13 • 5 • 2003
Parenterální v˘Ïiva a systémy all-in-one Prof. MUDr. Lubo‰ Sobotka, CSc. Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové, Hradec Králové
Úvod Navzdory tomu, Ïe se úroveÀ medicíny zvy‰uje, b˘vá podv˘Ïiva stále závaÏn˘m fenoménem ovlivÀujícím morbiditu a mortalitu pacientÛ. O tom, Ïe je v˘skyt malnutrice stále v˘znamn˘, svûdãí údaje z celé fiady nemocnic. Právû podv˘Ïiva mÛÏe zvy‰ovat mnoÏství komplikací nebo poãet úmrtí [1]. OhroÏeni jsou pfiedev‰ím pacienti nacházející se v kritickém stavu a ti, ktefií podstupují chirurgick˘ v˘kon [2]. Pfiitom poskytnutí správné nutriãní podpory je v souãasnosti témûfi obligátní souãástí péãe o nemocné, zejména ty, ktefií trpí stfiednû v˘znamnou a v˘znamnou malnutricí (tab. 1), anebo ty, u nichÏ není pravdûpodobn˘ normální pfiíjem potravy po dobu 3–5 dní. Metody umûlé v˘Ïivy jsou velmi dobfie propracovány a kaÏdého nemocného je moÏné nutriãnû zajistit, aÈ jiÏ se nachází v jakémkoli stavu. Pfii funkãním gastrointestinálním traktu je metodou volby v˘Ïiva enterální. Ta mÛÏe b˘t podávána perorálnû – formou takzvaného sippingu, pomocí sondy nebo prostfiednictvím gastrostomie pfiímo do stfieva nemocného. Této problematice je do znaãné míry vûnován ãlánek F. Nováka v ãísle 1/2002 ãasopisu Remedia. Enterální v˘Ïiva v‰ak velmi ãasto nemÛÏe pokr˘t ve‰keré potfieby nemocného, a to jak v oblasti makronutrientÛ (cukry, tuky, bílkoviny), tak i vody, elektrolytÛ a stopov˘ch prvkÛ a vitaminÛ [3]. V tomto pfiípadû je nutné jednotlivé komponenty nutriãní podpory nebo nutriãní podporu podávat parenterálnû – pfiímo do krevního obûhu [4].
ho fieãi‰tû. Tímto zpÛsobem lze dokonale zajistit v˘Ïivu pacienta, kter˘ trpí jakoukoliv chorobou. RovnûÏ délka podávání parenterální v˘Ïivy není ãasovû omezena [5]. V nutriãní poradnû Gerontologické a metabolické kliniky vedeme více neÏ osm nemocn˘ch, ktefií jsou na parenterální v˘Ïivû déle neÏ 4 roky, nejdéle – více neÏ ‰est let – je úplnou parenterální v˘Ïivou léãen mlad˘ muÏ, kter˘ ztratil témûfi celé stfievo bûhem úrazu. Za zmínku jistû stojí i nemocná léãená kompletní parenterální v˘Ïivou ãtyfii roky, která bûhem této doby poãala a úspû‰nû donosila zdravé dítû, a dokonce je nûkolik mûsícÛ kojila. Dosud nejdéle Ïijící nemocnou je pacientka z Toronta, která po úrazu v oblasti dutiny bfii‰ní se ztrátou stfieva Ïila na kompletní parenterální v˘Ïivû 24 let. Lze tedy konstatovat, Ïe parenterální nutriãní podpora je bûÏnou a dobfie propracovanou metodou, kterou je moÏno, pokud je to potfiebné, podávat v‰em nemocn˘m po neomezenû dlouhou dobu [6]. Kvalita Ïivota tûchto nemocn˘ch je pfiitom velmi dobrá (napfiíklad ve srovnání s kvalitou Ïivota nûkter˘ch kardiakÛ anebo nemocn˘ch léãen˘ch hemodial˘zou).
SloÏení parenterální v˘Ïivy Jednotlivé komponenty parenterální v˘Ïivy se dûlí na makronutrienty (cukry, tukové emulze a roztoky aminokyselin), vodu a elektrolyty a mikronutrienty (stopové prvky, vitaminy).
Makronutrienty Cukry
Parenterální v˘Ïiva Jak jiÏ bylo uvedeno, je moÏné v‰echny sloÏky nutriãní podpory podat do cévní-
V souãasnosti je glukóza jedin˘m zdrojem cukerné energie, kter˘ je vyuÏíván pfii parenterální v˘Ïivû [7]. Je univerzálním
energetick˘m substrátem pro v‰echny buÀky a je organismem zfiejmû pfiednostnû utilizována a oxidována. Její pfiísun by mûl pokr˘vat asi 55 % celkového energetického pfiíjmu bûhem parenterální v˘Ïivy. Glukóza v‰ak není pouze energetick˘m substrátem, ale souãasnû je i zdrojem pro syntézu ostatních látek (nukleové kyseliny, mukopolysacharidy, glykoproteiny a podobnû) [8,9]. Maximální rychlost oxidace parenterálnû podané glukózy dosahuje u dospûlého nemocného 4–5 mg/kg/min (6–7 g/kg/den). Pokud je podáno mnoÏství pfievy‰ující tuto hodnotu a pokud jsou doplnûny zásoby tûlesného glykogenu, je glukóza buì pfiemûnûna na mastné kyseliny, nebo je pfii pfiekroãení renálního prahu z tûla vyluãována ledvinami. Syntéza mastn˘ch kyselin je z energetického hlediska pomûrnû nároãn˘ proces a podle izotopov˘ch studií je z glukózy syntetizováno maximálnû 5–10 g mastn˘ch kyselin. Proces syntézy mastn˘ch kyselin z glukózy tak zvy‰uje energetick˘ v˘dej organismu. Podání dávek glukózy, které pfievy‰ují oxidaãní maximum, navíc zvy‰uje aktivitu sympatiku, a tím i dále zvy‰uje energetick˘ v˘dej. Je-li tedy dávka glukózy vy‰‰í neÏ uvedené 4–5 mg/kg/min, dochází k neÏádoucímu vzestupu energetického v˘deje. To mÛÏe zhor‰it kardiální kompenzaci u kardiakÛ nebo zhor‰it ventilaãní nároky u nemocn˘ch s plicním onemocnûním. Zde je v‰ak tfieba zdÛraznit, Ïe uvedené mnoÏství glukózy, které je schopno navodit syntézu mastn˘ch kyselin [10], odpovídá asi 500–600 g za 24 hodin, jde tedy o dávku, která se bûhem parenterální v˘Ïivy podává pouze v˘jimeãnû. Minimální dávka glukózy by mûla pokr˘vat potfieby orgánÛ, které jsou na glukó-
Tab. 1 KLASIFIKACE MALNUTRICE PODLE ZÁVAÎNOSTI
kritéria: tûlesná hmotnost, somatické známky, funkãní projevy
závaÏnost podv˘Ïivy
tûlesná hmotnost
mírná, klinicky nev˘znamná
pokles pod 10% recentní hmotnostní v˘raznûj‰í organické projevy vzestup, hmotnost vy‰‰í neÏ 80 % nepfiítomny ideální tûlesné hmotnosti
bez v˘raznûj‰ích funkãních projevÛ
stfiednû v˘znamná
pokles kolem 10 %, ale nepokraãující, hmotnost mezi 70–80 % ideální tûlesné hmotnosti
mal˘ pfiívod p.o., lehká deplece podkoÏního tuku
nepfiítomny
v˘razná deplece podkoÏního tuku a svalové tkánû
pfiítomny funkãní alterace: sníÏená razance ka‰le, oslaben˘ stisk ruky, porucha hojení ran
tûÏká, prognosticky nepfiíznivá pod 10 % se stále progredujícím hmotnostním úbytkem, hmotnost niωí neÏ 70 % ideální tûlesné hmotnosti
somatické známky
funkãní projevy
Pozn.: Ideální tûlesná hmotnost = hmotnost, která je pfii dané tûlesné v˘‰ce spojena s nejniωí mortalitou.
Parenterální výživa a systémy all-in-one
345
13 • 5 • 2003
Metody podávání parenterální v˘Ïivy multi-bottle systém (systém podávání z několika lahví) aminokyseliny
glukóza + elektrolyty
pumpa 1
pumpa 2
all-in-one (AIO) systém (vše v jednom)
tuková emulze + vitaminy
glukóza + elektrolyty + aminokyseliny + tuková emulze + vitaminy + stopové prvky
pumpa 3
pumpa
spojky nepravidelné podávání substrátů
mnoho spojek a částí, výměny lahví
riziko infekčních a metabolických komplikací
současné podávání všech substrátů
jedna infuzní linka a jedna výměna vaku
rizika infekčních komplikací rizika metabolických komplikací
Obr. 1
ze závislé. Jde pfiedev‰ím o nervov˘ systém, krevní buÀky (ãervené i bílé krvinky), dfieÀ ledvin a po‰kozené, ischemické a regenerující orgány. Tato dávka odpovídá 200–250 g glukózy [11]. Pokud je pacient souãasnû v kritickém stavu (trauma, sepse apod.), je tfieba podávat exogenní inzulin. Zaji‰tûní euglykémie exogenním inzulinem sniÏovalo morbiditu a mortalitu nemocn˘ch v pooperaãním stavu. Tukové emulze Tukové emulze jsou v souãasné dobû nedílnou souãástí parenterální nutriãní podpory nebo kompletní parenterální v˘Ïivy [12]. V organismu jsou tuky uloÏeny pfiedev‰ím v tukové tkáni, kde jsou hlavní zásobárnou energie. Tuky v‰ak mají v organismu i jiné fyziologické vlastnosti, jsou napfi. souãástí bunûãn˘ch membrán apod. Tukové emulze pouÏívané bûhem parenterální v˘Ïivy jsou sloÏeny z liposomÛ, tedy kapiãek triacylglycerolÛ emulgovan˘ch vajeãn˘mi fosfolipidy [13]. Po podání do krevního obûhu jsou na jejich povrch vychytávány apoproteiny, které jim dávají vlastnosti potfiebné pro jejich dal‰í metabolismus. Jde zejména o hydrol˘zu triacylglycerolÛ v periferních tkáních s následn˘m uvolÀováním mastn˘ch kyselin, které slouÏí jako zdroj energie. Po sníÏení obsahu triacylglycerolÛ jsou pak zbylé partikule metabolizovány v játrech [14]. Na maximální rychlost metabolismu tukÛ je moÏné usuzovat z rychlosti jejich oxidace bûhem hladovûní. Stanovení oxidace tukÛ bûhem parenterální v˘Ïivy, která souãasnû obsahuje glukózu, je v‰ak vzhledem k pfiednostní oxidaci glukózy nemoÏné. Z tohoto dÛvodu by dávka tukÛ nemûla pfiekroãit 30 % ener-
346
Parenterální výživa a systémy all-in-one
Tab. 2 NEJâASTùJ·Í P¤ÍZNAKY DEPLECE ELEKTROLYTÒ elektrolyt
funkãní zmûny spojené s deplecí elektrolytu
sodík
hypovolémie, porucha membránov˘ch funkcí
draslík
srdeãní dysrytmie, svalová slabost, alkalóza
fosfor
elektrická nestabilita myokardu, nervosvalová paral˘za, rabdomyol˘za
hofiãík
elektrická nestabilita myokardu, porucha nervosvalové dráÏdivosti, tetanie
vápník
tetanie, porucha kontraktility
getického pfiíjmu. To odpovídá dávce 0,5–1 g/kg/den, coÏ odpovídá v prÛmûru 50 g tuku (250 ml 20% tukové emulze). Tukové emulze jsou bezpeãn˘m zdrojem energie a lze je podávat nemocn˘m, u nichÏ je postiÏen jak˘koliv orgán. V˘jimkou mÛÏe b˘t tûÏk˘ septick˘ stav, kdy tuková emulze mÛÏe negativnû ovlivnit obranyschopnost organismu [15–18]. Negativní vliv nûkter˘ch tukov˘ch emulzí na imunitní systém mÛÏe souviset s pfiekotnou fagocytózou tukov˘ch partikulí fagocytujícími buÀkami. Toto v‰ak nastane pfiedev‰ím v situacích, kdy dochází k v˘raznému vzestupu hladiny sérov˘ch triacylglycerolÛ. Z tohoto dÛvodu je tfieba sledovat hladinu triacylglycerolÛ v séru a podávání tukové emulze pfieru‰it pfii vzestupu hladiny nad 3 mmol/l. Druh˘m mechanismem, jímÏ mÛÏe tuková emulze negativnû ovlivnit imunitní systém, je zv˘‰ená dodávka kyseliny linolové [19]. Tato mastná kyselina patfií mezi ω-3 mastné kyseliny, které jsou prekurzory prostaglandinÛ 2. tfiídy a leukotrienÛ 4. tfiídy. Uvedené eikosanoidy stimulují zánûtlivou odpovûì (mimo jiné stimulují i sekreci prozánûtliv˘ch cytoki-
nÛ), av‰ak inhibují imunitní odpovûì. Uvedená reakce mÛÏe negativnû ovlivnit vznik multiorgánového selhání [20]. S ohledem na tuto skuteãnost jsou v souãasné dobû pouÏívány tukové emulze obsahující triacylglyceroly s mastn˘mi kyselinami o stfiední délce fietûzce: 6–12 uhlíkov˘ch jednotek (takzvané MCT). MCT neobsahují esenciální mastné kyseliny a nejsou prekurzory pro tvorbu prozánûtliv˘ch a imunosupresivních prostaglandinÛ [21–23]. Navíc jsou tyto triacylglyceroly organismem lépe hydrolyzovány, vzniklé mastné kyseliny jsou rozpustné ve vodû a nevyÏadují karnitin ke svému pfiestupu do mito-
Tab. 3 DENNÍ P¤ÍJEM ELEKTROLYTÒ BùHEM PARENTERÁLNÍ V¯ÎIVY elektrolyt
denní dávka (mmol)
sodík
80–100
draslík
60–150
hofiãík
8–12
fosfor
15–30
vápník
2,5–5
13 • 5 • 2003
Laãnûní 12–24 hodin mastné kyseliny glycerol
glukóza glukoneogeneze glykogenolýza
tuková tkáÀ
urea + NH3
laktát
mozek
glukóza
mastné kyseliny
játra
glutamin
glukóza GIT glutamin ledviny
sval urea + amoniak
glutamin
Obr. 2
chondrie [24]. Proto jsou rychleji oxidovány v cyklu β-oxidace a jsou dobr˘m substrátem pro tvorbu ketolátek [25]. MCT jsou v tukové emulzi podávány vÏdy ve smûsi s triacylglyceroly s mastn˘mi kyselinami o dlouhém fietûzci (tzv. LCT/MCT emulze) [26–28]. Podávání tukov˘ch emulzí by mûlo v kaÏdém pfiípadû zajistit dostateãn˘ pfiíjem esenciálních mastn˘ch kyselin, které jsou nezbytné pro normální funkci organismu, tedy kyseliny linolové (ω-6 C 18 : 2) a kyseliny linolenové (ω-3 C 18 : 3). Denní potfieba tûchto esenciálních mastn˘ch kyselin se pohybuje mezi 6–12 g podle stavu organismu. Pokud je glukóza podávána jako jedin˘ zdroj nebílkovinné energie, je tfieba minimálnû po 14 dnech zajistit pfiíjem esenciálních mastn˘ch kyselin (100 ml LCT tukové emulze dennû nebo 500 ml LCT tukové emulze 1–2x t˘dnû).
Tab. 4 POT¤EBA STOPOV¯CH PRVKÒ BùHEM PARENTERÁLNÍ V¯ÎIVY
348
zinek
3,2–6,5 mg (50–100 µmol)
Ïelezo
1,2* mg (20 µmol)
mûì
0,3–1,3 mg (5–20 µmol)
selen
30–60 µg (0,4–0,8 µmol) 0,2–0,3 mg (3–5 µmol)
chrom
10-20 µg (0,2–0,4 µmol)
molybden
19 µg (0,4 µmol)
jod
131 µg (1 µmol)
fluor
0–0,95 mg (0–50 µmol)
Parenterální výživa a systémy all-in-one
Aminokyseliny Za normálních podmínek se v lidském organismu obmûní asi 300 g bílkovin za den. Tyto bílkoviny jsou syntetizovány z aminokyselinového poolu, kter˘ je doplÀován z aminokyselin pfiijat˘ch ve v˘Ïivû a z aminokyselin uvolnûn˘ch bûhem proteol˘zy vlastních bílkovin. Z uvedeného je zfiejmé, Ïe kvalita bílkovin pfiijat˘ch ve v˘Ïivû, resp. sloÏení aminokyselinového roztoku podaného ve v˘Ïivû parenterální má zásadní vliv na prÛbûh anabolick˘ch procesÛ organismu. Podle klasick˘ch nálezÛ Roseho z poãátku 20. století je pro dospûlého jedince 8 aminokyselin esenciálních, to znamená, Ïe organismus není schopen tyto aminokyseliny syntetizovat (isoleucin, leucin, lysin, methionin, fenylalanin, threonin, tryptofan, valin). Tyto aminokyseliny jsou v‰ak esenciální pouze pro zdrav˘ a dospûl˘ organismus. Existuje v‰ak skupina aminokyselin, které jsou pro lidsk˘ organismus nezbytné za urãit˘ch klinick˘ch situací nebo bûhem urãit˘ch fází v˘voje. Tehdy je jejich produkce nedostateãná a musejí b˘t do organismu rovnûÏ dodávány. Tyto aminokyseliny se fiadí mezi aminokyseliny semiesenciální (histin, cystein, glutamin, tyrosin, kyselina asparagová, taurin). Za urãit˘ch klinick˘ch podmínek mÛÏe b˘t celá fiada aminokyselin pro organismus esenciálních [29,30] a potfiebnost tûchto aminokyselin je dána pfiedev‰ím stavem, v nûmÏ se organismus nachází [31–33]. Proto je nezbytnû nutné nemocn˘m – a to pfiedev‰ím nemocn˘m v tûÏkém stavu a nemocn˘m ve stavu malnutrice – podat kompletní aminokyselinov˘ roztok (roztok, kter˘ obsahuje
plné spektrum esenciálních i neesenciálních aminokyselin) tak, aby u nich mohlo dojít k dostateãné proteosyntéze a tkáÀové regeneraci. Celková denní dávka aminokyselin potfiebn˘ch pro dospûl˘ organismus je 0,75–1,5 g/kg, pfiiãemÏ celkov˘ pfiíjem je závisl˘ na stupni zátûÏe. Potfieba stoupá u tûÏce podvyÏiven˘ch nemocn˘ch a nemocn˘ch v tûÏkém stavu (trauma, sepse, operaãní zátûÏ), kdy dosahuje aÏ 2,5 g/kg. PoÏadavky na správné spektrum aminokyselin splÀují pfiedev‰ím moderní roztoky, které jsou kompletní a obsahují vÏdy dostateãné mnoÏství aminokyselin (napfi. Neonutrin). Elektrolyty Souãástí kaÏdé parenterální v˘Ïivy musí b˘t vyváÏené a pravidelné denní podávání elektrolytÛ: Na, K, Ca, Mg, Cl a P [34]. Elektrolyty mají v organismu fiadu funkcí strukturálních, transportních i osmotick˘ch. Deplece elektrolytÛ je spojena s fiadou funkãních zmûn organismu (tab. 2). Podávání elektrolytÛ je ãasto spojováno s poruchou stability systému pro parenterální v˘Ïivu [35]. Jde zejména o riziko precipitace vápníku s fosfátem a v men‰í mífie i hofiãíku s fosfátem. Z tohoto dÛvodu je ideální pouÏití stabilního koncentrátu v‰ech elektrolytÛ ve vyrovnan˘ch pomûrech (tab. 3). Dodávka elektrolytÛ bûhem parenterální v˘Ïivy je v souãasné dobû velmi zjednodu‰ena, neboÈ jsou k dispozici vyváÏené roztoky (napfi. Uniel), jejichÏ pouÏití bûhem parenterální v˘Ïivy zajistí nejen jejich dodávku, ale i stabilitu pouÏité kombinace elektrolytÛ.
13 • 5 • 2003
Dlouhodobé hladovûní (déle neÏ 4 dny) lipolýza mastné kyseliny
ketolátky
glycerol
glukóza glukoneogeneze ketogeneze
tuková tkáÀ
urea + NH3
laktát
mozek
glukóza
mastné kyseliny
játra
glukóza
ketolátky
glutamin ketolátky
GIT
proteolýza glutamin sval ledviny urea + amoniak
glutamin Obr. 3
Mikronutrienty Mezi mikronutrienty se fiadí vitaminy a stopové prvky [36]. PfiestoÏe se v organismu vyskytují ve stopov˘ch mnoÏstvích, jsou pro jeho správnou funkci nezbytné. V první fázi je organismus ohroÏen pfiedev‰ím nedostatkem vitaminÛ rozpustn˘ch ve vodû (zejména vitamin C a vitaminy skupiny B), po 14–21 dnech je v‰ak nezbytné dodávat i stopové prvky a vitaminy rozpustné v tucích. Pokud je organismus ve fázi tûÏké malnutrice nebo jsou známky zv˘‰en˘ch ztrát (napfi. ztráty zinku stfievními pí‰tûlemi nebo ztráty Ïeleza pfii krvácení), je tfieba podávat vitaminy a stopové prvky do organismu okamÏitû po zahájení nutriãní podpory (tab. 4, 5) [37,38].
Praktické rady pfii pfiípravû systému all-in-one V souãasnosti je pouÏití systému all-inone (AIO, v‰e v jednom) nejpouÏívanûj‰í metodou podávání parenterální v˘Ïivy [35,39]. Jde o to, Ïe jednotlivé komponenty nutriãní potfieby jsou namíchány do speciálního vaku, kter˘ je pouÏit k parenterální v˘Ïivû. Pro pfiípravu a podání parenterální v˘Ïivy je tfieba dodrÏet nûkteré základní principy uvedené v následujících odstavcích. Obecné principy podávání parenterální v˘Ïivy • Parenterální v˘Ïivu je nutné pouÏít vÏdy pfii nemoÏnosti Ïivit pacienta enterální cestou. • Pokud je enterální v˘Ïiva moÏná, av‰ak nedostateãná, je tfieba zahájit parenterální v˘Ïivu doplÀkovou.
• Parenterální v˘Ïiva nemá kontraindikace a lze ji pouÏít pfii jakémkoliv orgánovém postiÏení (v tomto pfiípadû je vÏdy rozhodující její sloÏení a kvalita infuzních roztokÛ). • Kompletní parenterální v˘Ïivou je moÏné nemocného zajistit na neomezenû dlouhou dobu. • Pro parenterální v˘Ïivu je tfieba vÏdy pouÏít správn˘ a moderní aminokyselinov˘ roztok. • Roztok aminokyselin je tfieba podávat vÏdy souãasnû s energetick˘m substrátem (v˘jimkou je doplÀkové podávání aminokyselin pfii nedostateãném pfiíjmu bílkovin). • Do periferní Ïíly je moÏné podávat roztoky nepfievy‰ující osmolaritu 880 mOsmol/l. – Periferní smûsi jsou pouÏívány zpravidla pro krátkodobou v˘Ïivu u nemocn˘ch, ktefií nejsou v kritickém stavu. Jsou ideální pro nemocné na standardních oddûleních (chirurgická, interní). • Pfii aplikaci v˘Ïivy do periferní Ïíly je tfieba zajistit její prÛchodnost tak, aby docházelo k nafiedûní v˘Ïivy vlastní krví (pouÏívat slabé kanyly do 1/3 prÛsvitu Ïíly, nepouÏívat fixaci komprimující Ïílu, do níÏ je v˘Ïiva podávána). • Koneãná pfiíprava a úprava infuzních smûsí (doplÀování elektrolytÛ do roztokÛ glukózy, event. pfiíprava vaku) musí b˘t provedeny za aseptick˘ch podmínek. • Pokud je roztok (event. vak) upravován na oddûlení, musí b˘t ihned po pfiípravû aplikován nemocnému.
• Katétr pro parenterální v˘Ïivu nesmí b˘t pouÏíván ke krevním odbûrÛm (u jednocestn˘ch katétrÛ). Praktické rady a dÛleÏitá doporuãení • Pokud není kontraindikován pfiíjem per os, pak je moÏné vitaminy rozpustné ve vodû v závislosti na stavu stfieva a moÏnostech resorpce ãásteãnû nebo úplnû hradit formou perorální (tablety, draÏé – B-komplex, Celaskon, kyselina listová). Tím lze sníÏit náklady na parenterální v˘Ïivu. • Deficit stopov˘ch prvkÛ se vyvíjí nejdfiíve za 3 t˘dny po zahájení totální parenterální v˘Ïivy, která neobsahuje stopové prvky. Z tohoto dÛvodu není jejich podávání bûhem krátkodobé parenterální v˘Ïivy nutné.
Tab. 5 POT¤EBA VITAMINÒ BùHEM PARENTERÁLNÍ V¯ÎIVY vitamin A
1 000 µg RE/retinol
vitamin D
5 µg jako ergocalciferol
vitamin E
10 mg jako jako α-tocopherol
vitamin K
150 µg
vitamin B1
3 mg
vitamin B2
3,6 mg
vitamin B6
4,0 mg
niacin
40 mg
vitamin B12
5 µg
kyselina listová 400 µg biotin
60 µg
vitamin C
100 mg
Parenterální výživa a systémy all-in-one
349
13 • 5 • 2003
Kombinace sepse a tûÏké malnutrice
Obr. 4 Tab. 6a
KOMPLETNÍ PARENTERÁLNÍ V¯ÎIVA
Charakteristika: jednoduchá kompletní parenterální v˘Ïiva. Obsahuje dostateãné mnoÏství kvalitních aminokyselin. Obsah glukózy a tukové emulze je ve správném fyziologickém pomûru a pokr˘vá bûÏné energetické nároky organismu. Ve v˘Ïivû je moÏno modifikovat obsah elektrolytÛ (Uniel). Uniel roztok
dávka
sloÏení
100 ml
glukóza 40%
950 ml
dusík
11,15 g
Neonutrin 15%
500 ml
aminokyseliny
75 g
Nutralipid P 20%
250 ml
nebílk. energie
2 020 kcal
celková energie
2 320 kcal
+ Uniel
100–250 ml
glukóza
380 g
tuk
50 g
Parenterální výživa a systémy all-in-one
200 ml
250 ml
150 mmol
Na
60 mmol
90 mmol
120 mmol
K
40 mmol
60 mmol
80 mmol
100 mmol
Cl
88 mmol
132 mmol
176 mmol
220 mmol
Ca
2 mmol
3 mmol
4 mmol
5 mmol
P
15,75 mmol
21,75 mmol
27,75 mmol
33,75 mmol
Mg
4 mmol
6 mmol
8 mmol
10 mmol
Vol
1 800 ml
1 850 ml
1 900 ml
1 950 ml
EN/N
208,072 kcal/g 1 673,89 mOsm/l
1 686,11 mOsm/l 1 697,69 mOsm/l
nEN/N
181,166 kcal/g
Osm.
1 661 mOsm/l
• Nemocn˘m, ktefií nebyli v malnutrici, je moÏné podávat vitaminy rozpustné v tucích aÏ po 14 dnech kompletní parenterální v˘Ïivy. • Vût‰ina imobilních pacientÛ je v negativní kalciové bilanci (vyplavuje kalcium z kostí), kterou nelze intravenózním podáváním bûÏn˘ch dávek vápníku ovlivnit. Z tohoto dÛvodu má suplementace vápníku v˘znam pouze
350
150 ml
v dobû mobilizace nemocného, bûhem dlouhodobé parenterální v˘Ïivy a u dûtí v období rÛstu. • Hofiãík a fosfor je tfieba suplementovat vÏdy (s v˘jimkou tûÏké renální insuficience). • Pfii zjevn˘ch známkách malnutrice se nesmí zapomenout na skrytou intracelulární depleci kalia, fosfátÛ a hofiãí-
ku, která se nemusí projevit vÏdy poklesem jejich plazmatick˘ch koncentrací. • Pokud byl nemocn˘ pfied zahájením nutriãní podpory v malnutrici, pouÏíváme vÏdy schéma urãené pro dlouhodobou v˘Ïivu. Podv˘Ïiva a deplece jsou velk˘m rizikov˘m faktorem pro vznik dal‰ích (napfi. infekãních a pooperaãních) komplikací.
13 • 5 • 2003
Tab. 6b
KOMPLETNÍ PARENTERÁLNÍ V¯ÎIVA – INTENZIVNÍ PÉâE, JATERNÍ NEDOSTATEâNOST
Charakteristika: kompletní parenterální v˘Ïiva, která obsahuje kompletní spektrum aminokyselin v dostateãném mnoÏství a v pomûrech odpovídajících tûÏkému stavu anebo jaterní nedostateãnosti. Obsah glukózy a MCT/LCT tukové emulze je ve fyziologickém pomûru a pokr˘vá základní energetické nároky organismu. Ve v˘Ïivû je moÏno modifikovat obsah elektrolytÛ (Uniel). Uniel roztok
dávka
sloÏení
100 ml
glukóza 40%
750 ml
dusík
15,15 g
Neonutrin Intensiv
1 000 ml
aminokyseliny
101 g
Nutralipid MCT/LCT 20%
250 ml
nebílk. energie
1 700 kcal
celková energie
2 106 kcal
glukóza
300 g
tuk
50 g
+ Uniel
100–250 ml
• Deficit mastn˘ch kyselin bûhem parenterální v˘Ïivy vzniká nejdfiíve za 3 t˘dny (a to v závislosti na stavu v˘Ïivy pfied zahájením nutriãní intervence). Z tohoto dÛvodu není nezbytnû nutné zahrnovat tukovou emulzi do kaÏdého schématu parenterální v˘Ïivy. • Pfii extrarenálních ztrátách tekutin z gastrointestinálního traktu nebo z rozsáhl˘ch ran je tfieba doplnit tekutiny vhodn˘m roztokem – F 1/1, RingerÛv roztok, Infusio Hartmanni atd. • Dávky elektrolytÛ uvedené v infuzních schématech je moÏné zvy‰ovat a sniÏovat podle stavu a potfieb nemocného. V pfiípadû pouÏití systému AIO je stabilita garantována do koncentrace monovalentních kationtÛ (Na+ + K+) 130 mmol/l smûsi a bivalentních kationtÛ (Ca++ + Mg++) do 5 mmol/l. V pfiípadû vût‰ích potfieb elektrolytÛ je tfieba podat uvedené elektrolyty oddûlenû ve zvlá‰tní infuzi. • Souãasné podání anorganick˘ch fosfátÛ a kalcia mÛÏe vést k precipitaci kalcium-fosfátov˘ch krystalkÛ, které mohou ohrozit nemocného. Souãin koncentrace P a Ca musí b˘t vÏdy men‰í neÏ 80 mmol/l. • V˘hodné je pouÏití fosforu v glycerolfosfátu, kter˘ je souãástí kombinovaného elektrolytového pfiípravku Uniel. Pokud je pouÏit jin˘ roztok fosfátÛ, je tfieba jeho dávku pfiizpÛsobit podle sloÏení pfiípravku.
150 ml
200 ml
250 ml
Na
60 mmol
90 mmol
120 mmol
150 mmol
K
40 mmol
60 mmol
80 mmol
100 mmol
Cl
88 mmol
132 mmol
176 mmol
220 mmol
Ca
2 mmol
3 mmol
4 mmol
5 mmol
P
15,75 mmol
21,75 mmol
27,75 mmol
33,75 mmol
Mg
4 mmol
6 mmol
8 mmol
10 mmol
Vol
2 100 ml
2 150 ml
2 200 ml
2 250 ml
EN/N
139,01 kcal/g
nEN/N
112,211 kcal/g
Osm.
1 338,48 mOsm/l
1 357,07 mOsm/l 1 374,82 mOsm/l 1 391,78 mOsm/l
• Pfiidáním koncentrovan˘ch roztokÛ elektrolytÛ se zvy‰uje osmolarita roztoku, s ãímÏ je nutné poãítat pfii pfiípravû periferních smûsí. • Pfii nutriãní podpofie nemocného, kter˘ nebyl v malnutrici do 10 dní, je potfiebné zejména hrazení potfieby energie, tekutin, elektrolytÛ a podávání plnohodnotné smûsi aminokyselin. Pokud jeví nemocn˘ známky malnutrice jiÏ pfied zahájením parenterální v˘Ïivy, je tfieba vÏdy zahájit dlouhodob˘ reÏim s podáním tukÛ, vitaminÛ a stopov˘ch prvkÛ. Systém pro parenterální v˘Ïivu – Neonutrisyst Systém Neonutrisyst umoÏÀuje úpravu vakÛ all-in-one za sterilních podmínek tak, aby bylo moÏné jednoduch˘m zpÛsobem pouÏít v˘Ïivu pro jakéhokoliv nemocného pfii centrálním i periferním pouÏití. Základem systému je speciální vak se speciálními porty, které jsou urãeny pro jednoduchou a sterilní dodávku aminokyselinového roztoku, roztoku elektrolytového, eventuálnû i tukové emulze. Komerãní vak obsahuje koncentrovan˘ roztok glukózy, a jeho úprava je tedy velmi jednoduchá. V zásadû staãí vybrat pfiíslu‰n˘ tfiílitrov˘ vak pro pfiípravu parenterální v˘Ïivy tak, aby obsah glukózy vyhovoval potfiebám nemocného. K dispozici jsou následující vaky: 500 ml – 200 g glukózy, 750 ml – 300 g glukózy, 950 ml – 380 g glukózy.
Po vyjmutí vaku z ochranného pfiebalu se sterilnû otevfie uzávûr na plnicím portu vaku. Na plnicí set se poté pfii‰roubuje jedno-, dvoj- nebo trojcestn˘ pfiepou‰tûcí set (podle poãtu pfiidávan˘ch látek). Pfiíslu‰né mnoÏství roztokÛ ze sterilních infuzních lahví se pak pfiepustí do vaku s glukózou a vak je pfiipraven k pouÏití. Tûsnû pfied infuzí je moÏné do vaku pfiidat koncentráty vitaminÛ a stopov˘ch prvkÛ. Systém Neonutrisyst je tak v˘hodn˘ pro nutriãní podporu a minimalizuje poãet metabolick˘ch komplikací, neboÈ je moÏné pomocí jednoduché úpravy docílit individualizace v˘Ïivy, jak je uvedeno v pfiíkladech v tab. 6a, b, c [40–42]. Literatura [1] Pennington CR, Powell-Tuck J, Shaffer J. Review article: artificial nutritional support for improved patient care. Aliment Pharmacol Ther 1995;9(5):471–81. [2] Grant JP. Nutritional support in critically ill patients. Ann Surg 1994;220(5):610–6. [3] Soeters PB, Dejong CH, von Meyenfeldt MF. Parenteral versus enteral nutrition: can we get rid of the myths? Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme 2002;7:183–94. [4] Sobotka L. Nutritional support in severe malnutrition. In: Basics in Clinical Nutrition. 2nd edition (editor L.Sobotka). Praha: Galén, 2001, p. 161–164. [5] Garcia de Lorenzo y Mateos A, Culebras JM. Nutritional and metabolic support: converging concepts. Nutrition 1991;7(3):163–7. [6] Mattox TW, Bertch KE, Mirtallo JM, Strausberg KM, Cuddy PG. Recent advances: parenteral nutrition support. Ann Pharmacother 1995;29(2):174–80.
Parenterální výživa a systémy all-in-one
351
13 • 5 • 2003
Tab. 6c
GLYCIDOVÁ PARENTERÁLNÍ V¯ÎIVA – KRITICK¯ STAV – PERIFERNÍ
Charakteristika: glycidová periferní parenterální v˘Ïiva urãená pro nemocné v kritickém stavu. Obsahuje pouze bazální mnoÏství aminokyselin, obsah glukózy pokr˘vá pouze bazální energetické nároky organismu. Ve v˘Ïivû je moÏno modifikovat obsah elektrolytÛ (Uniel). Uniel roztok
dávka
sloÏení
100 ml
glukóza 40%
500 ml
dusík
9g
glukóza 5%
1 000 ml
aminokyseliny
65 g
Neonutrin TS
1 000 ml
nebílk. energie
1 000 kcal
celková energie
1 260 kcal
glukóza
250 g
tuk
0g
+ Uniel
100–250 ml
[7] Bresson JL, Bader B, Rocchiccioli F, Mariotti A, Ricour C, Sachs C, Rey J. Proteinmetabolism kinetics and energy-substrate utilization in infants fed parenteral solutions with different glucose-fat ratios. Am J Clin Nutr 1991; 54(2):370–6. [8] Berger V, Perier S, Pachiaudi C, Normand S, Louisot P, Martin A. Dietary specific sugars for serum protein enzymatic glycosylation in man. Metabolism 1998;47(12):1499–503. [9] Rambal C, Pachiaudi C, Normand S, Riou JP, Louisot P, Martin A. Effects of specific dietary sugars on the incorporation of 13C label from dietary glucose into neutral sugars of rat intestine and serum glycoproteins. Br J Nutr 1995;73(3):443–54. [10] Barret JP, Jeschke MG, Herndon DN. Fatty infiltration of the liver in severely burned pediatric patients: autopsy findings and clinical implications. J Trauma 2001;51(4):736–9. [11] Sobotka L, Soeters PB. Nutritional support in critically ill patients. In: Basics in Clinical Nutrition. 2nd edition (editor L. Sobotka). Praha: Galén, 2001, p. 166. [12] Linseisen J, Wolfram G. Efficacy of different triglycerides in total parenteral nutrition for preventing atrophy of the gut in traumatized rats. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1997;21(1):21–6. [13] Calder PC. Long-chain n-3 fatty acids and inflammation: potential application in surgical and trauma patients. Braz J Med Biol Res 2003;36(4):433–46. [14] Jorquera F, Culebras JM, Gonzalez-Gallego J. Influence of nutrition on liver oxidative metabolism. Nutrition 1996;12(6):442–7. [15] Hawker FH. How to feed patients with sepsis. Curr Opin Crit Care 2000;6(4):247–252. [16] RG. Nutrition support in critical illness. Nutr Clin Pract 1994;9(4):127–39. [17] Bower RH. Nutrition during critical illness and sepsis. New Horiz 1993;1(2):348–52. [18] Cochran EB, Kamper CA, Phelps SJ, Brown RO. Parenteral nutrition in the critically ill patient. Clin Pharm 1989;8(11):783–99. [19] Carpentier YA, Dupont IE. Optimizing intravenous supply of functional lipid components.
352
Parenterální výživa a systémy all-in-one
150 ml
200 ml
250 ml
Na
60 mmol
90 mmol
120 mmol
150 mmol
K
40 mmol
60 mmol
80 mmol
100 mmol
Cl
88 mmol
132 mmol
176 mmol
220 mmol
Ca
2 mmol
3 mmol
4 mmol
5 mmol
P
12 mmol
18 mmol
24 mmol
30 mmol
Mg
4 mmol
6 mmol
8 mmol
10 mmol
Vol
2 600 ml
2 650 ml
2 700 ml
2 750 ml
EN/N
140 kcal/g
140
140
140
nEN/N
111,111 kcal/g
111,111
111,111
111,111
Osm.
837,615 mOsm/l
862,151 mOsm/l 885,778 mOsm/l 908,545 mOsm/l
Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme 2002;7:87–98. [20] Chanda S, Mehendale HM, Chandra S. Nutritional modulation of the final outcome of hepatotoxic injury by energy substrates: an hypothesis for the mechanism. Med Hypotheses 1996;46(3):261–8. [21] Mingrone G, De Gaetano A, Greco AV, Capristo E, Castagneto M, Gasbarrini G. Medium-chain triglycerides for parenteral nutrition: kinetic profile in humans. Nutrition 1995;11(5):418–22. [22] Ulrich H, Pastores SM, Katz DP, Kvetan V. Parenteral use of medium-chain triglycerides: a reappraisal. Nutrition 1996;12(4):231–8. [23] Faucher M, Bregeon F, Gainnier M, Thirion X, Auffray JP, Papazian L. Cardiopulmonary effects of lipid emulsions in patients with ARDS. Chest 2003;124(1):285–91. [24] Furst P. New parenteral substrates in clinical nutrition. Part II. New substrates in lipid nutrition. Eur J Clin Nutr 1994;48(10):681–91. [25] Beaufrere B, Chassard D, Broussolle C, Riou JP, Beylot M. Effects of D-beta-hydroxybutyrate and long- and medium-chain triglycerides on leucine metabolism in humans. Am J Physiol 1992;262(3 Pt 1):E268–74. [26] Martin-Pena G, Culebras JM, De P, BarroOrdovas JP, Catala-Pizarro R, Ruiz-Galiana J. Effects of 2 lipid emulsions (LCT versus MCT/LCT) on the fatty acid composition of plasma phospholipid: a double-blind randomized trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26(1):30–41. [27] Planas M, Masclans JR, Iglesia R, Porta I, Valls M, Bermejo B. Eicosanoids and fat emulsions in acute respiratory distress syndrome patients. Nutrition 1997;13(3):202–5. [28] Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Arkadopoulos NF, Theodoraki KA, Kotsis,TE, Lambrou AT, Vassiliou JG. Long-chain versus medium-chain lipids in acute pancreatitis complicated by acute respiratory distress syndrome: effects on pulmonary hemodynamics and gas exchange. Clin Nutr 2001; 20(2):139–43. [29] Cynober L. Role of new nitrogen substrates during peri-operative artificial nutrition in
adults Ann Fr Anesth Reanim 1995;14 Suppl 2:102–6. [30] Furst P. New developments in glutamine delivery. J Nutr 2001;131(9 Suppl):2562S–8S. [31] Furst P. Old and new substrates in clinical nutrition. J Nutr 1998;128(5):789–96. [32] Paxton J, Williamson J. Nutrient substrates. Making choices in the 1990s. J Burn Care Rehabil 1991;12(2):198–202. [33] Lourenco R, Camilo ME. Taurine: a conditionally essential amino acid in humans? An overview in health and disease. Nutr Hosp 2002;17(6):262–70. [34] Sobotka L, Allison SP, Stanga, Z. Water and Electrolytes. In: Basics in Clinical Nutrition. 2nd edition (editor L. Sobotka). Praha: Galén, 2001, p. 51–62. [35] Pertkiewicz M, Szczygiel B, Sobotka L. Composition of nutritional admixtures and formulas for parenteral nutrition. In: Basics in Clinical Nutrition. 2nd edition (editor L. Sobotka). Praha: Galén, 2001, p. 124–129. [36] Craig RM, Mikalunas V, Rubin H. Vitamins and trace elements in TPN. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26(4):256. [37] Kelly DG. Guidelines and available products for parenteral vitamins and trace elements. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26(5 Suppl):S34–6. [38] Reimund JM, Arondel Y, Duclos B, Baumann R. Vitamins and trace elements in home parenteral nutrition patients. J Nutr Health Aging 2000;4(1):13–8. [39] Chiolero RL, Tappy L, Berger MM. Timing of nutritional support. Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme 2002;7:151–64. [40] Heys SD, Ogston KN. Peri-operative nutritional support: controversies and debates. Int J Surg Investig 2000;2(2):107–15. [41] Biffl WL, Moore EE, Haenel JB. Nutrition support of the trauma patient. Nutrition 2002;18(11–12):960–5. [42] Sobotka L. Metabolic complications of parenteral nutrition. In: Basics in Clinical Nutrition. 2nd edition (editor L. Sobotka). Praha: Galén, 2001, p. 139–141.
