PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA: JSOU DŮVODY K NÁVRATU?
Pavel Těšínský MJIP, II. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha kongres ČSARIM, Zlín, 9.9.2010
Korelace mezi kumulativní negativní energetickou bilancí a infekčními komplikacemi
Villet et al.,Clin Nutr 2005;24:502-9
Je EN ve srovnání s PN u kriticky nemocných dospělých pacientů spojena s lepším výsledkem než PN? Doporučení Na podkladě 1 studie úrovně 1 a 12 studií úrovně 2 se u kriticky nemocných důrazně doporučuje použití enterální výživy nad PN. ALE:
Je to opravdu tak? Je každý pacient plně živený enterální cestou? Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5
Bauer P, Intensive Care Med 2000;26:893-900
TPN: důvody k nemilosti -
Nedostatečné znalosti, kompozice přípravy, obava z NÚ složitá logistika cena není stimulována tvorba hormonů GIT nižší anabolický efekt imunosuprese lipidy v TP virulentnější intestinální mikroflora hyperglykemie deficience Gln atrofie GALT infekční morbidita a mnohé další
Improving Nutrition Care Lindorff Larsen et al. Clin. Nutr. 2007
KOMPLIKACE PN • • • •
hyperglykemie metabolické poruchy infekce komplikace venosního přístupu • cholestaza • steatosa
KOMPLIKACE EN • • • • • • •
hyperglykemie? metabolické poruchy průjem zvracení, aspirace komplikace sondy abdominální distenze netolerance
TPN vs. EN: vliv na infekční komplikace Simpson et al, CCM 2005; 31: 12-23
TPN vs. EN: vliv na mortalitu
Simpson et al, CCM 2005; 31: 12-23
Peter JV et al: A meta analysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients (CCM 2005; 33: 213)
Mortalita: EEN vs. EPN: bez rozdílu
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients, 2009 JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 33: 255-259
ZAČÍT S TPN DŘÍVE? GUIDELINES USA/CDN: • pokud EEN proveditelná v průběhu prvních 7 dnů, není indikováno zahájení žádné zvláštní nutriční terapie (C) • pacienti dosud zdraví: zahájit TPN po 7 dnech (E) • pacienti v malnutrici: zahájit TPN ASAP (C)
ZAČÍT S TPN DŘÍVE? GUIDELINES ESPEN: • všichni pacienti, u nichž se neočekává normální výživa během 3 dnů, mají dostat PN během 24-48 hod., pokud netolerují EN nebo je EN kontraindikována (C) • všichni pacienti, u nichž není dosaženo cílové dávky EN po 2 dnech, jsou indikováni k suplementární PN (C)
SOUHRN PRO PN, ASPEN i ESPEN • PN should be prescribed when enteral feeding is failing, as alternative or complementary therapy to reach energy requirements • Carbohydrates should not be administered in too much quantity • Lipid emulsions including MCTs/olive oil/fish oil should be considered • AA should include Alanyl-Glutamine • Micronutrients should be included
LIPIDY v PN ASPEN, 02/2009 • IV lipids are an integral part of PN as an energy source and provide essential fatty acids in long term ICU patients Grade C • LCT/MCTs, olive oil based, fish oil enriched emulsions show clinical advantages over omega 6 fatty acids emulsions (except in terms of survival) Grade B
AMINOKYSELINY A MIKRONUTRIENTY • Amino acids should be provided at the level of 1.3 to 1.5 g/kg/day if energy balance is optimized
Grade B • The Amino Acid solution should include 0.2 to 0.4 g/Kg BW/Day of glutamine (0.3 to 0.6 g/Kg BW/ day alanylglutamine) Grade A • Any PN prescription should include 1 daily dose of multivitamins and 1 daily dose of trace elements Grade C
PŘEDOPERAČNÍ PN • In severely undernourished patients who cannot be adequately orally or enterally fed (Grade A).
SACHARIDY PŘEDOPERAČNĚ • For most patients preoperative carbohydrate loading using the oral route is recommended (Grade A). • In the rare patients who cannot eat or are not allowed to drink preoperatively for whatever reasons the intravenous route can be used.
POOPERAČNÍ PN In undernourished patients in whom enteral nutrition is not feasible or not tolerated (Grade A); In patients with postoperative complications Unable to absorb adequate amounts of oral/ enteral feeding for at least 7 days (Grade A). In patients who require postoperative artificial nutrition, enteral feeding or a combination of enteral and supplementary parenteral feeding is the first choice (Grade A). Combinations of enteral and parenteral nutrition in patients in whom >60% of energy needs cannot be met via the enteral route (Grade C) In completely obstructing lesions surgery should not be postponed because of the risk of aspiration or severe bowel distension leading to peritonitis (Grade C). In patients with prolonged gastrointestinal failure PN is lifesaving (Grade C).
ENERGETICKÝ PŘÍJEM • The commonly used formula of 25 kcal/kg ideal body weight (Grade B). • Under conditions of severe stress requirements may approach 30 kcal/kg ideal body weight (Grade B). • In illness/stressed conditions a daily nitrogen delivery equivalent to a protein intake of 1.5 g/kg ideal body weight is generally effective to limit nitrogen losses (Grade B). • The protein/fat/glucose caloric ratio should approximate to 20:30:50% (Grade C).
GLUKOSA / LIPIDY (ESPEN 2009) • from 50:50 to 60:40 of the non-protein calories, due to the problems encountered regarding hyperlipidaemia and fatty liver, which is sometimes accompanied by cholestasis and in some patients may progress to non-alcoholic steatohepatitis (Grade C).
METODIKA TPN (ESPEN 2009) • all components of the parenteral nutrition mix are administered simultaneously over 24 h (all-in-one or multi-bottle system) (Grade A).
SPECIFICKÉ NUTRIENTY (ESPEN 2009) • The optimal PN regimen for critically ill surgical patients should probably include supplemental n-3 fatty acids (Grade C). • The EB for such recommendations requires further input from prospective randomised trials.
MIKRONUTRIENTY (ESPEN 2009) • In well-nourished patients who recover oral or enteral nutrition by postoperative day 5 there is a little evidence that intravenous supplementation of vitamins and trace elements is required (Grade C). • In those patients after surgery who are unable to be fed via the enteral route, and in whom total or near total parenteral nutrition is required, a full range of vitamins and trace elements should be supplemented on a daily basis (Grade C).
Pokud je PN indikovaná, maximalizovat její efekt • dávka, monitorace, složení, aditiva • overfeeding je spojen s významnými komplikacemi časně i pozdně • permisivní underfeeding po krátkou dobu nevadí • obesní nemocní živit na ideální hmotnost • kontrola glykemie • parenterální Gln • pozor na LCT • permanentně zkoušet a navyšovat EN s cílem převodu na plnou EN • stimulovat anabolismus
HOT TOPICS: glutamin • studie do 08/2008 • IV Gln u kriticky nemocných je spojen s n.s. redukcí mortality (RR 0.71 (95% CI 0.49, 1.03) a s mírnou redukcí infekčních komplikací • IV Gln snižuje riziko rozvoje MOF • neprokázán negativní efekt IV Gln
Avenell A: Current evidence and ongoing trials on the use of glutamine in critically-ill patients and patients undergoing surgery. Proc Nutr Soc 2009 68(3): 261-268
HOT TOPICS: glutamin • • • • •
Scandinavian Glutamine Study n= 280Pts PP, 400 pts ITT SOFA: n.s. ICU mortalita: -10% 28d mortalita: - 8% Werneman J, oral communication, ESPEN 08/2010
HOT TOPICS: Gln+Se • • • • •
SIGNET (UK, Scotland) n 1100pts GLN,Se,GLN+Se,0 infekce: bez rozdílu pro všechny skupiny kromě Se (n.s.) mortalita: bez rozdílu pro všechny skupiny
Simpson WG, oral communication, 08/2010
HOT TOPICS: lipidy v PN • • • • •
fish oil imunomodulační efekt závisí na dávce převážně chirurgicčtí pacienti perioperativní aplikace má větší efekt než pooperativní redukce LOS, doby UPV, v některých studiích nižší mortalita. Calder PC Proc Nutr Soc 2009; 68(3): 252-260
HOT TOPICS: imunonutrice u chirurgicky nemocných • • • • •
Gln, antioxidanty, vitaminy, omega-3 FA, nukleotidy IV Gln do PN, E Gln popáleniy, trauma Selen asi positivní efekt u kriticky nemocných n-3FA ARDS Arg ne u sepse, ano předoperačně u neseptických v malnutrici a u onkologicky nemocných
Xu J; Yunshi Z; Li R Curr Drug Targets 2009; 10(8): 771-777
SOUČASNÁ PRAXE PN indikovat poté, co byla iniciována EN (nebo byla kontraindikována) se snahou o maximální toleranci (prokinetika, transpylorický přístup): • pacient bez malnutrice / dosud nekatabolický: pokud EN nefunguje 5-7dnů • pacient v malnutrici: pokud nedosaženo cílové EN do 48 (72) hod.
