemilihan
Jiq. i l. . . 0. Lsn. ear).
Nomor Urut Partai Politik
.
..
.
Kec .,
lYz
rq
*s.*u i. . :.Y?s. 3*l*pr
$
Nomor trut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap
Tempat/tanggallahir/tlmur erempuan *)
Jenis Kelamin
trt l prw. (u@p"*ah
Agama Status Perkawinan
kawin/belum kawin *)
: 9.0.pi 6 e) v n. b. Jumlahanak : ..L..(.Utr*,)...
;Y.*@il'Suami 11.
loq
Alamat Tempat Tinggal
Pa.*,,.. . K s I i
r.ul o,k
*
..
.
;
.
.
.
.h{.p.l.z*a
rp
h
It:t. . 9/o!. .t. M.e, t6*,smi . .TF? \
RT/sebutan lain
RWsebutan lain KelurahanlDesa*) KecamatanlDistrik Kabupaten/I(ota Provinsi :
12.
Riwayat pendidikan
**)
i
a. rr Ct1.eui. .p.t.. tSz\i.rJsk ... (.rg *.s . .Ya...r3 8: ) b. i.l{I..i}*gori..o.r.. M.u6e.s?ri. Crr.B.r ?ld leBs ) .
.
-
Pq"h
c.
13.
Kursus/Diklat yang pernah diikuti
14.
Riwayat Organisasi***)
15.
Riwayat Pekerjaan****)
16.
TandaPenghargaan
5\'1.4...\A.uhpw.mu.diq.0,h
d......r
17.
Riwayat Perjuangan
.S yneunLu** C,rrn6 rss r)
d.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Pemturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun
2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi, TEMPEL ^^ETERAI
April2013
menyatakan
D3FE7A8F285655146
6wffi Mengetahui, DEWAN PIMPINAII CABAI\G PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA ( DPC PABf,ATGpBINpRA ) KABUP
H, T'A
N ROSYIDI, SH
Keterangan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuat peqielasan tentang nama organisasi, alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 3. **,r) ****) 4. Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembagallnanakesatuan dalam TNI/Polri
MODEL 88.11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAr CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)
l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
h Lr.I4.u.)
Nomor Urut Partai Politik
....Qp.8.!.|l e.(A.
Nama Partai Politik Daerah Pemilihan
Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan
[t.aB. ].d.rJ.......
Nama lengkap
....
Tempat/tanggallahirAJmur
...Ie gaL.,..B...tYt
Jenis Kelamin
taki=ki/Perempuan +)
Agama
10.
Status Perkawinan
11.
Alamat Tempat Tinggal
.....vL.v9.4N sr'.$ ...*3:. 9.h.(.0 RT /sebutan lain RWsebutan lain
1...v.
I g.4.Ysvtr. ;JE ea u
...A{".
02
Keluraha*r/Desa*)
Kecamatan/Dis#k Kabupaten/I(ota Provinsi :
12.
Riwayat pendidikan
**)
:
a.
.
.2.0.. r]. .?. . I+Atsg.*.Y
b. ..ffi.?...t11..4.
24f ..
.
.99.9.(.Y?.\!i...
T.t{.
:
Jfl:
.
.!.?.9.? . .:. .!.?.? 3
..!.?2.?..:..
!22b
c.
d.
..r. L t.!n H l. . . I ll.: . !..?.?.9..: I 2 .?.?.. . . . .Q.T. : .q. 9.9. ?.?. . .? .9F..!../.9. F. .eLL.T.q. . .? I k ?.4.y . {.L. A w t .. .?14.f.
p( ...4H....*.qe.8...:...?.9.11 f. e.
13.
'rfi.
Kursus/Diklatyangpernah diikuti
t999
MA9aAA*41.AI
14.
Riwayat Organisasi***)
c. d.
15.
Riwayat Pekerjaan****;
16.
TandaPenghargaan
17.
Riwayat Perjuangan
*Uwt
c.
d.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun
2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah KabupatenA(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi,
April2013
TXMPtr], ^,I.ETERA[ ,TGL 2A
825D0ABF4'.l92
6-@$w
E
Mengetahui, DEWAN PIMPINAI{ CABAI{G PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA ( DPC PARTAI GERINDRA ) KABUPATEN TEGAL
TARIS
H. FA
DRS.
,'. I
Keterangan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan.
CHOLIS, BM
:'ir'-.
2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. *r*) Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat dan lama waktu menjadi anggota. 4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembagallnama kesatuan dalam TNVPolri
