Paratonie bij mensen met dementie: een uitdaging voor de zorgsector Bieke Van Deun, UGent Belgische Vereniging voor Gerontologie en Geriatrie - 39e Winter Meeting – Oostende, 26 februari 2016
WAT IS PARATONIE?
Definitie Paratonie is een vorm van hypertonie met een onvrijwillige variabele weerstand tegen passief bewegen. Met progressie van de dementie kan de uitingsvorm van paratonie veranderen (van actief meebewegen (ook bekend als ‘Mitgehen’) in het begin van de ziekte naar actief tegenbewegen in de latere stadia). De mate van weerstand is afhankelijk van de snelheid van bewegen (langzaam bewegen geeft weinig weerstand, snel bewegen geeft veel weerstand). De mate van weerstand is afhankelijk van de kracht die door de onderzoeker wordt gebruikt. De weerstand kan in elke bewegingsrichting voelbaar zijn en er is geen knipmesfenomeen. Hobbelen 2006
Paratonie: veel voorkomende motorische stoornis bij dementie -
10% → 90 à 100%
-
1910: Dupré
-
Te weinig aandacht in literatuur, geen eenduidigheid (EPS)
-
Levenskwaliteit ↓, zorgzwaarte ↑
-
Contractuurvorming, decubitus
Souren 1999, Hobbelen 2008
Decubitus
Contractuurvorming
Pijn
Afweerspanning
ETIOLOGIE: ??? -
Centraal neurofysiologische verklaringen? Basale kernen? Frontaalkwabben? Communicatie?
-
Secundaire perifere biomechanische veranderingen? Visco-elasticiteit en/of contractiliteit spierweefsel?
-
Perceptiestoornis → zoeken naar sensoriële input?
-
DM belangrijke risicofactor → rol van AGE’s?
Hobbelen 2003, Tyrrell 1990, Wilson 2000, Beversdorf 1998, Chatterjee 1998, Van de Rakt 1997, Hobbelen 2011
Advanced Glycation Endproducts (AGE) • Versuikerde eiwitten • Normaal bij verouderen; versneld proces bij AD en DM • Zowel interactie met perifeer weefsel (stijfheid) als centraal zenuwstelsel (verstoring neuronale functies) • PARAGE onderzoek (H.Drenth, NL): is er verband tussen verhoogd AGE level en ontstaan en ontwikkelen van paratonie
• Implicaties: preventie opstapeling AGE’s dmv fysieke activiteit, medicatie
Avery 2005, Monnier 2005, Ahmed 2007, Rahmadi 2011
PARATONIE: HOE EVALUEREN?
PARATONIA ASSESSMENT INSTRUMENT (PAI) -
-
Paratonie differentiëren van spasticiteit / parkinsonrigiditeit Zit/ruglig Alle ledematen Grote bewegingstrajecten: - Anteflexie/retroflexie arm - Flexie/extensie elleboog - Flexie/extensie been Eerst langzaam, daarna sneller (verwittigen!)
Hobbelen 2008
Er is sprake van paratonie als aan alle van de volgende vijf criteria voldaan wordt: 1. Er is een onvrijwillige variabele weerstand tegen passief bewegen. 2. De mate van weerstand is afhankelijk van de snelheid van bewegen; snel bewegen geeft veel weerstand, langzaam bewegen geeft weinig weerstand. 3. Er is geen knipmesfenomeen.
4. De weerstand tegen passief bewegen kan in elke bewegingsrichting voelbaar zijn, er is geen duidelijk patroon. 5. De weerstand moet voelbaar zijn in twee richtingen in één ledemaat of in twee verschillende ledematen. Hobbelen 2008
EVALUATIE •
Aanwezigheid paratonie? → PAI
•
Ernst paratonie → ??
Modified Ashworth Scale 0
Normal tone, passive movement no problem
1
Mild paratonia, slight resistance in passive movement
2
Moderate paratonia, enhanced resistance in passive movement
3
Severe paratonia, severe resistance in passive movement
4
Very severe paratonia, passive movement (almost) impossible
MyotonPRO
Myoton AS, Estonia – Myoton Ltd, London
Werking •
Uitschuifbaar staafje → mechanische impulsen → trilling spierweefsel
•
Opmeten trilling: frequentie, amplitudo, demping
•
Parameters berekend:
– Tonus – Elasticiteit – Stijfheid
Bailey 2013
•
Geen beweging in ledematen nodig, kleine lokale ‘passieve beweging’ → niet belastend
•
Objectief
•
Continue schaal (kleine veranderingen detecteerbaar)
•
Betrouwbaarheidsstudies bij CVA en Parkinson, nog niet bij paratonie
Betrouwbaarheidsonderzoek • Intrarater betrouwbaarheid: Hoog tot zeer hoog • Interrater betrouwbaarheid: Hoger bij gezonde proefpersonen dan bij personen met paratonie Paratonie: betrouwbaarheid hoger indien 2 reeksen van 10 taps gebruikt • Conclusie: MyotonPRO bruikbaar bij personen met paratonie mits voldoende taps, voorzichtige interpretatie in combinatie met andere metingen
THERAPEUTISCHE INTERVENTIES?
Doel therapeutische interventies: ? •
Behoud fysieke mogelijkheden
•
Levenskwaliteit optimaliseren
•
Comfort voor zowel zorgvrager als zorgverlener
•
Preventie secundaire problemen
ONLINE ENQUÊTE -
Kinesitherapeuten in Vlaamse woonzorgcentra 670 uitnodigingen per brief 242 volledige antwoorden => 36% respons
24% 64%
12%
na eerste ronde na tweede ronde geen respons
Effect therapeutische interventies op mobiliteit en spiertonus?
100% 90% 80%
+++ ++ +
70%
0
60%
-
50%
----
40%
Weet niet
30%
NVT
20% 10% 0%
Effect positionering in lig op mobiliteit en spiertonus?
100% 90%
+++
80%
++ +
70% 60% 50%
0 --
---
40%
Weet niet
30%
NVT
20% 10% 0%
Effect positionering in zit op mobiliteit en spiertonus?
100% 90%
+++ ++
80%
+
70%
0
60%
-
50%
----
40%
Weet niet
30%
NVT
20% 10%
0%
Paratonie beïnvloeden?
Zo lang mogelijk activeren
Relaxatie
Positionering
Passieve mobilisatie: ?
ACTIVEREN
Zo lang mogelijk activeren
Relaxatie
Positionering
Passieve mobilisatie: ?
• Indien mogelijk /a/ oefentherapie, groepsgym • Stappen, ook buiten kinézaal (op dienst)
• Transfers (zit-stand) trainen • Als dit niet meer lukt: enkel gangrevalidatie → stappen tussen 2 KT → enkel rechtstaan
• Activopassief/motomed/mecano • Doorbreken van vaste houdingen, prikkels geven tot activatie om zo uit hun patroon te komen
RELAXATIE • Schommelende bewegingen • Warmte • Massage
• Hydro (relaxatie, mobilisatie) • Snoezelen • Aromatherapie
• Klankschalen
Zo lang mogelijk activeren
Relaxatie
Positionering
Passieve mobilisatie: ?
Relaxerende technieken: literatuur? • Effect op gedrag, onrust • Snoezelen: Review: positieve effecten TIJDENS sessie, geen eenduidigheid over effect onmiddellijk na sessie + lange termijn • Massage: Review: eerder positief effect, weinig ‘kwaliteitsvolle’ studies • Aromatherapie: Review: weinig ‘kwaliteitsvolle’ studies, ook nevenwerking Lancioni 2002, Chung 2003, Nguyen 2008, Moyle 2012
POSITIONERING
Zo lang mogelijk activeren
Relaxatie
Positionering
Passieve mobilisatie: ?
• Na ontspannende technieken: goed ondersteunen → ontspanning behouden
• Voldoende kussens, “cocoonen” • Afwisseling (vb zit-lig, RS-zetel, wisselhouding, kantelhoek) • Positioneren in zit: effect meestal kortdurend
• Heupabductie • Bewegingsamplitudo behouden, niet vergroten
POSITIONERING
Zo lang mogelijk activeren
Relaxatie
Positionering
Passieve mobilisatie: ?
• Aangepaste zit- en ligmiddelen: niet alles terugbetaald (vb Kelvin zitschaal, ballendeken) + uitgebreide procedure (voorschrift specialist) • Houding/noden evolueren snel
• Reeds vroeg inspelen op zit- en ligcomfort, goede ondersteuning • Continuïteit (24u) → communicatie en opvolging (team)!
Wordt een afgesproken positioneringsvorm van een specifieke bewoner steeds consequent toegepast door alle personeel? 3%
2% 2% 0%
nooit
8%
zelden soms
31% 54%
meestal altijd ik weet het niet
nooit positioneringsvormen afgesproken
Positionering: literatuur? Gebruik van ondersteunende kussens: -
Beschrijvend: verminderen tonus bij ondersteuning, aanbieden sensorische input
-
Pilootstudie: geen eenduidige bevindingen, te weinig power
=> Nog geen overtuigende wetenschappelijke evidentie
Van de Rakt 1997, Hobbelen 2003
PASSIEVE MOBILISATIE
Zo lang mogelijk activeren
Relaxatie
Positionering
Passieve mobilisatie: ?
• ‘Duidelijke verbetering’ versus ‘geen enkele meerwaarde’ • ‘Al vroeg mee starten’ versus ‘eens actief niet meer mogelijk is’ • Harmonics, pulserende mobilisatie • Gebruik van key-points • Eerst romp, daarna extremiteiten • ‘Zachte /p/ mob’ versus ‘stretching’ • Vooraf relaxatie (vb. warmte) → minder pijn? • Trage uitvoering, onder de pijngrens blijven
Passieve mobilisatie: literatuur? -
Kleinschalige pilootstudie: voorzichtig positieve (korte termijn) resultaten
-
RCT: geen positief (lange termijn) effect van PMT aangetoond op tonus, comfort patiënt of comfort verzorgende
-
Rek op gecontraheerde spier → schade → pijn?
-
Effect van PMT op behandeling/preventie van contracturen is onduidelijk (review)
-
Passieve mobilisatie: verworven ROM actief onderhouden Hobbelen 2003, Hobbelen, Prabhu 2013
Beschikbaarheid beleid/protocol Slechts 17% respondenten heeft beleid/protocol
10%
17%
beleid/protocol geen beleid/protocol
73%
weet niet
Wat gebeurt er wanneer bij bewoners met ernstige paratonie moeilijkheden worden vastgesteld op vlak van positionering of verzorging? 1% ieder zorgverstrekker doet wat hij/zij individueel best vindt
14%
collega's uit de zorg bespreken onderling de beste aanpak 54%
31%
er vindt een multidisciplinair overleg plaats
ik weet het niet
Algemene bedenkingen respondenten: • Therapeutische interventie: totaalconcept → communicatie, interdisciplinair samenwerken!
• Personeelstekort en tijdsgebrek bij verzorgend personeel ↔ nood aan rustige benadering • Te weinig voorkennis in opleiding verschillende disciplines (kiné, ergo, verzorging), nood aan bijscholing • Aandacht onderliggende pijn, decubituspreventie • Vraag naar praktische richtlijnen
ONDERZOEK
“SPIERTONUS EN DE RELATIE MET KLINISCHE PARAMETERS DOORHEEN DE VERSCHILLENDE STADIA VAN DEMENTIE” • Is er reeds in een vroege fase van dementie een tonusverhoging vast te stellen? • Hoe evolueert de tonus doorheen de verschillende stadia van dementie? • Is er een relatie vast te stellen met andere klinische parameters (gang, posturale stabiliteit, fijne motoriek)?
Deelnemers: • Personen met beginnende dementie + hertest na 6 en 12 maanden indien mogelijk • Personen met gevorderde dementie • Gezonde ouderen Metingen: • MyotonPRO metingen Biceps Brachii + Gastrocnemius • Purdue Pegboard • Balanstest • Gangtest • PAI
INTERVENTIESTUDIE: “Korte termijn effect van (gewone) ondersteunende kussens en pulserende mobilisatie”
Interventiestudie Uitdaging: ‣ Meetinstrument
‣ Standaardisatie ‣ Interne organisatie WZC, haalbaarheid
•
Deelnemers (bewoners WZC):
•
Diagnose dementie
•
Aanwezigheid paratonie (PAI)
•
Score MAS: 2 of 3
•
Week 1: Effect ondersteunende kussens
•
Week 2: Additioneel effect harmonics
Week 1: Ondersteunende kussens • Metingen op 3 verschillende dagen in dezelfde week • Metingen na in bed leggen: • Onmiddellijk • Na 30’ • [Kussens plaatsen] + onmiddellijk • Na 30’
Week 2: Harmonics • Dagelijks harmonics (indien mogelijk voor ochtendzorg) + comfortabel positioneren • Metingen op 3 verschillende dagen in dezelfde week • Onmiddellijk na therapie en na 30’
Metingen: •
Bij ieder meetmoment (onderzoeker UGent): -
Tonusmeting M. Biceps Brachii en M. Rectus Femoris
-
ROM elleboog en knie (goniometrie)
• Dagelijks bij verzorging/therapie (verzorgende/therapeut) -
Pacslac-D: pijnobservatieschaal
Pain Assessment Checklist for Seniors with Severe Dementia -
PACSLAC-D: ingekorte Nederlandstalige versie van Canadese PACSLAC-observatielijst (60→24 items)
-
Gebruiksvriendelijk
-
Aankruisen welke ‘uitingen van pijn’ voorkomen tijdens verzorging/therapie: •
Gelaat (10)
•
Verzet en afweer (6)
•
Sociaal/emotioneel (8)
Zwakhalen 2006
Interesse deelname interventiestudie? Meer info?
[email protected]
