De InterActie databank is weer uitgebreid. We verwelkomen alle 4 apotheken uit Hoogezand-Sappemeer en 8 van de 11 apotheken uit Zwolle. De contactpersonen zijn Anne de Vries-Bots en Marius van der Plas uit Hoogezand en Pieter Kockelbergh en Victor Lawant uit Zwolle. De data uit Hoogezand-Sappemeer zijn al ingeladen in de databank, Zwolle moet binnenkort volgen. Dat heeft natuurlijk consequenties voor de hoeveelheid gegevens die opgenomen zijn in de databank. Het stukje over de databank 2000 geeft nadere informatie. De databank is zo langzamerhand behoorlijk professioneel georganiseerd. Het stukje over de structuur van de databank geeft een kijkje in de keuken. En het onderzoek met de databank gaat gewoon door. Ook daarvan weer enkele verslagen. We hopen dat jullie deze nieuwsbrief weer de moeite waard vinden!
Van alle deelnemers behalve Zwolle zijn nu alle gegevens tot en met het jaar 2000 ingelezen in de InterActie databank. De volgende tabel geeft een overzicht van aantallen zoals die nu voorkomen in de databank. Jaar 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Recepten Patienten Populat Rpp Vpv ie GIP 767396 69032 1252709 109188 1344435 116067 159692 8.42 8.39 1764742 148331 203010 8.69 8.46 1855894 151868 205706 9.02 8.94 1905614 152634 207501 9.18 9.08 1964327 153345 208165 9.44
De dataverzameling begint niet bij elke apotheek op hetzelfde moment en daarom zit er een boven-normale stijging in het aantal receptregels en het aantal geneesmiddelgebruikers (Patienten) in de jaren van 1994 tot 1997. Vanaf 1997 zijn gegevens van 20 apotheken opgenomen in de
Colofon: De InterActie databank is een samenwerkingsverband van de afdeling Sociale Farmacie en Farmacoepidemiologie van de RU Groningen met een aantal apotheken in Noordoost Nederland. De apotheken leveren hun aflevergegevens geanonimiseerd aan SFF ten behoeve van onderzoek en onderwijs op de vakgebieden sociale farmacie, farmacoepidemiologie en farmacoeconomie. Apothekers uit de deelnemende apotheken zijn actief betrokken bij dat onderzoek en onderwijs. De databank bevat momenteel gegevens van 20 apotheken (totale populatie ca. 210.000 mensen) over de jaren 1994 t/m 2001, in totaal meer dan 12 miljoen receptregels. Eindredactie van deze nieuwsbrief: Paul van den Berg, tel: 050-3633331/3637576, fax: 050-3632772, email:
[email protected]
1
databank. Met behulp van CBSgegevens over het aantal inwoners per gemeente is voor de laatste 5 jaren een schatting gemaakt van de totale populatie die verzorgd wordt door de apotheken die deelnemen aan de databank. Met behulp van deze schatting kan een gemiddeld aantal receptregels per persoon per jaar berekend worden (Rpp). De getallen die daaruit komen zijn goed vergelijkbaar met de aantallen voorschriften per verzekerde (Vpv) die jaarlijks berekend worden door het Geneesmiddel Informatie Project (GIP) van het College Voor Zorgverzekeringen. Ik geloof eigenlijk niet dat de Noordnederlandse populatie meer geneesmiddelen gebruikt dan de populatie van heel Nederland, maar toch zijn de aantallen per persoon in IAdb steeds iets hoger dan die van het GIP. De oorzaak daarvan kan zijn dat in IAdb ook regels opgenomen zijn die niet declarabel zijn (handverkoop, zorgregels) en dat in IAdb alle componenten van een magistrale bereiding als aparte regel opgenomen zijn. Globaal gezien lijkt de InterActie databank redelijk representatief te zijn voor het gebruik van geneesmiddelen in Nederland.
expliciet daarvoor aangewezen pc's (van Paul en Bert) via een veilig encrypted protocol waarbij alle informatie die het netwerk over gaat versleuteld wordt. Voor elk onderzoeksproject dat gedaan wordt met de databank wordt eerst een onderzoeksprotocol geformuleerd. Voor elk project wordt een nieuwe database met alleen de benodigde gegevens aangemaakt op de tweede computer, die voor medewerkers en/of studenten van SFF bereikbaar is via een web-browser (Internet Explorer of Netscape). De toegang tot de databases op deze computer is ook beveiligd en beperkt tot het lokale computernetwerk van de afdeling farmacie. Bovendien moet je als een soort wachtwoord zelf de naam van een onderzoeks-database invullen voordat je daarmee aan het werk kunt. Enkele www-pagina's van deze machine zijn toegankelijk voor het hele internet. Zo is er de mogelijkheid om apotheek-bestanden rechtstreeks te uploaden naar http:// iadb.farm.rug.nl/cgi-bin/upl/upload.cgi. Wat betreft hardware en software lijken beide machines veel op elkaar. Het zijn eigenlijk gewone pc's, maar dan wel met een snelle AMD Athlon processor (cpu), wat extra RAM geheugen en een snelle SCSI harddisk. De extrabeveiligde machine beschikt bovendien over een DAT-tape backup unit (niet alleen voor het maken van backups, ook voor het inlezen van tapes uit apotheken). Beide machines maken gebruik van dezelfde versie van Linux als besturings-systeem en MySQL als database-server. De communicatie met het internet wordt verzorgd door de webserver Apache. De combinatie Linux-Apache-MySQL is op dit moment de meest gebruikte software op internet-servers, waarvoor veel resources (hulpbronnen) op internet beschikbaar zijn.
De databank bestaat nu fysiek uit 2 machines. De nieuwste computer (afgelopen voorjaar geinstalleerd) is een supergoed beveiligde machine waarop gegevens van de aanleverende apotheken worden ingelezen, geanonimiseerd en bewerkt totdat ze op een zodanige wijze georganiseerd zijn dat daarmee goed en efficient onderzoek gedaan kan worden. Deze machine is voorzien van een firewall om niet-geauthoriseerd netwerk-verkeer tegen te houden en communiceert over het lokale farmacie-netwerk alleen met enkele 2
Het eigenlijke werkpaard van de machines is de database-server MySQL. Dit is een eenvoudige maar snelle implementatie van de standaard database-computertaal SQL (Standard Query Language). Dezelfde taal (maar steeds met een eigen dialect) wordt gebruikt door onder andere Oracle, IBM DB2, MS SQL server, MS Access, Sybase en Informix. De generieke computer-term om dit soort computerprogramma's aan te duiden is RDBMS (Relationeel DataBase Management Systeem). In een RDBMS worden data opgeslagen in tabellen met vooraf gedefinieerde kolommen. Verschillende tabellen kunnen aan elkaar gelinked worden op basis van zoek-sleutels. In bijgaande figuur staat een vereenvoudigd diagram van de manier waarop farmo-bestanden verwerkt worden in de database. De centrale tabel heet recept, hierin zit een kolom anopat die verwijst naar informatie over een patient die is opgenomen is de tabel patient. In de patient-tabel kan een anopat-nummer maar een keer voorkomen, in de recept-tabel vele keren.De patient-tabel heeft een
1:1 relatie met de tabel patco, waarin naast het anopat-nummer het eigenlijke interne patient-nummer (patnum) is opgenomen waaronder de patient in de apotheekcomputer bekend is. De patco-tabel blijft altijd afgeschermd op de beveiligde machine staan, alleen gegevens uit de patienttabel worden beschikbaar gesteld voor onderzoek. Op een soortgelijke manier zitten in de recept-tabel arts- en apotheeknummers die verwijzen naar aparte tabellen met nadere informatie. Ook informatie over het voorgeschreven artikel, de dosering en de kosten is opgenomen in aparte tabellen. Elke regel in de recept-tabel wordt bovendien voorzien van een bnr, dat verwijst naar een admin-tabel waarin bijgehouden wordt wat wanneer van welke apotheek(cluster) ingelezen is in de database. De administratie van apotheken is gesplitst over drie tabellen. De tabel apco bevat een code voor elke aanlever-unit en enige summary-informatie, de tabel apoco is een lijst van alle apotheek-agbcodes die voorkomen in de inleesbestanden, en de tabel apot bevat een anoniem nummer voor elke apotheek-agbcode.
3
gesignaleerd, verstuurt de apotheker twee weken later een aangepast meldingsformulier naar de betreffende voorschrijver en tegelijkertijd gaat een volledige medicatiehistorie van die patient naar het Lareb. De arts wordt gevraagd het meldingsformulier te anonimiseren en vervolgens ingevuld terug te sturen naar het Lareb. Zoals gezegd is deze methodiek gedurende een korte periode uitgeprobeerd. In totaal hebben de apothekers 44 keer een eerste uitgifte van Vioxx gesignaleerd en hiervan zijn uiteindelijk 31 formulieren van de huisartsen naar het Lareb gestuurd. Een respons van ruim 70 procent. De ingezonden formulieren waren veelal volledig ingevuld en werden binnen vier weken ontvangen bij Lareb. Zowel apothekers als huisartsen waren over het algemeen positief over de opzet van de intentieve monitoring en zouden ook in de toekomst bereid zijn hieraan mee te werken. Ondersteunende software in de apotheek zou zeer welkom zijn en ook een financiele vergoeding zou overwogen dienen te worden. Al met al kan uit deze kleine pilot geconcludeerd worden dat een intentief monitoring systeem in Nederland in deze groep met gemotiveerde apothekers en artsen werkt. Er zal nu gekeken moeten worden of dit ook voor andere regio’s geldt. Alle apothekers die aan dit onderzoek van Arjen hebben meegewerkt willen we heel hartelijk bedanken en we zullen u op de hoogte houden van de verdere ontwikkelingen.
Afgelopen jaar heeft Arjen Groote in het kader van zijn afstuderen onderzoek gedaan naar de mogelijkheden in Nederland een intensieve monitoring van nieuwe geneesmiddelen op te zetten. Dit is een samenwerking tussen Lareb en de basiseenheid Sociale Farmacie en Farmacoepidemiologie. Additionele methoden ter ondersteuning van spontane rapportagesystemen zoals die in andere landen worden toegepast, hebben hun nut reeds bewezen. Zowel de Prescription Event Monitoring (PEM) in Engeland als het Intensive Medicines Monitoring Programme (IMMP) in Nieuw Zeeland volgen gedurende een bepaalde periode een nieuw geneesmiddel in een vast omschreven populatie. Op deze manier kunnen bijwerkingen van een nieuw geneesmiddel sneller aan het licht komen omdat het middel heel intensief wordt gevolgd. Bovendien kan er een uitspraak worden gedaan over de frequentie van het optreden van bijwerkingen. Arjen heeft op grond van gesprekken met apothekers en artsen een model gemaakt hoe in Nederland een intensieve monitoring opgezet zou kunnen worden. In dit model nemen apothekers een centrale plaats in. Middels een pilot onderzoek waarbij het geneesmiddel refecoxib (Vioxx) is gekozen als target heeft Arjen nagegaan of een dergelijk systeem in Nederland werkt en of het daadwerkelijk uitvoerbaar is in de praktijk van alle dag. Zeven apothekers van de InterActie hebben tijdens het FTO huisartsen gevraagd om hun medewerking. Wanneer een eerste uitgifte van Vioxx in de apotheek wordt
!
"
#
Zwangerschap en geneesmiddelen is een van de hoofdlijnen van het onderzoek binnen SFF. Nu we middels het Pharmo-record het woonverband van de geneesmiddelengebruikers in de databank hebben, zijn we in staat 4
om kinderen aan ouders te koppelen. Eric Schirm zal daar samen met Paul van den Berg aan gaan werken en kijken of de koppeling in alle gevallen werkt. In een van de InterActie apotheken gaat Eric de koppeling valideren. Als dit positief is zijn we in staat een geneesmiddelengebruikers onderzoek te doen onder zwangeren en we kunnen ook het geneesmiddelengebruik van vaders op deze manier in kaart brengen. We willen hier de komende maanden intensief mee aan de gang. Een volgende stap is het opzetten van een case-control risk-assessment databank. Wat bedoelen we hiermee? In Noord Nederland worden alle kinderen met aangeboren afwijkingen geregistreerd bij EUROCAT. Van de moeders van deze kinderen wordt bij de apothekers informatie gevraagd over het geneesmiddelengebruik vlak voor en gedurende de zwangerschap. Door het geneesmiddelengebruik van deze moeders met kinderen met een aangeboren afwijking (cases) te vergelijken met het geneesmiddelengebruik van moeders met gezonde kinderen (controles) zijn we in staat om case-controle onderzoek uit te voeren naar mogelijk schadelijke invloeden van geneesmiddelen. In principe hebben we in de InterActie databank de gegevens van de controles zitten. Maar om dergelijke onderzoeken correct uit te voeren is additionele informatie over de babies en de moeders nodig. Bijvoorbeeld of het kind inderdaad geen aangeboren afwijking heeft, wat de zwangerschapduur was en hoe zwaar de baby was bij de geboorte. Hoe we dit kunnen opzetten zonder dat het de arts en apotheker veel tijd kost, dient te worden uitgezocht. Daar gaat begin januari Willemijn Meijer mee aan de slag. Zij wordt de nieuwe onderzoeker die onder begeleiding van Koos Brouwers en Lolkje de Jong-van en Berg zich helemaal zal gaan richten op
zwangerschap en na zal gaan of en hoe een de case-control riskassessment databank opgezet kan worden. U hoort van ons.
$
%
& SIR organiseert vanaf oktober 2001 opnieuw een 'Masterclass Farmaceutisch Praktijkonderzoek’. Onderzoek staat centraal in de Masterclass. Iedere deelnemer werkt het gehele jaar met enkele collega’s en bijgestaan door een begeleider aan een project. De projecten hebben meestal een duidelijke relatie met farmaceutische patiëntenzorg of het doelmatig gebruik van geneesmiddelen. Indien u zelf ideeën heeft voor onderzoek kunt u deze in een vroeg stadium aandragen. In oktober start de Masterclass met een tweedaagse bijeenkomst (vrijdag tot en met zaterdagochtend). Daarna vindt elke maand een bijeenkomst plaats in Leiden. Tijdens deze bijeenkomst wordt de voortgang van de projecten besproken. Daarnaast zal op deze maandelijkse bijeenkomsten ook interactief onderwijs worden gegeven. Dit onderwijs zal betrekking hebben op zaken die voor het zelfstandig onderzoek doen van belang zijn zoals de opzet van onderzoek, het beoordelen van wetenschappelijke literatuur, het gebruik van vragenlijsten, farmaceutische ethiek, data-verwerking en –analyse en kwaliteit van leven. Het onderwijsprogramma vindt plaats in samenwerking met de faculteiten Farmacie in Utrecht en Groningen. De kosten van deze Masterclass bedragen voor de deelnemers fl. 3250 bedragen. Hierin zijn alle studiematerialen, overnachting bij de eerste bijeenkomst en lunches inbegrepen. Voor jonge tweede apothekers wordt de mogelijkheid van 5
corticosteroïden en thrombocytenaggregatieremmers. Er is een indexgroep gevormd van 14.959 patiënten die in de periode van 01.07.99-30.06.00 voor de eerste keer een NSAID en/of antidepressivum (SSRI of TCA) gebruikten, en een referentiegroep van 56.763 patiënten zonder deze geneesmiddelen. Als proxy voor het optreden van maagproblemen is gekeken naar het aantal eerste voorschriften van een ulcus pepticum middel (ATC=A02B) tijdens of tot 10 dagen na het gebruik van een NSAID en/of antidepressivum. De voornaamste resultaten staan in tabel 1:
een tegemoetkoming in de kosten onderzocht. De cursus is geaccrediteerd door de KNMP met 7 punten. Er kunnen maximaal 20 deelnemers worden ingeschreven. Voor nadere inlichtingen kan men contact opnemen met Marcel Bouvy of Henk Buurma, SIR Instituut voor Farmaceutisch Praktijkonderzoek, Theda Mansholtstraat 5b, 2331 JE Leiden, tel 071-5766157/311, fax 0715766251, e-mail
[email protected]
' ''* ) "
() "
groep RR met 95% CI NNH met 95% CI Referentie1 groep NSAID 4.4 (3.6-5.3) 7.7 (6.3-9.3) SSRI 1.6 (1.0-2.4) 45.5 (30.2-68.5) TCA 1.3 (0.6-2.8) 76.9 (36.7-161.8) NSAID + SSRI 16.7 (3.5-48.8) 1.7 (0.4-5.0) NSAID + TCA 3.3 (0.1-18.4) 11.2 (0.3-62.4) Tabel 1: RR en NNH-kans op maagproblemen bij gebruik van NSAID's en / of antidepressiva
Jong JCF de, Berg PB van den, Tobi H, Jong-van den Berg, LTW de Het is geen nieuws dat het gebruik van NSAID's vaak leidt tot maagpijn en het gebruik van maagmiddelen. Minder bekend is dat ook SSRI's, zoals de veel gebruikte middelen paroxetine en fluoxetine, aanleiding kunnen geven tot het gebruik van maagmiddelen, maar wel in mindere mate. In 1999 verscheen hierover een case-control studie in de BMJ van de hand van De Abajo et al. De belangrijkste waarneming was dat het gecombineerd gebruik van NSAID's en SSRI's het risico op maagproblemen zeer sterk vergroot. Op grond hiervan verschenen er waarschuwingen in de medicatiebewakingssystemen van de apotheken zodra de combinatie werd geconstateerd. In de praktijk was het alleen niet duidelijk welke consequenties verbonden moesten worden aan deze waarschuwing, en één van de computersystemen liet de waarschuwing weer vallen.
Deze resultaten bevestigen duidelijk dat met name het gecombineerd gebruik van NSAID's en SSRI's de kans op maagproblemen sterk vergroot: 10x zo groot als bij SSRI's alleen en 4x zo groot als bij NSAID's alleen. TCA's hebben dit effect niet. De medicatiebewakingsignalen in de apotheek moeten derhalve serieus worden genomen; de combinatie dient te worden vermeden, bijvoorbeeld door het NSAID te vervangen door paracetamol, of het SSRI te vervangen door een TCA, of als de combinatie geïndiceerd is standaard een ulcus pepticum-middel toe te voegen.
+ Op de laatste InterActie bijeenkomst is het niet aan de orde geweest omdat vergader-data al eerder vastgesteld zijn, maar misschien is het goed om jullie er alvast aan te herinneren dat de volgende bijeenkomst gepland is op woensdag 26 september.
Om meer duidelijkheid te verschaffen is een retrospectief cohort onderzoek gedaan in de InterActieDataBase. Exclusiecriteria: leeftijd: <18 jaar en gebruikers van systemische 6
