PANKREATITIDA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

PANKREATITIDA Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Pankreatitida ●

Zánět slinivky břišní

●

Akutní

●

–

→ nejzávažnější NPB

–

Kromě slinivky jsou postižené různě i okolní orgány

Chronická –

Chronický zánět

–

→ funkční tkáň je nahrazována vazivem

Akutní pankreatitis

Patogeneze ●

●

1

Vznikne zvýšením koncentrace trávicích enzymů v pankreatu → → edém až samonatrávení –

Autodigesce s autolýzou vlastními enzymy

●

Primární edém s hemoragiemi a nekrózou →

●

→ sekundární změny v celém organismu –

Může dospět až do multiorgánového selhání

Patogeneze

2

●

Dle patologických změn na tkáni pankreatu:

●

Edematózní

●

–

Asi 80 % všech pankreatitid

–

Nevznikají nekrózy

–

Postižení je reverzibilní

Hemoragicko-nekrotická –

Ložisková nebo difúzní

–

Sterilní nekrózy se postupně infikují

–

Nejtěžší postižení pankreatu

Etiologie ●

●

1

Biliární –

Až 80 % všech

–

Obstrukce papily Vateri žlučovým kamenen, nádorem, anomálií

–

Pakreatická šťáva + žluč neodtékají do duodena

–

Vysoká koncentrace lipáz samonatráví slinivku

–

Žluč je pro panreas toxická → zhoršuje výsledný efekt

Alkoholická –

Poškozuje tkáň přímo

–

Nepřímo stimuluje sekreci pankreatických enzymů

–

Často následek excesu v jídle nebo pití alkoholu (oslavy)

Etiologie ●

Iatrogenní –

Po vyšetření ● ●

– ●

Biopsie ERCP

Průběh nebývá těžký, zvládnutelný dietou

Pooperační –

●

2

Výkony v dutině břišní, při manipulaci se slinivkou

Poléková –

Kortikoidy, diuretika, sulfonamidy ...

Etiologie ●

●

3

Traumatická –

Tupý úraz na břicho

–

Pohmoždění slinivky, natržení slinivky

Infekční –

Při jiných infekcích (např. leptospiróza)

Klinický obraz

1

Bolest ●

Pankreatogenní –

Krutá a šokující bolest v levém nadbřišku

–

Objevuje se s odstupem několika hodin po alkoholovém excesu nebo dietní chybě

–

Vystřeluje do zad v pásu

–

Úlevová poloha → „na všech čtyřech“

Nauzea, zvracení ●

Zvracení je bez úlevy

Klinický obraz

2

Celková alterace stavu ●

Peritoneální dráždění

●

Zpomalení peristaltiky → subileus až ileus

●

Schvácený, vyčerpaný

Ikterus ●

Následek obstrukce vývodu choledochu edémem hlavy pankreatu

Zvýšená teplota až horečka

Klinický obraz

3

Změny na kůži ●

Nafialovělé skvrny v okolí pupku nebo v tříslech

Známky dehydratace ●

Suchost sliznic, snížená diuréza, snížený kožní turgor

Rozvoj šokového stavu u těžšího průběhu ●

Hypotenze

●

Tachykardie

●

Selhání ledvin –

Důsledek hypovolemie a zvýšené „hustoty“ krve

http://cs.wikipedia.org/wiki/Greyovo-Turnerovo_znamen%C3%AD

http://cs.wikipedia.org/wiki/Cullenovo_znamen%C3%AD

Diagnostika 1) Anamnéza 2) Fyzikální vyšetření 3) Laboratorní vyšetření ●

Krev –

Hematologie ● ●

–

KO – leukocytóza FW

Hemokoagulace ●

APTT, INR

1

Diagnostika –

2

Biochemie ● ● ● ● ● ● ● ●

Minerály – Na, K, Cl, Mg, Ca CRP Dusíkaté látky (ledvinný soubor) – urea, kreatinin Jaterní soubor – ALT, AST, GMT, bilirubin, ALP Pankreatické enzymy – amyláza (S-AMY), lipáza, trypsin Glykemie Bílkoviny – celková, albumin! ASTRUP – pH, pO2, pCO2, deficit bází, bikarbonát

Diagnostika ●

Moč –

Biochemie ● ●

Moč chemicky + sediment Amyláza v moči (U-AMY)

4) Zobrazovací metody ●

Rentgenologické metody –

Nativní RTG břicha

–

CT břicha

3

Diagnostika ●

Ultrazvuk (SONO)

●

MR

●

ERCP

4

Terapie

1

Konzervativní léčba 1) Režimová ●

U těžšího stavu hospitalizace na JIP

●

Klid na lůžku

●

Monitoring FF –

P+V, diuréza (hodinová), TK, P, TT, D, SpO2

–

Invazivní metody měření FF – CVT, arteriální tlak

Terapie

2

2) Dietoterapie ●

NIC per os!!!

●

Totální parenterální výživa (TPN) –

Centrální žilní vstup

–

Vaky all in one ●

●

Převody velkých objemů tekutin

NG sonda –

Na spád → odvod žaludečního obsahu

Terapie ●

Časná enterální výživa (EV) NJ sondou –

●

3

Pouze na některých pracovištích – strava musí přijít striktně do jejuna

Dieta –

Řídí se normalizací hodnot amyláz a obnovením peristaltiky

–

0/4S pak 4S

–

V menších dávkách

–

Vyšší dávky bílkovin ●

Mléčné výrobky, libové maso, ryby

Terapie –

Cukry – v podobě složených cukrů (polysacharidy) ● ●

–

S nízkým obsahem vlákniny Kukuřice, rýže, těstoviny

Vyvarovat se ● ● ●

Alkohol! Houby Nadýmavá zelenina

3) Farmakoterapie ●

Analgetika –

4

Opiáty – Dolsin

Terapie ●

Spasmolytika – No-spa

●

Antiulcerotika – Helicid

●

Antacida – Anacid, Maalox

●

ATB – širokospektrá –

5

Metronidazol, Tazocin, cefalosporiny

●

Antiemetika – Torecan, Degan

●

Antikoagulancia – Clexane, Fraxiparine

●

Úprava minerálového prostředí organismu

Terapie ●

6

Inzulín

4) Oxygenoterapie 5) Hemodialýza Endoskopická léčba ●

ERCP

Terapie

7

Chirurgická léčba ●

Zatíženo vysokou úmrtností, proto jen v určitých indikacích

●

Resekce pankreatu

●

Totální pankreatektomie

Chronická pankreatitida

Etiologie ● ●

●

●

1

Trvale progredující onemocnění Následek neustálého dráždění tkáně pankreatu Následkem je trvalá porucha funkce –

Exokrinní

–

Endokrinní

Rizikový faktor pro vzniku karcinomu pankreatu

Etiologie ●

Abusus alkoholu

●

Ostatní příčiny:

2

–

Zvýšená hladina nebo změna složení tuků v krvi

–

Cholelithiaza

–

Stavy po akutní pankreatitidě

–

Dlouhodobé užívání kortikoidů

–

Hyperparathyreóza ( ↑ fce příštitných tělísek → ↑ hladina parathormónu)

–

Cystická fibróza

Klinický obraz ●

●

1

Bolest –

Postupně se stává trvalou

–

Není tak krutá jako u akutní

–

Objevuje se často po jídle, alkoholu

–

Mnohdy bývá pouze při akutní atace

–

Způsobená přetlakem v pankreatických vývodech

Dyspepsie –

Dominující příznak

–

Nauzea, zvracení, nadýmání, meteorismus

Klinický obraz ●

●

Průjmy se steatoreou –

Průjmová stolice vzhled jílu

–

Objemná, obsahuje nestrávené zbytky, hlavně tuk

Hubnutí –

●

2

Následek nedostatečného štěpení a trávení všech složek stravy

Hypovitaminóza –

Následek nedostatečného štěpení a vstřebávání vitamínů ●

liposolubilních

Klinický obraz ●

Subikterus, ikterus –

Může být přechodným jevem

●

Sekundární DM

●

Ascités –

V pokročilém stavu

3

Diagnostika ●

Anamnéza

●

Fyzikální vyšetření

●

Laboratorní vyšetření –

1

Krev ● ●

● ● ●

AMY, lipáza → nemusejí být tak zvýšené jako u akutní Mineralogram (Na,K, Cl, Mg, Ca), jaterní testy (ALT, AST, ALP, GMT, bilirubin) Glykemie CRP KO, FW

Diagnostika –

Moč ●

●

●

AMY

Zobrazovací metody –

SONO

–

CT

–

RTG – nativní snímek

–

ERCP

Punkce pankreatu s biopsií

2

Terapie

1

Režimová ●

Abstinence!

Dietoterapie ●

Jíst po menších porcích a častěji

●

Omezení tuků – pod 30 %, zejména rostlinné

●

Bílkoviny – navýšit

●

Cukry –

Složené cukry (tzv. polysacharidy)

–

S menším zastoupením vlákniny

Terapie ●

Vyloučit nadýmavou zeleninu, houby

●

Sipping, případně enterální výživa

Farmakologická ●

Spasmolytika –

●

Buscopan, No-spa

Analgetika –

Salicyláty – Anopyrin

–

Paralen, Korylan, Diclofenac

–

Tramal, Tralgit, Fortral

2

Terapie ●

Pankreatické enzymy (digestiva) –

●

Prepulcid, Cerucal, Degan

Endoskopická –

●

Kreon, Panzytrat, Pangrol

Prokinetika –

●

3

Odstranění konkrementu, drenáž cysty pankreatu

Chirurgická –

V případu selhání konzervativní léčby

●

●

●

●

●

SLEZÁKOVÁ, Lenka a kolektiv. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I. Interna. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1775-3 ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie NEJEDLÁ. Interní ošetřovatelství I. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 978-80-247-1148-5 OSE.ZSHK. Akutní pankreatitida. Ose.zshk.cz [online]. [cit. 2015-04-29]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/lekarske-diagnozy.aspx?id=92 OSE.ZSHK. Akutní pankreatitis (konzervativní léčba). Ose.zshk.cz [online]. [cit. 2015-04-29]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/lekarske-diagnozy.aspx?id=25 OSE.ZSHK. Chronická pankreatitida. Ose.zshk.cz [online]. [cit. 201504-29]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/lekarske-diagnozy.aspx? id=94