Patiënte krijgt na ziekenhuisopname dubbele dosering methotrextaat. WPM 822
Openbare apotheek stelt weekdosering van 7 tabletten van 2.5 mg (op maandag) ter hand
Patiënte krijgt via de poliklinische apotheek 17.5 mg MTX injectie i.m.(?)
Voorschrift is afkomstig van reumatoloog. Polikliniek reumatologie van ziekenhuis
MTX injecties werden via huisartsenpraktijk toegediend
Reumatoloog niet op de hoogte van wijziging MTX in oraal na zkh opname
Huisarts niet geïnformeerd door arts ziekenhuis dat tijdens opname MTX gewijzigd is in 7 x 2.5 mg tabletten per week
Reumatoloog door collega zkh niet geïnformeerd HRC
Handelwijze in strijd met afspraken OP
Apotheek is niet op de hoogte van het feit dat mw ook wekelijks 17.5 mg MTX in injectievorm gebruikt.
Artsassistent heeft via voorlopig ontslagbericht niet vermeld dat MTX gewijzigd is in orale vom
Verantwoordelijke behandelend arts in zkh heeft dit niet opgemerkt/ supervisie niet goed uitgevoerd HRV
Openbare apotheek niet via bericht zkh over ontslagmedicatie geïnformeerd
Tijdens zkh opname heeft artsassistent MTX dosering gewijzigd van injectie naar tabletten
Omdat apotheek niet op de hoogte was van MTX via injectie kon medicatiebewaking niet goed plaatsvinden T ex
Artsassistent heeft definitief ontslagbericht voor huisarts nooit geschreven
Onduidelijk waarom artsassistent dit heeft gewijzigd HRI
Geen goede supervisie behandelaar HRV Geen afspraken tussen openbare apotheken en zkh apotheek over ontslagmedicatiebericht OK/OP
Patiente krijgt na zkh opname MTX zowel oraal als via injectie wekelijks, ontwikkelt leukopenie en overlijdt
MTX 822-1
Dit is in strijd met afspraken in zkh OP
Bewoonster verpleeghuis overlijdt na te hoge dosering methotrexaat. WPM 674
Verpleeghuisarts maakt overschrijffout bij opname bewoonster en schrijft MTX in dagdosering voor i.p.v. weekdosering
Ziekenhuis stuurt bij ontslag het medicatieoverzicht alleen naar verpleeghuis OM
Apotheek corrigeert de te hoge dosering MTX niet en levert het vph 2.5 mg tabletten met het voorschrift 1 keer per dag 10 mg
Verpleeghuisarts maakt overschrijffout
Het apotheek informatiesysteem (AIS) geeft bij het aanschrijven een overdoseringssignaal (133%). Dat wordt genegeerd
Verpleeghuisarts is afgeleid door hectiek op de afdeling OM
Apoassistente die aanschrijft, raadpleegt Informatorium en concludeert dat dosering kan
Assistente heeft onvoldoende kennis van de toepassing van MTX bij reuma HKK
Bewoonster verpleeghuis overlijdt na gebruik dagdosering i.p.v. weekdosering; verpleeghuisarts maakt voorschrijffout en openbare apotheek corrigeert de fout niet
MTX 674-2
Apoassistente die aanschrijft, raadpleegt de apotheker niet
Instructies in apotheek niet duidelijk OP
Apotheker signaleert de fout niet bij dagcontrole recepten
Controlerende apoassistente merkt de fout niet op HRV
Aanschrijvende apoassistente heeft waarschuwingsetiket niet op het recept geplakt
Apotheker heeft geen daglijst van medicatiebewakingssignalen gecontroleerd
Aanschrijvende apoassistente heeft niet conform werkinstructie gehandeld OP
Apotheker onvoldoende bewust van risico’s van MTX HKK
Verpleeghuisbewoonster krijgt 5 mg methotrexaat per dag i.p.v. per week. Patiënte is overleden. (2145)
Verpleeghuisarts heeft bij opname patient in vph medicatie overgeschreven en daarbij 5 mg MTX per dag i.p.v. per week voorgeschreven
Geen controle van de door de vph arts overgeschreven medicatie HRV
Bewoonster vph krijgt MTX per dag i.p.v. per week; arts schrijft verkeerd voor en apotheek corrigeert niet
MTX 2145-3
Ziekenhuisapotheek heeft verkeerde voorschrift arts overgenomen en 5 mg per dag op deellijst vermeld
Vph arts is niet bekend met het middel MTX
Bij het aanschrijven in de computer is geen overdoseringssignaal gegenereerd
Verpleeghuisarts heeft indicatie en dosering van MTX niet opgezocht in handboek HRV
Computer stond niet zodanig ingesteld dat er een overdoseringssignaal is gegenereerd TD/OM
Handmatige controles in de apotheek hebben gefaald.
Aanschrijvende apothekersassistente heeft niet gesignaleerd dat dosering te hoog was HRV
Apotheker heeft de MTX dosering bij het nakijken van de MO’s niet opgemerkt
Signaallijsten van de medcatiebewakingssignalen werden niet geprint en gecontroleerd OP/OM
Controlerende apothekersassistente heeft fout niet opgemerkt. HRV
Patiënt krijgt 5 keer te hoge methotrexaat dosering gedurende 1.5 jaar Geen WPM nummer
Via huisartspraktijk voorschrift voor MTX injecties van 2ml =50mg i.p.v. 3ml =15mg
Op het recept is gebruik bekend vermeld i.p.v. het volledig omschreven gebruik
Arts heeft recept assistente niet gecontroleerd HRV
Openbare apotheek stelt MTX met 5 keer te hoge dosering ter hand op basis foutief recept huisarts. Patiënt is overleden.
Assistente arts overlegt niet met arts OM
MTX niet WPM - 4
Via apotheek is te hoge dosering MTX verstrekt; injecties van 2ml=50mg i.p.v. 3ml=15mg
Geen overdoseringssignaal MTX via AIS apotheek
Via AIS wordt eerste uitgiftesignaal gegenereerd vanwege andere injectie (2ml=50mg)
Gebruik bekend wordt geaccepteerd
AIS apotheek niet goed ingesteld TD/OM
Apothekersassistente belt praktijk huisarts om na te gaan of het klopt dat injectie veranderd is
Apothekersassistente vraagt huisartspraktijk niet wat het gebruik is van MTX
Assistente huisarts zegt dat het de goede injectie is. HRV
Geen (werk)instructie in apotheek waarin staat dat bij uc gebruik gevraagd moet worden OP
Dagcontrole apotheker faalt.
Controlerende apothekersassistente accordeert HRV
Apotheker accepteert gebruik bekend en controleert het gebruik niet HRV
Apotheker realiseert zich niet de risico’s van MTX HKK
Patiënte in ziekenhuis krijgt weekdosering methotrexaat dagelijks en overlijdt WPM 1081
MTX wordt bij opname patiënte in zkh voorgeschreven per dag i.p.v. per week (1 maal 3 tabl van 2.5 mg per dag)
Verpleegkundige voert foute dosering in, in EVS
Artsassistent vergeet het voorschrift te autoriseren
Verpleegkundige onvoldoende bekend met MTX HKK
Onduidelijkheid over hoofdbehandelaarschap OM
In ziekenhuis krijgt patiënte weekdosering i.p.v. dagdosering MTX
MTX 1081 - 5
Apotheek accepteert foute voorschrift en levert afd MTX 2.5 mg 3 maal daags
Apotheek accepteert niet geautoriseerde voorschrift
Assistenten kunnen in AIS niet zien of voorschrift geautoriseerd is TD/OM
AIS apotheek geeft geen overdoseringssignaal
AIS verkeerd ingesteld OM (Apotheek)
Apotheker controleert het voorschrift niet
Controlerende apoassisistente merkt de fout niet op HRV
Apothekers controleren alleen voorschriften waarvoor een medicatiebewakingssignaal is gegenereerd
AIS apotheek heeft geen overdoseringsignaal gegenereerd
Risico’s van MTX niet goed ingeschat
AIS apotheek niet goed ingesteld TD/OM
Geen actie naar aanleiding IGZ m.b.t. risicogeneesmiddelen OM
Patiënt in ziekenhuis krijgt te hoge dosering methotrexaat WPM 498
In EVS wordt 1 maal daags 7.5 mg MTX ingevoerd in plaats van per week. Invoer door vpk, niet geautoriseerd door arts.
Apotheek signaleert de te hoge dosering niet en neemt dit voorschrift over
Voorschrift niet geautoriseerd door arts, is in strijd met de afspraken
Apotheek accepteert het voorschrift zonder dat het geautoriseerd is
AIS apotheek geeft geen waarschuwing voor de te hoge dosering
Er is geen schriftelijke werkinstructie beschikbaar (?) OP
Apotheek in overgangssituatie wat betreft automatiseringssysteem TD/OM
AIS software niet goed ingesteld, zodat te hoge dosering niet herkend werd TD/OM
MTX 498 - 6
Betrokken medewerkers die controleren, signaleren de foute dosering niet.
Geen actieve bewaking op hoog risico geneesmiddelen ondanks circulaire
Dagcontrole apotheker faalt
Toepassing MTX bij reuma is onvoldoende bekend HKK
Geen signalering via AIS TD/OM
Reumapatiënt gebruikt overdosering methotrexaat WPM 5622
MTX 5622 -7
Openbare apotheek stelt MTX ter hand met foutieve dosering: 10 mg per dag i.p.v. per week
De reumatoloog heeft voorgeschreven 1 tablet van 10 mg MTX op maandag
Reumatoloog realiseert zich niet dat tablet van 10 mg niet in de handel is HKK
Bij herhaalrecept wordt dezelfde fout gemaakt
Openbare apotheek; foute dosering MTX. Dagelijks 10 mg i.p.v. wekelijks op maandagavond
Apothekersassistente die aanschrijft corrigeert 10 mg tablet in 4 maal 2.5 mg maar voert het per dag in en vermeldt niet dat MTX alleen op maandag moet worden gebruikt.
Waarschuwingssignaal computer wordt niet opgemerkt/ genegeerd HRV
Controlerende apoassistente merkt de fout niet op
Apoassistenten onvoldoende bekend met toepassing en risico’s MTX HKK
Apotheker ziet bij dagcontrole recept waarschuwing voor overdosering op daglijst maar negeert dit signaal
Etiket met waarschuwing voor te hoge dosering niet op recept geplakt
Volgens werkinstructie moet dit etiket op recept worden geplakt OP
Apotheker onvoldoende bekend met toepassing en risico’s MTX HKK
Reumapatiënte gebruikt 10 keer 2.5 mg methotrexaat per dag i.p.v. per week WPM 7296
MTX 7296 - 8
Openbare apotheek stelt MTX ter hand met het voorschrift 10 tabl van 2.5 mg per dag i.p.v. per week
Op recept reumatoloog vermeld gebruik bekend i.p.v. volledig omschreven gebruik
Assistente vraagt gebruik bij patiënt na en neemt dit over (10 tabletten per dag)
Bij dagcontrole recepten (+ daglijst) merkt apotheker de fout niet op
Op daglijst geen waarschuwing voor te hoge dosering TD
Apothekersassistente neemt geen contact met de arts op
Apoassistente handelt volgens onduidelijke werkinstructie OP
Openbare apotheek. Te hoge dosering MTX ( 25 mg per dag i.p.v. per week). Via bijwerkingen MTX is fout tijdig ontdekt
Computer (AIS) geeft geen overdoseringssignaal voor MTX
Instelling medicatiebewakig computer niet goed TD
Computer geeft niet aan dat dosering handmatig gecontroleerd moet worden TD/HRV
Geen controle(paraaf) tweede assistente van aanschrijven
Volgens schriftelijke werkinstructie moet aanschrijven worden gecontroleerd OP
Reumapatiënt overlijdt in ziekenhuis na operatie en overdosering methotrexaat WPM 8022
Chirurg parafeert voorschrift MTX van 1 maal daags 25 mg i.p.v. 10 mg per week
Internist en anesthesioloog hebben foute voorschrift niet opgemerkt
Artsen onvoldoende bekend met toepassing MTX bij reuma HKK
Patiënt in zkh krijgt na foutief voorschrift en zonder correctie apotheek, weekdosering MTX dagelijks
Recept fout geschreven door artsassistent tijdens preoperatief spreekuur
Artsassistent onvoldoende bekend met MTX bij reuma HKK
Apotheek levert 10 mg MTX per dag i.p.v. per week; apothekersassistente corrigeert voorschrijffout gedeeltelijk
Computer geeft geen overdoseringsignaal
Apothekersassistente overlegt niet zoals gebruikelijk met de dienstdoend apotheker en de arts
Computer stond niet goed ingesteld m.b.t. MTX OM (apotheek)
Er is geen schriftelijke werkinstructie. OP
MTX 8022 – 9
Controles in de apotheek hebben gefaald
Controlerende assistente heeft fout niet gezien HRV
Fout is op de afdeling niet opgemerkt HRV
Dienstdoend apotheker merkt fout niet op bij dagcontrole HRV
