Parenterální a enterální výživa P.Wohl, Centrum diabetologie IKEM
Obsah
Malnutrice Vyběr nutriční podpory Bazální energetický výdej Enterální výživy (kudy?, kam?, co?) Parent. výživa v zátěžových situacích (Glu, AMK, T) Monitoring nutriční intervence
Malnutrice- definice Porucha výživy způsobená nedostatečným nebo neadekvátním příjmem základních energetických substrátů ( proteinů, lipidů a sacharidů)
30 -70% hospitalizovaných pacientů trpí malnutricí 30 - 50% nově přichozích do nemocnice mají již známky malnutrice => vstupní nutriční screening 20 -30% malnutrice se vyvijí v nemocnici de novo => hospitalizační nutriční screening
3 - 4% hospitalizovaných pacientů mají těžkou formu malnutrice = život ohrožující
Malnutrice- definice • Definice zasahující lépe patofyziologické pochopení problematiky: malnutrice je subakutní nebo chronický stav výživy, který je spojen s různým stupňem zánětu vedoucím ke změně tělesného složení a k poruchám funkce. • Syndrom malnutrice pak zahrnuje kachexii a sarkopenii a negativní energetickou bilanci.
Rozdělení malnutrice Protein-energetická malnutrice
Proteinová malnutrice
(marasmus, kachexie)
(kwashiorkor like)
mentální anorexie
Pac.JIPu, sepse
Primární příčina
příjem potravy
příjem živin, zej.bílkovin
Časový průběh
Měsíce, roky
Dny, týdny
Energetický zdroj Podkožní tuk a kosterní Viscerální a sval somatické bílkoviny Klinika
Kost a kůže, váha
zdánlivě vzhled dobře živeného, váha „normální“ pro retenci tekutin
Klinický průběh
Adekvátní reakce na krátkodobý stres
Inekce, zhoršené hojení ran, dekubity, dechové a oběhové selhání
Letalita
Nízká
vysoká
Nutriční riziko • BMI < 18,5, resp. 20.5 • Redukce hmotnosti 5 % ve 3 měsících, 10% v 6 měsících • Poloviční příjem jídla v posledním týdnu • Předpokládané hladovění > 5-7 dnů • Katabolizmus > 20g N/den + velký operační výkon (diabetes mellitus, hmoty, stáří, opakované operace…..)
Na co kalkulujeme energii • Výpočet ideální hmotnosti: • Muži: ideální tělesná hmotnost (kg) = (0,655 × výška) – 44,1 • Ženy: ideální tělesná hmotnost (kg) = (0,593 × výška) – 38,6 • Adjustováná hmostnost pro obézní (kg) = (IBW + (ABW-IBW) x 0.25 • CAVE: u težce kachektických nemocných iniciálně je lépe kalkulovat na aktuální váha
ENERGIE • Výpočet klidového energetického výdeje (REE, resting energy expenditure, klidový energetický výdej) v klinické výživě se nejčastěji provádí podle Harrise Benedikta:
muži: REE (kcal/den) = 66 + (13,7 × BW) + (5,0 × výška) – (6,8 × věk) ženy: REE (kcal/ den) = 655 + (9,6 × BW) + (1,8 × výška) – (4,7 × věk) • kde BW je tělesná hmotnost (v kg), výška se udává v cm a věk v letech.
Bazální energetický výdej (REE) 18-25 25-60 >60 Muž 25 23 21 Žena 23 21 19 korekce na míru katabolismu x0.9 x1.0 x1.1 x1.1-1.25 x1.5 UPV koma ↑TT o 1°C operace sepse korekce na aktivitu x1.1 x1.2 x1.3 x1.6 klid relat.klid chodící ambulant modifikace dle cíle Minimalizace ztrát 80% vypočteného Udržení stavu 100% vypočteného Vzestup těl.hmotnosti 500 až +1000kcal/d
x>1.5 popáleniny
25-30-35 kcal/kg/d, resp.1750-2100kcal/d 70kg
Energetická potřeba je 20-25 kcal/kg/den v akutní fázi a 25-30 kcal/kg/den u stabilních nemocných Pragmatický přístup je použití více jak 50-60% energie v prvním týdnu po přijetí (ASPEN).
Kritické stavy • V akutních stavech je možné nutriční podporou katabolismus jen minimalizovat. • Anabolické děje následují až po stabilizaci celkového stavu nemocného • V akutním stavu je jediným postupem oběhová resuscitace a nikoliv nutriční intervence.
Kritické stavy • Doporučená denní dávka energie pro kritické stavy je iniciálně 20-25/den a u stabilního nemocného 25-30 kcal/kg/den, při poměru dusík/energie 1 g dusíku na 110–150 kcal nebílkovinné energie • V časném období kritického stavu se doporučuje dávka glukózy minimálně 2 g/kg/den (160–220 g/den) • Pro diabetiky 1. typu je toto množství glukózy důležité pro potlačení ketogeneze.
Kritické stavy • Dávka aminokyselin by měla být 1.3-1.5 g/kg/den a často až 1.5-2.0 g/kg/den • Lipidové emulze v prvních 48 hodinách kritického stavu nepodáváme. – zahajujeme podávání tukové emulze do dávky 0.7-1.5g/kg/den
Volba nutriční podpory I 1. Enterální 2. Parenterální 3. Kombinace enterální a parenterální výživy Cave: samostatná enterální výživa nekryje vždy doporučenou denní potřebu energie a je spojena s kumulativním energetickým deficitem ( Woodcock, Nutrition,2001)
Volba nutriční podpory II nečekat s zahájením nutriční podpory u indikovaných malnutričních nemocných, typ nutrice je druhotný problém enterální výživa je stále preferována, ale nedosahuje-li nemocný potřeb je vždy nutné zvážit TPN (denní energie, přísun proteinů) z hlediska složení enterální výživy není prokázána speciální enterální formule, která by byla spojena se zlepšením metabolických parametrů If the gut works, use it – or losse it. Přechod na TPN za 3 dny ?! Nebo ? dnů !! Dilema odborných společností
Dělení přípravků enterální výživy Polymerní (osmolalita pod 300 mosmol/l, 1ml=1 kcal, dusík 5-7g/1000ml, P: 30-80g/l) Oligomérní ( osmolalita nad 300 mosmol/l, 1ml=1 kcal, dusík 6-8g/1000ml, P: 20-50g/l) • Modulární (dietetika obsahující jen jediný nutriční substrát) • Isokalorický (1 ml = 1 kcal) vs hyperkalorický ( 1ml= 1.5 kcal/ 2 kcal) • Polymérní přípravek • 1kcal/ml 2litry: 80g/P, 80g/T, 250g/S, • 2000kcal • E% (P- 15, S- 55, T- 30)
Kudy? Kam? Do 6 týdnů: nasálně (NGS, NJS) nad 6 týdnů: perkutánně (PEG)
Gastricky – sipping, NGS, PEG, chir.gastrostomie/jejunostomie
Komplikace (regurgitace, aspirace, ak.pankreatitida, etc)
Jejunálně- NJS, NJS via PEG, punkční gastrojejunostomie, punkční jejunostomie
KI PEGu: vřed, s/p resekci žaludku, ascites, portální hypertenze, perit.HD, hepatomegalie, obesita
Způsob aplikace a) Kontinuálně (event. s noční pauzou): NJS: 20ml/h +10ml/h á 6-12h cca 80-90ml/h b) Bolusově: PEG: 50-300ml á 3h, reziduum do 200ml/3h c) Intermitentně: NGS: 500ml/2-3h 3-4xdenně d) Nočně jako doplněk: 22-06h; přes den jí sám
Výhody enterální výživy • • • • • •
plně fyziologická prevence atrofie GIT 10x levnější než PV 10x bezpečnější než PV snížení septických komplikací zlepšení hojení operačních ran
Nevýhody enterální výživy • • • • •
častá nutnost zavedení sondy obtížné definování resobovatelného množství komplikace spojené způsobené sondou riziko aspirace pro udržení dostatečné denní energie je nutné v některých případech kombinace s TPN
Enterální výživa – příklady polymerních přípravků (sipping) Na 100 ml
Protein (g)
Sacharidy (g)
Lipidy (g)
Energie (kcal)
Nutridrink
9.6
18.4
5.8
150
Nutridrink compat
9.6
29.7
9.3
240
Nutridrink multi fibre
6.0
18
5.8
150
Nutridrink fat free
4.0
33
0
150
Resource energy
6.8
20.6
4.5
150
Resource protein
9.4
14.0
3.5
125
Fresubin Original
3.8
13.8
3.4
100
Renutryl Booster
10
24
7
200
Fortimel
10
10
2.1
100
Cubitan
10
14
3.5
125
Ensure plus
6.25
20.20
4.3
150
Prosure
6.24
18.3
2.56
127
Nepro HP
8.1
14.7
9.7
180
Enterální výživa – vybrané přípravky pro sondovou aplikaci Na 100 ml
Protein (g)
Sacharidy (g)
Lipidy (g)
Energie (kcal)
Peptamen AF
9.4
14
6.5
152
Isosource energy
5.7
20
6.2
160
Instestamin
8.5
3.7
0.2
50
Survimed OPD
4.5
14.3
2.8
100
Nutrison multi fibre
4.0
12.3
3.9
100
Osmolite hical
6.2
20.6
4.9
151
Jevity
4.0
14.05
3.4
107
Nepro HP
8.1
14.7
9.7
180
Parenterální výživa Glukóza I • 50-60% denní energetické potřeby • Prefererovaný energetický zdroj pro mozek, ery, dřeň ledvin • Regulace glykémie je pod hormonální kontrolou – INZ, glukagon, kortisol, adrenalin, STH • Hyperglykémie a inzulinová rezistence je častým nálezem u nemocných v kritických stavech i u nemocných bez diabetes mellitus. Důsledek hormonální stresové nerovnováhy s nadprodukcí kontraregulačních hormonů
Parenterální výživa Glukóza II • Dodávka glukozy v akutním stavu by měla být minimálně 150g/d • Iniciální dávka cca 2-2.5g/kg/d a dle tolerance postupně zvyšujeme až na 4-6g/kg/d
• Vždy aplikace inzulinu odděleně od infudovaných substrátů (0.5-1-2j/h za kontrol gly á 2-3h, je-li hyperglykémie i vyšších dávkách tj. 10-12j INZ/h pak zpomalení nebo zastavení PV za ponechání aplikace INZ)
insulin • individuálně zahajujeme dávkou inzulinu 0,5–1–2 IU aplikovanou perfuzorem a zvyšujeme dle aktuálních kontrol glykemie, kterou monitorujeme po 2–3 hodinách. Dále pak 3-4 denně • V případě, že dochází k hyperglykemii i přes vysoké dávky inzulinu (nad 10–12 IU/hodinu), je vhodné přechodné zpomalení nebo zastavení nutriční podpory a ponechání samotné aplikace inzulinu. • Při ukončení parenterální výživy je vhodné zpomalit nitrožilní aplikaci inzulinu (až na polovinu dávky) a ponechat aplikaci výživy, aby nedošlo po zastavení výživy k hypoglykemii (poločas nitrožilně aplikovaného inzulinu je 5–10 minut, ale může přetrvávat až 1–2 hodiny). U DPV lze aplikovat insulin do vaku, 30-40%) insulinu se vychytává na stěnách setu, proto je částo dávka vysoká! Někdy se doplní dlouhý analog nebo i pradniální krytí je-li příjem per os
Složení -Lipidy Nepřekačovat dávku : 0.8…. 1-1.2-1.5g/kg/day Prevence deficitu esenciálních mastných kyselin : 5001000 ml of 20% LCT tukové emulze Deficit se vytváří : 2-6 MĚSÍCŮ Hepatopatie asociovaná s DPV a TPV : při překročení dávky 1/kg/den 30-40% celkové energie Lipidové emulze v prvních 48h akutního stavu (šok, pokročilá sepse, DIC etc) nepodáváme
Parenterální výživa Omega-3/omega-6 Omega-3/omega-6 ( 1:2 až 1:4) ( LIPOPLUS, SMOFlipid) • Omega-6: kyselina arachidonová Omega-6: kys. Eikosapentánová (EPA) • Součást protizánětlivé odpovědí – prekurzory PG, PGI, TX a LT • Eicosapentaenová kyselina (EPA) a docosahexaenová kyselina (DHA) kompetetují s arachidonovou kyselinou (AA) v metabolismu cyclooxygenazy and 5-lipoxygenazy • ↓ • Vzestup EPA derivovaných trienů prostanoidů (e.g. PGE3, PGI3, TXA3) a leukotrienu (LTB5) • Pokles dienů prostanoidů (PGE2, PGI2, TXA2) a leukotrienu (e.g. LTB4) • ↓ • Zmírnění systémové zánětlivé odpovědi • Zmírnění hyperkoagulačního stavu
Parenterální výživa Aminokyseliny • Smyslem metabolické péče je boj o endogenní protein organismu (↓plazmat. bílk…↓svalu… ↓imunitní reakce …orgánová dysfunkce) • Fatální je ztráta 25-40% bílkovin Cílem AMK v PV u pacienta v zátěži: minimalizace ztrát, dávka 1.5-2 g/kg/d podpoří proteosyntézu, ale neovlivní katabolismus Inzulín zvyšuje transport větvených aminokyselin do svalů- Je racionální patofyziologický důvod pro podávání ?
Dusíková bilance U-urea/24 hodin x 0,0336 = N v g Fyziologicky: urea v moči do 300 mmol/24h., resp. do 10g dusíku/24h. Nbil.= Nin – Nout Nout = U-urea x diuréza x 0,028 x 1,2 + extraren. ztráty u kritických pacientů korekce ( zhoršené renální funkce a změny hydratace – změna vylučování urey v čase ) V katabolismu negativní, v akutní fázi jen snaha o snížení negativity, pozitivita až po vyřešení akutního onemocnění • • • •
Ztráta 15-20 g dusíku = až 500 g svalu denně > 10 g mírný katabolismus > 15 g střední katabolismus > 20 g těžký katabolismus
1g dusíku v moči = 6.25 g proteinu = 25 g svalové hmoty
Systémy AIO Systém AIO
ml
Energie (Kcal)
NPE (Kcal)
S (g)
T (g)
P (g)
N (g)
Nutriflex Peri
2000
960
640
160
0
80
11,4
Nutriflex Basal
2000
1256
1000
250
0
64
9,2
Nutriflex Plus
2000
1584
1200
300
0
96
13,6
Nutriflex Special
1500
1860
1440
360
0
105
15,0
Nutriflex omega special (625)
625
740
600
90
25
35
5
Nutriflex omega special (1000)
1000
1180
955
144
40
56
8
Nutriflex omega special (1250)
1250
1475
1195
180
50
70
10
Nutriflex omega special (1875)
1875
2215
1795
270
75
105
15
Nutriflex omega special (2500)
2500
2950
2390
360
100
140
20
Smofkabiven (493)
493
550
450
63
19
25
4
Smofkabiven (986)
986
1100
900
125
38
50
8
Smofkabiven (1477)
1477
1600
1300
187
56
75
12
Smofkabiven (1970)
1970
2200
1800
250
75
100
16
Smofkabiven (2463)
2463
2700
2200
313
94
125
20
Oliclinomel N4-550
2000
1215
1040
160
40
44
7,3
Oliclinomel N6-900
2000
2030
1760
240
80
68
11,2
Oliclinomel N7-1000
2000
2400
2080
320
80
80
13,2
Olimel N5E
2000
1980
1720
230
80
65
10
Olimel N7E
1000
1140
960
140
40
44
7
Olimel N9E
2000
2140
1680
220
80
113
18
Periolimel N4E
2000
1400
1200
150
60
50
8
Relativně bezpečné složení DPN Energie: 25-35 kcal/kg/den Tekutiny: 30-40 ml/kg/den (52% - CHRI) Neproteinová energie: 100-150kcal/ na 1g dusíku ( Lipidy : nepřekročit dávku 1g/kg/den LCT 7-10g/den – olivové resp. sojové emulze Např. – 500-1000 ml LCT / za týden Protein: 0.8-1 kg/kg/den ( někdy 1.5g/kg) Poměr GLC vs TUK: 70-85% vs 15-30% Glukosa : 3-6g/kg/den
Závěr • Malnutrice – častý problém hospitalizovaných • Malnutrice komplikuje průběh a prodlužuje dobu hospitalizace • Hyperkatabolismus lze nutriční podporou jen minimalizovat, anabolismus lze navodit po stabilizaci stavu
Závěr Léčba insulinem u nediabetiků i diabetiků!! Zásadní je prevence kumulovaného kalorického deficitu Nutriční intervenci zahájit zhodnocením denní energetické potřeby Enterální výživa je preferována Speciální postupy (imunonutrice, diabetické složení atp.) nejsou pro běžnou praxi nutné, viz N-3/n-6 nutné další zhodncení
