Patologie endokrinních orgánů - III Nadledviny. Endokrinní pankreas

Patologie endokrinních orgánů - III Nadledviny

Endokrinní pankreas Jaroslava Dušková

Ústav patologie 1. LF UK, Praha

Nadledviny  cortex definitivní fetální (90% regreduje do 6 měsíců)  novorozenec

8g  zdravý dospělý 9g

(3,5kg) (70kg)

0,002 0,0001

 zóny G,F,R

20x 

medulla

Hypoplasia gl. suprarenalium

(anencephalus)

Epinephritis chronica

norma

hypoplasia congenitalis

Nadledviny - syndromy 

hypofunkce - panhypokortikalismus  akutní  chronický – Adison  periferní  centrální

 hyperfunkce  AGS  Cushing  hyperaldosteronismus Conn,Bartter

Epinephritis tuberculosa

m Adison: periferní

centrální

Atrophia gl.suprarenalium

Atrophia gl. suprarenalis

Haemorrhagia gl. suprarenalium

W-F sy

Nadledviny - syndromy 

hypofunkce - panhypokortikalismus  akutní  chronický – Adison  periferní  centrální

 hyperfunkce  Cushing  hyperaldosteronismus Conn,Bartter  AGS

Hyperplasia gl. suprarenalium

ACTH

microadenoma (diam. 3mm)

Hypolipoidosis gl. suprarenalium

( akutní stress)

obnova ukládání lipidů

WHO Clasification of Tumours of the Adrenal Gland (WHO 2004) 

Adrenal cortical tumours  



Adrenal medullary tumours   



Adrenal cortical carcinoma Adrenal cortical adenoma malignant phaeochromocytoma benign phaeochromocytoma composite phaeochromocytoma/paraganglioma

Extra-adrenal paraganglioma  carotid

body  jugulotympanic  vagal  laryngeal  aorticopulmonary  cauda equina…..

Adenoma gl. suprarenalis

Oncocytus

Myelolipoma

Adenoma corticis gl. suprarenalis cum myelolipoma

Karcinom kůry nadledvin

M8370/3

 dva vrcholy výskytu: střední – starší věk &

předškolní děti  většinou hormonálně aktivní  pouze androgeny  androgeny + glukokortikoidy  androgeny + glukokortikoidy +mineralokortikoidy  estrogeny (výjimečně)

Ca gl. suprarenalis

Ca gl. suprarenalis

Karcinom kůry nadledvin Kriteria malignity  vysoký jaderný grade (Fuhrman)

 mitózy všetně atypických  difúzní architektura  nekrózy

 invaze do žil a/nebo pouzdra

M8370/3

Metastases ca pulmonum ad gl. suprarenales

1cm

Ca pulmonum

Metastases ad gl. suprarenales

Metastases ad gl. pituitariam

s

Facies lunata. Hirsutismus.

m. Cushing

m. Cushing

m. Cushing

Osteoporosis

Mycosis pedum

m. Cushing

m. Cushing perif.

hypothalamický

m. Cushing paraneopl.

hypofyzární

nadprodukce androgenů

AGS

těhotenská expozice androgenům

AGS e-defekty 21-hydroxylasa 11-hydroxylasa 17-hydroxylasa….

AGS

WHO Clasification of Tumours of the Adrenal Gland (WHO 2004) 

Adrenal cortical tumours  



Adrenal medullary tumours   



Adrenal cortical carcinoma Adrenal cortical adenoma malignant phaeochromocytoma benign phaeochromocytoma composite phaeochromocytoma/paraganglioma

Extra-adrenal paraganglioma  carotid

body  jugulotympanic  vagal  laryngeal  aorticopulmonary  cauda equina…..

Feochromocytom Def.: benigní tumor z chromafinních buněk (intraadrenální paragangliom)

Klin.: resistence, hypertenze Makro: bělavý, solidní, event. regres. změny Mikro: solidně alveolární (Zellballen) Chování: benigní (15% bilateral, 10% u dětí,10% maligních)

součást MEN II a von Hippel-Lindauovy choroby

Pheochromocytoma

Biology Behaviour of Pheochromocytoma  Diffuse growth  Central necroses  High cellularity  Monotonous

 Fusocellular  Mitoses >3/10 HPF  Atypical mitoses  Invasion into fatty tissue

 Invasion to vessels  Transcapsular invasion  Pleomorphic cells  Nuclear hyperchromasia

2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1

PASS score

Thompson L.D.R.: Phaeochromocy toma of the Adrenal Gland Scoring Scale (PASS) to separate benign from malignant neoplasms. A clinicopathologic and immunophenotypic study of 100 cases. Am. J. Surg. Pathol. 26(5), 2002, 551-566

PASS score <4/20 benign

Neuroblastom (WHO: Neuroblastické tumory nadledviny a sympatického nervového systému) Def.: dětské embryonální tumory migrujících neuroektodermálních buněk neurální lišty určených pro adrenální dřeň a sympatický nervový systém Age /sex – 96% v 1. dekádě , F:M 1:1 Incidence: nejčastějí solidní extrakraniální tumor v prvních dvou letech věku Histogeneze: viz definice Klinika: hmatná masa (retroperit, abd., cervikální), rtg - thorakální Makro: měkká šedobéžová masa, regresivní změny Mikro: nediferencované + diferencující se neuroblasty Varianty: neuroblastom (nedif.), ganglioneuroblastom, ganglioneuroblastom nodulární, ganglioneurom Biol. chování: maligní, míra závislá na věku a variantě

Neuroblastoma

Langerhansovy ostrůvky (1869)  u dospělého cca 100 000 -1000 000  buněčné typy: B - inzulin A - glukagon D – somatostatin PP – pankreatický polypeptid D – vasoaktivní intestinální polypeptid

Langerhansovy ostrůvky - regresivní změny



fibróza

(pozánětlivá) - DM I mukoviscidóza – DM 10x

 častěji  hyalinóza, amyloidóza

Langerhansovy ostrůvky - progresivní změny 

hyperplazie – v rámci diabetické embryopatie

 nesidioblastóza  nádory  nesidiom

( event. v rámci MEN I)

(inzulinom, glukagonom, somatostatinom,VIPom, PP-

om,

G bb. -gastrinom, EC – serotonin - karcinoid

neuroendokrinní karcinom

Langerhansovy ostrůvky - nádory  nesidiom

( event. v rámci MEN I)

insulinom, glucagonom, somatostatinom,VIPom, PP-om,

G cells -gastrinom, EC – serotonin -

carcinoid

 neuroendokrinní karcinom

New classification of GastroEnteroPancreatic NeuroEndocrine Neoplasms GEP –NEN (2010) 1.

NeuroEndocrine Tumour NET 1.

NET G1 (carcinoid) - M8240/3 1.

2.

if hormonally active – insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, somatostatinoma, VIPoma… /Mitoses <2/10HPF, Ki67 <2%/

NET G2 - formerly well diff. neuroendocrine carcinoma

-

M 8249/3

/Mitoses >2/10HPF, Ki67 >20%/

2.

NeuroEndocrine Carcinoma NEC 1. 2.

3.

large cell NEC - M8013/3 small cell NEC - M8041/3

Mixed AdenoNeuroEndocrine Carcinoma MANEC M8244/3

Exceptions: Tubular appendical carcinoid M8245/1; L-cell NET PP/PYY M8152/1

Nesidioma capitis pancreatis

GAF

HE

Langerhansovy ostrůvky syndromy  hyperfunkční  hypoglykémie (slabost, pocení, třes, křeče, koma)  Zollinger-Ellison, Werner Morrison, glukagonomový  hypofunkční – inzulin hyperglykemie  akutní : polydipsie, ketoacidóza, koma, steatoza jater, otok mozku  chronická: diabetes mellitus: mikroangiopatie,

makroangiopatie, neuropatie, retinopatie,embryopatie

Diabetes mellitus Def.:

skupina chorob charakterizovaných glukózovou intolerancí --------------Chronická hyperglykemie a poruchy metabolismu karbohydrátů, proteinů i lipidů

Diabetes mellitus - typy  DM I – IDDM – juvenilní  DM II – NIDDM -(+MODY)

>90%

 Jiný – sekundární- pankreatické

choroby, léky, chemikálie  Gestační - GDM

Diabetes – podrobná klasifikace 1. Diabetes I. typu 1. destrukce beta buněk

2. Diabetes II. typu 1.

destrukce beta buněk a inzulinová rezistence

6. Endokrinopatie 1. Akromegalyie 2. Cushingův syndrom

3. Hyperthyroidismus 4. Pheochromocytom 5. Glukagonoma

3. Genetické defekty funkce beta

buněk Maturity Onset Diabetes of the Young ( MODY typ 1-6 se známými mutacemi) 2. Diabetes a hluchota v mateřské linii v důsledku mitochondriálních mutací 3. Defekty konverze proinzulinu 4. mutace inzulinového genu 1.

4. Mutace inzulinového receptoru 5. Nemoci exokrinního pankreatu 1. Chronická pankreatitis 2. Pankreatektomie

3. Neoplázie 4. Cystická fibróza 5. Hemochromatóza 6. Litiáza pankreatu s fibrózou

7. Infekce 1. CMV 2. Coxsackie B 3. Kongenitální rubeola

8. Léky 1. Glukokortikoidy 2. Thyroidní hormony 3. Beta-adrenergní agonisté

9. Genetické syndromy sdružené s

diabetem 1. Downův syndrome 2. Klinefelterův syndrom 3. Turnerův syndrom

10. Gestační diabetes

Diabetes mellitus - komplikace  akutní  hypoglykemie (hl. u DM I a th. insulinem)  diabetická ketoacidóza : nedostatek insulinu – zvýšený metab. obrat mastných kyselin –zvýšená ketogeneze – metabolická acidóza  chronické  AGE – Advanced Glycosylation End-products – diabetická mikro- a makroangiopatie,  neuropatie  infekce

Leptin

7. chromozom

adipocyty - krev – mozkomíšní mok hypothalamus (ncl. arcuatus ) regulace energetické homeostázy

korelace s množstvím tuku v těle u většiny obézních vysoké hladiny -

resistence? Friedman et al., Nature 1994

Farooqi IS, O´Rahilly S:

Human Disorders of Leptin Action. J. Endocrinol., 2014, 223, T63-T70

Leptinový deficit vyvolá

Normalizace leptinového deficitu  preferenční odbourávání tuku při

 preferenční ukládání tuku



hyperfagii  sníženou schopnost rozlišení „odměnové funkce“ potravy  častější infekce

    

Leptin po 20 letech…

výdeji energie normalizaci hyperfagie schopnost rozlišit „odměnovou funkci“ potravy nástup puberty vývoj sekundárních pohlavních znaků proliferaci T-lymfocytů – stimulaci zánětu

Farooqi IS, O´Rahilly S:

Human Disorders of Leptin Action. J. Endocrinol., 2014, 223, T63-T70

Leptin v melanokortinové signalizaci Leptin  stimuluje proopiomelanocortinové (POMC) neurony v nucleus arcuatus  melanocortin (MC) = posttranslační produkt POMC  mutace se ztrátou ovlivnění POMC:  hyperfagie  časná těžká obezita  adrenální krize v důsledku deficitu ACTH  bledá kůže, zrzavé vlasy u pacientů kavkazské rasy – fenotyp. marker HETEROZYGOTNÍ mutace MC4R rozpoznána u těžce obézních z různých etnických skupin.

Leptin je pouze prvním rozpoznaným adipokinem ….  Adiponektin - glukózová regulace a oxidace mastných kyselin  Apelin – hypoglykemizující účinek  Resistin - u primátů, prasat a psů je resistin is secernován imunitními a epitelovými buňkami, u hlodavců tukovou tkání

 Grelin –hormon „hladu“ secernovaný v žaludku  Obestatin – anorektický peptid v žaludku a tenkém střevě

…

Apelin and energy metabolism. Frontiers in Physiology, 2015, 6, 115.

Bertrand Ch. et al:

doi:10.3389

APELIN  regulátor krevního tlaku a angiogeneze  hypoglykemizující efekt, zvyšuje utilizaci  účinek přídatný k inzulinovému – slibné

antidiabetické vlastnosti  u pacientů s DM II zvýšené hodnoty– zřejmě

kompenzatorně k překonání inzulinové rezistence

Pešková M., Hvižď R., Dušková, J.

Maligní somatostatinom (stručný přehled a kazuistika) Rozhl Chir. 2007 Dec;86(12):643-7.

 Muž 73

HE

α-1-antitrypsin

CA 19-9

chromogranin

synaptofyzin

insulin

glukagon

gastrin

somatostatin

somatostatin

MIB 1

Dg.:

dobře diferencovaný endokrinní karcinom hlavy pankreatu metastazující do peripankreatických lymf. uzlin T 99 M 81503

Žena 26 let

Anamnéza - 1.  mononukleóza v dětství  2 roky před smrtí v 9 týdnu gravidity

opakované amentní stavy, hospitalizována na psychiatrické klinice  tam zjištěna hypoglykemie 1,2mmol/l  předána na interní kliniku  po dvou týdnech interupce

Anamnéza - 2.  explorativní laparotomie - tumor pankreatu

s metastázami do jater  odebraná biopsie BEZ nádorových struktur  několik cyklů chemoterapie, hormonální

aktivita nádoru přechodně vymizela  progrese nádoru s infiltrací žaludeční stěny

Anamnéza - 3.  hormonální aktivita nádoru se obnovila  cytostatika podána do a. hepatica  smrt dva roky od stanovení diagnózy

Carcinoma pancreatis neuroendocrinum

Metastases carcinomatosae hepatis

Infiltratio carcinomatosa retroperitonei

Infiltratio carcinomatosa ventriculi

mesenterium

tenké střevo

žaludek

Carcinoma parvocellulare neuroendocrinum pancreatis

Carcinoma parvocellulare neuroendocrinum pancreatis

GAF

Carcinoma parvocellulare neuroendocrinum pancreatis

C-peptide

C-peptide

Proinsulin A chain

B chain

Connecting C-peptide

C- peptid  proteolytický fragment

proinsulinu secernovaný (ekvimolárně) beta- bb. Langerhansových ostrůvků

Diagnóza Morbus principalis Carcinoma neuroendocrinum parvocellulare pancreatis ad parietem ventriculi et reproperitoneum progressum

Complicationes Metastases carcinomatosae lnn. mesentericorum, hepaticorum, iliacorum. Hyperinsulinismus.

Causa mortis Generalisatio carcinomatis

Hyperinsulinismus  na podkladě tumoru L. ostrůvků  většinou B-bb. NESIDIOM (insulinom)  v graviditě vzácný  maligní tumor z B-bb.

neuroendokrinní karcinom / nesidioblastoma extrémně vzácný

 paraneoplastická hypoglykémie  mesenchymální, retroperitoneální, adrenokortikální, GIT tumory

M61

Anamnéza  školník v důchodu  poslán z endokrinologie – korigována

hypertenze  adrenální expanze 85x60x50 mm bez zřejmé hormonální aktivity na CT; oboustranně cysty ledvin  nekuřák  rtg hrudníku: bez ložiskových změn v plicích; vpravo adheze  LAPAROSKOPICKÁ ADRENALEKTOMIE

Ovoidní opouzdřený tumor  110 x 80 x 60 mm  nahražena bělavými nekrotizujícími

prokrvácenými uzly  zbytky nadleviny makroskopicky nejsou zřejmé

B 9269/11

Alc. blue

CKAE

Alc. blue

CKAE

Adenokarcinom alc. modř

CK 7-

CK 20+

Adenocarcinoma PSA -

TTF1

MIB1

Diagnóza  celá nadledvina nahrazena metastázou

nekrotizujícího málo diferencovaného adenokarcinomu s četnými mitózami a vysokou proliferační aktivitou  hlenotvorba ( alc. modř+)  PSA, CK 7 negativní  CK 20, TTF1 positivní

Diagnostický závěr  metastatická léze  adenokarcinom: lokalizace a TTF1

pozitivita indikují východisko v plicích

Další nález ?? Propuštěn z kliniky se vrátil do jižních Čech…další informace není.