PEDOMAN PENATALAKSANAAN KASUS

PENANGGULANGAN SARS

PEDOMAN PENATALAKSANAAN KASUS

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I TAHUN 2003

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR …………………………………………………

i

DAFTAR ISI ………………………………………………………….

ii

BAB I PENDAHULUAN………………………………………………

1

BAB II PENGERTIAN..……………………………………………….

2

BAB III TUJUAN UMUM…………………………………………….

4

BAB IV PEDOMAN PENATALAKSANAAN KASUS……………...

5

A. Tujuan .…………………………………………………….

5

B. Sasaran .…………………………………………………….

5

C. Langkah-langkah .………………………………………….

5

1. Penatalaksanaan kasus suspect SARS…………………..

5

2. Penatalaksanaan kasus Probable………………………...

6

3. Indikasi Rawat ……………………..…………………..

6

4. Isolasi Diri/Home Isolation …………………………….

6

5. Indikasi Keluar Rumah Sakit …………………………..

7

6. Nasehat Pada Pasien Pulang Dari Rumah Sakit ……….

7

7. Penatalaksanaan Terapi Kasus SARS………………….

7

8. Penatalaksanaan Kontak ………………………………

9

9. Follow up penderita ……………………………………

9

BAB V PENUTUP ……………………………………………………

12

DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………

13

BAB I PENDAHULUAN

WHO (Maret 2003) menyatakan perlunya kewaspadaan global suatu penyakit SARS, yang belum teridentifikasi jelas etiologi dan pengobatannya. WHO memberi nama penyakit ini sebagai “Severe Acute Respiratory Syndrome” (SARS) atau penyakit pernapasan akut berat. Kejadian SARS diberbagai negara periode November – 9 April 2003, WHO melaporkan negara-negara terjangkit SARS yaitu : Australia, Belgia, Brazil, China, Hongkong, Taiwan, Perancis, Jerman, Italia, Irlandia, Rumania, Spanyol, Switzerland, United Kingdom, Amerika Serikat, Thailand, Singapore, Malaysia, Vietnam dan lan-lain. Total penderita 2.671 dengan 103 kematian (CFR = 3,9 %). WHO merekomendasikan setiap orang yang menderita demam panas mendadak untuk menunda perjalanannya sampai sehat kembali dari negara terjangkit “affectiv area “ seperti Kanada (Toronto), Singapura, Cina (Beijing, Guangdong, Hongkong, Shaxi dan Taiwan) serta Vietnam. WHO melaporkan bahwa 30 % kasus SARS terjadi pada petugas kesehatan. Penularan SARS terjadi karena kontak pada saat merawat penderita Di samping itu risiko penularan dapat terjadi pada penderita lain yang sedang dirawat di rumah sakit, anggota keluarga serumah, orang yang menjaga penderita maupun tamu penderita. Dalam mengantisipasi penyakit SARS di Indonesia, Departemen Kesehatan telah menyusun pedoman penanggulangannya. Pedoman Penatalaksanaan Kasus ini, merupakan salah satu dan bagian yang tak terpisahkan dari 7( tujuh) pedoman penanggulangan SARS lainnya.

BAB II PENGERTIAN

A.

DEFINISI Adalah Syndrome pernafasan akut berat yang merupakan penyakit infeksi pada jaringan paru manusia yang sampai saat ini belum diketahui pasti penyebabnya.

B.

DEFINISI KASUS Secara proposional ada 2 definisi kasus SARS, yaitu “suspect” dan “probable” sesuai kriteria WHO. 1. Suspect SARS a. Adalah seseorang yang menderita sakit dengan gejala : § Demam Tinggi (>380 C), dengan § Disertai batuk, sesak nafas / kesulitan bernafas § Satu atau lebih keadaan berikut : - Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit, mempunyai riwayat kontak erat dengan seseorang yang telah didiagnosis sebagai penderita SARS *) - Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit, melakukan perjalanan ke tempat terjangkit SARS **) - Penduduk dari daerah terjangkit. Keterangan: *) Kontak erat adalah orang yang merawat, tinggal serumah atau berhubungan langsung dengan cairan saluran pernafasan maupun atau jaringan tubuh seseorang penderita SARS **) Tempat yang dilaporkan terjangkit SARS adalah sesuai dengan ketetapan WHO sebagai negara terjangkit yang pada tanggal 1 April Canada (Toronto), Singapura, China (Guangdong, Hongkong , Shanxi, Taiwan) dan Vietnam (Hanoi) b.

Adalah seseorang yang meninggal dunia sesudah tanggal 1 Nopember 2002 karena mengalami gagal nafas akut yang tidak diketahui penyebabnya dan tidak dilakukan otopsi untuk mengetahui penyebabnya. Pada 10 hari sebelum meninggal, orang tersebut mengalami salah satu atau lebih kondisi dibawah ini, yaitu :

1) Kontak erat dengan seseorang yang telah didiagnosa suspect atau probable SARS 2) Riwayat berkunjung ke tempat /negara yang terkena wabah SARS 3) Bertempat tinggal /pernah tinggal di tempat/negara yang terjangkit wabah SARS.

2. Probable SARS Adalah kasus Suspect ditambah dengan gambaran foto toraks menunjukkan tanda-tanda pneumonia atau respiratory distress syndrome, atau seseorang yang meninggal karena penyakit saluran pernafasan yang tidak jelas penyebabnya, dan pada pemeriksaan autopsi ditemukan tanda patologis berupa respiratory distress syndrome yang tidak jelas penyebabnya.

C. PENGAMATAN KONTAK Adalah orang yang dalam 10 hari terakhir : 1. Kontak yang jelas (definite contact) dengan penderita SARS suspect atau probable (kontak erat) 2. Kontak yang tak jelas atau mengadakan perjalanan ke negara terjangkit tanpa menunjukkan gejala sakit, atau menderita sakit dengan salah satu gejala demam atau batuk. Terhadap mereka dilakukan pengamatan pengamatan pasif atau aktif.

D. ETIOLOGI Penyebab SARS adalah Corona virus atau Paramoxyviridae virus. Etiologi ini sebagai temuan awal yang masih memerlukan penelitian lebih lanjut para ahli.

E. MASA INKUBASI Berdasarkan penelitian sementara ditetapkan masa inkubasi 2-10 hari

F. CARA PENULARAN Cara penularan penyakit melalui kontak langsung dengan penderita SARS baik karena berbicara, terkena percikan batuk atau bersin (“Droplet Infection”). Penularan melalui udara, misalnya penyebaran udara, ventilasi, dalam satu kendaraan atau dalam satu gedung diperkirakan tidak terjadi, asal tidak kontak langsung berhadapan dengan penderita SARS. Masa penularan dari orang ke orang belum teridentifikasi dengan jelas. Untuk sementara, masa menular adalah mulai saat terdapat demam atau tanda-tanda gangguan pernafasan hingga penyakitnya dinyatakan sembuh. Periode aman dari kemungkinan terjadinya penularan pada unit pelayanan atau pada kelompok masyarakat yang terjangkit KLB SARS adalah setelah lebih dari 14 hari sejak kasus terakhir dinyatakan sembuh.

BAB III TUJUAN UMUM

Adapun tujuan umum penanggulangan SARS, yaitu: 1. Dapat ditemukan kasus sedini mungkin. 2. Dapat dilakukan tatalaksana kasus. 3. Dapat dicegah transmisi penyebaran SARS.

BAB IV PEDOMAN PENATALAKSANAAN KASUS

A.

Tujuan a. Agar dapat dilakukan penanganan penderita secara baik dan terarah sesuai dengan kaidah –kaidah ilmiah. b. Agar dapat dilakukan pengobatan penderita secara baik dan terarah sesuai dengan kaidah –kaidah ilmiah. c. Agar dapat dilakukan penanganan jenazah secara baik dan aman bagi petugas dan keluarga.

B.

Sasaran Penderita yang menunjukkan gejala SARS yang ditetapkan sebagai suspect atau probable.

C.

Langkah-Langkah 1. Penatalaksanaan kasus suspect SARS a.

b. c. d.

e. f. g.

h. i. j.

Kasus dengan gejala SARS melewati triase ( petugas sudah memakai masker N95 ).Untuk segera dikirim ke ruangan pemeriksaan atau bangsal yang sudah disiapkan Berikan masker bedah pada penderita Petugas yang masuk keruang pemeriksaan sudah memakai penggunaan alat proteksi perorangan ( PAPP ) Catat dan dapatkan keterangan rinci mengenai tanda klinis, riwayat perjalanan, riwayat kontak termasuk riwayat munculnya gangguan pernapasan pada kontak sepuluh hari sebelumnya Pemeriksaan fisik Lakukan pemeriksaan foto toraks dan darah tepi lengkap Bila foto toraks normal lihat indikasi rawat atau tetap dirumah, anjurkan untuk melakukan kebersihan diri, tidak masuk kantor / sekolah dan hindari menggunakan angkutan umum selama belum sembuh Pengobatan di rumah ; simtomatik, antibiotik bila ada indikasi, vitamin dan makanan bergizi Apabila keadaan memburuk segera hubungi dokter Bila foto toraks menunjukkan gambaran infiltrat satu sisi atau dua sisi paru dengan atau tanpa infiltrat interstial lihat penatalaksanaan kasus probable

2. Penatalaksanaan kasus probable a. Rawat di Rumah Sakit dalam ruang isolasi dengan kasus sejenis b. Pegambilan darah untuk ; darah tepi lengkap, fungsi hati, kreatin fosfokinase, urea, elektrolit, C reaktif protein c. Pengambilan sampel untuk membedakan dari kasus pneumonia tipikal/ atipikal lainnya; - pemeriksaan usap hidung dan tenggorokan, - biakan darah, serologi - urine d. Pemantauan darah 2 hari sekali e. Foto toraks diulang sesuai indikasi klinis f. Pemberian pengobatan lihat penatalaksanaan terapi kasus SARS 3. Indikasi Rawat Penderita SARS yang di rawat inap adalah : a. Suspect SARS dengan riwayat kontak erat (+) b. Suspect SARS dengan gejala klinis berat, yaitu: - Sesak nafas dengan frekuensi nafas 30 kali / menit. - Nadi lebih 100 kali/menit. - Ada gangguan kesadaran - Kondisi umum lemah - Indikasi rawat inap lain ditentukan oleh dokter yang memeriksa penderita c. Probable SARS Perlu diperhatikan dalam perawatan di rumah sakit terhadap SARS adalah : Ruang perawatan penderita suspect SARS harus dibedakan dengan ruang penderita probable SARS. Saat memeriksa dan merawat penderita SARS, petugas medis harus memakai penggunaan alat proteksi perorangan (PAPP). d. Isolasi Diri/Home Isolation Penderita suspect SARS dengan riwayat traveling (+) tetapi tanpa riwayat kontak dan gejala klinis ringan tidak dirawat inap di rumah sakit, akan tetapi dirawat dirumah (home isolation) Tindakan yang harus dilakukan selama home isolation atau isolasi dirumah adalah : - Penderita harus dirumah sampai demam hilang dan selalu menggunakan masker sampai 14 hari sesudah dua hari bebas panas. - Alat makan dan minumnya dipisahkan dari alat makan dan minum anggauta keluarga yang lain. - Penderita harus diukur suhu tubuhnya setiap 8 jam sekali. Bila dalam dua kali pengukuran terjadi kenaikan suhu tubuh mencapai 38o C, maka penderita harus segera dikirim ke rumah sakit. - Minum obat yang diberikan sesuai petunjuk

-

Anggota keluarga yang merawat penderita dan tinggal serumah , harus memakai masker. Anggota keluarga yang merawat penderita harus mencuci tangan setelah merawat penderita Apabila ada anggota keluarga lain yang menderita demam selama penderita masih sakit sampai dengan 10 hari setelah penderita dinyatakan sembuh maka harus segera memeriksakan diri ke rumah sakit dan selalu menggunakan masker.

e. Indikasi Keluar Rumah Sakit 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Tidak panas selama 48 jam Tidak batuk Leukosit kembali normal Trombosit kembali normal CPK kembali normal Uji fungsi hati kembali normal Sodium plasma kembali normal Perbaikan X-foto toraks

f. Nasehat Pada Pasien Pulang Dari Rumah Sakit a.

Setelah kembali dirumah dinasehatkan tetap harus Home Isolation (lihat point tindakan yang harus dilakukan selama isolasi diri/Home Isolation ) b. Tujuh hari setelah pulang ke rumah penderita diharuskan kontrol ke rumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan darah lengkap, X-foto toraks dan uji lain yang abnormal c. Minimum 14 hari setelah pulang, pasien baru diperbolehkan masuk kerja/sekolah. g. Penatalaksanaan Terapi Kasus SARS a. Suspek SARS yang dirawat 1) Isolasi 2) Perhatikan : - Keadaan umum - Kesadaran - Tanda vital (tensi, nadi, frekuensi napas, suhu) 3) Terapi suportif 4) Antibiotik : β laktam atau β laktam + Anti β laktamase oral ditambah makrolid generasi baru oral (roksitromisin, klaritromisin, azitromisin)

b. Probable SARS 1)

Ringan / sedang - Terapi suportif - Antibiotik Golongan β laktam + anti β laktamase ( intravena ) ditambah makrolid generasi baru oral ATAU Sefalosporin G2, G3 (intravena), ditambah makrolid generasi baru oral ATAU Fluorokuinolon respirasi (intravena) : Moxifloxacin, Levofloxacin, Gatifloxacin

2) Berat - Terapi suportif - Antibiotik Tidak ada faktor risiko infeksi pseudomonas : sefalosporin G3 non pseudomonas ( intravena ) ditambah makrolid generasi baru oral ATAU fluorokuinolon respirasi (intravena) Ada faktor risiko infeksi pseudomonas : sefalosporin anti pseudomonas (seftazidim, sefoperazon, sefipim) / karbapenem (intravena) ditambah luorokuinolon anti pseudomonas (siprofloksasin, levofloksasin) intravena/ aminoglikosida intravena ditambah makrolid generasi baru oral - Kortikosteroid Hidrokortison ( intravena ) 4 mg / kg BB tiap 8 jam, tapering atau metilprednisolon ( intravena ) 240 – 320 mg tiap hari - Ribavirin 1,2 gr oral tiap 8 jam atau 8 mg / kg BB intravena tiap 8 jam Keterangan : Kriteria pneumonia berat salah satu diantara ini : § Frekuensi napas > 30 x /menit § PaO2 / FiO2 < 250 mmHg § Foto toraks paru kelainan bilateral § Foto toraks paru melibatkan lebih dari dua lobus § Tekanan sistolik < 90 mmHg § Tekanan diastolik < 60 mmHg

Risiko infeksi pseudomonas § Bronkiektasis § Pengobatan kortikosteroid lebih dari 10 mg/hari § Pengobatan antibiotik spektrum luas lebih dari 7 hari pada § bulan terakhir § Gizi kurang Indikasi pemberian kortikosteroid dan anti virus (Ribavirin) § Pneumonia SARS berat § Setelah 24 jam diberikan antibiotik tidak respon § Terdapat komorbid 8. Penatalaksanaan Kontak a. Kontak Dengan Kasus Suspek Berikan informasi mengenai SARS pada kontak Passive Surveillance selama sepuluh hari Aktifitas kontak tak terbatas Jika timbul gejala klinis, segera menghubungi fasilitas kesehatan Gejala yang timbul pertama : panas b. Kontak Dengan Kasus Probable - Berikan informasi mengenai SARS pada kontak - Active Surveillance selama sepuluh hari - Telepon atau kunjungi oleh tim surveillance - Catat suhu tubuh setiap hari - Aktifitas kontak tak terbatas - Jika timbul gejala klinis, segera menghubungi fasilitas kesehatan - Gejala yang timbul pertama : panas 9. Follow up penderita Istirahat dirumah selama 7 hari , selama itu tinggal dalam kamar, usahakan seminimal mungkin kontak dengan orang Dipantau & dicatat suhu tubuh 2 X/ hari, jika suhu tubuh 38 0 C atau lebih atau ada gejala saluran napas maka segera kontrol Kontrol kembali ke RS tempat dirawat 7 hari setelah pulang; foto toraks, hitung darah lengkap dan pemeriksaan darah lainnya jika ada riwayat abnormal Pemeriksaan serologi diulang 3 minggu setelah sakit Dokter yang menentukan apakah pasien sudah tidak perlu isolasi 10. Penatalaksanaan Jenazah Kasus Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)

Beberapa pedoman untuk perawatan jenazah kasus SARS adalah sebagai berikut: a. Tindakan Di ruangan 1) Luruskan tubuh, tutup mata, telinga dan mulut dengan kapas 2) Lepaskan alat kesehatan yang terpasang 3) Setiap luka harus diplester rapat 4) Tutup semua lubang tubuh dengan plester kedap air 5) Membersihkan jenazah perhatikan beberapa hal : § Petugas yang membersihkan sudah mengetahui cara membersihkan sudah mengetahui mayat yang infeksius. § Petugas menggunakan pelindung : - Sebaiknya menggunakan masker penutup mulut. - Harus menggunakan sarung tangan karet. - Sebaiknya menggunakan apron / untuk melindungi tubuh dalam keadaan tertentu. § Menggunakan air pencuci yang telah dibubuhi bahan desinfektan § Mencuci tangan dengan sabun setelah membersihkan jenazah (sebelum sarung tangan dilepaskan dan sesudah sarung tangan dilepaskan). 6) Pasang label identitas jenazah pada kaki. 7) Keluarga/teman diberi kesempatan untuk melihat jenazah 8) Memberitahukan kepada petugas kamar jenazah bahwa jenazah adalah penderita penyakit “menular” 9) Jenazah dikirimkan ke kamar jenazah. b. Tindakan Di kamar Jenazah 1) Jenazah dimandikan oleh petugas kamar jenazah yang telah mengetahui cara memandikan jenazah yang infeksius. § Petugas yang memandikan sudah memahami cara membersihkan/memandikan mayat yang infeksius. § Petugas sebaiknya menggunakan pelindung : - sebaiknya menggunakan masker penutup mulut - sebaiknya kaca mata pelindung mata - harus menggunakan sarung tangan karet - sebaiknya menggunakan apron/baju khusus untuk melindungi tubuh dalam keadaan tertentu - sebaiknya memakai sepatu lars sampai lutut (sepatu boot) § Menggunakan air pencuci yang telah dibubuhi desinfektan, antara lain kaporit. § Mencuci tangan dengan sabun setelah membersihkan jenazah (sebelum dan sesudah sarung tangan dilepaskan)

§

Selanjutnya jenazah dibungkus dengan kain kafan atau kain pembungkus lain sesuai dengan kepercayaan/agamanya. 2) Segera mencuci kulit dan permukaan lain dengan air bila terkena darah atau cairan tubuh lain. 3) Dilarang menutup atau memanipulasi jarum suntik, buang dalam wadah khusus alat tajam 4) Sampah dan bahan terkontaminasi lainnya ditempatkan dalam tas plastik 5) Pembuangan sampah dan bahan terkontaminasi dilakukan sesuai dengan tujuan mencegah infeksi 6) Setiap percikan atau tumpahan darah di permukaan segera dibersihkan dengan larutan desinfektans, misalnya klorin 0.5 % 7) Peralatan yang akan digunakan kembali harus diproses dengan urutan: dekontaminasi, pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi. 8) Jenazah yang sudah dibungkus tidak boleh dibuka 9) Jenazah tidak boleh dibalsam, disuntik untuk pengawetan dan diautopsi kecuali oleh petugas khusus. 10) Dalam hal tertentu, autopsi hanya dapat dilakukan setelah mendapatkan persetujuan dari pimpinan RS

BAB V PENUTUP

Demikianlah telah dijabarkan panduan penanggulangan SARS di Indonesia. Pedoman Penatalaksanaan Kasus ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi seluruh jajaran kesehatan baik di tingkat pusat, provinsi dan kabupaten/kota dalam penaggulangan penyakit SARS. Semoga bermanfaat adanya. Amin

DAFTAR PUSTAKA

1. Kepmenkes Nomor 424/MENKES/SK/IV/2003, tentang Penetapan Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) sebagai penyakit yang dapat menimbulkan wabah dan pedoman penanggulangannya, 2003. 2. WHO Western Pacific Regional Office, Interim guidelines for national SARS preparedness, 2003 3. Website : WHO int, “SARS”, 2003 4. Website : CDC ‘s int, “SARS”, 2003

LAMPIRAN

1. Laporan Hasil Pelacakan Laporan Hasil Pelacakan Hasil Investigasi dilaporkan secepatnya kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Propinsi dan Subdit. Surveilans Epidemiologi, Ditjen PPM&PL , Departemen Kesehatan. Hasil investigasi disertai dengan rekomendasi tindakan penanggulangan yang harus dilakukan di rumah keluarga penderita dan masyarakat, di rumah sakit atau unit pelayanan kesehatan dan tindakan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Identitas anggota Tim, beserta nomor telepon dan email yang dapat dihubungi tercantum dalam laporan. Format laporan investigasi meliputi : 1. Pendahuluan, Tujuan,Hasil Investigasi a.

b.

Penyelidikan di Masyarakat § Lokasi kejadian dengan menunjukkan dalam peta Kabupaten/Kota § Klasifikasi SARS (terkontak, diduga, sangat diduga atau sangat kuat diduga) § Lokasi kasus dan hubungan antara satu kasus dengan kasus lain. § Data epidemiologi diskriptif § Pembahasan perkembangan KLB SARS dan kemungkinan terjadinya penyebarannya. § Rekomendasi terhadap penderita dan keluarga § Rekomendasi upaya penanggulangan oleh Dinas Kesehatan § Lampirkan format pelacakan yang telah diisi. Penyelidikan di Unit Pelayanan § Lokasi kejadian dengan menunjukkan dalam peta Kabupaten/Kota § Lokasi tempat tinggal kasus dan hubungannya antara satu kasus dengan kasus lain serta klasifikasi SARS (terkontak, diduga, sangat diduga atau sangat kuat diduga) § Pembahasan perkembangan KLB SARS dan kemungkinan terjadinya penyebarannya. § Rekomendasi, baik terhadap penderita, keluarga, maupun rekomendasi upaya penanggulangan oleh Dinas Kesehatan

2. Lampiran : formulir isian kasus SARS dan foto kopi dokumen medik Rumah Sakit atau pemeriksaan lain, sebagai bahan pembahasan tim verifikasi Pusat. Investigasi dapat dilakukan berulangkali atau secara berkala sesuai dengan kebutuhan. Investigasi lebih intensif dengan melibatkan tenaga ahli yang lebih besar bila diperlukan.

a.

Jeraring Informasi Surveilans Epidemiologi Nasional Penanggulangan SARS

JEJARING INFORMASI SURVEILANS EPIDEMIOLOGI NASIONAL PENANGGULANGAN SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME (SARS)

MENKES

DITJEN

RS PROPINSI/

DINKES

(SK MENKES 424)

PROPINSI

A.

PPM&PL

DINKES KAB/ KOTA

KKP INDUK

KAB/KOTA

MASYAR AKAT ALUR PELAPORAN ALUR UMPAN BALIK ALUR RUJUKAN KASUS

PUSKESMAS

WILKER KKP

3. Rumah Sakit Rujuan

RUMAH SAKIT RUJUKAN SARS LOKASI Medan Batam Tanjung Balai Karimun Dumai Tembilahan Tanjung Pinang Jakarta Solo Surabaya Pontianak Tarakan Balikpapan Makasar Manado Denpasar

RUMAH SAKIT RS. Pirngadi/Adam Malik RS. Otorita Batam RS. RSUD RSUD Dumai RSUD RSUD RSPI Sulianti Saroso RS Muwardi RS Soetomo RS Sudarso RSUD Tarakan RSU RS Dr Wahidin Sudiri Husodo RS Malalayang RS Sanglah

NO. TELPON 081561759578 0811776260 0761-44995

0247-628791 031-8293632 0541-203509

0361-240865

4. Formulir Kasus SARS

Formulir Kasus Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) D. E. Tanggal membuat laporan : ______________________ Nomor Identitas : ______________________

A. Identitas Unit Pelayanan Nama Dokter Pemeriksa : _______________________________________ ________________ Nomor Telp, HP dan email : ______________, ______________, _________________________ Nama Unit Pelayanan : _______________________________________ ________________ Nomor telp dan Faks Unit Pelayanan : ___________________________, _____________________ Alamat Unit Pelayanan : _______________________________________ ________________ Kabupaten/Kota dan Propinsi : __________________________________, ____________________ Tanggal dan Jam Pemeriksaan

: ___________, _______

B. Identitas Penderita Nama Penderita, Orang Tua : __________________________________, ____________________ Nomor telepon yang dapat dihubungi : ______________________, _________________________ Alamat (ditulis dengan teliti) : _______________________________________________________

RT/RW, Kelurahan, Kecamatan

: ___/___/_______________,

__________________________ Kabupaten/Kota : _____________________

Propinsi

:_______________________________ C. Data Demografi 1. Jenis Kelamin 2. Tanggal Lahir (hari/bulan/tahun)

____/____/____ atau umur

(tahun) _____ 3. Negara tempat tinggal ____________________________________________ 4. Warga Negara ____________________________________________ 5. Suku Bangsa ____________________________________________ 6. Pekerjaan : a. Tenaga Kesehatan

Ya

Tidak

Tidak diketahui

bila tidak, pekerjaan ____________________________________________ D. Gejala-Gejala 1. Tanggal timbul gejala (hari/bulan/tahun) 2. Suhu Badan > 38°C diketahui 3. Batuk diketahui 4. Sukar Bernafas diketahui 5. Respiratory Distress Syndrome diketahui

____/____/_______ Ya Tidak Tidak Ya

Tidak

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

E. Hasil Rontgen Thorax 1. Adakah tanda-tanda Pneumoni atau diketahui Respiratory Distress Syndrome 2. Adakah respon terhadap pengobatan antimikroba diketahui

Ya

Tidak

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

F. Riwayat Perawatan Rumah Sakit Apakah pernah ke Fasilitas Kesehatan Ya Tidak diketahui pada saat timbul gejala-gejala Bila ya, Nama Rumah Sakit/Puskesmas : _________________ Kota : ____________________

Tidak

Tanggal Masuk Rumah Sakit/Puskesmas (hari/bulan/tahun) : ____/____/_______ Apakah Penderita diisolasi

Ya

Tidak

Tidak

diketahui diketahui

Apakah ruang perawatan Penderita Ya menggunakan sistem Ventilasi Udara Bila Ya, apakah penderita saat ini masih Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

menggunakan sistem Ventilasi Udara Apakah penderita dirawat di

Ya

Tidak

Tidak

Intensive Care Unit (ICU) Apabila penderita tidak dirawat,

Ya

Tidak

Tidak

diketahui

diketahui

diketahui apakah diisolasi di rumah (Apabila lebih dari satu unit pelayanan yang merawat, maka dibuat tambahan dalam lembar terpisah)

G. Riwayat Terpapar 1. Sebelum timbul gejala penyakit, apakah penderita diketahui pernah kontak dengan penderita SARS, baik probable atau suspek Bila ya, Kab/kota, Provinsi dan Negara :

Ya

Tidak

Tidak

__________________,_____________,__________ Tanggal kontak pertama (hari/bulan/tahun) :

____/____/_______

Tanggal kontak terakhir (hari/bulan/tahun) :

____/____/_______

2. Apakah dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, diketahui berkunjung di suatu “ affected area” (sesuai dengan

Ya

penetapan WHO dalam http://www.who.int/csr/sarsareas/en/)

Tidak

Tidak

Bila ya, nama negara : _______________________________________________________ Nama Hotel atau tempat tinggal lain

:

__________________________________________ Tanggal tiba ____/____/______

tanggal pulang ____/____/______

Alamat Hotel atau tempat tinggal lain : __________________________________________ Nama, nomor dan tanggal transportasi ke Indonesia

:

______________________________ 3. Apakah dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, Tidak diketahui berkunjung keluar negeri selain negara yang di atas

Ya

Tidak

Bila ya, sebutkan negara-negara tersebut : 1. ______________________tanggal tiba ____/____/____tanggal pulang ____/____/____ 2. ______________________tanggal tiba ____/____/____ tanggal pulang ____/____/____ 3. ______________________tanggal tiba ____/____/____ tanggal pulang ____/____/____

H. Khusus Penderita Meninggal 1. Tidak ada penjelasan bahwa penyebab kematian Tidak diketahui karena penyakit pernafasan

Ya

Tidak

2. Apakah ada otopsi Tidak diketahui Bila ya, apakah hasil pemeriksaan otopsi menunjukkan Tidak diketahui Respiratory Distress Syndrome Yang tidak diketahui penyebabnya

Ya

Tidak

Ya

Tidak

I. Pelacakan Kontak Apakah dilakukan pelacakan Kontak Ya Tidak Tidak diketahui Bila ya, apakah Kontak tersebut berada di wilayah lain Ya Tidak Tidak diketahui Bila ya, apakah petugas kesehatan di tempat tinggal Ya Tidak Tidak diketahui Kontak sudah diberitahu J. Klasifikasi Kasus (saat pertama ditemukan) Suspek Probable K. Klasifikasi Kasus Saat Laporan Dibuat Suspek Probable Bukan SARS Tanggal Klasifikasi ____/____/____ L. Klasifikasi Kasus Final (Keluar Rumah Sakit) Suspek Probable Bukan SARS Tanggal Klasifikasi ____/____/____ M. Status Final Sembuh, jika penderita dirawat di rumah sakit Tanggal keluar RS ____/____/____ Meninggal Tanggal ____/____/____ Pindah ketempat lain sementara penderita masih sakit : Evakuasi Medis Ya Tidak Tanggal pindah ____/____/____ Jenis dan nomor kendaraan _____________ Tempat Pindah _____________ Pindah Tanpa keterangan Tanggal ____/____/____

Tembusan : Subdit Surveilans Epidemiologi, Ditjen PPM & PL, Departemen Kesehatan RI, faksimili (021) 4266919 e-mail [email protected] , tembusan [email protected]

Tanggal Timbulnya Gejala SARS Gejala Sakit Kepala Nyeri Otot/mialgia Pusing/pening Kaku otot (Rigors) Batuk Sakit tenggorokan Demam panas Nafas pendek-pendek Tidak enak badan Hilang nafsu makan Bercak kemerahan Muntah Diare Gejala lain : ………………… Gejala lain : ………………….

Hasil pemeriksaan (Tanda) Denyut nadi Suhu Tekanan darah Frekuensi Pernafasan oxygen saturation Pemeriksaan lain : ……………………………….. Peemriksaan lain : ………………………………… Temuan Radiologi : ……………………………… Temuan Radiologi : ………………………………..

Tanggal Pemeriksaan Laboratorium Dilakuakan Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Disertai dengan catatan nilai pada kondisi normal dan tidak normal) Jumlah sel darah putih (leukosit) Jumlah sel limfosit prothrombin time platelet count ALT (SGPT) LDH GGT (SGOT) APPT CPK CRP Pemeriksaan lain (tulis) “Diagnostic specimens” yang dilakukan (tulis) Hasil “Diagnostic specimen” yang Positive (tulis)

Pengobatan Antiviral : (tulis dosis dan cara pemberian) Ribavarin Tamiflu Lain-lain (tulis) Antimikroba: Tulis : steroid Pengobatan lain : misal Oksigen, ventilasi, inotropes

Keadaan Penderita Perbaikan/Meninggal/Menetap

Formulir Surveilans Kontak SARS Nama Kasus SARS (indeks) : _______________________________________

Kabupaten/Kota :

Tanggal Mulai Timbul gejala : ____/ ____, _______ ___________________________ No

Nama

Status Kontak *)

1

2

3

Tanggal Kontak 4

Propinsi

:

Tanggal Monitoring Kontak Keterangan 5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Kolom 3, status kontak adalah keluarga, sekolah, tempat kerja, atau lainnya Kolom 4, tanggal kontak adalah tanggal dimana Kontak terkontak dengan penderita SARS indeks pada waktu penderita sudah timbul gejala Kolom 5 – 16 diisi tanggal dan hasil monitoring terhadap kondisi kontak sejak kontak terakhir dengan penderita SARS sampai 14 hari kemudian, hasil monitoring diisikan dengan 0 = tidak timbul gejala (sehat), 1 = suhu lebih atau sama 38 0C, 2 = batuk/sesak nafas