Interventie
Pak aan
Samenvatting Doel Het doel van Pak aan is om depressieve klachten te verminderen. Doelgroep Pak aan is geschikt voor kinderen van 9 tot 13 jaar met de diagnose unipolaire depressieve stoornis, dysthymie of met een depressieve stemming. Aanpak Pak aan is een gestructureerd cognitief gedragstherapeutisch groepsprogramma voor kinderen dat aangevuld kan worden met schoolcontacten, oudertraining of een andere vorm van gezinsinterventie. Het programma bestaat uit 18 sessies van ongeveer 60 minuten die worden begeleid door twee therapeuten. Het programma kan ook individueel toegepast worden. Pak aan richt zich op het versterken van positieve gevoelens en het verhogen van het aantal plezierige activiteiten. Daarnaast leren kinderen omgaan met alledaagse problemen en het verband te leggen tussen hun gedachten, gevoelens en gedrag. Materiaal l l
Handleiding voor de therapeut Werkboek voor de deelnemende kinderen
Onderzoek effectiviteit Er zijn aanwijzingen voor de werkzaamheid van de interventie op basis van een (quasi-) experimenteel onderzoek met een serie follow-ups. Direct na het programma voldeed 90% van de kinderen nog aan een van de criteria van depressieve symptomatologie, na 4 maanden 36% en na 12 maanden 25%. Het onderzoek wijst uit dat het Amerikaanse programma goed toepasbaar is bij een Europese steekproef.De studie is opgenomen in de meta-analyse van Weisz (2006). Ontwikkeld door Prof. dr. Caroline Braet Vakgroep Ontwikkelings- en Persoonlijkheidspsychologie Universiteit Gent H. Dunantlaan 2 9000 Gent - België E-mail
[email protected] Telefoon (09) 264 64 16 Erkenning Erkend door d.d 11-12-2009 Oordeel: Goed onderbouwd Toelichting: De aanpak van Pak aan is nauwkeurig beschreven en er is een duidelijke koppeling gemaakt tussen theorie en aanpak.
De referentie naar dit document is: Karen van Rooijen - Mutsaers (April 2009). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Pak aan'.Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdinterventies
1. Toelichting naam van de interventie Pak aan is een Nederlandse vertaling van het Amerikaanse programma 'Taking Action' ontwikkeld door Kevin Stark en Philip Kendall (1996). Depressieve kinderen hebben de neiging 'bij de pakken neer te gaan zitten' terwijl het bestrijden van sombere gevoelens juist om actie vraagt, vandaar de naam 'Taking Action'.
2. Risico en/of probleem waar de interventie zich op richt In documentatie wordt een onderscheid gemaakt tussen een depressieve stemming, een depressief syndroom en een depressieve stoornis. Een depressieve stemming wordt gekenmerkt door het onvermogen om plezier te hebben evenals een vermindering van interesse en motivatie. Wanneer depressieve symptomen als neerslachtigheid, lusteloosheid en gevoelens van waardeloosheid zich bundelen is er sprake van een syndroom. Er is sprake van een depressieve stoornis wanneer dit depressief syndroom een langere periode aanwezig is en als de persoon daardoor ernstig in het functioneren wordt aangetast. Volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) is er sprake van een depressieve stoornis als een kind gedurende ten minste twee weken een duidelijke verandering in stemming vertoont, en als dit zich uit in ofwel depressieve gevoelens ofwel een geïrriteerde stemming en/of het verlies van interesse en plezier. Daarnaast moet het kind meerdere specifieke stemmingsklachten hebben zoals geen of minder energie, slaapproblemen, rusteloosheid, slechte concentratie, een verminderd gevoel van eigenwaarde en zelfvertrouwen, gewichtsverlies of gedachten over doodgaan. Een dysthyme stoornis kent een minder intensief, maar langduriger klachtenpatroon dan de depressieve stoornis. De prognose van depressie is niet gunstig. De documentatie verwijst naar verschillende studies waaruit blijkt dat depressieve jongeren een grote kans lopen om steeds opnieuw depressieve episodes mee te maken. Binnen vijf jaar zou zeventig procent een nieuwe depressie vertonen. Bovendien hebben zij een verhoogd risico op het ontwikkelen van een bipolaire stoornis (afwisselende depressieve en manische episoden) (Birmaher, Ryan, Williamson, Brent & Kaufman, 1996a; Birmaher, Ryan, Williamson, Brent & Kaufman, 1996b). Ook kan een depressie de aanzet geven tot gedragsproblemen of -stoornissen (Wolff & Ollendick, 2006). Desalniettemin zijn er ook kinderen die spontaan van hun depressieve stoornis herstellen (Rushton, Forcier & Schectman, 2002). Aanvulling vanuit de Databank Effectieve Jeugdinterventies Een depressieve stoornis oefent een negatieve invloed uit op het functioneren van jeugdigen. Zo kan de stoornis het goed uitoefenen van ontwikkelingstaken passend bij een bepaalde levensfase in de weg staan (Smit, Bohlmeijer & Cuijpers, 2003). Depressie is bovendien een grote economische kostenpost. Volgens een meting uit 2003 zijn de totale zorgkosten van depressie in Nederland jaarlijks ruim 660 miljoen euro. Daarvan wordt ongeveer 20 miljoen besteed aan kinderen en jongeren tussen de 0 en 19 jaar, waarvan ruim 16 miljoen aan de leeftijdsgroep van 15 tot en met 19 jaar (Meijer, Smit, Schoemaker & Cuijpers, 2006). Prevalentie en spreiding In de documentatie van Pak aan worden verschillende prevalentiecijfers gegeven. Gesteld wordt dat de prevalentie van depressie bij kinderen voor de pubertijd beduidend is, maar niet hoog. Poznanski & Mokros (1994) noemen een prevalentie van 0,9% bij kinderen onder de vijf jaar. Anderson, Williams, McGee & Silvia (1987) noemen een prevalentie van 1,8% bij kinderen in de lagere schoolleeftijd. Vanaf de adolescentie liggen de prevalentiepercentages duidelijk hoger. Zij variëren binnen verschillende studies van 0,4-8,3% (Birmaher e.a.., 1996a; Birmaher e.a., 1996b). Bij kinderen is de verhouding jongens/meisjes 1:1 en bij adolescenten 1:2. Volgens Reynolds & Johnston (1994) is er bij 5,2-6,3 procent van de kinderen tussen zes en twaalf jaar sprake van een depressief syndroom. Studies naar de prevalentie van dysthyme stoornissen vinden percentages van 0,6-1,7 procent bij kinderen en 1,6-8,0 procent bij adolescenten. Volgens de Wit (2000) is het percentage kinderen met lichtere vormen van depressie (een mogelijke voorloper van een stoornis) aanzienlijk hoger. Dit blijkt ook uit een Vlaamse studie (Hellinckx, De Munter en Grietens, 1991). Zij vonden dat 4,6 procent van de jongens en 16,2 procent van de meisjes (angstig)-depressief scoorde op de Child Behaviour Checklist (CBCL). Aanvulling met Nederlandse gegevens vanuit de Databank Effectieve jeugdinterventies In Nederland is alleen verouderd onderzoek beschikbaar naar de prevalentie van depressie bij jeugdigen. Op basis daarvan wordt geschat dat 5 procent van de Nederlandse jongeren van 13 jaar en ouder het afgelopen
half jaar een stemmingsstoornis heeft gehad, meestal een depressieve stoornis. Dit komt neer op zo'n 60.000 jongeren van 13 tot en met 17 jaar. In de oudere leeftijdcategorie van 18 tot en met 24 jaar ligt het percentage stemmingsstoornissen op bijna 8 procent per jaar. Deze gegevens komen uit interviewstudies onder jongeren (Verhulst e.a., 1997; Vollebergh e.a., 2003). Onder jonge kinderen, voor de puberteit, is nog geen enkel landelijk dekkend onderzoek gedaan. Onderzoekers schatten het voorkomen van depressies onder deze jongere groep op 1 à 2 procent.In een grootschalig Nederlands onderzoek naar de gezondheid, het welbevinden en het risicogedrag van de schoolgaande jeugd van 11 tot en met 17 jaar, bleek dat allochtone jongeren (Turken, Marokkanen, Surinamers en Antillianen) meer angstig/depressieve klachten hadden en vaker teruggetrokken waren dan autochtone jongeren (ter Bogt, van Dorsselaer & Vollebergh, 2003).
3. Doel van de interventie Het hoofddoel van Pak aan is het verminderen van depressieve klachten. Subdoelen zijn: l l l l
Het versterken van positieve gevoelens. Het verhogen van het aantal plezierige activiteiten. Leren omgaan met alledaagse problemen. Genuanceerder leren denken over zichzelf, de wereld en anderen door het leggen van het verband tussen gedachten, gevoelens en gedrag.
4. Doelgroep van de interventie Voor wie is de interventie bedoeld Pak aan is geschikt voor kinderen van 9 tot 13 jaar met de diagnose unipolaire depressieve stoornis, dysthymie of met een depressieve stemming. Indicatie- en contra-indicatiecriteria Criterium voor indicatie: het kind heeft een unipolaire depressieve stoornis, dysthymie of een depressieve stemming. In de effectiviteitsstudie is een T-score op de CBCL gelijk aan of hoger dan 63 op de Internaliserende subschaal en de Angstig/Depressieve subschaal als cut-off score gebruikt en/of een CDI-score > 13. Hoewel het protocol gericht is op kinderen van 9-13 jaar, kunnen volgens de ontwikkelaars ook oudere adolescenten en 8-9 jarigen baat hebben bij het protocol. Voorwaarde is dat het kind de Nederlandse taal beheerst en een mentale leeftijd van >7 jaar heeft zodat deze de tekst in het werkboek kan begrijpen en erin kan schrijven. Criterium voor contra-indicatie: Het protocol is in de huidige vorm niet geschikt voor kinderen onder de 8 jaar. Voor deze doelgroep zou het ouderprotocol sterker uitgebouwd moeten worden. Voor aanvang van de cursus kunnen depressieve symptomen onderzocht worden met de Children's Depression Inventory (CDI). Dit instrument is door de ontwikkelaars van 'Pak aan' in het Nederlands vertaald en uitgebreid onderzocht in Nederland en Vlaanderen Toepassing bij migranten De interventie is niet speciaal ontwikkeld voor jeugdigen of gezinnen met een allochtone achtergrond. Het programma heeft geen speciale faciliteiten (zoals vertaalde schriftelijke instructies of tolken) die bedoeld zijn allochtone groepen in het bijzonder te kunnen bedienen.
5. Aanpak Opzet van de interventie Pak aan is opgezet als een groepsprogramma - hoewel het ook als individueel programma gebruikt kan worden - voor kinderen. Het programma kan aangevuld worden met schoolcontacten, oudertraining of een andere vorm van gezinsinterventie. Het programma bestaat uit 18 sessies van ongeveer 60-90 minuten. De groepsgrootte mag variëren tussen de vier tot acht kinderen, maar kan volgens de ontwikkelaars het best uit vijf tot zes kinderen bestaan. Elke bijeenkomst heeft eenzelfde structuur. De bijeenkomst start met het bespreken van het huiswerk en het geven van positieve feedback. Daarna volgt een inleiding over het onderwerp van de sessie. Onderwerpen die aan bod komen zijn: 'sombere gedachten vangen,' 'positieve
gevoelens herkennen,' probleemoplossend denken,' 'doelen bepalen,' 'bouwen aan een positief zelfbeeld' en 'wees een detective en zoek bewijzen of de gedachte die je hebt wel waar is.' Het centrale onderwerp wordt vervolgens uitgediept in spelvorm. Aan het einde van de bijeenkomsten krijgen de kinderen een huiswerkopdracht mee. Dit kan zijn het bijhouden van een gevoelensdagboek, leuke activiteiten doen, opkikkertjes verzinnen en opschrijven, een zelfevaluatieschaal invullen, argumenten voor en tegen een gedachte verzinnen en het werkboek invullen. Alle kinderen hebben een eigen werkboek, dat elke week wordt aangevuld. De groep wordt begeleid door twee therapeuten. Zij zijn lesgever, maar ook begeleider van het groepsproces. Therapeuten hebben een modelfunctie: zij reiken vaak als eerste de helpende gedachten aan of sommen verschillende interpretaties van een situatie op. Het is belangrijk dat therapeuten de behandeling 'echt' maken door dagelijkse problemen en zorgen van de kinderen in het programma te verwerken. Inhoud van de interventie Pak aan bestaat uit 7 basisingrediënten: 1 Gevoelens herkennen, benoemen en differentiëren 2 Oefenen met de relatie gedachten- gevoelens, gevoelens-gedachten 3 Een relatie leren leggen tussen gevoelens en problemen 4 Activiteiten en opkikkertjes introduceren 5 Probleemoplossend denken 6 Opsporen en uitdagen van negatieve gedachten, gebruik leren maken van helpende gedachten 7 Oefenen in anders denken: bewijzen zoeken. Fase 1 In de eerste fase van het programma leren kinderen inzicht te krijgen in hun gevoelswereld en de relatie denken-voelen en gevoelens-problemen. Om dit proces te ondersteunen wordt ondermeer gebruik gemaakt van een gevoelensdagboek, spelletjes, invulopdrachten en gevoelenskaarten. Kinderen leren om een sombere bui te zien als signaal van een probleem. Ook leren zij om zichzelf op te krikken wanneer zij een sombere bui hebben, door op krachtige wijze iets positiefs tegen zichzelf te zeggen (een 'opkikkertje'). Om actiever met de sombere bui om te leren gaan kunnen kinderen kiezen uit een 'activiteitenlijst' met leuke, maar ook realistische activiteiten met een reële kans op het ervaren van succes. Kinderen stellen een laddercontract op waarbij zij langzaam maar zeker steeds meer kleine, leuke activiteiten in hun dagschema gaan plannen. Ook worden zij aangemoedigd dagelijks te oefenen met zogenaamde 'helpende gedachten.' Fase 2 Vanaf sessie 5 wordt aandacht besteed aan het aanleren van copingvaardigheden. Via een probleemoplossingsstrategie (PS) leren kinderen probleemoplossend denken. Zij leren om problemen als normaal (horend bij het leven) te zien, problemen te analyseren en actief naar oplossingen te zoeken. Ook worden zij aangemoedigd te achterhalen hoe andere mensen problemen oplossen. Concreet bestaat de probleemoplossingsstrategie uit 6 stappen: 1 Het identificeren van het probleem 2 Jezelf opkikkeren (het ombuigen van negatieve en pessimistische gedachten en ze vervangen door een positieve 'statement'). Kinderen krijgen daarbij een kikker-talisman, een visueel geheugensteuntje om eraan te denken dat ze zichzelf moeten opkikkeren. 3 Het zoeken naar oplossingen 4 Het bekijken van de gevolgen van elke oplossing 5 Het kiezen van een oplossing en het uitvoeren van de oplossing 6 Het evalueren van de oplossing Deze probleemoplossingsstappen kunnen uitgelegd en geoefend worden met behulp van een gezelschapsspel, zoals de Toren van Pisa. De therapeut heeft hierbij een modelfunctie, omdat deze aan de kinderen voordoet hoe zij de stappen toe kunnen passen, eerst via eenvoudige spelletjes, later met betrekking tot persoonlijke en interpersoonlijke conflicten. De probleemoplossingsstappen zien er dan ongeveer als volgt uit: 1 Het identificeren van het probleem: Het pionnetje moet op de toren geplaatst worden zonder dat de toren omvalt. 2 Jezelf opkikkeren: Ik ga ervoor! 3 Het zoeken naar oplossingen: Ik kan de pion aan jouw kant of aan mijn kant van de toren zetten.
4 Het bekijken van de gevolgen van elke oplossing: Aan jouw kant staat al een pion, dus ik kan hem beter aan mijn kant zetten. 5 Het kiezen en uitvoeren van de oplossing: Ik zet het pionnetje aan mijn kant. 6 Het evalueren van de oplossing: Het is gelukt, de toren staat nog overeind! De laatste stap staat in functie van de opbouw van een positief zelfbeeld en wordt in fase 3 verder aangepakt. Fase 3 In de laatste fase staan cognitieve uitdaagtechnieken centraal. Kinderen leren om zelfstandig negatieve gedachten op te sporen. Daarbij wordt gebruik gemaakt van bewustmakingsspelletjes en observatieopdrachten. Kinderen krijgen bijvoorbeeld de opdracht een puzzel te maken en worden daarbij aangemoedigd hardop te denken en negatieve gedachten meteen op te schrijven. Daarna wordt geoefend met het opsporen en bijsturen van fouten in het informatieverwerkingsproces. In een detectivespel gaan kinderen bijvoorbeeld op zoek naar bewijzen die bepaalde gedachten al of niet ondersteunen. Zo leren zij om niet alle aandacht op zichzelf te richten en situaties intern te attribueren. De cognitieve uitdaagtechnieken hebben vooral als doel om negatieve zelfevaluaties, gevoelens van hopeloosheid en andere wijzen van zwartkijken kritisch te onderzoeken en alternatieve interpretaties te overwegen. Rol van ouders/gezin Aanbevolen wordt om ouders als cotherapeuten bij de behandeling van het kind te betrekken. Dit is echter geen onderdeel van de interventie en wordt niet uitgewerkt in het Nederlandse protocol. Ouders kunnen het kind stimuleren om de aangeleerde vaardigheden toe te passen. Zo kunnen zij samen leuke activiteiten doen, zelf de probleemoplossingsstrategie toepassen of het kind belonen wanneer het de huiswerkopdrachten maakt. Ook het plannen van een oudertraining kan een positief effect hebben. Het doel daarvan is om een positiever gezinsklimaat te scheppen. Dit gebeurt door: 1 psycho-educatie over depressie 2 ouders leren positieve gevoelens en gedrag bij hun kind te (h)erkennen 3 ouders leren om bekrachtigingstechnieken te gebruiken om het zelfwaardegevoel van hun kinderen te verhogen.
6. Materialen en links Er is een Nederlandse handleiding of protocol met een beschrijving van te plegen handelingen en/of procedures. De therapeutenhandleiding bevat een gestructureerde beschrijving van de sessies. Per sessie wordt aangegeven wat de doelstelling is. De handleiding dient als leidraad, maar aanbevolen wordt om er flexibel mee om te gaan en in te spelen op de dagelijkse problemen en zorgen van de kinderen. Er is een Engelstalig protocol geschreven door Kevin Stark, voor de begeleiding van ouders en/of het gezin (Stark & Smith, 1995; Stark, Swearer, Kurowski, Sommer & Bowen, 1996). Deze wordt momenteel op twee plaatsen vertaald: aan de universiteit van Gent en bij Cure & Care Development in Nederland. Materialen: l l
Pak aan: een werkboek om je sombere buien te overwinnen (Braet et al., 1997) Handleiding voor de therapeut "Pak aan" (Braet et al., 1997)
De materialen worden uitgedeeld aan deelnemers van de dagtraining Pak aan.
7. Verantwoording van de doelen, de doelgroep en de aanpak Er zijn verschillende factoren die het risico op een depressie kunnen verhogen. In de documentatie van Pak aan wordt een onderscheid gemaakt in kindfactoren, omgevingsfactoren en factoren in de levensloop. Omgevingsfactoren zijn vooral vroege ouder-kind-relatiepatronen en opvoedingspatronen. Specifieke risicofactoren in de omgeving zijn volgens Hammen, Henry & Daley (2000): een ernstig drankprobleem van de ouder, een ernstig probleem in de geestelijke gezondheid van de ouder, ernstige huwelijksproblemen en/of scheiding, overlijden, getuige zijn van huiselijk geweld en een hechte band verliezen met een vertrouwensfiguur. Genetische dispositie is een voorbeeld van een risicofactor in het kind die een rol kan spelen in het ontstaan van een depressie. Andere kindfactoren zijn biochemische deficiënties, stoornissen in het vermogen tot fysiologische regulatie, stoornissen in de affectdifferentiatie, stoornissen op het vlak van hechting, een negatieve cognitieve stijl, aangeboren lichamelijke gebreken, een tekort aan sociale vaardigheden, lichamelijke ziekten en eerdere episodes van depressie. Risicofactoren in de levensloop zijn
stressvolle gebeurtenissen, zoals een verhuizing of een ernstig verlies, traumatisering en mishandeling. Er zijn verschillende theoretische modellen waarin wordt nagegaan hoe de bovengenoemde risicofactoren tot een depressie kunnen leiden. Daarbij wordt steeds meer aandacht besteed aan de rol van cognitieve factoren. De meest onderzochte theoretische verklaringsmodellen tonen aan dat depressie het resultaat is van een interactie tussen cognitieve kwetsbaarheid (diathese) en ervaren stress. Met cognitieve kwetsbaarheid wordt bedoeld dat de manier waarop kinderen naar de werkelijkheid kijken en omgaan met de problemen waarmee ze te maken krijgen bij kan dragen aan de ontwikkeling en het in stand houden van een depressie. Voorbeelden van stressoren zijn acute gebeurtenissen als verlieservaringen of meer chronische vormen van stress zoals prestatiedruk of gezinssituatie. Binnen verschillende cognitieve theorieën verschilt de aard van de diathese (de cognitieve kwetsbaarheid). In het model van Lewinsohn (1974) bestaat de diathese uit een tekort aan sociale vaardigheden. In het model van Abramson, Seligman & Teasdale (1978) uit een depressogene attributiestijl of hopeloosheid en in het model van Beck (1967) uit depressogene schema's. Vooral aan dit laatste model wordt in de documentatie aandacht besteed. Schema's zijn stabiele structuren die de informatieverwerking van een persoon filteren en daarmee ook het gedrag sturen. Bij depressie is het cognitieve schema gecentreerd rond de eigen waardeloosheid en schuld, de onrechtvaardigheden en liefdeloosheid van de wereld en hopeloosheid over de toekomst (cognitieve triade). Deze cognitieve triade wordt ook al bij kinderen gevonden. Wanneer een depressief kind andere kinderen hoort lachen, zal dit kind sneller dan een niet-depressief kind denken dat er om hem/haar gelachen wordt. Informatie die niet congruent is met dit depressogene schema (zoals ik ben de moeite waard), wordt veel minder snel toegelaten dan informatie die wel congruent is met het schema (zoals ik kan toch niets). Pak aan is de Nederlandse vertaling van het Amerikaanse Taking Action, ontwikkeld door Stark en Kendall. Het doel van het programma is het verminderen van depressieve symptomen door middel van cognitiefgedragstherapeutische technieken. In de documentatie wordt gewezen op onderzoek dat heeft aangetoond dat cognitieve gedragstherapeutische interventies effectief zijn bij de behandeling van depressie, zowel bij kinderen als adolescenten (Marcotte, 1997; Kaslow & Thompson, 1998). Weisz, McCarty & Valeri (2006) vonden in hun meta-analyse bescheiden effecten voor psychotherapeutische behandeling (waaronder cognitieve gedragstherapie) bij kinderen en adolescenten. Pak aan is gebaseerd op het aanpakken van de hiervoor genoemde cognitieve kwetsbaarheid. Het programma wordt gekarakteriseerd als een multicomponent cognitieve gedragstherapeutische behandeling. Dat betekent dat meerdere methoden gecombineerd worden. Nadeel hiervan is dat onduidelijk is welke methode het meest bijdraagt aan de effectiviteit van het programma. Kendall (1993) benadrukt echter dat cognitieve gedragstherapie vooral effectief is wanneer meerdere technieken worden gecombineerd, namelijk cognitieve herstructurering, sociale vaardigheidstraining, relaxatie, een zelfcontroleprogramma en oefeningen met probleemoplossend denken. Al deze elementen zijn in Pak aan verwerkt. Hieronder wordt nogmaals ingegaan op de drie fasen van Pak aan en de gehanteerde methoden. Kinderen met een depressieve klachten zijn geneigd zich terug te trekken. Hierdoor worden hun depressieve gevoelens versterkt en doen zij geen leuke ervaringen op. In de eerste fase richt Pak aan zich op het versterken van positieve gevoelens en het verhogen van het aantal leuke activiteiten. Kinderen moeten in actie komen om zo terugtrekking en passiviteit tegen te gaan. De activiteitenplanning leert kinderen om opnieuw iets te presteren en positieve bekrachtiging te krijgen. Daarnaast zorgen de activiteiten voor afleiding. In de tweede fase leren kinderen om te gaan met alledaagse problemen. Probleemoplossend denken zou bij moeten dragen aan het doorbreken van de rigiditeit in denkstijl. Het kind ervaart dat er meer mogelijkheden zijn en dit helpt om gevoelens van hopeloosheid te bestrijden. Als een probleem eenmaal succesvol is aangepakt, wint het kind aan zelfvertrouwen en kunnen de corrigerende ervaringen opgeslagen worden in aangepaste schema's. In de laatste fase leren kinderen het verband te leggen tussen hun gedachten, gevoelens en gedrag. Zo leren zij genuanceerder denken over zichzelf, de wereld en over anderen. Zo leren zij bijvoorbeeld oog te hebben voor positieve gebeurtenissen in het leven of voor positieve gevoelens. Bij het veranderen van de depressogene schema's maakt het programma gebruik van een aantal cognitieve herstructureringsprocedures van Beck et al (1979). Zo wordt er gebruik gemaakt van vraagtechnieken (wat is het bewijs? wat zijn andere manieren om iets te bekijken? wat als?). Ook bij het veranderen van negatieve zelfevaluaties wordt cognitieve herstructurering gebruikt om het kind te helpen meer realistische normen vast te stellen. Deze
cognitieve uitdaagtechnieken worden om verschillende redenen pas aan het einde van de behandeling geïntroduceerd. Deels heeft dit te maken met de doelgroep; kinderen moeten nog leren gedachten te verwoorden en gevoelens te differentiëren. Daarnaast is het belangrijk dat kinderen in het begin niet teveel aandacht op zichzelf richten, omdat dit de depressieve gevoelens juist kan verergeren. Meer algemeen wordt in de documentatie benadrukt dat het programma toegankelijk is voor kinderen vanwege de speelse methodieken die erin verwerkt zijn. Daarnaast is het werkboek op de doelgroep aangepast door middel van tekeningen en voorbeelden uit het dagelijks leven. In de wekelijkse huiswerkopdrachten brengen de kinderen alles wat ze geleerd hebben in dagelijkse situaties in de praktijk. Dit verhoogt de therapiebetrokkenheid. Omdat het programma in groepsvorm wordt uitgevoerd, kunnen kinderen elkaar ondersteunen. In de documentatie wordt benadrukt dat het belangrijk kan zijn Pak aan aan te vullen met schoolcontacten, oudertraining of een andere vorm van gezinsinterventie. Dit is van belang om het kind te ondersteunen bij het oefenen van de geleerde vaardigheden, maar ook om in te kunnen grijpen in omgevingsfactoren die bijdragen aan de ontwikkeling of aan het in stand houden van de depressie (stressoren) (Stark, Swearer, Kurowski, Sommer & Bowen, 1996). Samenvatting werkzame ingrediënten l
Het versterken van positieve gevoelens en verhogen van voor het kind leuke activiteiten.
l
Het creëren van inzicht in de relatie tussen gedachten, gevoelens en gedrag. Het aanleren van probleemoplossende strategieën. Het verband leggen tussen gedachten, gevoelens en gedrag, cognitieve herstructurering.
l
Het inzetten van speelse methodieken.
l l
l l
Huiswerkopdrachten die de therapiebetrokkenheid vergroten. Groepsvorm van de interventie: sociale steun onderling.
8. Samenvatting van de onderbouwing Pak aan is een gestructureerd cognitief gedragstherapeutisch groepsprogramma om depressieve klachten bij kinderen van 9 tot 13 jaar met de diagnose unipolaire depressieve stoornis, dysthymie of met een depressieve stemming te verminderen. In de cursus krijgen kinderen ondermeer inzicht in de relatie tussen gedachten, gevoelens en gedrag, leren zij om negatieve gedachten te herkennen en te veranderen en leren zij omgaan met alledaagse problemen.
9. Randvoorwaarden voor uitvoering en kwaliteitsbewaking Eisen ten aanzien van opleiding Pak aan moet uitgevoerd worden door kinder- en jeugdpsychologen, psychotherapeuten, psychiaters, kinderartsen of (ortho-)pedagogen. Zij moeten de workshop Pak aan gevolgd hebben. Deze workshop is een intensieve dagtraining waarin de programmacomponenten en de noodzakelijke vaardigheden worden aangereikt aan de hand van demonstraties, modeling, invulopdrachten, spelletjes, tips et cetera. Deelnemers krijgen het werkboek voor kinderen en de therapeutenhandleiding (Bron: Cure & Care Development, www.curecare.nl). Protocol / handleiding Er is geen handleiding of protocol voor overdracht of implementatie.Er zijn geen eerdere ervaringen t.a.v. de overdraagbaarheid beschreven. Eisen ten aanzien van kwaliteitsbewaking De wijze van kwaliteitsbewaking wordt (verder) bepaald door de uitvoerder. Aangezien per sessie de doelen vastliggen bestaat een eenvoudige treatment integrity check erin dat de uitvoerder na elke sessie nagaat of de doelen bereikt zijn. Kosten Als men de kostprijs weet van één psychologische consultatie (bijv. 50 euro/uur) dan kan men de berekening als volgt doen: Het betreffen 18 sessies van een uur (individueel) of 1,5 uur (groep).Dit levert een schatting op
van 900 euro/behandeling + 10 euro voor kopieën van het werkboek.
10. Onderzoek naar de uitvoering van de interventies Er is geen onderzoek gedaan naar de uitvoering van de interventie.
11. Nederlandse effectstudies Studies naar de effectiviteit van de interventie in Nederland De Cuyper, Timbremont, Braet, de Backer & Wullaert (2004) Redelijke bewijskracht. Kenmerken In deze pilot-studie uitgevoerd in Vlaanderen werd gekeken naar de effecten van Pak aan bij kinderen met lichte tot middelmatige depressieve symptomen. Het doel van de studie was de resultaten van Stark et al (1996; 1987) te repliceren. Zij vonden positieve korte termijn resultaten voor Taking Action (het oorspronkelijke, Amerikaanse programma). Ook werd gekeken of het Taking Action protocol toepasbaar (of aan te passen) was voor gebruik bij Europese kinderen. De hypothese was: Het programma zal een significante verandering in depressieve symptomen veroorzaken bij de behandelgroep in vergelijking met de wachtlijstcontrolegroep, en deze resultaten zullen na 4 maanden nog steeds zichtbaar zijn (studie 1). Daarnaast werd een tweede studie opgezet, in de vorm van een 12 maanden follow-up van alle kinderen die behandeld waren. In beide studies werd gekeken of het programma effect had op co-morbide angstsymptomen. Studie 1 Werving vond plaats bij vier basisscholen. 36 Gezinnen toonden interesse in de interventie. Zij werden uitgenodigd om verschillende psychologische vragenlijsten in te vullen. Kinderen vulden de Nederlandse versie van de Child Depression Inventory in, waarbij een cut-off score van 11 werd gehanteerd. Ook vulden zij de Nederlandse versie van de Self-Perception Profile for Children (SPPC) en de trait (angstdispositie) schaal van de State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC) in. Ouders vulden de Child Behaviour Checklist (CBCL) in. Een T-score gelijk aan of hoger dan 63 op de Internaliserende subschaal en de Angstig/Depressieve subschaal werd als cut-off score gebruikt. Kinderen met een psychiatrische stoornis, vastgesteld met de Child Assessment Schedule-ouderversie (CAS) werden uitgesloten. Uiteindelijk werden 22 kinderen uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Zij werden gerandomiseerd over de behandelconditie of een wachtlijstcontrolegroep. Er waren geen verschillen tussen de kinderen uit de behandelconditie en de wachtlijstconditie wat betreft leeftijd en scores op de verschillende vragenlijsten. De gemiddelde score op de CDI van de hele steekproef was 14, de gemiddelde T-score op de CBCL subschaal Internalisatie en op Angst/depressie 66. 9 van de 11 kinderen die waren toegewezen aan de behandelgroep besloten uiteindelijk om deel te nemen aan het programma. Zij werden weer onderverdeeld in twee cursusgroepen (1 van 3 kinderen en 1 van 6 kinderen). Zo bestond de uiteindelijke onderzoeksgroep uit 5 jongens en 15 meisjes met milde tot middelmatige depressieve symptomen in de leeftijd van 10-12 jaar. Alle kinderen in het onderzoek waren blank en hadden een normale intelligentie. Tijdens studie 1 was geen sprake van uitval. Wel zijn een aantal vragenlijsten (zowel ouder- als kindvragenlijsten) niet in de analyse meegenomen, omdat zij niet goed ingevuld waren. Studie 2 Na de behandeling van de eerste groep kregen ook de kinderen uit de wachtlijstconditie de behandeling aangeboden (8 maanden later). 8 van de 11 kinderen besloot deel te nemen. Zij werden verdeeld in twee cursusgroepen met elk 4 kinderen. Zo ontstond een nieuwe steekproef van 17 kinderen die behandeld waren met het programma (bestaande uit de originele groep van 9 kinderen plus de wachtlijstgroep van 8 kinderen die nu ook behandeld werd). Alle kinderen werden gevolgd in een lange termijn follow-up. Tijdens deze periode was er een uitval van 2 kinderen (door verhuizing en absentie). De follow-up data zijn daarom gebaseerd op 15 kinderen. Toetsing Symptoomverbetering werd gemeten via t-toets, Manova's. Functionele verbetering via RCI (Reliable Change Index). Resultaten
Direct na de behandeling: er werden geen significante groepseffecten gevonden. Er werden wel significante tijdseffecten gevonden op de SPPC subschaal Global Self-worth en op de CDI scores. De gemiddelde scores van zowel de behandelgroep als de controlegroep verbeterden. Dit kan te maken hebben met de natuurlijke ontwikkeling van depressieve stoornissen. Follow-up na 4 maanden: Door middel van gepaarde t-testen werden de follow-up data na vier maanden vergeleken met de resultaten van de eerste metingen (voor de behandeling). Deze lieten een significante verbetering op de CDI zien (significante vooruitgang in de therapiegroep tegenover geen significante afname van gemiddelden in de controlegroep) en op de SPPC (significante toename in zelfcompetentie in de therapiegroep in vergelijking met een niet-significante verbetering in de controlegroep). Follow-up na 12 maanden: de follow-up 12 maanden na de start van de behandeling van de tweede groep liet een verdere verbetering zien van scores op de SPPC (toename zelfcompetentie). Ook werd er een significante afname gevonden op de CDI, de STAIC en de CBCL. De cut-off scores van de CDI en CBCL werden gebruikt om de afname in symptomen bij de follow-up na 4 en 12 maanden te bepalen. Een CDI score lager dan 11, een CBCL internalisatie T-score lager dan 63 en een CBCLT-score Angstig/Depressief lager dan 63 werd gezien als een significante verbetering. Direct na de behandeling voldeed 90% van de kinderen nog aan een van de criteria van depressieve symptomatologie, na 4 maanden was dit 36% van de kinderen en na 12 maanden 25%. De effectgroottes voor de follow-up na 4 en na 12 maanden waren middelmatig (0.71-0.97) tot groot (1.18-1.62). Conclusie Duidelijk bewijs voor de effectiviteit van de behandeling in de vorm van significante groeps x tijdsinteracties werd niet gevonden. De effecten van het programma kwamen vooral naar voren in de gepaarde t-testen bij de follow-ups na 4 en 12 maanden. Het toepassen van de aangeleerde technieken lijkt dus tijd en oefening te vragen. Pas bij de follow-up na 12 maanden werden effecten gevonden op angstscores (gemeten met de STAIC). Dit kan betekenen dat het programma aanvankelijk vooral van invloed is op depressieve problemen, maar dat kinderen na verloop van tijd en oefening de geleerde vaardigheden ook bij andere problemen, zoals angst, leren toe te passen. Een belangrijk doel van het onderzoek was te bepalen of het Amerikaanse programma toepasbaar was binnen een Europese steekproef. Dit bleek het geval te zijn, er waren maar een aantal aanpassingen nodig. Zo kregen kinderen meer geheugensteuntjes (bijvoorbeeld in de vorm van een amulet), werden rollenspellen ingezet en werden sessies 17 en 18 getransformeerd tot twee 'booster' sessies. Kinderen, ouders en therapeuten waren erg positief over het programma, het voldeed aan hun verwachtingen, het werkboek werd als kindvriendelijk beschouwd en bij de follow-up wisten de kinderen nog wat de kerncomponenten van het programma waren. Kosteneffectiviteit Er zijn geen gegevens beschikbaar over de kosteneffectiviteit. Kritische kanttekeningenBeperkingen aan het onderzoek zijn de kleine steekproef en het feit dat de steekproef bestaat uit kinderen met milde tot middelmatige symptomen. Door dit laatste kunnen de resultaten uit het onderzoek niet zonder meer gegeneraliseerd worden naar kinderen met een depressieve stoornis (klinische populatie). Samenvatting Nederlandse effectstudies Auteurs: De Cuyper, Timbremont, Braet, de Backer & Wullaert Jaar: 2004 Onderzoekstype: pilot-studie Belangrijkste resultaten: Duidelijk bewijs voor de effectiviteit van de behandeling in de vorm van significante groeps x tijdsinteracties werd niet gevonden. De effecten van het programma kwamen vooral naar voren in de gepaarde t-testen bij de follow-ups na 4 en 12 maanden. Bewijskracht van het onderzoek: redelijkResultaten effectiviteit: positieve resultaten
12. Buitenlandse effectstudies l
Stark, K., Reynolds, W. & Kaslow, N. (1987). A comparison of the relative efficacy of self-control therapy and behavioural problem-solving therapy for depression in children. Journal of Abnormal Child Psychology 15: 91-113.
In deze randomized controlled trial (RCT) werden 29 middelmatig tot ernstig depressieve kinderen van 9 tot
12 jaar gerandomiseerd over drie condities: zelfcontroletherapie, gedragsmatige probleemoplossende therapie of wachtlijstconditie. Voor en na de behandeling en na 8 weken werden vragenlijsten afgenomen. Na de behandeling lieten kinderen uit beide actieve behandelcondities significante verbeteringen in depressie zien. Bij kinderen uit de wachtlijstconditie was er vrijwel geen verbetering. De resultaten bleven behouden bij de follow-up. l
Stark, K. (1990). Childhood depression. School-based intervention. New York: Guilford Press.
In een tweede RCT werden 24 kinderen met depressieve symptomen of een stoornis gerandomiseerd over cognitieve gedragstherapie (de multicomponent therapie waarvan Pak aan is afgeleid) of traditionele nietspecifieke psychotherapie. De cognitief gedragstherapeutische behandeling bestond uit groepsessies op school, aangevuld met maandelijkse sessies binnen het gezin (dus uitgebreider dan 'Pak aan'). Na de behandeling lieten kinderen uit beide groepen minder depressie zien op de K-SADS en CDI, evenals minder depressieve cognities op de ATQ. Dit resultaat bleef behouden bij de follow-up na zeven maanden. Wat betreft verschillen tussen de groepen, rapporteerden kinderen uit de cognitief gedragstherapeutische conditie na de behandeling significant minder depressie op de K-SADS en minder depressieve cognities op de ATQ dan kinderen uit de andere conditie. Er waren geen significante verschillen op de CDI. Na zeven maanden waren deze verschillen niet langer significant.
13. Uitvoering van de interventies De interventie kan uitgevoerd worden door getrainde professionals in bijvoorbeeld GGZ-instellingen en ambulante therapeutische centra. De groepstraining wordt ondermeer toegepast in het Universitair psychologisch centrum Kind en Adolescent van de universiteit van Gent.Er is ook een adressenbestand van de trainees. Hieruit blijkt dat momenteel ongeveer 200 mensen in België en 200 in Nederland reeds de opleiding volgden.
14. Overeenkomsten met andere interventies Er zijn wat overeenkomsten tussen Pak aan en enkele andere interventies die in de databank zijn opgenomen. Dit geldt vooral voor de cursussen Gripopjedip online (16-25 jaar) en Stemmingmakerij (15-19 jaar). Beide cursussen zijn gericht op het verminderen van depressieve klachten door het vergroten van het inzicht in de klachten en het aanleren van vaardigheden om er beter mee om te gaan. Daarbij wordt, net als in Pak aan, ondermeer gebruik gemaakt van cognitieve herstructurering, het plannen van plezierige activiteiten en het aanleren van probleemoplossende vaardigheden. Een belangrijk verschil is dat deze cursussen zich op een oudere doelgroep richten.
15. Lijst met aangehaalde literatuur Anderson, J., Williams, S., McGee, R., & Silva, P. (1987). DSM-III disorders in preadolescent children: Prevalence in a large sample from the general population. Archives of General Psychiatry, 44, 69-76. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. Bogt, T. ter, Dorsselaer, S. van & Vollebergh, W. (2003). Psychische gezondheid, risicogedrag en welbevinden van Nederlandse scholieren. Utrecht: Trimbos-instituut. Braet, C. & Timbremont, B. (2008). Stemmingsproblemen en depressie. In Prins, P. & Braet, C. (Eds.), Handboek klinische ontwikkelingspsychologie (pp.377-402). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Braet, C., Cuyper, S. De & Backer, V. De (1997). Pak aan: een werkboek om je sombere buien te overwinnen. Universiteit Gent: ongepubliceerd manuscript. Braet, C., Cuyper, S. De & Backer, V. De (1997). Handleiding "Pak aan." Universiteit Gent: ongepubliceerd manuscript. Birmaher, B., Ryan, N., Williamson, D., Brent, D. & Kaufman, J. (1996a). Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years. Part II. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1575-1583. Birmaher, B., Ryan, N., Williamson, D., Brent, D. & Kaufman, J., Dahl, R., et al. (1996b). Childhood and
adolescent depression: a review of the past 10 years. Part I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1427-1439. Cuyper, S. de, Timbremont, B., Braet, C., Backer, V. de, Wullaert, T. (2004). Treating depressive symptoms in schoolchildren. A pilot study. European Child & Adolescent Psychiatry, 13, 105-114. Cuyper, S. de, Braet, C. & Timbremont, B. (2001). Depressie bij kinderen en adolescenten: etiologie en behandeling. In Portael, V., Andries, C. & Ponjaert-Kristoffersen, I. (Eds.), De kinderschoenen ontgroeid? Hedendaagse ontwikkelingen in de zorg voor probleemkinderen (pp. 106-123). Antwerpen: Garant. Hammen, C., Henry, R. & Daley, S.E. (2000). Depression and sensitization to stressors among young women as a function of childhood adversity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 782-787. Hellinckx, W., Munter, A. de & Grietens, H. (1991). Gedrags- en emotionele problemen bij kinderen, deel 1 (Behavioral and emotional problems in children, part 1). Leven-Apeldoorn: Garant. Kaslow, N.J. & Thompson, M.P. (1998). Applying the criteria for empirically supported treatments to studies of psychosocial interventions for child and adolescent depression. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 146155. Kendall, P.C. (1993). Cognitive behavioral therapies with youth: guiding theory, current status, and emerging developments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 235-247. Marcotte, D. (1997). Treatment of depression in adolescence: A review of the effectiveness of cognitivebehavioral treatment. Journal of Youth and Adolescence, 26, 273-283. Meijer, S.A., Smit, G., Schoemaker, C.G. & Cuijpers, P. (2006). 'Gezond verstand. Evidence-based preventie van psychische stoornissen'. Bilthoven: RIVM. Poznanski, E.O. & Mokros, H.B. (1994). Phenomenology and epidemiology of mood disorders in children and adolescents. In W.M. Reynolds & H.F. Johnston (Eds.), Handbook of depression in children and adolescents (pp. 19-39). New York: Plenum Press. Reynolds, W.M. & Johnston, H.F. (1994). Handbook of depression in children and adolescents. New York: Plenum Press. Rushton, J.L., Forcier, M. & Schectman, R.M. (2002). Epidemiology of depressive symptoms in the National Longitudinal Study of Adolescent Health. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 199-205. Smit, E., Bohlmeijer, E., Cuijpers, P. (2003). 'Wetenschappelijke onderbouwing depressiepreventie. Epidemiologie, aangrijpingspunten, huidige praktijk, nieuwe richtingen'. Utrecht: Trimbos-instituut Stark, K.D., & Smith, A. (1995). Cognitive and behavioral treatment of childhood depression. In: H.P.J.G. Van Bilsen, P. Kendall & J.H. Slavenburg (Eds.). Behavioral approaches for children an adolescents, chapter 10, 113-143. New-York: PLenum Press. Stark, K., Swearer, S., Kurowski, C., Sommer, D., & Bowen, B. (1996). Targeting the child and the family: a holistic approach to treating child and adolescent depressive disorders. In: E.D. Hibbs & P.S. Jensen (Eds.). Psychosocial treatments for child and adolescent disorders. Stark, K. & Kendall, P.C. (1996). Taking Action. Therapist Manual. Ongepubliceerd manuscript. Stark, K. (1990). Childhood depression. School-based intervention. New York: Guilford Press. Stark, K., Reynolds, W. & Kaslow, N. (1987). A comparison of the relative efficacy of self-control therapy and behavioural problem-solving therapy for depression in children. Journal of Abnormal Child Psychology 15: 91113 Timbremont, B., Bosmans, G. & Braet, C. (2008). Cognitieve gedragstherapie bij depressie. In C. Braet & S. Bögels (Eds.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten (pp. 305-324). Amsterdam: Boom Verhulst, F.C., Van der Ende, J., Ferdinand, R. & Kasius, M.C. (1997). De prevalentie van psychiatrische stoornissen bij Nederlandse adolescenten. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 141 (16).
Vollebergh, W., Graaf, R. de, Have M. ten, Schoemaker, C., Dorsellaer, S. van, Spijker, J., Beekman, A. (2003). Psychische stoornissen in Nederland. Overzicht van de resultaten van Nemesis. Utrecht: Trimbosinstituut. Weisz, J.R., McCarty, C.A. & Valeri, S.M. (2006). Effects of Psychotherapy for depression in children and adolescents: a meta-analysis. Psychological Bulletin, 132(1): 132-149. Wit, C.A.M. de (2000). Depressie bij kinderen en adolescenten. Theorie en onderzoek, diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Wolff, J.C. & Ollendick, T.H. (2006). The comorbidity of conduct problems and depression in childhood and adolescence. Clinical Child and Family Psychology Review, 9, 201-220.
Deze informatie is op 24 juni 2016 gedownload van www.nji.nl.
Samenwerking erkenningstraject Het erkenningstraject wordt in samenwerking uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) en MOVISIE. Door samen te werken aan het beoordelen van interventies volgens eenduidige criteria streven wij naar kwaliteitsverbetering in de betrokken werkvelden.
