Palliatieve zorg Richtlijnen voor de praktijk Schema ter beoordeling voor klankbordgroep somatisch vs. Psychiatrisch

Palliatieve zorg Richtlijnen voor de praktijk Schema ter beoordeling voor klankbordgroep somatisch vs. Psychiatrisch

Inhoudsopgave: 1. Amyotrofische laterale sclerose .................................................................. 4 Beleid en behandeling: ................................................................................ 4 2. Angst .................................................................................................. 4 Beleid en behandeling: ................................................................................ 4 3. Anorexia en gewichtsverlies ...................................................................... 4 Beleid en behandeling ................................................................................. 5 4. Ascites ................................................................................................ 5 Beleid en behandeling ................................................................................. 5 5. Complementaire zorg .............................................................................. 5 6. Decubitus............................................................................................. 5 Beleid en Behandeling ................................................................................. 5 7. Dehydratie en vochttoediening ................................................................... 6 Beleid en behandeling ................................................................................. 6 8. Delier ................................................................................................. 6 Integrale behandeling: voorlichting, communicatie, continuitiet van zorg .................. 7 Behandeling van oorzaak:............................................................................. 7 Niet medicamenteuze symptomatische behandeling ............................................. 7 Medicamenteus ......................................................................................... 7 9. Dementie ............................................................................................. 7 10. Depressie.......................................................................................... 8 11. Diarree ............................................................................................ 9 Beleid en behandeling ................................................................................. 9 12. Diepe Venueze Trombose ...................................................................... 9 Beleid en Behandeling ................................................................................. 9 13. Dwarslaesie ..................................................................................... 10 Beleid bij reversibele dwarslaesie................................................................. 10 Beleid bij irreversibele dwarslaesie ............................................................... 10 Behandeling van mictieproblemen: ............................................................... 10 Behandeling van defecatieproblemen: ........................................................... 10 Behandeling van spasme ............................................................................ 10 14. Dyspnoe, hoesten en reutelen ............................................................... 10 Algemene maatregelen .............................................................................. 11 Medicamenteuze maatregelen ..................................................................... 11 15. Euthanasie en hulp bij zelfdoding .......................................................... 11 Zorgvuldigheidseisen ................................................................................ 11 16. Existentiële crisis .............................................................................. 12 Beleid .................................................................................................. 12 17. Geelzucht ....................................................................................... 12 Medicamenteuze maatregelen ..................................................................... 12 18. Hartfalen ........................................................................................ 12 Beleid en behandeling ............................................................................... 13 19. Hersenmetastasen ............................................................................. 13 Beleid .................................................................................................. 13 Bij multipele hersenmetastasen: ............................................................... 13 Bij hersenmetastasen van chemotherapie- ................................................... 14 Bij klinische verschijnselen van hersenoedeem: ............................................. 14 Bij een obstructie hydrocefalus ................................................................ 14 Anti-epilepticum .................................................................................. 14 Bij hoofdpijn: ...................................................................................... 14 Als het duidelijk is dat de terminale fase is aangebroken ................................. 14 20. Hik ............................................................................................... 14 Behandeling ........................................................................................... 14

21. Hypercalciemie ................................................................................ 15 Beleid .................................................................................................. 15 22. Ileus .............................................................................................. 16 Beleid .................................................................................................. 16 23. Jeuk .............................................................................................. 17 Beleid en behandeling ............................................................................... 17 24. Klachten van de Mond ........................................................................ 17 Integrale benadering: voorlichting en ondersteunende zorg .............................. 18 Mondverzorging ................................................................................... 18 Zelfstandige patient .............................................................................. 18 Niet zelfstandige patient is een stappenplan voor aanwezig! ............................. 18 Xerostomie ............................................................................................ 18 Halitosis................................................................................................ 18 Smaakstoornissen .................................................................................... 18 Beleid en behandeling ............................................................................... 18 Stomatitis.............................................................................................. 19 Infecties ............................................................................................... 19 Pijn ..................................................................................................... 20 25. Koorts............................................................................................ 20 Beleid en Behandeling van de oorzaak ........................................................... 20 26. Lymfoedeem.................................................................................... 21 Beleid .................................................................................................. 21 27. Misselijkheid en Braken ....................................................................... 21 Beleid .................................................................................................. 21 28. Obstipatie ....................................................................................... 23 Beleid en behandeling ............................................................................... 23 29. Oncologische ulcus ............................................................................ 24 Beleid en behandeling ............................................................................... 24 30. Palliatieve sedatie ............................................................................. 25 Besluitvorming ........................................................................................ 26 31. Pijnbestrijding bij kinderen .................................................................. 27 Pijn in de palliatieve fase .............................................................................. 27 Beleid en behandeling ............................................................................... 28 32. Verstandelijk gehandicapten ................................................................ 29 Integrale benadering ................................................................................ 29 Aandachtspunten ..................................................................................... 29 33. ROUW ............................................................................................ 30 Bevorderen van adequate verliesverwerking .................................................... 30 34. Slaapstoornis ................................................................................... 30 Diagnostiek ............................................................................................ 31 Beleid .................................................................................................. 31 Niet-medicamenteus:................................................................................ 31 Medicamenteus: ...................................................................................... 31 35. Spierkrampen .................................................................................. 31 Algemene maatregelen .............................................................................. 32 Medicamenteuze maatregelen ..................................................................... 32 36. Uro genetiale problemen ..................................................................... 32 Urine-incontinentie .................................................................................. 32 Blaasretentie .......................................................................................... 33 Algemene maatregelen .......................................................................... 33 Krampen en/of pijn van de urinewegen .......................................................... 33 Algemene maatregelen .......................................................................... 33 Medicamenteuze therapie ....................................................................... 33 Bloed bij de urine (hematurie)..................................................................... 33 Algemene maatregelen .......................................................................... 33 Medicamenteuze therapie ....................................................................... 33 Urineweginfectie: .................................................................................... 33

Algemene maatregelen .......................................................................... 34 Medicamenteuze maatregelen .................................................................. 34 Fistels .................................................................................................. 34 Algemene maatregelen .............................................................................. 34 Medicamenteuze therapie .......................................................................... 35 Bijzonderheden ....................................................................................... 35 Loze aandrang en tenesmi .......................................................................... 35 Algemene maatregelen .............................................................................. 35 Medicamenteuze behandeling...................................................................... 35 Bijzonderheden ....................................................................................... 36 37. VCSS ............................................................................................. 36 38. Vermoeidheid bij kanker in de Palliatieve fase ........................................... 36 39. Zweten .......................................................................................... 37 Beleid .................................................................................................. 37 Behandeling van de oorzaak: ................................................................... 37 Niet-medicamenteus: ............................................................................ 37 Medicamenteus: ................................................................................... 37

1. Amyotrofische laterale sclerose Amyotrofische lateraal sclerose is een progressief verlopende ziekte van perifere en centrale motorische neuronen die gekenmerkt wordt door krampen, fasciculaties, spierzwakte, spieratrofie en soms spasticiteit. Patiënten en hun naasten worden geconfronteerd met een veelheid aan symptomen die geleidelijk ontstaan Beleid en behandeling:   



Integrale benadering Behandeling oorzaak: Riluzole 2 dd 50 mg wordt standaard voorgeschreven tenzij er sprake is van leverfunctiestoornissen Symptomatische behandeling o verminderde mobiliteit o nachtelijke spierkrampen o dwanghuilen en dwanglachen o kaakklem o spasticiteit o dysartrie o speekselvloed o slikstoornissen en gewichtsverlies o obstipatie o pijn o slaapstoornissen o angst, depressie, rusteloosheid o onvoldoende ophoesten o respiratoire insufficiëntie Bewijsvoering

2. Angst Wanneer duidelijk is geworden dat de ziekte niet meer kan genezen en de patiënt en zijn naasten zich realiseren dat het einde nadert, spelen angsten voor het komende lijden en het verlies van autonomie en waardigheid vaak een rol. Wanneer de angst zo hevig wordt dat het dagelijks functioneren belemmerd wordt of de angst disproportioneel is ten opzichte van de bedreiging wordt gesproken van een angststoornis. Beschrijvingen van angst die in deze richtlijn worden gebruikt zijn:  reactieve angst : gevoelens van beklemming en vrees in reactie op dreigend onheil of gevaar  organische angst : angst veroorzaakt door biologische factoren  angststoornissen : vormen van angst die een hoge lijdensdruk veroorzaken en/of continu aanwezig zijn en/of het dagelijks functioneren belemmeren. Beleid en behandeling:    



Integrale behandeling, informatie communicatie en ondersteunende en continuïteit van zorg Behandeling van uitlokkende factoren Niet medicamenteuze symptomatische behandeling Medicamenteuze symptomatische behandeling o benzodiazepines o selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's) o overige middelen Bewijsvoering

3. Anorexia en gewichtsverlies Onder anorexie wordt een gebrek aan eetlust verstaan. Het is een subjectieve beleving van de patiënt, die door diverse factoren veroorzaakt en beïnvloed kan worden.

Beleid en behandeling    

Integrale benadering: voorlichting, communicatie, ondersteunende & continuïteit van zorg Behandeling oorzaak Niet-medicamenteus: adequate voeding, aanvullende voeding, palliatieve voeding, sonde voeding, parenterale voeding, alternatieve voeding Medicamenteus: o Behandeling van symptomen leidend tot anorexia en gewichtsverlies: metoclopramide o Behandeling van metabole stoornissen: Megestrolacetaat, Eicosapentoïnezuur (EPA) of Dexamethason 4. Ascites

Onder ascites wordt een pathologische vochtophoping in de peritoneaalholte verstaan. Als er sprake is van ascites als gevolg van een maligniteit wordt wel van 'maligne' ascites gesproken. Omdat kanker de meest voorkomende oorzaak is van ascites in de palliatieve fase, wordt in deze richtlijn met name ingegaan op epidemiologie, pathofysiologie, diagnostiek en therapie van ‘maligne' ascites. Beleid en behandeling a. Behandeling oorzaak: chemotherapie b. Niet medicamentues: ontlastende acites punctie, continue drainage, Peritoneoveneuze shunt, Stentplaatsing in vena portae c. Medicamenteus: Diuretica. 5. Complementaire zorg Onder complementaire zorg (afgekort als CZ) wordt in deze richtlijnen verstaan de zorg die zorgverleners geven in aanvulling op de standaardzorg. Complementaire zorg onderscheidt zich van complementaire of alternatieve behandelwijzen, die veelal worden aangeduid als complementary and alternative medicine, Dit zijn: a. Klassieke massage b. Toepassen van etherische oliën c. Ontspanningsoefeningen d. Luisteren naar muziek 6. Decubitus Decubitus is de beschadiging van weefsels ten gevolge van lokale inwerking van druk- en/of schuifkrachten. Beleid en Behandeling       

Ga na of de oorzaak behandelbaar is. Inspecteer regelmatig de huid op (dreigende) drukplekken. Licht de patiënt en de naasten in over preventieve maatregelen: zolang mogelijk mobiel blijven, goedgesteunde houding zowel in bed als op de stoel, regelmatig ‘liften' uit bed of stoel, regelmatig van houding veranderen. Zorg voor hulpmiddelen ter preventie van decubitus (bijv. AD-matras en/of AD-kussen), vraag eventueel consult aan ergotherapeut of verpleegkundig consulent wondverzorging. Voorkom dat de patiënt onderuit zakt in bed of stoel door de patiënt goed te ondersteunen met kussens; zo mogelijk bed in semi-Fowlerstand zetten of in Trendelenburgstand 30° met het hoofdeind omhoog en een groot kussen onder de benen. Voorkom schuiven bij het verplaatsen van de patiënt in bed of stoel; maak eventueel gebruik van tilhulpmiddelen. Pas bij een bedlegerige, immobiele patiënt zo mogelijk wisselligging toe.

   

Voorkom verweking van de huid door vocht; verschoon de patiënt bij incontinentie of hevige transpiratie regelmatig, gebruik adequaat incontinentiemateriaal, maak gebruik van huidbeschermende crème (barrièrecrème) of transparante wondfolie. Probeer, indien mogelijk, de vocht- en voedingstoestand van de patiënt te verbeteren. Adviseer afleidings - en ontspanningsmethoden, ook bij de wondbehandeling. Wondbehandeling o bij gesloten blaardak paraffine gaas en nonwoven gaas of dunne hydrocolloïd o bij oppervlakkige wond wond spoelen met kraanwater of NaCl 0.9%, wondranden beschermen met barrière film of -crème bijv. siliconencrème 20%, afdekken met hydrocolloïd of paraffinegazen en nonwoven gaas of absorberend verband o bij necrose eventueel chirurgisch of enzymatisch verwijderen, geel/zwarte wond spoelen met kraanwater of NaCl 0,9%, wondranden beschermen met barrièrefilm ofcrème, wond afhankelijk van hoeveelheid exsudaat opvullen met hydrogel, calciumalginaat of hydrofiber en afdekken met hydrocolloïd of absorberend verband o bij onaangename geur hydrogel met metronidazol en geurneutraliserend verband of metronidazoloplossing 1% met carbomeerwatergel lokaal in de wond

7. Dehydratie en vochttoediening Onder dehydratie wordt een tekort aan lichaamswater verstaan. Er bestaat geen algemeen aanvaard criterium wanneer er sprake is van dehydratie. Een tekort van een hoeveelheid lichaamswater overeenkomend met 3% van het totale lichaamsgewicht wordt soms aangehouden als grenswaarde. Beleid en behandeling 1. Algemene maatregelen (onafhankelijk van de uitkomst van de besluitvorming):optimale lichaamsverzorging, goede mondverzorging, staken of wijzigingen van medicatie (o.a. diuretica, middelen met anticholinerge (bij)werking, opioïden), indien mogelijk 2. Besluitvorming rond het te volgen beleid, waarbij een afweging gemaakt wordt van verschillende factoren: o het al dan niet bestaan van een reversibele en/of behandelbare oorzaak van de dehydratie o de snelheid van ontstaan van het vochttekort o het bestaan van dorst en andere symptomen die verband (kunnen) houden met dehydratie o de verwachte invloed van vochttoediening op de kwaliteit van leven (positief effect, geen effect of negatief effect) o haalbaarheid en wenselijkheid van vochttoediening o de levensverwachting van de patiënt o de wens van de patiënt en diens naasten 3. Indien wordt besloten tot behandeling van de dehydratie: o behandeling van de oorzaak, b.v. van braken, diarree, bloeding, hyperglykemie, hypercalciëmie, diabetes insipidus (indien mogelijk en zinvol) o toediening van vocht: à oraal (als patiënt in staat is om te drinken): kraanwater of orale rehydratievloeistof o via neussonde of PEG-katheter: bij mechanische of neurologische passagestoornissen van keel, slokarm of maag: kraanwater, orale rehydratievloeistof en/of sondevoeding o intraveneus via perifeer infuus of centrale lijn: 0,9% NaCl 1000-2000 ml/24 uur ter aanvulling van bestaande tekorten, 500-1000 ml/24 uur als onderhoud, evt. met toevoeging van KCl 30 mmol/l. o à subcutaan: 0,9% NaCl 500-1500 ml/24 uur 8. Delier Een delier is een toestandsbeeld dat in korte tijd ontstaat (uren tot dagen), waarbij de patiënt vaak verward en angstig is. Daarnaast bestaat onrust of, in geval van een stil delier, juist apathie en

verlies van initiatief. Het bewustzijn is wisselend gestoord. Vaak zijn er hallucinaties en/of wanen. Er is per definitie een onderliggend somatisch lijden. Beleid en behandeling Integrale behandeling: voorlichting, communicatie, continuitiet van zorg Behandeling van oorzaak: o Behandeling van onderliggende oorzaak o Medicamenten o Onttrekking van medicamenten\ o Dehydratie Niet medicamenteuze symptomatische behandeling o Desoriëntatie o Angst o Overgevoeligheid voor prikkels en waarnemeningen o Wanen hallucinaties o Motorische onrust Medicamenteus o o o

Medicamenteuze symptomatische behandeling Onrust Middelen  Haloperidol  Diazepam  Lorazepam  Midazolam

9. Dementie Dementie is een verzamelnaam voor een klinisch syndroom dat wordt veroorzaakt door verschillende onderliggende hersenziekten, die allen worden gekenmerkt door combinaties van meervoudige stoornissen op het gebied van cognitie, stemming en gedrag. Beleid en behandeling  Integrale benadering:Voorlichting en communicatie, Wilsbekwaamheid, Anticiperend beleid, Ondersteunende zorg en continuïteit van zorg  Behandeling van de onderliggende oorzaak van de dementie  Beleid ten aanzien van de gevolgen van dementie o Problemen met eten en drinken o Pijn o Pneumonie o Tonusstoornissen bij dementie o Probleemgedrag  De behandeling van probleemgedrag bij dementie bestaat uit psychosociale interventies en/of medicamenteuze behandeling met psychofarmaca o Agitatie/agressie:  Oxazepam: zo nodig 5-10 mg p.o.; bij dagelijks gebruik 3 dd 5-10 mg p.o (maximaal 2-4 weken)  Lorazepam: zo nodig: 0,5-1 mg p.o.; indien snelle werking vereist is 1 mg i.m.; bij continu gebruik 2 dd 0,5 mg p.o. (maximaal 2-4 weken)  Citalopram: startdosering 1 dd 10 mg p.o; ophogen tot maximaal 40 mg per dag. Natrium bepalen voor en na starten. Citalopram dient afgebouwd/ gestopt te worden bij een stabiele situatie gedurende 3 maanden  Bij frontotemporale dementie: trazodon: startdosering 1 dd 50 mg p.o.; ophogen tot maximaal 300 mg per dag. o Carbamazepine: doseringen en controles als bij behandeling van epilepsie en stemmingsstoornissen o Memantine: Startdosering 1dd 5 mg; per week ophogen op geleide van de symptomen tot maximaal 2 dd 10 mg

o



    

Haloperidol: Startdosering 2 dd 0,5 mg, zo nodig ophogen tot maximaal 2 dd 3 mg p.o. Afbouwen/stoppen bij stabiele situatie gedurende 3 maanden. o Risperidon: Startdosering 2 dd 0,5 mg p.o., ophogen op geleide van de symptomen en bijwerkingen, maximaal tot 2 dd 3 mg p.o. per dag. Hallucinaties/wanen o Haloperidol: doseringen als bij agitatie/agressie o Risperidon: doseringen als bij agitatie/agressie o Lewy Body dementia en Parkinsondementie: rivastigmine 2 dd 1,5, ophogen tot maximaal 1 dd 6 mg p.o. Angst: o Oxazepam: doseringen als bij agitatie/agressie o Lorazepam: doseringen als bij agitatie/agressie Depressieve symptomen: o Citalopram: doseringen als bij agitatie/agressie o Bij frontotemporale dementie: trazodon: doseringenals bij agitatie/agressie Apathie: o Alleen te overwegen bij Lewy Body dementie: rivastigmine: startdosering 2 dd 1,5 mg p.o.; ophogen tot maximaal 2 dd 6 mg Roepgedrag, constant aandacht vragend gedrag of seksueel ontremd gedrag: o Geen bewezen effectieve medicamenteuze behandeling Nachtelijke onrust/omkering van dag-nachtritme: o Risperidon: startdosering 1 dd 0,5 mg p.o. a.n., ophogen op geleide van de symptomen en bijwerkingen tot 1 dd 3 mg p.o. a.n.. Afbouwen/stoppen bij stabiele situatie gedurende 3 maanden. o Melatonine: 1 dd 2,5 mg a.n. (alleen in combinatie met lichttherapie of versterkt daglicht) 10. Depressie

Depressiviteit (in de betekenis van een sombere stemming) kan bij patiënten in de palliatieve fase optreden in het kader van een "normale" emotionele reactie op een stressvolle gebeurtenis, zoals de diagnose kanker of de boodschap dat genezing niet meer mogelijk is. Informeer patiënt en omgeving over het voorkomen van depressie in de palliatieve fase en over de behandelingsmogelijkheden.  Bied steunende gesprekken aan met specifieke aandacht voor emotionele, gedragsmatige en sociale aspecten.  Behandel waar mogelijk predisponerende factoren zoals pijn die niet goed onder controle is.Pas medicatie aan, die een rol zou kunnen spelen bij het optreden van depressie.  Geef patiënten met een korte levensverwachting methylfenidaat 5 mg ’s ochtends en rond het middaguur en verhoog de dosering iedere dag tot het gewenste effect is bereikt (maximaal 2 dd 20 mg, niet na 16.00 uur in te nemen). Bijwerkingen: nervositeit, prikkelbaarheid, tachycardie, hypertensie, slapeloosheid en tremoren; zeldzaam: dyskinesieën, paranoïde psychoses en verergering van een onrustig delier. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met epilepsie. Als na een aantal dagen behandeling geen gunstig effect wordt waargenomen wordt het middel weer gestaakt.  Kies bij patiënten met een levensverwachting van tenminste 1 maand tussen tricyclische antidepressiva en moderne antidepressiva. De keuze wordt bepaald door gewenste en niet gewenste bijwerkingen, kans op interacties met andere medicatie en door eigen ervaring met het toedienen van deze middelen.  tricyclische antidepressiva: start met 25 mg voor de nacht en verhoog met 10-25 mg elke 24 dagen tot 100-150 mg voor de nacht: o activerend: nortriptyline o sederend: amitriptyline o anti-paniek en anti-obsessief: clomipramine

 

moderne antidepressiva: SSRI´s: citalopram: geleidelijk opbouwen vanaf 1 druppel=2 mg tot 1dd 20 mg(oude of verzwakte patiënten starten met 1 dd 10 mg); sertraline 50 mg per dag, per week met 50 mg verhogen tot maximaal 200 mg per dag. SNRI (serotonine en noradrenerge reuptake remmer): venlafaxine

11. Diarree Onder diarree wordt verstaan een te frequente (meer dan driemaal per 24 uur) passage van te dunne ontlasting, variërend van brijig tot waterdun. Diarree moet onderscheiden worden van incontinentie voor ontlasting (incontinentia alvi), een onvrijwillige lozing van ontlasting. Incontinentie voor ontlasting kan het gevolg zijn van diarree, maar kan ook optreden bij ontlasting van normale consistentie. Beleid en behandeling 

Behandeling van de oorzaak: o aanpassing van medicatie o laxantia bij paradoxale diarree o antibiotica bij bacteriële of pseudo-membraneuze colitis o pancreatine bij steatorroe o colestyramine bij diarree na ileumresectie o behandeling van obstructieve icterus o protonpompremmers bij Zollinger-Ellison syndroom o behandeling van chronische darminfecties (m.n. bij AIDS) o octreotide bij carcinoïd syndroom, VIPoom, short bowel syndroom, fistels, persisterende diarree bij chemotherapie of na radiotherapie o chirurgie of radiotherapie bij obstruerende processen in het kleine bekken o behandeling van bijkomende aandoeningen

    

Voedingsadviezen Bescherming van de perianale regio Correctie van evt. vochttekort en elektrolytstoornissen Medicamenteuze behandeling: Loperamide 2-16 mg dd Bij aanhoudende chronische diarree, niet reagerend op loperamide (bij onbekende oorzaak of wanneer aanvullend onderzoek ongewenst is): proefbehandeling met octreotide, startdosis 3 dd 100 microgram of 300 microgram/24 uur continu s.c. of i.v.; dosering eventueel ophogen op geleide van het effect; bij goede reactie en stabiele situatie (m.n. bij diarree ten gevolge van endocriene tumoren) kan overgegaan worden op het depotpreparaat lanreotide, startdosering 20 mg i.m. om de 4 weken

12. Diepe Venueze Trombose Een trombose is het optreden van een stolsel in een bloedvat (vene of arterie) of in het hart. Beleid en Behandeling Behandeling in de acute fase o Bij massale longembolie met circulatoire problemen: trombolyse met urokinase of rTPA in de overige situaties altijd laagmoleculair heparine (dalteparine, enoxaparine, nadroparine of tinzaparine) 1-2 dd s.c. Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase: o Onderhoudsbehandeling met laagmoleculair heparine in zelfde dosering tot aan overlijden. Bij bezwaren tegen onderhoudsbehandeling met laagmoleculair heparine: starten met orale anticoagulantia (acenocoumarol of fenprocoumon) op geleide van INR (controle door Trombosedienst); de heparine kan na 5 dagen gestaakt worden mits de INR twee keer achtereenvolgens 2,5-3,5 heeft bedragen. o Bij patiënten met andere ziektes in de palliatieve fase:

Voor- en nadelen van onderhoudsbehandeling met laagmoleculaire heparines afwegen tegen die van orale anticoagulantia. o Duur afhankelijk van de situatie: minimaal 3 maanden bij diepe veneuze trombose/6 maanden bij longembolie tot levenslang. Bij diepe veneuze trombose van het been: zwachtelen. Bij longembolie en absolute contra-indicatie tegen antistolling of recidief ondanks adequate antistolling met laagmoleculair heparine: plaatsing filter in vena cava inferior. Indien wordt afgezien van bovengenoemde behandelingen: symptomatische behandeling van de klachten (m.n. pijn en dyspnoe). o

o o o

13. Dwarslaesie Een dwarslaesie is een gedeeltelijke (partiële) of gehele (complete) onderbreking van de zenuwbanen in het ruggenmerg of de cauda equina. Beleid bij reversibele dwarslaesie 

Zodra diagnose wordt overwogen: dexamethason 10 mg i.v. of s.c., gevolgd door 2x 8 mg p.o. Radiotherapie binnen 12-24 uur (indien niet voor chirurgie wordt gekozen en er geen sprake is van een levensverwachting minder dan enkele weken)  Chirurgie (anterieure benadering met wervelresectie en stabilisering van de wervelkolom) indien er sprake is van een levensverwachting >3-6 maanden en: compressie van het ruggenmerg door enige structuren (b.v. wervelfragment bij fractuur), of stabiliteit van de wervelkolom, of radiotherapie ongevoelige tumoren (melanoom, niercarcinoom), of eerdere radiotherapie of neurologische verslechtering tijdens behandeling met corticosteroïden en radiotherapie, of noodzaak tot verkrijgen van histologische diagnose  Hormonale therapie of chemotherapie bij daarvoor gevoelige tumoren, meestal bij recidieven na radiotherapie waarbij chirurgie geen optie is. Beleid bij irreversibele dwarslaesie 

Functionele training, preventie c.q. behandeling van lichamelijke en psychische gevolgen van de dwarslaesie en ondersteuning van de mantelzorg. Daarbij zo nodig gebruik van hulpmiddelen en inschakeling van fysiotherapeut en/of ergotherapeut. Behandeling van mictieproblemen:  bij levensverwachting > 2 maanden supra-pubische katheter, anders gewone katheter à demeure bij symptomatische urineweginfectie: antibiotica Behandeling van defecatieproblemen:   

bij incontinentie en/of obstipatie: bisacodyl 1 dd 5 mg supp., bij obstipatie evt. in combinatie met magnesiumoxide 1-3 dd 500 mg of lactulose 1 dd 20 mg bij diarree: huidbescherming, staken van evt. laxantia en loperamide z.n. 2 mg Trombosepreventie: passief doorbewegen van de benen.

Behandeling van spasme (alleen indien spasmen hinderlijk en/of pijnlijk zijn):  ehandeling van spasmestimulerende prikkels  mobilisering (indien mogelijk)/wisselligging/fysiotherapie  ijskompressen  baclofen 10-80 mg p.o. 14. Dyspnoe, hoesten en reutelen Dyspnoe is een onaangenaam en vooral angstig gevoel dat de ademhaling tekort schiet.

Algemene maatregelen       

Geef voorlichting over oorzaken, ziekteverloop en behandelingsmogelijkheden. Ga na of er sprake is van angst of spanning en beoordeel de factoren die daartoe aanleiding geven. Bespreek de angst voor stikken met de patiënt en zijn naasten. Let op een goede houding (half rechtop met kussens in de nek en onder de armen). Adviseer goede ademhaling (buikademhaling, door de neus in en door de mond uit). Denk aan ontspanningsoefeningen. Schakel z.n. andere disciplines in bijv. fysiotherapeut, maatschappelijk werk, psycholoog. Zorg voor frisse lucht (ventilatie en voldoende luchtvochtigheid). Beperk de overgang van warmte naar koude. Tracht inspanning te beperken (bed beneden in de kamer, huishoudelijke hulp). Het gebruik van zuurstof is alleen geïndiceerd bij hypoxie, hetgeen niet vaak voorkomt in de palliatieve fase. zuurstof kan echter een subjectieve verbetering geven. Dosis ca. 1-3 l/ min via catheter of bril.

Medicamenteuze maatregelen morfine:  kortwerkend: 5 mg s.c., i.v. of oraal om de 4 uur  slow release: 10-20 mg p.o. 2 dd corticosteroïden prednisone 1 dd 30-60 mg of 1 dd 4-8 mg dexamethason p.o. o bij angst, paniek: oxazepam 1-4 dd 10 mg, lorazepam 1-3 dd 1 mg, diazepam 1-2 dd 2,5-10 mg o bij taai sputum: vernevelen met acetylcysteïne 4-6 dd 400 mg met ventolin o bij acute dyspnoe (verstikking) midazolam 5-10 mg i.v., i.m. of rectaal o bij onbehandelbare dyspnoe: overweeg palliatieve sedatie 15. Euthanasie en hulp bij zelfdoding Betekenis voor de patiënt Euthanasie is het door een arts beëindigen van het leven van een ongeneeslijk zieke patiënt, die uitzichtloos en ondraaglijk lijdt en weloverwogen en vrijwillig om deze levensbeëindiging vraagt. Euthanasie is voor de patiënt, zijn naasten, de arts en andere betrokken zorgverleners een zeer ingrijpende gebeurtenis. Een goede communicatie tussen alle betrokkenen over de vraag om euthanasie, de beslissing, de voorbereiding en uitvoering is van groot belang. Voor hulp bij zelfdoding geldt het bovenstaande eveneens, met dit verschil dat de patiënt zelf het middel inneemt dat leidt tot het overlijden. In de onderstaande tekst kan dus in plaats van euthanasie ook hulp bij zelfdoding gelezen worden. Niet onder het begrip euthanasie of hulp bij zelfdoding vallen: 1. het op verzoek van de patiënt achterwege laten van een reëel behandelingsalternatief. 2. het niet aanvangen of het staken van een in medisch opzicht zinloze handeling. het verlenen van hulp ter verlichting van het lijden en het sterven, waarbij verkorting van het leven niet het doel is, maar wel het gevolg ervan kan zijn. In het hoofdstuk Palliatieve sedatie wordt hieraan verder aandacht besteed. Zorgvuldigheidseisen Hieraan moet worden voldaan bij het stellen van de indicatie en het uitvoeren van de euthanasie. Het betekent dat de arts:  de overtuiging heeft gekregen dat er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt.  de overtuiging heeft gekregen dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt.  de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevindt en over diens vooruitzichten. Met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is.

 

ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen tot en met 4. de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitvoert en meldt aan de gemeentelijk lijkschouwer.

16. Existentiële crisis In de palliatieve fase van het ziekteproces komt het levenseinde naderbij. Zodra dit tot het bewustzijn van de patiënt doordringt en hij zich dus realiseert dat sterven op korte termijn een reële mogelijkheid is, kan een existentiële crisis ontstaan. Dit is een toestand van ontreddering waarin alles als negatief ervaren wordt. Er is dan nog geen sprake van gewenning of acceptatie. Beleid Van de bij de palliatieve patiënt betrokken arts of verpleegkundige mag verwacht worden dat hij of zij in staat is om: o existentiële vragen te signaleren en bespreekbaar te maken o ondersteuning te bieden bij existentiële vragen o indien nodig door te verwijzen 17. Geelzucht Bij geelzucht treedt er geleidelijk een geelkleuring op van de huid en het oogwit, met daarbij donkere urine en ontkleurde ontlasting. Dit kan leiden tot jeuk (zeer lastig te bestrijden) en sociaal isolement. Algemene maatregelen   

Ga na of de oorzaak behandelbaar is. Overleg zo nodig met de behandelend specialist of consulent palliatieve zorg. Leg de patiënt uit hoe geelzucht wordt veroorzaakt en wat de gevolgen daarvan zijn (huid, ogen, urine, ontlasting, jeuk). Tracht jeuk te verminderen (zie Richtlijn Jeuk).

Medicamenteuze maatregelen Bij jeuk door cholestase:   

naltrexon 1 dd 12,5-150 mg p.o. (na voorbehandeling met naloxon s.c.) of paroxetine 1 dd 20 mg p.o. volgens opbouwschema of ondansetron 2 dd 8 mg p.o.

Paroxetine wordt in een opbouwschema gegeven ter voorkoming van misselijkheid: dag 1 en 2: 1 dd 5 mg dag 3 en 4: 1 dd 10 mg daarna 1 dd 20 mg Bijzonderheden Overweeg bij druk op de extrahepatische galwegen het laten plaatsen van een stent via ERCP of uitwendige drainage. Nadelen: verstopping van stent of infecties bij uitwendige drain. 18. Hartfalen Het syndroom hartfalen wordt gedefinieerd als een pompfunctiestoornis van het hart met daarbij behorende symptomen. De symptomen kunnen zeer uiteenlopend zijn doch in ieder geval zijn moeheid en/of dyspnoe aanwezig.

Beleid en behandeling Mild tot matig hartfalen o Start met diureticum (bij vochtretentie lisdiureticum, anders thiazidediureticum). o Start ACE remmer of angotensinereceptorblokker (bij intolerantie voor ACE remmer). o Start bètablokker, lage startdosis, per 2 weken ophogen. Matig tot ernstig/progressief hartfalen o Controleer leefregels. o Controleer reversibele oorzaken voor hartfalen. o Verhoog diureticum. o Start spironolacton; kalium < 5,8 mmol/l houden. o Start digoxine. o Combineer thiazide- en lisdiureticum bij overvulling. o Voeg ARB toe aan ACE remmer. o Overweeg overleg implantatie biventriculaire pacemaker indien patiënt een redelijke levensverwachting heeft. o Therapieresistent hartfalen o Overweeg overleg met hartfalenverpleegkundige en/of cardioloog. o Overweeg ziekenhuisopname en zorg daarbij voor een goede overdracht. o Behandeling van dyspnoe:  (aanpassing van) diuretica  morfine: 2 dd 20 mg slow release, evt. 12 mg/24 hr s.c.  Zuurstof  Behandeling van pijn: paracetamol, morfine, colchicine bij jicht.  Behandeling van cachexie c.q. malnutritie:  consult diëtist  Behandeling van klachten over dorst c.q. droge mond:  goede mondhygiëne  aanpassing van medicatie  behandeling van evt. schimmelinfectie: fluconazol 1 dd 50-150 mg ged. 7-14 dagen  Preventie/behandeling van decubitus:  wisselligging (indien mogelijk)  aanpassing matras  Behandeling van depressie en angst:  antidepressiva (m.n. SSRI’s, bij voorkeur geen tricyclische atidepressiva)  maak gevoelens van angst bespreekbaar en corrigeer misvattingen hersenmetastasen 19. Hersenmetastasen Het optreden van hersenmetastasen is één van de meest voorkomende neuro-oncologische problemen. Hersenmetastasen kunnen de kwaliteit van leven ernstig aantasten. Dit kan al het geval zijn bij een relatief kleine metastase. Een kleine metastase in de cortex geeft veel meer problemen dan een even kleine metastase in lever of longen. Beleid Bij enkelvoudige of solitaire hersenmetastase: neurochirurgie of stereotactische radiotherapie, meestal gevolgd door radiotherapie van de gehele schedelinhoud. Bij multipele hersenmetastasen:  

bij beperkt aantal hersenmetastasen (4 of minder), afmeting van de metastasen kleiner dan 3 cm: stereotactische radiotherapie (aantal en grootte staan op dit moment ter discussie) bij patiënten met >3 hersenmetastasen en/of diameter >3 cm, in klinisch goede conditie (WHO performance status 0, 1 of 2) en zonder tekenen van progressieve systemische ziekte: radiotherapie van de schedelinhoud



bij patiënten in slechte lichamelijke toestand (WHO performance status 3 of 4) en/of snel progressieve systemische ziekte: uitsluitend symptomatische therapie, m.n. dexamethason (zie verder)

Bij hersenmetastasen van chemotherapie- (m.n. mammacarcinoom, het kleincellig longcarcinoom of kiemceltumoren) of hormonaal gevoelige tumoren (mammacarcinoom): systemische chemotherapie of hormonale therapie overwegen. Bij klinische verschijnselen van hersenoedeem: dexamethason 1 dd 4 mg.Bij patiënten met metastasen in de fossa posterior, bij een afsluitingshydrocefalus of bij verlaagd bewustzijn door hoge druk wordt een dosering van 1 dd 16 mg gegeven. In ernstige situaties (massaal oedeem, obstructie hydrocephalus, verlaagd bewustzijn en hersenstamdisfunctie): i.v. bolus van 10 mg dexamethason, gevolgd door 1 dd 16 mg dexamethason. Sporadisch is meer dan 16 mg per dag nodig om inklemming te voorkomen. Bij een obstructie hydrocefalus het aanleggen van een drain overwegen. Anti-epilepticum (fenytoïne, valproïnezuur of carbamazepine) uitsluitend na het optreden van een insult. Langdurige insulten en status epilepticus couperen met diazepam 5-10 mg rectiole of i.v., clonazepam 0,5-2 mg i.v., lorazepam 0,5-2 mg i.v., zonodig gevolgd door fenytoïne i.v. Bij hoofdpijn: naast dexamethason analgetica zoals opioïden. Als het duidelijk is dat de terminale fase is aangebroken en de patiënt geen medicatie meer per os tot zich kan nemen en ook niet of nauwelijks meer aanspreekbaar is, kan overwogen worden de dosering van dexamethason geheel te staken. Mocht de patiënt toch onrustig of delirant worden, dan worden haloperidol en/of benzodiazepines voorgeschreven (zie de Richtlijn Delier). Anti-epileptica worden zo lang mogelijk gegeven, tot de patiënt niet meer kan slikken. Op dat moment worden de anti-epileptica gestaakt. Mochten er insulten optreden, dan worden deze met diazepam rectioles (10 mg) bestreden of midazolam 10-15 mg i.v. of s.c. of met clonazepam buccaal; dosering van clonazepam: starten met 1-2 mg per dag, onderhoudsdosering 2-4 mg per dag. 20. Hik Hik (singultus) is het herhaald, onwillekeurig en onregelmatig optreden van een samentrekking van het middenrif (vaak eenzijdig, meestal links) en van de hulpademhalingsspieren, die leidt tot een plotselinge inspiratie en direct gevolgd wordt door een sluiting van de stembanden. Behandeling o o

o o

Bij kortdurende hik: niet-medicamenteuze behandeling (zie onder). Verdere behandeling alleen noodzakelijk bij persisterende hik. Behandeling van de oorzaak: o staken of wijzigen van medicatie o behandeling van refluxoesofagitis en gastritis m.b.v. prokinetica en maagzuurremmers o behandeling van infecties (bijv. Candida-oesofagitis, bacteriële faryngitis, subfrenisch abces) o behandeling van onderliggende maligniteit (indien mogelijk) o dexamethason bij hersentumoren of -metastasen met oedeem o correctie van elektrolytstoornissen o bij hyperventilatie: ademen in een zakje o bij nierinsufficiëntie door obstructie van de ureteren: stent of nefrostomiekatheter Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling Bij kortdurende hik:



o o o o o o

ademhalingmanoeuvres prikkeling van neus en farynx prikkeling van de n. vagus vernevelen met fysiologisch zout rectale digitale massage bij maagdilatatie: evt. tijdelijk neussonde

o

Bij chonische hik: o Acupunctuur o eenzijdige blokkade van de n. phrenicus

Bij persisterende hik ondanks bovengenoemde maatregelen:  Eerste keuze: baclofen (bij maagdilatatie of refluxoesofagitis in combinatie met prokinetica en maagzurremmers, anders als monotherapie): startdosis 3 dd 5 mg p.o., op geleide van het effect op de hik iedere drie dagen verhogen met 5 mg driemaal per dag tot een maximum van 3 dd 25 mg p.o. Bij ernstige nierfunctiestoornissen (kreatinineklaring 10-50 ml/minuut) starten met 1dd 5 mg p.o. en de dosis vervolgens aanpassen op geleide van effect en bijwerkingen.  Alternatieven:  gabapentine tot 3 dd 400 mg p.o. (evt. in combinatie met baclofen)  pregabalin 2 dd 75-300 mg p.o. (evt. in combinatie met baclofen)  metoclopramide 3 dd 10-20 mg p.o.  nimodipine 1-2 mg i.v. of nifedipine ‘Retard’ 2 dd 20-30 mg p.o.  Eventueel:  haloperidol 1-3 dd 1-2 mg p.o. of s.c.  chloorpromazine 3-4 dd 25 mg supp.  midazolam 5-10 mg s.c.  amitriptyline 3 dd 10-25 mg p.o.  valproïnezuur 2 dd 500 mg p.o.  carbamezepine 4 dd 200 mg p.o.  sertraline 1 dd 50-100 mg p.o.  piracetam 3-4 dd 800 mg p.o. 21. Hypercalciemie

Onder hypercalciëmie wordt een verhoging van de concentratie van het geïoniseerde calcium in het plasma of serum verstaan. Beleid    



Van de onderliggende oorzaak (indien mogelijk) Vochttoediening: 2-4 l 0,9% NaCl/24 uur tot normalisering van serumcalcium Bij ziekte van Kahler (multipel myeloom) of maligne lymfomen: Prednisolon 60 mg d.d. of dexamethason 8 mg dd.. Bij andere maligniteiten: o keuze: Zoledroninezuur 4 mg in 15 minuten i.v. (eenmalig) o Alternatieven:  pamidronaat (APD) 90 mg in 2 uur i.v. (eenmalig) Argumenten voor pamidroninezuur: langdurige ervaring, lage kosten  ibandroninezuur 4 mg in een uur i.v. (eenmalig) Bij levensbedreigende hypercalciëmie (geïoniseerd calcium > 2 mmol/l of ernstige cardiale of neurologische verschijnselen) één van bovengenoemde middelen combineren met calcitonine 400 IE/24 uur i.v. ♦ Bij onvoldoende reactie of snel recidief: Zoledroninezuur 8 mg in 15 minuten i.v. (eenmalig).

22. Ileus Onder een ileus wordt verstaan een verminderde tot opgeheven passage van de dunne of dikke darm. Deze kan het gevolg zijn van een gedeeltelijke of totale afsluiting op één of meerdere plaatsen (mechanische ileus), een verminderde of opgeheven motiliteit (paralytische ileus) of een combinatie van beide mechanismen. Beleid 

   



Bij een acute presentatie: o rectaal laxeren (m.n. bij verdenking op fecale impactie) o bij fecale impactie t.g.v. opioïden: evt. methylnaltrexon 5 mg s.c. staken of wijzigen (indien noodzakelijk en mogelijk) van obstiperende medicatie (opioïden, middelen met anticholinerge werking o bij braken en/of intentie tot operatie: (tijdelijke) maagheveling via neussonde o evt. Niets per os en parenterale vochttoediening o bestrijding van pijn en misselijkheid o bij ascites: punctie o overweeg dexamethason 1 dd 8 mg s.c. of i.v. ged. 5 dagen, daarna afbouwen en zo mogelijk staken o besluitvorming over het te volgen beleid (zo nodig in overleg met gastro-enteroloog en chirurg), mede aan de hand van eventuele diagnostiek Bij lokale obstructie pyloroduodenaal of colorectaal: stentplaatsing (als voorbereiding op operatie of als permanente oplossing) Bij ovariumcarcinoom: overweeg chemotherapie (al dan niet na operatie) indien patiënte niet (recent) eerder hiermee behandeld is Indien binnen 24-72 uur geen verbetering optreedt: maak afweging van argumenten voor en tegen operatie Indien voor chirurgie wordt gekozen: laparotomie en handelen naar bevindingen (resectie en reanastomose, bypass, aanleggen van ileostoma of colostoma, adhaesiolysis of bij open buik afzien van verder chirurgisch ingrijpen) Indien voor conservatieve behandeling wordt gekozen:  beoordeel of parenterale vochttoediening (indien reeds gestart) gestaakt kan worden  bij sterke productie van maaghevel of bij heftig braken: proefbehandeling met octreotide 3 dd100-300 microgram of 300-900 microgram/24 uur s.c. of i.v. Bij gebleken effect evt. overgaan op lanreotide 30 mg i.m. om de 2 weken  indien geen effect na 48 uur: octreotide staken en start metoclopramide (startdosis 40 mg/24 uur, alleen bij partiële obstructie) of haloperidol (2-4 mg/24 uur) intermitterend of continu s.c. of i.v.  bij persisterend en hinderlijk braken: overweeg continue maaghevel d.m.v. neussonde (bij levensverwachting <4 weken) of (indien technisch mogelijk) PEG-katheter (bij levensverwachting > 4 weken)  bij koliekachtige buikpijn: butylscopolamine intermitterend of continu s.c. of i.v. (startdosis 40 mg/24 uur, evt. ophogen tot 120 mg/24 uur)  bij onvoldoende reactie op butylscopolamine en/of continue buikpijn: morfine intermitterend of continu s.c. (startdosis bij opioïd-naïeve patiënt 20 mg/24 uur); alternatief: fentanyl transdermaal (startdosis 12 μg/uur bij opioïd-naïeve patiënt)

23. Jeuk Onder jeuk wordt een onplezierig gevoel verstaan, dat aanzet tot krabben. Bij primaire of idiopathische jeuk is er sprake van jeuk zonder aanwijsbare oorzaak. Bij secundaire jeuk treedt jeuk op als gevolg van een dermatologische of niet-dermatologische aandoening. Beleid en behandeling 





Indien mogelijk: behandeling van de onderliggende oorzaak o aanpassen van medicatie o behandeling van infectie o opheffen van galgangobstructie o chemotherapie (b.v. bij maligne lymfoom) o radiotherapie bij (b.v. bij ziekte van Hodgkin of prostaatcarcinoom) o antidepressiva bij depressie Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling (lokaal en algemeen): o goede verzorging van de huid o voorkomen van huidirritatie o aandacht voor geestelijk welbevinden. Medicamenteuze symptomatische behandeling  Locale behandeling: o indifferent emolliens, evt. met toevoeging van levomenthol en/of ureum o corticosteroïden bij eczemateuze huidafwijkingen o desinfectantia en lokale toediening van antimycotica of fusidinezuur bij resp.schimmel- of bacteriële infecties  Systemische behandeling (met name bij neuropathische en neurogene jeuk): o bij jeuk door cholestase: 1. Naltrexon 1 dd12,5-150 mg (na voorbehandeling met naloxon) 2. Paroxetine 1 dd 20 mg 3. Ondansetron 2 dd 8 mg o bij jeuk door de ziekte van Hodgkin: 1. Prednison 2 dd 10-30 mg 2. Cimetidine 4 dd 200-400 mg3. Mirtazapine 1 dd 15-30 mg o bij jeuk door polycythaemia vera: Acetylsalicylzuur 1 dd 300 mg 2. Paroxetine 1 dd 20 mg o bij jeuk bij solide tumoren: 1. Paroxetine 1 dd 20 mg 2. Mirtazepine 1 dd 15-30 mg Paroxetine + mirtazepine o bij jeuk bij gebruik van opioïden: ondansetron 2 dd 8 mg o bij jeuk door andere oorzaken of jeuk niet reagerend op andere middelen: paroxetine 1 dd 20 mg, bij onvoldoende effect mirtazepine 1 dd 15-30 mg toevoegen. 24. Klachten van de Mond

Bij patiënten in de palliatieve fase kunnen door de ziekte en/of de behandeling veranderingen in de mond optreden. Deze veranderingen geven klachten die grote invloed kun−nen hebben op de kwaliteit van leven. Ze kunnen leiden tot veranderingen in de voedingstoestand van de patiënt en problemen veroorzaken met intimiteit en sociale contacten. Zoals: xerostomie (droge mond), halitosis (slechte adem), smaakstoornissen, stomatitis (ontsteking van het slijmvlies van de mond), infecties van de mondholte, pijn in de mond

Integrale benadering: voorlichting en ondersteunende zorg Mondverzorging Zelfstandige patient o o o o o o o

ippenverzorging mondspoelen poetsen van tanden en kiezen poetsen van de kaakwallen reinigen van de tong interdentaal reinigen prothese-onderhoud

Niet zelfstandige patient is een stappenplan voor aanwezig! Xerostomie Xerostomie is het gevoel van een droge mond, meestal (maar niet altijd) veroorzaakt door een af−name van de speekselproductie. Behandeling van de onderliggende oorzaak:  Indien mogelijk moet de oorzaak van de xerostomie behandeld worden. o Mogelijke opties zijn:  behandelen van infecties wijziging of staken van medicatie. In veel gevallen is dit echter niet mogelijk en moeten de klachten symptomatisch bestreden worden.  Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling o Mondverzorging Algemeen deel en aanvullingen in richtlijn o Stimulatie van de speekselproductie o Stimulatie van de speekselproductie  Medicamenteuze symptomatische behandeling: pilocarpine 3 dd 5 mg p.o. Halitosis Onder halitosis of foetor ex ore wordt een stinkende adem verstaan.  







Behandeling van de onderliggende oorzaak staken van het gebruik van oorzakelijke medica−menten, voedings−middelen, alcohol en/of tabak behandeling van infecties van de mondholte antibiotica bij infecties, abcessen, fistels en bacteriële overgroei bij halitosis ten gevolge van tumoringroei in de mond, keel of oesophagus en een secundaire anaërobe infectie behandeling met metronidazol 3 dd 500 mg p.o. of clindamycine 4 dd 150 mg p.o. overwegen ndien mogelijk obstructie maag-darmkanaal op−hef−fen bij stase van de maag: metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. bij opboeren, oprispingen: dimeticon 4 dd 40-80 mg p.o. of zo nodig een maagsonde bij cariës: verwijzing naar de tandarts Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling: Mondverzorging (zie algemeen deel). Eventueel kan een gorgelmiddel of mondspray met chloorhexidine, cetylpridiniumchloride en zinklactaat (Halita®) gebruikt worden.

Smaakstoornissen Beleid en behandeling 

Behandeling van de onderliggende oorzaak: verandering van medicatie, behandeling van



infecties van de mondholte Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling: mondverzorging (zie algemeen deel), staken van roken, verwijderen van als onaangenaam ervaren etensgeuren, sterk ruikende planten en bloemen, koffie, parfum, sigaren- en sigarettenrook., consult logopedie voor reukrevalidatie na laryngectomie, voedingsadviezen: o extra aandacht besteden aan de geur en de smaak van de voeding, zonodig de smaak van het eten versterken door bijvoorbeeld extra kruiden. Zorgdragen dat de voeding er smakelijk uit ziet o overweeg een consult van de diëtist  Medicamenteuze symptomatische behandeling Behandeling met zinksulfaatdrank FNA 3 dd 20 ml = 3 dd 200 mg p.o. kan worden overwogen.

Stomatitis is een ontsteking van het mondslijmvlies.  Preventie Zie algemeen deel.  Behandeling van de onderliggende oorzaak  behandeling van primaire of secundaire infecties van de mondholte (zie ‘Infecties van de mondholte’) o bij stomatitis aphthosa: aften aanstippen met zilvernitraat behandeling van droge mond (zie ‘Xerostomie’ )  Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling  Mondverzorging o Zie algemeen deel. Spoel met 20 ml zoutoplossing (zie algemeen deel) minimaal 4 maal per dag minimaal 20 seconden door de mond laten gaan N.B. Het spoelen met een chloorhexidine 0,12%-oplossing heeft geen toegevoegde waarde. Een Cochrane review liet geen meerwaarde van chloorhexidine zien t.o.v. placebo. Bovendien kan chloorhexidine een bruine aanslag geven op de tanden en kiezen.  Pijnbestrijding o Zie onder ‘Pijn in de mond’.  Voedingsadviezen o Zie onder ‘Xerostomie’ en ‘Pijn in de mond’. Een consult van de diëtist kan zinvol zijn. Infecties Infecties van de slijmvliezen van de mondholte treden op door lokale veranderingen van de slijmvliezen of door systemische factoren, zoals diabetes mellitus of gebruik van be−paal−de medicamenten. Bij infecties in de mond kan onderscheid gemaakt wor−den tussen infecties door schimmels, bacteriën of virussen. o

o o

Behandeling van de oorzaak o Schimmelinfecties De voorkeur gaat uit naar systemische therapie. De eerste keuze is fluconazol 1 dd 50 mg p.o. gedurende 7 dagen. Bij ver−denking op uitbreiding naar de slokdarm wordt de dosis verhoogd tot 1 dd 150 mg p.o. gedurende 14 dagen. Bij onvoldoende reactie na 1 week kan ketoconazol 1 dd 200 mg p.o. gedurende 7 dagen worden overwogen; Bij uitbreiding naar de slokdarm wordt 1 dd 400 mg gedurende 14 dagen gegeven. o Virusinfectie Bij herpes labialis: Akolip® zinksulfaatgel. NB Onderzoek heeft uitgewezen dat aciclovir crème niet werkzaam is. Bij herpes stomatitis: aciclovir 5 dd 200 mg p.o. of valaciclovir 3 dd 1000 mg p.o. gedurende 7 dagen. Niet medicamenteuze symptomatische behandeling Mondverzorging Zie algemeen deel. N.B. Het spoelen met een chloorhexidine 0,12%-oplossing heeft geen toegevoegde waarde. Een Cochrane review liet geen meerwaarde van chloorhexidine

zien t.o.v. placebo. Bovendien kan chloorhexidine een bruine aanslag geven op de tanden en kiezen. Pijn Patiënten kunnen klagen over pijn en/of een branderig gevoel in de mond. Deze klachten kunnen spontaan optreden of alleen bij eten, drinken (met name bij warm eten of drinken), tanden poetsen e.d. Het kan leiden tot belemmeringen om te eten, te drinken en te praten. Behandeling van de onderliggende oorzaak Indien mogelijk moet de oorzaak behandeld en/of weggenomen worden. o

o

Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling De symptomatische behandeling bestaat uit: o mondverzorging (zie algemeen deel) o spoel met 20 ml zoutoplossing (zie algemeen deel) minimaal 4 maal per dag, minimaal 20 seconden door de mond laten gaan o aanpassing van de voeding:  opletten met citrusfruit(sappen), sterk gekruid, extreem warm of droog en ‘hard’ eten  bij voorkeur lauwe of koude voeding aanbieden Medicamenteuze symptomatische behandeling o systemische pijnstilling: paracetamol en/of opioïden (zie Richtlijn pijn) o plaatselijke pijnstilling:  bij branderig gevoel in de mond en keel: sucralfaat-suspensie 4-6 dd1 g in de mond spoelen en doorslikken (m.n. bij mucositis t.g.v. radiotherapie)  mondspoeling met morfine 2o/oo 15 ml gedurende 2 minuten, om de 3 uur Voor meer informatie over de bereiding kan contact worden opgenomen met de apotheek van het TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg (M.M.P.M. Jansen, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, tel. 013-4655653, b.g.g. 0134655689). 25. Koorts

Onder koorts verstaan we een verhoging van de lichaamstemperatuur tot boven de 38° C (rectaal gemeten). Koorts kan gepaard gaan met koude rillingen, zweten, warmtegevoel, lage bloeddruk, versnelde pols en ademhaling, vermoeidheid en gevoel van ernstig ziek zijn. Bij koorts heeft de temperatuur vaak een golvend of piekend verloop. Bovengenoemde verschijnselen treden met name op in de periode dat er een sterke stijging of daling van de lichaamstemperatuur optreedt. Beleid en Behandeling van de oorzaak 





behandeling van de onderliggende ziekte o aanpassing van de medicatie o staken van toediening van bloed of bloedproducten o behandeling van infectie, trombose/longembolie of graft versus hostreactie Niet-medicamenteus: o maatregelen ter verwarming (bij oplopende temperatuur) of juist verkoeling (bij hoge temperatuur) o zorg voor voldoende inname van vocht Medicamenteus: o Paracetamol (2-)4 dd 1000 mg p.o. of rectaal o NSAID: diclofenac (2-)3 dd 25 mg p.o. of rectaal, naproxen (2-)3 dd 250 mg p.o. of rectaal,ibuprofen (2-)3 dd 200-400 mg p.o., zo nodig met maagbescherming

26. Lymfoedeem Onder lymfoedeem wordt verstaan een (zichtbare) zwelling van weefsel door ophoping van eiwitrijk vocht in het interstitium ten gevolge van een stoornis in aanleg of functie van lymfestructuren of een afvloedbelemmering van de lymfevaten. Lymfoedeem treedt meestal op in een arm of een been, maar kan ook optreden in de romp, de hals, het gezicht, de vulva, de penis en/of het scrotum.Dexamethason 1 dd 4-8 mg p.o. of s.c. Beleid o o o o

o

o

Bij obstructie van lymfebanen door tumor of metastasen: overweeg radiotherapie, hormonale therapie of chemotherapie. Indien er sprake is van gecombineerd veneus oedeem en lymfoedeem, is behandeling van het veneuze oedeem van groot belang. Voorlichting over en toepassing van leefregels, huidverzorging en hulpmiddelen. Bij een beginnend lymfoedeem (stadium 1) bestaat de behandeling uit: o gecombineerde behandeling: elevatie, zwachtelen met korte rekzwachtel, oefentherapie, manuele lymfedrainage o na de ontstuwingsfase: vervolgen met therapeutische elastische kous o indien na ongeveer zes weken onvoldoende effect bereikt wordt: pneumatische compressieapparatuur (maximale druk 60 mm Hg), afhankelijk van de voorkeur van de behandelaar 5. Bij een forser of een wat langer bestaand oedeem (stadium 2) bestaat de behandeling uit: o gecombineerde behandeling: zwachtelen met korte rekzwachtel manuele lymfedrainage pneumatische compressieapparatuur (maximale druk 60 mm Hg), vaak in sessies van bijvoorbeeld 10 tot 20 massages in enkele weken, waarna eventueel overname door patiënt of familie ◊ oefentherapie na de ontstuwingsfase: afsluiten van de behandeling met een therapeutische elastische kous. 27. Misselijkheid en Braken

Misselijkheid is een subjectieve gewaarwording die moeilijk valt te definiëren. Het is een onaangenaam gevoel in de buik, vaak gepaard gaande met ziektegevoel en (aandrang tot) braken. Snelle verzadiging is het optreden van een vol gevoel na het innemen van een kleine hoeveelheid eten of drinken. Braken is het krachtig uitstoten van de maaginhoud via de mond. Kokhalzen (‘retching') is een ritmische beweging in de vorm van heftige oprispingen, die al dan niet gevolgd kan worden door braken. Regurgitatie is het passief opgeven van de inhoud van de slokdarm in de mond. Dit gaat niet gepaard met misselijkheid. Beleid o o

o

Indien mogelijk: behandeling van de oorzaak Symptomatische behandeling: o Niet-medicamenteuze symptomatische therapie: o indien noodzakelijk: suppletie van vocht en kalium o leefregels en voedingsadviezen o overweeg acupunctuur en/of acupressuur, complementaire zorgvormen en/ofpsychologische technieken o bij heftig braken door obstructie van pylorus, ileus of gastroparese: tijdelijke of blijvende maaghevel m.b.v. neussonde of PEG-katheter medicamenteuze symptomatische therapie: Eerste stap

In eerste instantie wordt gekozen voor monotherapie. De keuze van het anti-emeticum is

afhankelijk van de oorzaak (zie ook Tabel 1 bijlage 2)) en van de betrokken receptoren en neurotransmitters: o bij vertraagde maagontlediging of abdominale oorzaken (exclusief ileus, zie verder): metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp. of 60-120 mg/24 hr s.c. of i.v., of o domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 3-4 dd 60-120 mg supp. o Argumenten voor metoclopramide: meer ervaring, onderbouwd door onderzoek bij patiënten in de palliatieve fase, wordt vergoed. o Argumenten voor domperidon: vermoedelijk even effectief, maar veel minder kans op centrale bijwerkingen (sufheid, extrapyramidaal, akathisie=motorische onrust), met name op oudere leeftijd o bij gastroparese en onvoldoende effect van metoclopramide/domperidon: erytromycine 2-3 dd 250 mg p.o o bij ileus: o overleg met chirurg over mogelijkheid en wenselijkheid van chirurgie o indien chirurgie geen optie is: conservatieve therapie:  evt. maaghevel (neussonde) in acute stadium (m.n. bij heftig braken)  somatostatine-analoga: octreotide 3 dd 100-300 microgram s.c. of 300-900 microgram per 24 uur continu s.c. of i.v. (met name bij heftig braken) of (in stabiele fase, bij bewezen werkzaamheid van octreotide) lanreotide PR 30 mg i.m. 1x per 2 weken  butylscopolamine 40-120 mg/24 uur s.c. of i.v.  bij persisterende misselijkheid en braken ondanks medicamenteuze therapie:  continue maagdrainage m.b.v. neussonde of percutane endoscopische gastrostomie (PEG)-katheter  bij radiotherapie of chemotherapie:  bij radiotherapie of chemotherapie <24 uur na toediening: ondansetron 2 dd 8 mg p.o. of i.v. of 1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o. of i.v., evt. in combinatie met dexamethason 1 dd 4 mg p.o.  bij anthracycline- (alleen combinaties met cyclofosfamide) of cisplatinum bevattende chemotherapie: aprepitant 1 dd 125 mg p.o. op dag 1 en 1 dd 80 mg p.o. op dag 2 en 3 in combinatie met dexamethason 1 dd 8 mg p.o. op dag 1-4  bij vertraagde misselijkheid en braken (>24 uur) na toediening van andere chemotherapie: dexamethason 1 dd 8 mg p.o. op dag 1-4 in combinatie met metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp.  bij anticipatoire misselijkheid of braken: 1-2 mg lorazepam p.o. of i.v., voorafgaande aan chemotherapie  bij misselijkheid ten gevolge van opioïden:  metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp., of 60-120 mg/24 hr s.c. of i.v., of  domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 60-120 mg supp.  bij andere chemische/metabole oorzaken:  haloperidol 2 dd 1-2 mg p.o.  alternatieven: metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp. of domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 60-120 mg supp.  bij hersenmetastasen, niet reagerend op dexamethason, of bij meningitis





o

carcinomatosa:  cyclizine 3-4 dd 50 mg p.o. of 3 dd 100 mg supp.  alternatief: haloperidol 2 dd 1-2 mg p.o. bij vestibulaire oorzaken:  scopolamine TTS 1-2 pleisters à 1,5 mg per 72 uur  alternatief: cyclizine 3-4 dd 50 mg p.o. of 3 dd 100 mg supp. indien psychische factoren mede een rol spelen:  oxazepam 3 dd 10 mg p.o. of lorazepam 1-2 mg p.o. of i.v.  psychologische technieken (met name bij misselijkheid en braken bij chemotherapie)

Tweede stap

In ongeveer 30% van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica geïndiceerd. Dit heeft alleen zin als deze op verschillende neurotransmitters aangrijpen. Bij onvoldoende reactie op monotherapie kan gekozen worden voor de combinatie van metoclopramide, domperidon of haloperidol met dexamethason 1 dd 4-8 mg p.o., s.c. of i.v. o

Derde stap

Indien de combinatie van metoclopramide of haloperidol met dexamethason onvoldoende resultaat oplevert, kunnen worden overwogen: o

o

o

serotonine(5HT3)-antagonisten: ondansetron 2 dd 8 mg p.o. of 1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o., in principe in combinatie met dexamethason 1 dd 4-8 mg p.o. Bezwaren: hoge kosten, obstipatie als bijwerking levomepromazine: startdosis 1 dd 6,25 mg p.o. a.n. of 3,12 mg s.c., zo nodig ophogen tot max. 25 mg dd (als monotherapie; wordt niet vergoed, maar is goedkoop); kan ook in de wangzak worden toegediend (1 ml=25 mg toevoegen aan 9 ml kraanwater; dosis 1 ml van deze verdunning = 2,5 mg) olanzapine 1-2 dd 5 mg (als monotherapie)

28. Obstipatie Onder obstipatie wordt het weinig frequent en met moeite produceren van ontlasting verstaan. Meestal is de ontlasting hard; dit is echter niet altijd het geval. De gemiddelde defecatiefrequentie bij gezonde personen in de leeftijd van 12 tot 90 jaar varieert van driemaal daags tot eenmaal per twee dagen. Beleid en behandeling Beleid 1. Preventie:     

streven naar optimale toiletfaciliteiten (zittende houding, rust en privacy) voldoende inname van voeding, vezels en vocht (indien haalbaar) voldoende lichaamsbeweging (indien haalbaar) preventieve toediening van laxantia (zie onder 5.) bij gebruik van opioïden of middelen met anticholinerge (bij)werking en/of andere risicofactoren voor obstipatie

2. Behandeling van oorzakelijke factoren (indien mogelijk, zinvol en wenselijk): 

chemotherapie (m.n. bij het ovariumcarcinoom)

      

behandeling van ileus (chirurgie of stent) radiotherapie bij compressie van sacrale ruggenmerg of cauda equina aanpassen van medicatie; overweeg opioïdrotatie bij opioïdgebruik: methylnaltrexon 8-12 mg s.c. behandeling van elektrolytstoornissen behandeling van hypothyreoïdie behandeling van lokale rectale of anale problematiek

3. Indien obstipatie is opgetreden: toepassing c.q. optimalisering van niet-medicamenteuze maatregelen, genoemd onder 1 4. Bij fecale impactie altijd eerst:    

Natriumlaurylsulfoacetaat-microklysma of natriumfosfaat- of natriumdocusaat-klysma macrogol/elektrolyten tot 8 sachets dd gedurende maximaal 3 dagen evt. handmatige verwijdering. Pas na op gang komen van defecatie starten met orale laxantia.

5. Bij harde ontlasting en onvoldoende effect van niet-medicamenteuze maatregelen: medicamenteuze behandeling:  1e keuze: monotherapie met macrogol/elektrolyten 1-2 sachets dd  2e keuze: magnesium(hydr)oxide 3 dd 500 (724)-1000 (1448) mg  Alternatieven: o lactulose 1-2 dd 15-30 cc stroop of 12-24 g granulaat o lactitol 1-2 dd 20-30 cc of 10-20 g granulaat o Bij onvoldoende effect van monotherapie toevoegen: o bisacodyl 5-10 mg p.o. a.n. of 10-20 mg ‘s morgens, of o sennosiden A+B 1 dd 10-20 cc o Indien orale toediening niet mogelijk is: bisacodyl 10-20 mg supp. ‘s morgens 6. Bij zachte ontlasting en onvoldoende effect van niet-medicamenteuze maatregelen: medicamenteuze behandeling:  

bisacodyl 5-10 mg p.o. a.n. of 10-20 mg supp. ‘s morgens, of sennosiden A+B 1 dd 10-20 cc

29. Oncologische ulcus Onder een oncologisch ulcus wordt verstaan een onderbreking van de epidermis door infiltratie van maligne cellen. Het is een wond die ontstaat ten gevolge van groei van tumor of van metastasen. Het onderliggende weefsel is dan ook altijd maligne. Een oncologische wond is een wond die ontstaat ten gevolge van de behandeling van een maligniteit zoals chirurgie, radiotherapie en/of chemotherapie. Beleid en behandeling  Indien mogelijk: behandeling van de onderliggende maligniteit (chirurgie, radiotherapie, hormonale therapie of chemotherapie). N.B. Radiotherapie kan ook toegepast worden ter bloedstelping bij bloedende wonden.  Reiniging van de wond (met name bij gele of zwarte wonden en/of geurproblematiek): o 1 dd spoelen met kraanwater, evt. met fysiologisch zout o evt. necrotectomie (wees bedacht op bloedingen)  Gebruik van wondbedekkers

Bij een rode wond:  met weinig exsudaat: wondcontactmateriaal op synthetische/siliconen basis, afgedekt met absorberend verband  met veel helder exsudaat: schuimverband of hydrofiber, afgedekt met absorberend verband o Bij een gele wond:  met weinig exsudaat: hydrogel en/of wondcontactmateriaal op synthetische basisen absorberend verband  met veel exsudaat: alginaat of hydrofiber afgedekt met absorberend verband o Bij een zwarte wond: ◊ met weinig exsudaat: hydrogel en/of wondcontactmateriaal op synthetische basis met eventueel een necrose-oplosser (wees bedacht op bloedingen), afgedekt met absorberend verband o met veel exsudaat: alle absorberende wondbedekkers met eventueel een necrose-oplosser (wees bedacht op bloedingen) of alginaat, afgedekt met absorberend verband. o Indien geurproblematiek op de voorgrond staat wordt gekozen voor een geurneutraliserend verband. Dit kan in combinatie met alle soorten verband gebruikt worden. Bij matige bloedingsneiging wordt gekozen voor een alginaat, bij een ernstige bloedingsneiging voor hemostatische materialen. Bij (dreigende) maceratie van de wondranden wordt daarnaast gebruik gemaakt van wondrandbeschermers: zalf (Vaseline zinkolie of Simcare®) of film (Cavilon® spray of swab).  Indien wondbedekkers alleen onvoldoende controle geven, kan medicamenteuze behandeling overwogen worden: o bij geurproblemen: metronidazol 3 dd 500 mg p.o. of metronidazoloplossing 1% toegevoegd aan carbomeerwatergel lokaal in de wond of metronidazol infuusvloeistof 0,5% rectaal of vaginaal. Alternatief: clindamycine 4 dd 300 mg. o bij enterocutane fistels: octreotide 3 dd 100-200 microgram s.c. of 300-600 microgram/24 hr continu s.c. of i.v. o bij bloeding:  in xylometazoline of adrenaline (1:1000) gedrenkte gazen  tranexaminezuur 3 d.d. 1000 mg p.o.  evt. Embolisatie  bij levensbedreigende bloeding: sedatie met midazolam 30-60 mg s.c. of i.v. o bij pijn:  systemische pijnbestrijding  lokale toepassing van 0,1-0,5% morfine gelei  Psychosociale ondersteuninG o

30. Palliatieve sedatie Ook bij optimale palliatieve zorg komen situaties voor waarin symptoombestrijding onvoldoende succes heeft. Het gevolg hiervan kan zijn dat de patiënt ernstig lijdt. Een op deze wijze verlopen sterfbed is voor ieder die daarbij betrokken is, een zeer ingrijpende ervaring, met soms verstrekkende gevolgen. Indien er sprake is van ondraaglijk lijden in de stervensfase kan palliatieve sedatie worden overwogen. Onder palliatieve sedatie wordt verstaan het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase.

Besluitvorming 1. Bespreek zo mogelijk in een vroeg stadium de wensen van patiënt ten aanzien van palliatieve sedatie in de laatste levensfase en geef daarbij de mogelijkheden en beperkingen ervan aan. 2. In een situatie waarin palliatieve sedatie wordt overwogen, moet worden nagegaan of aan alle indicaties en voorwaarden is voldaan:    

aanwezigheid van refractair(e) sympto(o)m(en) expertise en consensus van het behandelteam; zo nodig consultatie van externe deskundigen (bijv. een palliatief consultatieteam) en/of moreel beraad sedatie conform wensen van patiënt en/of naasten; differentieer tussen verzoek om sedatie en verzoek om euthanasia levensverwachting <1-2 weken (alleen bij diepe en continue sedatie)

3. Leg de besluitvorming vast in het medisch dossier en informeer alle betrokken hulpverleners. Uitvoering 1. Maak afspraken over de duur van de sedatie (continu of kortdurend/intermitterend) en over de evaluatie van het effect; leg dit vast in het medisch dossier en informeer alle betrokken hulpverleners. 2. Maak duidelijke afspraken over beschikbaarheid en bereikbaarheid van alle betrokken hulpverleners en stel de naasten hiervan op de hoogte. 3. Overleg zo nodig met een palliatief consultatieteam over de uitvoering. 4. Maak in principe gebruik van subcutane of intraveneuze toediening van sedativa volgens het volgende schema:  Stap 1: Midazolam 10 mg bolus s.c., gevolgd door 1,5-2,5 mg/uur s.c./i.v., bij onvoldoende effect de dosis iedere 4 uur met 50% ophogen (altijd in combinatie met 5 mg bolus); bij risicofactoren lagere startdosis en langer interval. Op ieder dosisniveau kan bij onvoldoende effect om de 2 uur een extra bolus van 5 mg s.c. worden gegeven. Bij dosering >20 mg/uur over op stap 2.  Stap 2: Levomepromazine 25 mg bolus (zo nodig na 2 uur een bolus van 50 mg), gevolgd door 0,5-8 mg/uur in combinatie met midazolam; bij onvoldoende effect midazolam en levomepromazine staken en over op stap 3.  Stap 3: Propofol 20-50 mg bolus i.v., gevolgd door 20 mg/uur i.v., bij onvoldoende effect per 15 minuten ophogen met 10 mg/uur (toediening onder supervisie van een anesthesioloog). 5. Bij een korte levensverwachting (<24-48 uur) intermitterende toediening van sedativa:  midazolam 6 dd 5-10 mg, zonodig ophogen in stappen van 50% per 4 uur; zo nodig kan tussendoor een extra bolus worden gegeven  diazepam 10 mg rectaal ieder uur totdat voldoende sedatie is bereikt  lorazepam sublinguaal 1-4 mg elke 4 uur  clonazepam sublinguaal 1-2,5 mg elke 6 uur 6. Saneer medicatie; continueer toediening van morfine uitsluitend ter bestrijding van pijn en/ of kortademigheid en titreer de dosis aan de hand van de (veronderstelde) mate van pijn en/ of dyspnoe; continueer haloperidol bij refractair delier. 7. Neem zo nodig aanvullende maatregelen (blaaskatheter, decubitusprofylaxe, mondverzorging, klysma e.d.).

8. Staak toediening van voeding en vocht bij continue en diepe sedatie; overweeg oppervlakkige of intermitterende sedatie indien het staken van vocht of niet starten ervan ongewenst is. 9. Evalueer het effect om de 1-2 uur totdat een stabiele situatie is bereikt en daarna minstens 1x per 24 uur; stem de dosering af op de mate van (dis)comfort van de patient (proportionaliteit). Stel de sedatie zo nodig bij. 10. Leg het beloop van de sedatie vast in het medisch dossier. 11. Schenk aandacht aan de draagkracht van de mantelzorg en de hulpverleners.

31. Pijnbestrijding bij kinderen Een Multidisciplinair Kinder- Pijn Team (MKPT) is opgebouwd uit een aantal ‘ experts’, die in staat zijn om de fysische, psychosociale, medische en sociale aspecten van acute en chronische pijn bij kinderen te beoordelen en hierover te adviseren Hieronder worden verstaan kinderartsen, neonatologen, anesthesiologen met bijzon- dere aandacht op het gebied van kinderen, kinderverpleegkundigen, psychologen, fy- siotherapeuten, revalidatieartsen, orthopedagogen, maatschappelijk werkers en ande- re zorgverleners, die een bijdrage kunnen leveren aan de behandeling van pijn bij kin- deren. o o o o o o

o

o

o

o o

Het MKPT is zodanig samengesteld dat zowel de fysieke als psychosociale aspecten van pijn beoordeeld kunnen worden. Het MKPT is een door de directie van het ziekenhuis erkend orgaan. Er is een coördinator van het MKPT die er op toeziet dat de afspraken over de doel- stellingen en de geboden programma’s worden gevolgd en behaald. Het MKPT heeft voldoende middelen zowel in personele als facilitaire en materiele zin om deze activiteiten te ondersteunen Het MKPT heeft op reguliere basis overleg (minimaal 4 keer per jaar) over de doelstellingen en programma’s die het MPT biedt. Het MKPT ontwikkelt, implementeert en toetst protocollen voor pijnbehandeling voor patiënten in alle leeftijdsgroepen (0-18 jaar). Nieuwe ontwikkelingen worden bijgehouden en in de protocollen verwerkt. Het MKPT voorziet in het gebruik van pijnbeoordelingsinstrumenten voor alle leeftijden en zorgt voor de voorlichtingsmateriaal voor kinderen en ouders met betrekking tot de pijnbehandeling. Het MKPT draagt zorg voor de kwaliteit en de uitvoer van scholing op het gebied van pijn bij kinderen. Scholing vindt herhaaldelijk en doorlopend plaats voor alle medewerkers en betrokkenen. Het MKPT beschikt bij voorkeur over een kinder-pijnverpleegkundige die de activiteiten van het MKPT uitdraagt naar en coördineert op de afdelingen, waar pijnbehandeling bij kinderen plaats vindt. Het MKPT stimuleert het doen van onderzoek naar pijnbehandeling bij kinderen. Het MKPT onderhoudt interne en externe contacten op het gebied van pijnbehandeling bij kinderen.

Pijn in de palliatieve fase De definitie van pijn van de International Association for the Study of Pain is de volgende: ‘pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging'. Een veel pragmatischere definitie is die van McCaffery: ‘pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat het aanwezig is'. Dit benadrukt de subjectieve

ervaring van de patiënt als een belangrijk uitgangspunt. Beleid en behandeling 1. Behandeling van de oorzaak    

 

hormonale therapie of chemotherapie bij daarvoor gevoelige tumoren radiotherapie bij gelokaliseerde pijnklachten als gevolg van de primaire tumor of metastasen nucleaire therapie bij diffuse pijnklachten t.g.v. osteoblastische botmetastasen vertebroplastiek bij ingezakte wervel t.g.v. botmetastase of bothaard ten gevolge van de ziekte van Kahler chirurgie, bijv. bij pathologische fracturen van wervels of lange pijpbeenderen, ileus of lokale pijnklachten t.g.v. tumorgroei bisfosfonaten bij pijn t.g.v. de ziekte van Kahler of botmetastasen van mammacarcinoom of prostaatcarcinoom behandeling van lichamelijke klachten die pijn uitlokken of verergeren

2. Optimale voorlichting en educatie 3. Schenk aandacht aan factoren die de pijnbeleving beïnvloeden: kennis, begrip en controle van de situatie en psychologische, sociale en levensbeschouwelijke problematiek 4. Niet-medicamenteuze therapie, met name bij oppervlakkige pijnklachten, uitgaande van het houdings- en bewegingsapparaat, vaak in combinatie met medicamenteuze therapie 5. Medicamenteuze therapie 



Nociceptieve pijn o Paracetamol 4 dd 500-1000 mg p.o of 3-4 dd 1000 mg supp. (dagdosering bij een kreatinineklaring van 60-90 ml/min 2 g/dag en bij een kreatinineklaring van 30-60 ml/min 1,5 g/dag) ± NSAID (niet bij nierfunctiestoornissen) o Morfine slow release (startdosis: 2 dd 20 mg, bij patiënten >70 jaar 2 dd 10 mg) of fentanyl transdermaal 12 microgr/uur; - eventueel in combinatie met paracetamol en/of NSAID - altijd in combinatie met een kortwerkend opioïd voor doorbraakpijn altijd in combinatie met laxans Argumenten voor morfine: langdurige ervaring, lage kosten Argumenten voor fentanyl: transdermale toedieningsweg, minder obstipatie, patiëntenvoorkeur Indien snel effect gewenst is: titreren met morfine i.v. of s.c. en daarna evt. omzetten op oraal morfine of transdermaal fentanyl o Opioïdrotatie bij onvoldoende effect ondanks adequate dosis, toedieningsfrequentie en toedieningsweg en/of bijwerkingen: - morfine vervangen door fentanylpleister of vice versa - oxycodon slow release 2 dd o hydromorfon slow release 2 dd - methadon (alleen door of in overleg met artsen, die ervaring hebben met dit middel) Dosering hierbij afhankelijk van eerder toegepaste opioïddosering, zie de omrekentabel. Bij kreatinineklaring <50 ml/minuut fentanyl, hydromorfon of methadone voorschrijven. Neuropathische pijn o Opioïden als bij stap 2 voor nociceptieve pijn (alsmede tramadol). Bij zuiver neuropathische pijn kan deze stap in eerste instantie worden overgeslagen; eventueel kan dan in een later stadium (bij onvoldoende effect op de middelen van stap 2 en stap 3) een opioïd worden toegevoegd o Amitriptyline, evt. nortriptyline: startdosis 10-25 mg p.o. voor de nacht, zonodig op te hogen met stappen van 25 mg per 3-7 dagen tot maximaal 75 mg voor de nacht, of Gabapentine of pregabaline:  gabapentine: startdosis 1 dd 100-300 mg, afhankelijk van bijwerkingen dagelijks verhogen met 100-300 mg dd tot 3 dd 300 mg. Daarna om de dag met 300 mg

o

verhogen tot voldoende effect optreedt of tot maximaal 1800 - 3600 mg per 24 uur  pregabaline: startdosis 2 dd 75 mg, afhankelijk van de bijwerkingen op te hogen per twee dagen met 150 mg per dag tot maximaal 2 dd 300 mg Esketamine oraal, s.c., i.v. (meestal in combinatie met opioïd)

6. Overweeg adjuvante medicamenteuze therapie bij: o depressiviteit: amitriptyline, clomipramine of nortriptyline 50-150 mg a.n. of methylfenidaat 2-3dd 5-10 mg o angst: oxazepam 3 dd 10-25 mg of lorazepam 3 dd 2 mg o slapeloosheid: zolpidem 5-10 mg a.n., zopiclon 3,75-15 mg a.n. of temazepam 10-20 mg a.n. o pijn door verhoogde intracraniële druk, zenuwcompressie, ernstige botpijn of leverkapselspanning: dexamethason 1 dd 4-8 mg p.o. 7. Evalueer het beleid met betrekking tot effect en bijwerkingen 8. Indien bovengenoemde behandeling niet leidt tot adequate pijnbestrijding of met teveel bijwerkingen gepaard gaat: o o o o o o o

verandering van toedieningsweg perispinale toediening van morfine, evt. in combinatie met andere middelen chordotomie bij halfzijdige pijn en een levensverwachting <1-2 jaar plexus coeliacusblokkade bij viscerale pijnklachten in de bovenbuik plexus hypogastricus- of ganglion imparblokkade bij pijnklachten in het bekken lower end block (zadelblok) bij perineale pijnklachten neurolyse van perifere zenuw bij pijn die via een enkele perifere zenuw wordt voortgeleid

9. Zorg voor: o duidelijkheid over wie de hoofdbehandelaar is ten aanzien van de pijnbestrijding o adequate rapportage, communicatie tussen alle betrokken hulpverleners en coördinatie 32. Verstandelijk gehandicapten De presentatie van de symptomen wordt beïnvloed door gedragsmatige kenmerken van de patiënten. Het is voor hen vaak moeilijk om duidelijk te maken wat ze voelen, waardoor symptomen van ziekte niet goed kunnen worden herkend In de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking is het nodig tijd te nemen en te maken. De patiënten hebben door hun verstandelijke beperking (veel) meer tijd nodig dan anderen in alle facetten van de zorg. Behandeling en verzorging leveren eigen problemen op ondanks de mogelijkheden die patiënten gebruiken Integrale benadering Informatie en communicatie Uit onderzoek is gebleken dat deze beschermende houding vaak meer schade aanricht dan goed doet en dat de meeste patiënten geïnformeerd willen worden over hun ziektebeeld. De ervaringsordening van Timmers- Huijgens kan hierbij helpen Aandachtspunten o o o

Slecht nieuws gesprek Ondersteunende zorg Continuiteit van zorg

o o

Snoezelen Medicamentueze behandeling o Premedicatie o Epilepsie o Delier o Pijn  Checklist pijn gedrag (CPG)  de Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS) o behandeling pijn gaat in opzet hetzelfde als in de richtlijn pijn. o Klachten mondkeelholte o Luchtwegeninfecties en Dyspnoe o Reflux o Obstipatie o Klachten van de urinewegen o Behandleing van problematisch gedrag o Reacties op staken van de medicatie 33. ROUW

Rouw is het geheel van lichamelijke, emotionele, cognitieve en gedragsmatige reacties, die optreden na het verlies van een persoon met wie een betekenisvolle relatie bestond. Vaak weten nabestaanden niet welke reacties kunnen volgen op het verlies van een dierbare. Bij rouw en verliesverwerking kan zich een breed scala aan reacties voordoen, zoals:  lichamelijke reactes: slaapproblemen, verminderde eetlust, spanningshoofdpijn, energieverlies; soms gaat de rouwende dezelfde symptomen ervaren als destijds de overledene  emotionele reacties: verdriet, eenzaamheid, angst, schuldgevoelens, agressie, machteloosheid, pessimisme, opluchting  cognitieve reacties: concentratieverlies, verminderde zelfwaardering, verwardheid, gespannenheid, preoccupatie met de overledene, hopeloosheid  gedragsmatige reacties: geagiteerdheid, teruggetrokkenheid, zoekgedrag, vermijding van personen of situaties. Bevorderen van adequate verliesverwerking 

   

Signaleren van risicofactoren o Zorg voor de patient o Zorg voor de naasten o Zorg voor de zorgende Rouwbegeleiding Rouwbegeleiding van kindenren en jeugdigen Psychotherapie Medicamentueze behandeling (alleen als er sprake is van een depressieve stoornis, van een paniekstoornis die niet reageert op cognitieve gedragstherapie of van een opleving van bekende psychiatrische stoornis. 34. Slaapstoornis

Slaapproblemen komen vaak voor in de palliatieve fase. Er moet hierbij onderscheid gemaakt worden tussen slaapproblemen als symptoom (een door de patiënt ervaren probleem met het slapen) en slaapproblemen als uiting van een slaapstoornis (dyssomnia), zoals gedefinieerd door de

DSM (Diagnostic and Statistical Manual)-IV. Criteria voor een slaapstoornis zijn dat het slaapprobleem leidt tot een verstoring van het lichamelijk, sociaal en/of beroepsmatig functioneren overdag en dat de klachten ten minste één maand aanwezig zijn. Diagnostiek  Anamnese  Evt. hetero-anamnese van partner of hulpverleners  Zo nodig nachtelijke saturatiemeting Beleid 

Behandeling van de oorzaak o behandeling van lichamelijke symptomen c.q. syndromen (inclusief delier) en/of psychische c.q. psychiatrische aandoeningen die gepaard gaan met slaapproblemen o aanpassing van medicatie (soort, dosering of tijdstip van inname)

Niet-medicamenteus: o o o o o o

goede voorlichting over de aard van het slaapprobleem en oorzakelijke en beïnvloedende factoren creëren van optimale voorwaarden om goed te slapen bespreekbaar maken van zorgen en angsten gedragsregels ontspanningsoefeningen cognitieve gedragstherapie

Medicamenteus: o o o

o o

bij inslaapproblemen: zolpidem 5-10 mg a.n. of zopiclon 3,75-15 mg a.n. bij doorslaapproblemen: 1e keuze: temazepam 10-40 mg a.n.; alternatieven: lorazepam 1-5 mg a.n. of lormetazepam capsules 1-2 mg a.n. indien orale toediening niet mogelijk is: temazepam (capsule) 10-40 mg rectaal, diazepam 5-10 mg rectaal, midazolam 5-10 mg buccaal (inhoud van ampul tussen tanden en wang spuiten) of s.c. (5-10 mg bolus a.n. of 1-2,5 mg/uur continu gedurende de nacht), lorazepam 1-2 mg sublingual bij gestoord dag-nachtritme: methylfenidaat 2-3 dd 5-10 mg (laatste dosis niet later dan 16 uur) bij onvoldoende reactie op bovengenoemde middelen:  sederende antihistaminica: promethazine 25-50 mg a.n. of levomepromazine 12,5-25 mg a.n. (vaak in combinatie met benzodiazepine)  sederende antidepressiva: trazodon 100 mg a.n., mirtazepine 15 mg a.n. of amitriptyline 10-25 mg a.n. (met name als sprake is van slaapproblemen bij depressiviteit)  sederende antipsychotica: pipamperon 10-20 mg a.n. of quetiapine 25-50 mg a.n. (met name bij slaapproblemen bij agitatie)  melatonine met gereguleerde afgifte 1 dd 2 mg a.n.

Bij de keuze voor één van bovengenoemde middelen moet rekening gehouden worden met leeftijd, comorbiditeit en de aanwezigheid van andere symptomen, zoals bijv. neuropathische pijn, misselijkheid, angst of depressiviteit. 35. Spierkrampen Betekenis voor de patiënt Spierkrampen zijn onwillekeurige, soms pijnlijke krampen van spiergroepen (meestal in de benen), die frequent en aanvalsgewijs optreden en enkele seconden tot

minuten duren. Algemene maatregelen o o o

ga na of de oorzaak behandelbaar is pas z.n. medicatie of toediening van zuurstof aan adviseer (passief) strekken van de aangedane spieren, massage en/of lokale warmte. Schakel z.n. hiervoor een fysiotherapeut in, die evt. de naasten hierover instrueert

Medicamenteuze maatregelen o o o

benzodiazepinen, bijv. diazepam 1-2 dd 5-10 mg p.o. of rectiaal via rectiole of clonazepam 1-2 dd 1 mg p.o. baclofen 3 dd 5 mg p.o. evt. per 3 dagen verhogen met stappen van 3 dd 5 mg erbij tot max. 3 dd 25 mg p.o. Cave: sedatie of hypotonie, verergering van psychose en epilepsie.

36. Uro genetiale problemen Urine-incontinentie Betekenis voor de patiënt Urine-incontinentie is het ongewild verliezen van urine.  Behandel zo mogelijk de oorzaak. o Overleg met de patiënt over oplossingen of de uitvoering van maatregelen. Denk hierbij aan zelfredzaamheid, zoals mobiliteit, handfunctie en gezichtsvermogen. o Houd rekening met de sociale problemen die kunnen ontstaan door geuroverlast en schaamte. Maak gevoelens van schaamte, intimiteit en seksualiteit bespreekbaar. o Adviseer regelmatig toiletbezoek met tussenpozen van 2 tot 3 uur, ook al is er geen aandrang. o Zorg voor privacy tijdens de mictie. o Zorg dat toilet, postoel, urinaal of ondersteek goed bereikbaar zijn. Let op een geode ondersteuning voor de voeten. Pas eventueel het toilet aan met bijv. een toiletverhoger. o Indien haalbaar: bekkenbodemtraining bij fysiotherapeut. o Vermijd het gebruik van diuretica. Adviseer voldoende te drinken. Minder drinken maakt het probleem niet minder; de kansen op andere problemen echter wel groter (obstipatie, anorexie, gewichtsverlies). o Overleg met de thuiszorg of mantelzorg over een goede huidverzorging. Adviseer bij:  intacte, niet geïrriteerde huid: vier maal daags wassen met lauwwarm water, evt. wascrème op oliebasis met neutrale pH-waarde. Huid droogdeppen. Geen talkpoeder.  geïrriteerde huid: vier maal daags wassen met lauwwarm water. Huid droogdeppen en beschermen met dun laagje zinkzalf of barrièrecrème. o Adviseer adequaat opvangmateriaal en bescherming voor matras of bed. Schakel hiervoor een incontinentie- of stomaverpleegkundige, wijkverpleegkundige of apotheker in. Overweeg bij mannen het gebruik van een condoomkatheter. o Bespreek met de patiënt en zijn naasten de mogelijkheid van katheterisatie: intermitterend door patiënt zelf of mantelzorg dan wel continu met een verblijfskatheter (transurethraal of suprapubisch). Voorkeur voor suprapubische kathether bij levensverwachting langer dan een paar maanden. Voordeel is minder irritatie en behoud mogelijkheid geslachtsgemeenschap.  Medicamenteuze therapie Urineweginfectie: antibiotica Urge-incontinentie:tolterodine 1 dd 4 mg p.o. (cave obstipatie) Nachtelijke incontinentie: eventueel desmopressine neusspray 10-

40 microgram nasaal of 0,2-0,4 mg p.o. voor de nacht. Blaasretentie Bij een blaasretentie is het onmogelijk om spontaan urine te lozen. Algemene maatregelen Ga na of de oorzaak behandelbaar is De behandeling van de acute retentie bestaat uit katheteriseren. Dit kan eenmalig uitgevoerd worden, maar in het algemeen verdient het aanbeveling bij retenties van meer dan 400 ml. de verblijfskatheter enige tijd achter te laten. Na 500 ml een half uur katheter afklemmen ter vermijding van reactieve blaaskrampen. Als behandeling van de oorzaak niet mogelijk is, kan vervolgens een suprapubische katheter worden overwogen in overleg met de patiënt. Sommige patiënten geven er de voorkeur aan zichzelf intermitterend te katheteriseren. Medicamenteuze maatregelen Urineweginfectie: antibiotica. Geringe obstructieve mictieklachten a.g.v. blaashalsstenose of benigne prostaathypertrofie eventueel: alfusozine 1dd 10 mg p.o. of tamsulosine 1 dd 0,4 mg .p.o. Bijzonderheden Overweeg bij onrust de mogelijkheid van een blaasretentie ook als geen pijn of aandrang wordt aangegeven. o o





Krampen en/of pijn van de urinewegen Krampen en/of pijn van de urinewegen zijn voor de patiënt hinderlijk en belastend. Algemene maatregelen   



katheterisatie bij blaasretentie repositioneren van verblijfskatheter of reductie van ballonvolume spoelen van de blaas met: o lidocaïne: 1 dd 10 ml 2% lidocaïne-oplossing + 10 ml 8,4% natriumbicarbonaat o bupivacaïne: 2 dd 20 ml 0,25% bupivacaïne-oplossing gedurende 15 minuten o morfine: 20 mg morfine in 20 ml 0,9% NaCl om de 4 uur cystoscopische verwijdering van blaas- of uretersteen.

Medicamenteuze therapie  

antibiotica bij urineweginfectie analgetica b.v. NSAID’s anticholinergicum: tolterodine 1 dd 4 mg p.o.

Bloed bij de urine (hematurie) Betekenis voor de patiënt Onder hematurie wordt verstaan microscopisch of macroscopisch bloedverlies met de urine. Algemene maatregelen    

Informeer patiënt en zijn naasten over de mogelijke oorzaak en de gevolgen van deze klacht. Behandel zo mogelijk onderliggende oorzaken. Bevorder het plassen met extra vocht en diuretica. Breng een katheter in om de blaas te spoelen met fysiologisch zout en de aanwezige stolsels te verwijderen totdat de bloeding stopt. Als dit niet lukt een spoeling met aluin proberen. Geef zo nodig bloed- en/of trombocytentransfusie.

Medicamenteuze therapie Urineweginfectie: o

antibiotica. Evt. tranexaminezuur 3 dd 1000 mg p.o. Niet bij massale hematurie en/of

o

aanwezigheid van stolsels Bij obstructie van een ureter waarbij er stuwing in de nier ontstaat (hydronefrose), kunnen er pijnklachten in de flank ontstaan (continu of aanvalsgewijs).

Algemene maatregelen  

Overleg met de uroloog Bespreek met de patiënt en zijn naasten de mogelijkheden van behandeling. In de Palliatieve fase zijn deze beperkt: o eenzijdige obstructie zonder klachten:  symptomatische behandeling meestal niet noodzakelijk  klachten en/of nierfunctiestoornissen en een niet al te korte prognose: overweeg nefrostomiekatheter of een stent in de ureter o korte prognose (dagen tot weken):  overweeg in overleg met de patiënt en zijn naasten om af te zien van een nefrostomiekatheter of stent. Hierbij moet worden besproken dat een eventueel zich ontwikkelende nierinsufficiëntie tot een milde dood kan leiden.  Zorg bij een patiënt met nefrostomiekatheter in de thuissituatie voor een goede instructie en overdracht aan de betrokken zorgverleners en naasten.

Medicamenteuze maatregelen 

Koliekpijn: diclofenac 3 dd 50 mg p.o., naproxen 2 dd 500 mg p.o.

Fistels Een fistel is een abnormale verbindingsweg tussen twee lichaamsholten of tussen een lichaamsholte en het lichaamsoppervlak. Algemene maatregelen In de palliatieve fase is oorzakelijke therapie meestal niet mogelijk. De behandeling is symptomatisch en gericht op het hanteerbaar maken van de situatie. Geef hierbij aandacht aan de volgende aspecten: o

o o

Maak bespreekbaar wat het probleem betekent voor de patiënt en zijn naasten m.n. waar het sociaal verkeer en intimiteit betreft. Zie voor aanpak problemen van sociaal isolement, veranderd zelfbeeld en overbelasting mantelzorger: hoofdstuk Oncologische Ulcera. Schakel zo nodig ondersteunende zorg in: (wijk)verpleegkundige, incontinentie- of stomaverpleegkundige, apotheek. Lichamelijke verzorging:  Bij een intacte huid:  regelmatig douchen of spoelen met lauw water zonder gebruik van zeep.  bescherm de huid met dun laagje zinkzalf of Cavilon swaps of spray.  Bij onvoldoende effect: Simcare barrière crème of Welland huidbeschermingscrème.  Bij niet intacte huid:  gebruik adequaat verbandmateriaal.  geurproblematiek: koolstofverband (zie hoofdstuk Oncologische Ulcera).  bij vaginale fistels: overweeg vaginale spoeling 1-2 dd met een melkzuuroplossing. Gebruik een 60 ml spuit, waarop een disposable vrouwenkatheter is aangesloten. Bij pijn kan vooraf instillagel of

o

lidocaïne gelei worden aangebracht. Behandeling van incontinentie voor urine en/of feces:  Adviseer incontinentiemateriaal, waarbij de huid zo droog mogelijk blijft. Ga na of er nog andere materialen nodig zijn, zoals matrasbeschermer en stoelbeschermer.  Bij fistels tussen urinewegen/darm en huid: stomazakjes op de fisteluitgang.  Bij anale fecale incontinentie: anale tampon of fecale opvangzakken.  Bij blaas- of urethrafistel of fistel tussen blaas en darm: verblijfskatheter voor waarborgen continue afvloed minstens Ch.16.  Bij regelmatige verstopping katheter 18 of 20 Ch en enkele malen per dag de blaas spoelen met 20-30 ml NaCl 0,9% met behulp van een blaasspuit.

Medicamenteuze therapie o

secundaire urineweginfecties:  antibiotica  geurproblematiek (anaërobe bacteriën): metronidazol 3 dd 500 mg p.o.of clindamycine 4 dd 300 mg p.o.  vaginale fistels: spoelen met 50 ml van 1% metronidazoloplossing in 0,9% NaCl  enterocutane fistels (met name bij fistels van de dunne darm met verlies van grote hoeveelheden dunne ontlasting via de fistel): octreotide 3 dd 100-200 microgram s.c. of 300-600 microgram/24 uur s.c. of i.v.

Bijzonderheden Overweeg bij langere levensduur eventueel een nefrostomiekatheter of ureterstent bij ureterfistel, een operatieve urinewegdeviatie volgens Bricker bij blaas- of urethrafistels of een colostoma bij darmfistels. Loze aandrang en tenesmi Betekenis voor de patiënt Bij tumorgroei in het kleine bekken kan de patiënt -naast defecatieproblemen zoals obstipatie of diarree-last hebben van anorectale pijn. Algemene maatregelen o

o

Bespreek met de patiënt en zijn naasten de mogelijke oorzaken van de klachten en de opties van behandeling. Betrek hierbij de uitbreiding van de tumor, de algemene toestand van de patiënt, de levensverwachting en zijn of haar behandelingswens. Overleg met de behandelend specialist, chirurg of radiotherapeut welke mogelijkheden er zijn om de onderliggende maligniteit te behandelen (operatief ingrijpen, lokale radiotherapie, hormonale therapie, chemotherapie).

Medicamenteuze behandeling 

Bij spasmen van de sfincter ani: o clonazepam: startdosis 2 dd 0,5 mg p.o., om de 3 dagen ophogen met 0,5 mg per dag tot een onderhoudsdosis van 3 dd 1-2 mg p.o. o baclofen: startdosis 3 dd 5 mg p.o., op geleide van het effect op de spasmen iedere drie dagen verhogen met 5 mg driemaal per dag tot een maximum van 3 dd 25 mg o calciumantagonisten: diltiazem 3-4 dd 200 mg of ‘slow release’ 1 dd 180-240 mg p.o. of nifedipine 2 dd 20 mg p.o. o Bij oedeem van de plexus lumbosacralis:  dexamethason 1 dd 4-8 mg

Bijzonderheden Bij nociceptieve en/of neuropathische pijn: zie richtlijn Pijn. Eventueel kan een intrathecale katheter worden overwogen, toediening van botulinetoxine A in de anale sfincter of een blokkade van plexus hypogastricus superior of ganglion impar, zadelblok. Overleg hierover met een anesthesioloog.

37. VCSS Het vena cava superior syndroom (VCSS) wordt gekenmerkt door een gedeeltelijke of gehele afsluiting van de vena cava superior (de bovenste holle ader), die het bloed afvoert uit het hoofdhals gebied en de armen naar het hart. 



   

Algemene maatregelen: o vermijden van bukken en plat liggen, hoofdeinde bed omhoog, vermijden van knellende kleding, bij dyspnoeklachten evt. zuurstof of morfine In het acute stadium: o evt. dexamethason 1 dd 8-16 mg. 3. o Bij trombose bij centraal veneuze katheter: o heparine, evt. Trombolyse Indien centraal veneuze katheter niet doorgankelijk is:  katheter verwijderen Bij chemotherapie gevoelige tumoren: o chemotherapie Bij niet-chemotherapie gevoelige tumoren of na eerdere chemotherapie: o radiotherapie Indien een snel effect gewenst is, bij een recidief na radiotherapie of bij een levensverwachting van 1-2 maanden: stentplaatsing, gevolgd door acetylsalicylzuur of orale antistolling. 38. Vermoeidheid bij kanker in de Palliatieve fase











Beoordeling van de ernst van het probleem: o ernst van de vermoeidheid en kritische kenmerken o betekenis voor het dagelijks functioneren met betrekking tot fysieke, sociale, rol- en emotionele aspecten Bij lichte vermoeidheid zonder voor de patiënt belangrijke consequenties voor het dagelijks functioneren: o informatieverstrekking Bij vermoeidheid met consequenties voor het dagelijks functioneren nadere diagnostiek: o anamnese en lichamelijk onderzoek o gericht laboratoriumonderzoek o op indicatie aanvullend onderzoek (ECG, röntgenonderzoek, vragenlijst, consult psychiater) Behandeling: o Informatieverstrekking o integrale benadering van met de vermoeidheid samenhangende problematiek o zo mogelijk behandeling van de onderliggende oorzaak o altijd ondersteuning met een vorm van niet-medicamenteuze therapie Bij onvoldoende effect van bovenstaande of wanneer eerder genoemde maatregelen niet haalbaar zijn: overweeg medicamenteuze symptomatische therapie:

o o

prednison 1 dd 30 mg of dexamethason 1 dd 4 mg methylfenidaat 2 dd 5-10 mg.

39. Zweten Overmatig zweten is zeer onplezierig voor de patiënt en intieme naasten en kan de nachtrust verstoren. Het kan leiden tot uitdroging. Beleid Behandeling van de oorzaak: o o o o o

behandeling van de onderliggende ziekte behandeling met octreotide bij het carcinoïdsyndroom behandeling van opvliegers aanpassing van de medicatie, staken van alcohol behandeling van koorts, infecties, coronairinsufficiëntie, endocriene stoornissen, pijn of angst

Niet-medicamenteus: o o

huidverzorging, regulatie van de omgevingstemperatuur, adviezen ten aanzien van kleding, beddengoed, voeding en vocht bij lokale hyperhidrosis: sympathectomie, botulinum toxide, iontoforese

Medicamenteus: o

o

bij gegeneraliseerde hyperhidrosis: biperideen 1 dd 2-8 mg p.o., dexetimide 1 dd 0,5-1 mg p.o., oxybutinine 3 dd 2,5-5 mg, scopolamine-pleister (om de 3 dagen verwisselen), butylscoplamine 60-200 mg/24 hr s.c., cimetidine 2 dd 400-800 mg p.o. of dexamethason 1dd 4-8 mg p.o. of s.c., evt. Thalidomide bij lokale hyperhidrosis: aluminumchloride oplossing FNA of aluminium-hydroxychloride crème lokaal