herSET 1.1 van 31 mei 2013 totaal: 29 twee-keuzevragen; 15 drie-keuzevragen; 21 vier-keuzevragen; 3 vijf-keuze vragen Definitieve versie 21 mei 2013 (53 CAT-vragen en 15 KR-vragen) met antwoorden
Casus A, behorende bij vraag 1 t/m 3 Mevrouw Janssen is 35 jaar. Ze is getrouwd en heeft twee jonge kinderen van 5 en 8 jaar. Ze werkt 3 dagen per week als secretaresse op een kantoor. Meneer Janssen heeft een drukke baan op een accountantskantoor. Hoewel ze van nature optimistisch en opgewekt is, valt de combinatie van werk en de zorg voor haar gezin haar vaak zwaar, en ze voelt zich eigenlijk altijd moe. Ze heeft al langere tijd het gevoel dat haar leidinggevende, die zelf geen kinderen heeft, kritisch naar haar kijkt. De laatste maanden heeft ze zich enkele malen ziek gemeld, en nu zit ze al drie weken thuis, Ze heeft geen fut en eigenlijk nergens plezier in. Ze piekert sinds weken veel over hoe het verder moet en is bang dat het niet meer goed komt. Ze vraagt steeds om bevestiging aan een goede vriendin en aan haar man. Ze vindt zichzelf een slechte moeder en een slechte werknemer, hoewel de mensen om haar heen haar juist prijzen om haar inspanningen. Ook voelt ze zich schuldig naar haar man omdat ze al wekenlang geen zin heeft om te vrijen. Het eten smaakt haar niet. ’s Nachts ligt ze uren wakker. Op aandringen van haar man die bang is dat ze een soort vitaminegebrek heeft gaat ze naar de huisarts. Die herinnert zich dat ze na de geboorte van haar tweede kind ook maandenlang in de put heeft gezeten, wat toen niemand begreep omdat het kind zo gezond en levendig was. Dat is toen vanzelf weer overgegaan. Vraag 1 Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? a. persoonlijkheidsstoornis b. aanpassingsstoornis c. depressieve stoornis d. angststoornis Juiste antwoord: C Toelichting: A. een persoonlijkheidsstoornis heeft een langdurig patroon, en bovendien zijn de klachten specifiek voor een depressieve stoornis B. de klachten zijn te specifiek en te ernstig voor een aanpassingsstoornis en de stressfactor (de druk van werk en gezinsleven) is veranderd in de periode voorafgaand aan de klachten (H&vB 366) C. het klachtenpatroon, de ernst en de duur passen bij een depressieve stoornis D. de angst is in dit geval een onderdeel van de depressie, niet een op zichzelf staande stoornis Bron: Hengeveld en van Balkom, p. 284-286 (depressieve stoornis), p. 366 (aanpassingsstoornis), p.292 (angststoornis)
Vraag 2 De huisarts luistert naar het verhaal en geeft enkele ondersteunende adviezen over dagelijkse activiteiten en ter verbetering van de slaap. Hij vraagt ook wat routine bloedonderzoek aan en laat mevrouw Janssen na een week terugkomen. Dan blijken de klachten duidelijk toegenomen te zijn, en de huisarts overweegt daarom medicamenteuze behandeling. De laboratoriumbepalingen laten overigens geen afwijkingen zien. Welk soort van farmacotherapie (behandeling met medicatie) is bij deze klachten geïndiceerd? a. een antidepressivum b. een slaapmiddel (benzodiazepine) c. een multivitamine preparaat d. een combinatie van a en b e. een combinatie van a en c f. een combinatie van b en c
Juiste antwoord: D Toelichting: a. b. c. d.
alleen een antidepressivum geven heeft pas effect na enkele weken alleen een slaapmiddel is onvoldoende bij een ernstige depressie vitaminepreparaten hebben geen effect bij depressieve klachten deze combinatie heeft een effect op korte termijn (slaapverbetering) en na enkele weken (stemmingsverbetering) Bron: Hengeveld en van Balkom, 296-297
Vraag 3 Mevrouw Janssen wil eigenlijk liever geen medicijnen gaan gebruiken. Welke van de onderstaande behandelingen is een goed alternatief hiervoor? a. Cognitieve gedragstherapie b. Lichttherapie c. Acupunctuur d. Elektroconvulsietherapie Juiste antwoord A a. Cognitieve gedragstherapie is aangetoond effectief bij depressies (H&vB 299) b. Lichttherapie is alleen geïndiceerd bij seizoensgebonden depressies. Van een dergelijk patroon is bij mevrouw Janssen geen sprake (H&vB 289 en 299) c. Acupunctuur valt in ons land buiten de reguliere geneeskunde, en gegevens over effectiviteit ontbreken d. Elektroconvulsietherapie is alleen geïndiceerd bij zeer ernstige of therapieresistente depressies. Daarvan is in dit geval geen sprake (H&vB 298)
Casus B, behorend bij vraag 4 t/m 13 Anja Berlage, 52 jaar oud en alleenstaand, heeft een zware periode achter de rug. In het afgelopen jaar werd bij haar de diagnose borstkanker gesteld. Gelukkig bleek bij de borstbesparende operatie die zij onderging, er geen sprake van uitzaaiingen in haar oksel. De prognose is gunstig, na ook nog een reeks van 6 chemokuren, waarvan de laatste een aantal maanden geleden. Ze is blij dat het behandeltraject achter de rug is. Zij was erg ziek van de kuren, met name de misselijkheid was slecht te verdragen. De tegenzin tegen de opnames werd steeds groter. Vraag 4 In de vooravond en nacht van de laatste 3 opnames voelde zij zich al misselijk. Deze misselijkheid is een voorbeeld van een: a. Catastrofale misselijkheid b. Somatoforme misselijkheid c. Anticipatoire misselijkheid
Juiste antwoord: C Beschrijving van anticipatoire misselijkheid in Kaptein H4 p 42, als gevolg van klassieke conditionering leiden stimuli/condities voorafgaand aan de kuur/de chemo die eerder misselijkheid opriep al tot misselijkheid. Somatoforme stoornis is een ernstige vorm van somatisatie, waarvan in dit voorbeeld niet gesproken kan worden (Kaptein pagina 62). Catastroferen (Kaptein, p.65) is het veronderstellen dat er, bij een relatief neutrale/onschuldige situatie, sprake is van iets ernstigs, bv in geval van klachten: dat er sprake is van een ernstige ziekte- hiervan is hier niet sprake.
Inmiddels wil mevrouw Berlage dolgraag haar werk als verpleegkundige op de kinder IC oppakken. Zij vindt dat ze best weer wat dagdiensten kan draaien, zo besprak zij met de bedrijfsarts. Hij stelde voor dat ze eerst maar eens haar werkplek, in hetzelfde ziekenhuis als waar zij behandeld is voor haar kanker, zou bezoeken. Vraag 5 Gek genoeg voelt zij zich plots vlak bij het ziekenhuis weer misselijk. Deze reactie valt het best te verklaren vanuit: a. Operante conditionering b. Klassieke conditionering c. Selectieve conditionering Juiste antwoord: B Toelichting: het gaat om de associatie van een voorheen neutrale situatie (het ziekenhuis als werkplek) met de misselijkheid agv de kuren, dat de voorheen neutrale situatie als geconditioneerde stimulus misselijkheid op roept = klassieke conditionering (Kaptein, p41). Van bekrachtiging van gedrag door een positief gevolg of uitblijven van een negatief gevolg is in dit voorbeeld niet sprake (operante conditionering). Selectieve conditionering is geen bestaande vorm van conditionering, maar zou men kunnen bedenken, als men denkt aan de selectieve aandacht in het symptoomperceptiemodel (p29)
Zij concludeert dat ze misschien te snel weer aan de slag wil. Dit past ook wel bij haar. Vraag 6 Bij problemen, hoe groot of klein ze ook zijn, zoekt zij bij voorkeur afleiding in heel hard te werken. Praten over problemen doet ze al helemaal niet. Zij geeft hiermee blijk van een: a. Proactieve copingstijl b. Vermijdende copingstijl c. Optimistische copingstijl Juiste antwoord: B Toelichting: Met proactieve coping wordt bedoeld dat mensen nog voor dat de eigenlijke stressor zich voordoet, anticiperen op een moeilijke situatie om zo de mogelijk negatieve gevolgen ervan te beperken/voorkomen Kaptein p 127, hiervan is in dit geval niet sprake.; Met een optimistische copingstijl wordt verwezen naar het mogelijk optimistisch inschatten van het probleem en het optimisch inschatten van de eigen mogelijkheid om er iets aan te doen, (p122), hierover wordt niets gezegd. In dit geval is er sprake van vermijding door afleiding/hard werken, niet over problemen praten.
Je zou in het geval van mevrouw Berlage ook kunnen spreken van een vorm van emotiegerichte coping, Bij emotiegerichte coping staat niet het oplossen van het probleem voorop, maar het beheersbaar maken van de eigen emoties.
Vraag 7 In de regel is probleemgerichte coping functioneler dan emotiegerichte coping. a. Juist b. Onjuist Juiste antwoord: B Toelichting: Kaptein p126, of probleemgerichte coping (actief informatie zoeken, oplossingen bedenken voor het probleem en handelen) functioneler is dan emotiegerichte coping (hierbij staat niet het oplossen van het probleem op de voorgrond, maar het beheersbaar maken van de emoties agv het probleem) is geen algemeen eenduidig antwoord te geven. Dit hangt onder meer af van de beheersbaarheid/beïnvloedbaarheid van het probleem (p 117).
Na enkele maanden meldt mevrouw Berlage zich bij de huisarts. Werkhervatting is inmiddels een feit. Hoewel zij daarover tevreden is en er verder weinig tegenzit, heeft zij weinig plezier meer in haar bestaan. Zij is doodmoe, ondanks een redelijke slaap. Zij voelt zich huilerig en trekt zich terug. Tot sporten komt ze nauwelijks. Soms is ze ook bang, dat de kanker weer teruggekeerd is, ondanks de goede uitslag bij een recent controle-bezoek bij de gynaecoloog. De huisarts sluit een depressie uit, maar vindt wel dat er sprake is van aanpassingsproblematiek. Vraag 8 Gegeven de aanpassingsproblematiek, vindt hij een cognitief-gedragsmatige behandeling noodzakelijk en verwijst mevrouw Berlage daarom naar een: a. Maatschappelijk werker b. Psychiater c. Eerstelijns psycholoog d. De tweedelijns GGZ Juiste antwoord: C Toelichting: Er blijkt alsnog overspanning/aanpassingsproblematiek, activerende eerstelijnsbenadering volgens cgt principes is dan aangewezen, Hengeveld, p371, in casu eerstelijnspychologen (zie ook LESA afspraak). De zwaarte van het probleem vraagt niet om tweedelijns GGZ en/of een psychiater; pas indien eerstelijnszorg ontoereikend blijkt, zou men daartoe moeten overgaan (LESA, en Hengeveld 373). Maatschappelijk werk heeft deze expertise in de regel niet.
Vijf jaar later komt mevrouw Berlage opnieuw naar de huisarts met psychische klachten. De huisarts overweegt een depressie. Vraag 9 Van behandeling met een antidepressivum kan men een merkbaar effect verwachten na a. 3 tot 7 dagen b. 1 tot 2 weken c. 2 tot 4 weken d. 2 tot 3 maanden Juiste antwoord is C (zie H&vB 297)
Vraag 10 Bij een depressieve stoornis is er sprake van een stoornis van de cognitieve functies a. juist b. onjuist Juiste antwoord is A Bron: Hengeveld en van Balkom Hoofdstuk 1, p.20, en Hoofdstuk 10, p.286-287 bij een depressieve stoornis is niet alleen de stemming gestoord, maar ook het denken en het handelen
Vraag 11 Bij een depressieve stoornis is er sprake van een stoornis van de affectieve functies a. juist b. onjuist
Juiste antwoord is A Bron: Hengeveld en van Balkom Hoofdstuk 1, p.20, en Hoofdstuk 10, p.286-287 bij een depressieve stoornis is de stemming gestoord
Vraag 12 Bij een depressieve stoornis is er sprake van een stoornis van de conatieve functies a. juist b. onjuist Juiste antwoord is A Bron: Hengeveld en van Balkom Hoofdstuk 1, p.20, en Hoofdstuk 10, p.286-287 bij een depressieve stoornis is niet alleen de stemming gestoord, maar ook het denken en het handelen, ook de psychomotoriek, motivatie en het gedrag
Vraag 13 Bij psychiatrische problemen wordt vaak een diagnose gesteld op grond van het feit dat er een minimum aantal symptomen uit een lijst van mogelijke symptomen aanwezig zijn (bijvoorbeeld minstens vijf van de negen). Een diagnose op grond van zo’n patroon wordt een diagnose à vue genoemd a. juist b. onjuist Goede antwoord: B Bron: Week 1 SO 2 en Grundmeijer p 78. Zo’n diagnose wordt een syndroomdiagnose genoemd. Een diagnose à vue is een diagnose die reeds bij een snelle blik van de arts met voldoende zekerheid te diagnosticeren is.
Casus C, behorende bij vraag 14 t/m 21 De heer C is 58 jaar. Hij werkt als vertegenwoordiger voor een bedrijf. Hij heeft een jaar geleden een hartinfarct gehad. Hij krijgt van zijn huisarts een bètablokker en een statine voorgeschreven om herhaling te voorkomen. Hij rookt al tientallen jaren, en rijdt veel auto, zowel voor zijn werk als privé. Net als zijn hele familie heeft hij licht overgewicht, zijn BMI is 27,5. In de gesprekken met zijn huisarts geeft hij aan nog steeds bang te zijn dat hij weer een hartinfarct krijgt. Mogelijk zal het dan nog erger zijn dan de vorige keer. Hij zegt dat hij er graag alles aan wil doen om nog lang te leven, zijn vrouw en kinderen kunnen immers niet zonder hem! Hij vraagt de huisarts zijn cholesterol nogmaals te bepalen.
Vraag 14 Statines voorschrijven om het cholesterol te verlagen bij een patiënt die eerder een hartinfarct doormaakte, is a. Universele preventie b. Selectieve preventie c. Geïndiceerde preventie Goede antwoord: C Bron: Engberts, Gezondheidsrecht, p 160 Universele preventie is op de algemene bevolking gericht; selectieve preventie op een hoogrisicoGROEP. Hier gaat het om een INDIVIDU die eerder een hartinfarct doormaakte.
Vraag 15 Het serumcholesterol is een goed screeningsinstrument om mensen met een vergrote kans op sterfte aan coronaire hartziekten te identificeren, omdat de sensitiviteit meer dan 50% is. a. Juist
b. Onjuist Goede antwoord: B Bron Mackenbach en Stronks, Volksgezondheid en Gezondheidszorg, p 210. De sensitiviteit is slechts 15%.
Vraag 16 De heer C brengt wel zijn cholesterol ter sprake, maar zegt niets over zijn rookgedrag. Wanneer de huisarts vraagt naar roken, zegt de heer C: “Ik weet wel dat roken slecht is voor mijn hart”. Op grond van deze opmerking wordt de heer C in het model van gedragsverandering ingedeeld in de categorie “gemotiveerd”. a. juist b. onjuist Goede antwoord: B Bron Mackenbach en Stronks, Volksgezondheid en Gezondheidszorg, p 178. In de categorie “gemotiveerd” worden mensen ingedeeld die van plan zijn spoedig (binnen 1 maand) het gedrag te veranderen. De heer C zegt niets over stopplannen.
Vraag 17 De huisarts vraagt de heer C of hij 5 kilo zou kunnen afvallen. Hij antwoordt “Ik ga tegenwoordig veel minder vaak uit eten, en mijn vrouw kookt heel gezond. Het zou haalbaar moeten zijn om op korte termijn 5 kilo af te vallen”. In het model voor determinanten van gezond gedrag past de opmerking van de heer C het best bij a. attitude t.a.v. gezond gedrag b. persoonlijke norm c. ervaren controle d. intentie Goede antwoord: C Bron Mackenbach en Stronks, Volksgezondheid en Gezondheidszorg, p176. De heer C zegt niets over afweging van voor- en nadelen (attitude). Ook noemt hij “goed” en “fout” niet (persoonlijke norm). Intentie heeft vooral te maken met of hij het WIL, niet of hij het KAN. Ervaren controle heeft te maken met beoordeling van en vertrouwen in haalbaarheid – hij denkt dat hij het kan!
Vraag 18 Geregeld ‘vergeet’ de heer C zijn onderhoudsmedicatie in te nemen. Vanuit leertheoretisch perspectief valt dit het best te verklaren vanuit: a. Klassieke conditionering b. Operante conditionering c. Shaping
Juiste antwoord: B Toelichting: Kaptein pagina 43: onderhoudsmedicatie heeft direct na inname geen merkbaar effect, maar pas op langere termijn. Inname van onderhoudsmedicatie wordt daardoor niet bekrachtigd – gedrag dooft uit = operante conditionering waarbij gedrag wordt aangeleerd of uitdooft door de gevolgen van dit gedrag. Klassieke conditionering is een vorm van leren die tot stand komt door associatie van natuurlijke lichamelijke reacties met nieuwe situaties; hiervan is in deze vraag niet sprake..Shaping = aanleren van nieuw gedrag door steeds goed gedrag (elk stapje naar het gewenste gedrag) te belonen (is ook operante conditionering, maar hier niet aan de orde) Volgt Vraag 19 De huisarts van de heer C stelt enige irritatie bij zichzelf vast: in zijn instructie is hij zo expliciet geweest in het voorhouden aan de heer C van de noodzaak van inname van zijn medicatie volgens voorschrift. De huisarts verwacht ten onrechte therapietrouw op basis van: a. Adherentie b. Compliantie c. Concordantie
Juiste antwoord: B Toelichting: Compliantie geeft de mate aan waarin de patiënt het eenzijdig door de huisarts gegeven advies opvolgt. Deze huisarts schrijft ook voor, zonder met pt te onderhandelen; dit verkleint de kans op het gewenst gedrag (therapietrouw/het opvolgen van zijn advies) van pt. Adherentie geeft de mate aan waarin het gedrag van de pt correspondeert met het door de huisarts gegeven advies waarmee de pt heeft ingestemd. Concordantie verwijst naar het proces waarin huisarts en pt overeenstemming bereiken over het gewenste gezondheidsgedrag (Kaptein, p132).
Vraag 20 Het gegeven dat de huisarts de eigen irritatie bij zich zelf vaststelt en evalueert is passend gedrag binnen de competentie van communicator. Deze uitspraak is a. Juist b. Onjuist Juiste antwoord is B; het past binnen de competentie reflector; het stilstaan/bewustzijn bij/van het eigen emoties/handelen en hier kritisch naar kunnen kijken. Niet binnen de competentie van communicator: de arts gebruikt communicatieve vaardigheden om goede zorg te leveren (gaat een doeltreffende relatie aan en onderhoudt deze met pten en collegae) (CANMEDS plus VU, gehele semester)
Vraag 21 In haar oratie pleit prof. Timmermans voor heldere risicocommunicatie. Zij bepleit: a. gebruik van percentages b. vermijd het gebruik van risico’s weergegeven als frequentie c. gebruik consistent eenzelfde format d. vermijd visualisering van het risico Goede antwoord: C Bron: Oratie Timmermans, pagina 7.
Percentages zijn minder geschikt om informatie over te brengen. Ze raadt gebruik van risico’s weergegeven als frequentie juist wel aan. Over visualisering van het risico zegt ze dat niet bewezen is of dat bijdraagt aan begrip. C (consistent eenzelfde format) bepleit ze letterlijk. Bijvoorbeeld: steeds “per 100 patiënten”
Casus D, behorende bij vraag 22 t/m 27 Mevrouw D heeft een donker vlekje op haar schouder. Ze denkt dat het in het afgelopen jaar groter geworden is. Het heeft een diameter van 1,5 cm. De omtrek is grillig. Ze vraagt haar huisarts of dit huidkanker kan zijn, en of hij het vlekje wil verwijderen. Vraag 22 Volgens de ABCD regel moet het advies zijn het vlekje te laten verwijderen. a. Juist b. Onjuist Goede antwoord: A Bron: slotcollege klinisch redeneren cursus Huid en afweer, week 1, de Vries, Huisartsgeneeskunde
Uitleg: Het vlekje voldoet aan minstens drie criteria van de ABCD regel: Er is sprake van groei, de diameter is > 6 mm en de omtrek is grillig. Als de huisarts vermoedt dat er sprake is van een melanoom, is zonder uitstel nader onderzoek gewenst. Vraag 23 Vroegtijdige onderkenning van huidkanker, zodat een vroege behandeling mogelijk is en verergering van de ziekte kan worden voorkómen, is a. Primaire preventie b. Secundaire preventie c. Tertiaire preventie Juist Antwoord : B Bron Bron Mackenbach en Stronks, Volksgezondheid en Gezondheidszorg, p 168. Primaire preventie is het voorkómen van de aandoening, secundaire preventie is vroege opsporing, tertiaire preventie is het voorkómen van de gevolgen. Vraag 24 In voorlichtingscampagnes wordt gewezen op het gevaar van blootstelling aan zon. Door de huid beter te beschermen, zou huidkanker minder vóórkomen. Dergelijke voorlichtingscampagnes zijn a. Gezondheidsbevordering b. Gezondheidsbescherming c. Ziektepreventie Goede antwoord: C Bron Bron Mackenbach en Stronks, Volksgezondheid en Gezondheidszorg, p 171. Hier staat de preventie van een specifieke aandoening centraal.
Vraag 25 Stel dat huisartsen zouden aanbieden mensen jaarlijks te onderzoeken op verschijnselen van huidkanker, hebben zij dan een vergunning nodig volgens de Wet op het Bevolkingsonderzoek? a. Ja b. Nee Goede antwoord: A
Bron Mackenbach en Stronks, Volksgezondheid en Gezondheidszorg, p 208 Actief aanbieden van onderzoek op kanker aan grote groepen mensen valt onder de vergunningplicht van de WBO.
Vraag 26 Of een screeningsprogramma aanvaardbaar is, wordt getoetst aan criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie. Eén van deze criteria is: a. Het programma is gemakkelijk in te passen in de gezondheidszorg b. Het programma moet kosten besparen c. De aandoening moet vaak vóórkomen d. De test moet aanvaardbaar zijn voor de bevolking
Goed antwoord: D Bron: Ten Have, Med Ethiek, p. 306
Vraag 27 De huisarts besluit dat op grond van zijn onderzoek een reden bestaat voor verwijdering van het vlekje vanwege verdenking op huidkanker. Na wegnemen van het donkere vlekje blijkt uit het pathologisch onderzoek dat het niet om huidkanker ging. Het resultaat van het onderzoek van mw. D door de huisarts was a. fout positief b. fout negatief Goede antwoord: A Bron Mackenbach en Stronks, Volksgezondheid en Gezondheidszorg, p 209 Bij een fout positief testresultaat is de aandoening in werkelijkheid afwezig, het testresultaat positief. Bij een fout negatief testresultaat is de aandoening aanwezig, maar is het testresultaat normaal.
Casus E, behorende bij vraag 28 t/m 34 De Somalische meneer Abdi is van middelbare leeftijd en komt met enige regelmaat op het spreekuur van de huisarts in verband met hoge bloeddruk. Meneer Abdi is drie jaar geleden in een echtscheidingsprocedure terechtgekomen. Zijn ex-vrouw woont nu met hun twee dochters in Engeland en is ingetrokken bij familieleden. Vandaag komt meneer Abdi machteloos en ongerust over. Hij vertelt aan de arts dat hij via via heeft vernomen dat de familie van zijn ex-vrouw voorbereidingen treft om hun twee dochters van zeven en elf jaar oud te laten besnijden. De eerste vrouw van meneer Abdi is in Somalië in het kraambed overleden. Meneer Abdi denkt dat haar dood te maken had met complicaties van besnijdenis. Meneer Abdi komt uit een modern denkende familie. Ook is hij door het wonen in het westen veranderd in een tegenstander van besnijdenis. Meneer Abdi vermoedt dat zijn ex-vrouw niet tegen de druk van haar familie in Engeland op kan, en gezwicht is voor de argumenten dat het bij de traditie hoort en een religieuze plicht is. Bron casus: J Suurmond, et al. Een arts van de wereld. Bohn, Stafleu, van Loghum, Houten, 2012.
Meneer Abdi komt nu naar de huisarts met zorgen, waardoor hij zich machteloos en ongerust voelt, en niet lekker in zijn vel zit. Vraag 28 “Ziekte” in de zin van “niet lekker in zijn vel zitten” past bij de Engelse term a. Illness b. Disease
Juiste antwoord: A Bron: Mackenback en Stronks, p 33. Bij disease is er een medische diagnose, illness is ervaren ziekte.
Vraag 29 Afgezien van het verhaal van de heer Abdi merkt de huisarts ook op andere wijze dat de heer Abdi zich zorgen maakt. De heer Abdi kijkt steeds weg en zucht opvallend vaak. Het wegkijken en zuchten zijn voorbeelden van paralinguistische uitingen. Deze uitspraak is a. Juist b. Onjuist Juiste antwoord: B, van Esch, p 51; met paralinguïstiek wordt naar het gebruik/inzetten van de stem (stemtaal) als communicatiekanaal verwezen. Er wordt in dit geval gesproken van nonverbaal gedrag.
Vraag 30 Huisartsen zijn onderdeel van a. Paramedische beroepen b. Eerstelijnszorg c. Maatschappelijke ondersteuning Juiste antwoord: B Bron: Mackenback en Stronks, p 355-359. Huisartsen zijn onderdeel van de eerstelijnszorg, zij zijn het eerste aanspreekpunt voor mensen met vragen over gezondheid en ziekte. Onder paramedische beroepen vallen fysiotherapeuten, logopedisten, etc. Maatschappelijke ondersteuning heeft als doel mensen met beperkingen te ondersteuning in hun participatie in de samenleving.
In de publieke gezondheidszorg geldt Lalonde als de grondlegger van modellen voor determinanten van gezondheid. Vraag 31 Past psychisch onwelbevinden door de sociale omgeving in het model van determinanten van gezondheid volgens Lalonde? a. ja b. nee Juiste antwoord: A Bron: Mackenbach en Stronks, p. 37-38. Het toentertijd revolutionaire schema vestigt juist de aandacht op andere factoren dan biologische en genetische factoren.
In veel culturen is besnijdenis controversieel. Vraag 32 Besnijdenis van jongens komt vaker voor dan besnijdenis van meisjes a. juist b. onjuist Juiste antwoord: A
Bron Helman p 20
Meneer Abdi vermoedt dat de dood in het kraambed van zijn eerste vrouw samenhangt met besnijdenis. Vraag 33 Besnijdenis van meisjes kan leiden tot ernstige gezondheidsrisico’s door infectie, bloedingen en vorming van littekenweefsel. a. juist b. onjuist Juiste antwoord: A Bron Helman p 21
Er zijn culturen waar besnijdenis gewoon is. Soms noemen voorstanders medische argumenten. Vraag 34 De kans op de overdracht van HIV wordt verkleind door besnijdenis van meisjes, dus het verlaagt de frequentie van AIDS a. juist b. onjuist Juiste antwoord: B Bron Helman p 21 Dit argument wordt gepropageerd voor besnijdenis van JONGENS
Casus F, behorende bij vraag 35 t/m 46 Egyptische mummies vertonen afwijkingen die ongetwijfeld het gevolg van tuberculose zijn. Hippocrates beschreef de verschijnselen: vermagering, koorts en nachtzweet, diepliggende ogen en een rode blos op de wangen; soms hoesten met schuimend bloed. Galenus bedacht de naam: ‘tering’. In de 17de eeuw noemde de Leidse hoogleraar De le Boë Sylvius de knobbeltjes in de longen: ‘tuberkels’ en Schönlein bedacht in 1839 de naam: ‘tuberculose’. Om deze wat beladen naam te vermijden kwamen in de wandeling verschillende termen in gebruik: TBC, TB, knobbeltjesziekte enz. Laënnec (1781-1826), bekend door zijn uitvinding van de stethoscoop, beschreef de verschillende stadia van tuberculose in de longen. Zelf overleed hij op 45-jarige leeftijd aan tuberculose. De ziekte kwam vroeger hoofdzakelijk in steden voor, waar in achterbuurten veel mensen dicht bij elkaar woonden. Aanvankelijk nam men aan dat tuberculose een erfelijke ziekte was omdat veel leden van één gezin hieraan leden. Later werd duidelijk dat de oorzaak lag in de fluimen die overal werden gedeponeerd. Vraag 35 In bovenstaande casus beschrijft Hippocrates de ziekteverschijnselen zelf. In zijn Corpus Hippocraticum beschreef hij met name theorieën waaruit ziekteverschijnselen verklaard kunnen worden. a. juist b. onjuist Goede antwoord: B Bron: Hijdra p 28-29 Toelichting: Hippocrates bestudeerde de ziekteverschijnselen zelf. Zijn navolger Galenus benadrukte meer de theorie waaruit de ziekteverschijnselen verklaard kunnen worden.
Vraag 36
Het werd pas duidelijk dat tuberculose over te dragen is van één persoon op een ander, nadat een ziektekiem was geïsoleerd. a. juist b. onjuist Goede antwoord: B Bron: Porter, Blood & Guts, p 86 Al lang voor de herkenning van de ziektekiem was duidelijk dat tubercose een “contagious disease” is, alleen werden andere verklaringen gehanteerd. In de casusbeschrijving wordt bijvoorbeeld gedacht dat het een erfelijke ziekte is omdat het van één persoon op een familielid kon worden overgedragen.
In de bewijsvoering dat een ziekte een infectieziekte is, spelen de postulaten van Koch een grote rol. Vraag 37 Eén van de postulaten van Koch is: a. De ziektekiem moet kunnen worden geïsoleerd en verder gekweekt. b. De zieke cel moet verder gekweekt kunnen worden. c. De cellen van dieren en mensen die aan de ziekte lijden, moeten overeenkomsten vertonen. Juiste antwoord: A Bron: Porter, Blood & Guts, p 89 B is onjuist, want niet de cel maar de ziektekiem moet verder gekweekt kunnen worden. C is onjuist, want de ziektekiem die uit dier/plant/mens geïsoleerd wordt, moet overeenkomsten vertonen.
Vraag 38 De uitvinding van de stethoscoop door Laënnec werd gezien als een belangrijke innovatie in de diagnostiek. Aanvankelijk gebruikte hij een houten cylinder als stethoscoop. a. Juist b. Onjuist Juiste antwoord: A Bron Porter, Blood & Guts, p 75-76 In de verloskunde en in de tropen wordt nog steeds vaak een houten buis voor één oor gebruikt als stethoscoop.
Vraag 39 In de negentiende eeuw werden fysiologie en pathologie in toenemende mate in laboratoria bij ziekenhuizen bestudeerd. a. Juist b. Onjuist Juiste antwoord: A Bron: Porter, Blood & Guts, p 79 SO 1 week 1
Vraag 40 In de negentiende eeuw werd door middel van fysiologisch en pathologisch onderzoek steeds meer inzicht in de oorzaken van ziekte verkregen. a. juist b. onjuist Goede antwoord: A Bron: Porter, Blood & Guts, hst 4 SO1 week 1
Vraag 41 Na de ontdekking van specifieke micro-organismen aan het eind van de negentiende eeuw werden in het begin van de twintigste eeuw de eerste vaccins ontwikkeld. a. juist b. onjuist Goede antwoord: B Bron: Porter, Blood & Guts, p 86-89 Nog voordat men de ziekteverwekkers kende, werd bijv. lymfe van zieke dieren gebruikt als vaccin.
Vraag 42 Vanaf ongeveer 1850 ontstond er een samenwerkingsverband tussen artsen in Nederland, dat later de “hygiënisten” werd genoemd. Deze artsen hielden zich vooral bezig met medisch-biologisch onderzoek. a. juist b. onjuist Goede antwoord: B Bron: Hijdra, p. 85. Zij bedreven wat in hun tijd bekend stond als “politieke rekenkunde”
Zoals we hier boven zien, begon het opbouwen van evidentie over het ontstaan van tuberculose al eeuwen geleden. De term “evidence based medicine” is van recentere datum.
Vraag 43 Evidence-based medicine baseert zich sterk op statistische gegevens. a. juist b. onjuist Goede antwoord: A Bron: Hijdra, p. 92. Bij evidence-based medicine staan inderdaad grote aantallen, relatieve risico’s etc. meer centraal dan het soort evidentie dat in het laboratorium wordt verzameld.
Vraag 44 In de negentiende eeuw in de kliniek bereikte men met preventie, zoals met antiseptische en aseptische maatregelen, grotere successen dan met therapie. a. juist b. onjuist Goede antwoord: A Bron: Hijdra, p 106 Wetenschappelijke ontwikkelingen in de negentiende eeuw leidden nog niet tot veel nieuwe behandelingen. Zie ook p 107: ook waterbeheer, riolering, afvalverwerking waren meer succesvol .
In sommige landen wordt ingeënt tegen tuberculose. Het lukt nooit 100% van de bevolking in te enten. Vraag 45 Wanneer een voldoende hoge immunisatiegraad van de bevolking wordt bereikt om verspreiding van de ziekte te voorkómen, spreekt men van kudde immuniteit.
a. juist b. onjuist Goede antwoord: A Bron Mackenbach en Stronks, Volksgezondheid en Gezondheidszorg, p 192
Tuberculose is een B-ziekte voor de Wet Bestrijding Infectieziekten. Vraag 46 Dit betekent dat wanneer artsen tuberculose vermoeden, ze a. dit moeten aangeven bij de directeur van de GGD b. ze, wanneer ze een epidemie vrezen, dit mogen aangeven bij de directeur van de GGD c. de patiënt dienen te vragen om toestemming voor aangifte bij de GGD Goede antwoord: A Bron: Ten Have, Medische ethiek, p. 303 De arts heeft een informatieplicht, en dient binnen 24 uur de naam van de patiënt te melden. De normaal vereiste geheimhouding is hier opgeheven.
Casus G, behorend bij vraag 47 t/m 53 Leo Timmer, 48 jaar oud en alleenstaand, is schilder in hart en nieren. Een harde werker, een binnenvetter. Na een kop-staart botsing met de auto, waarin hij van achter werd aangereden, kwakkelt hij toenemend. Weliswaar kwam hij in eerste instantie slechts met de schrik vrij, maar inmiddels heeft hij steeds meer last van zijn nek, zelfs zo erg dat hij 6 weken na het ongeval, zich ziek heeft gemeld. Röntgenfoto’s lieten eerder geen afwijkingen zien. Vraag 47 De pijn van de heer Timmer wordt best verklaard door het model van Descartes. Deze uitspraak is: a. Juist b. Onjuist Juiste antwoord: B Toelichting, Kaptein, p149; volgens (het model van) Descartes is er een 1op1 relatie tussen de sterkte van de pijnprikkel en de intensiteit van de pijnervaring. Inmiddels weet men ook dat pten bij wie geen weefselbeschadiging wordt geconstateerd toch over pijn kunnen klagen/pijn kunnen ervaren.
Inmiddels is de heer Timmer al een week thuis, terwijl de pijn niet minder wordt. Pijnstillers helpen niet. Hij heeft ook nauwelijks afleiding. Enige hobby van de heer Timmer is voetbal. En het kijken naar een wedstrijd op de televisie is dan ook het enige wat nog voor enige pijnverlichting zorgt. Vraag 48 Beste verklaring voor deze verlichting van pijn, is het principe van: a. ‘Competition of cognitions’ b. ‘Competiton of cues’ c. ‘Compliance’ Juist antwoord: B Toelichting: Kaptein, p.27: gezien de beperkte aandachtscapaciteit die een mens heeft, concurreert bij de waarneming van lichamelijke prikkels/cues, informatie uit het lichaam, met informatie uit de omgeving = competetion of cues (meebepalend in symptoomperceptie). Voetbalkijken neemt de aandacht van de pijn weg en maakt de pijn minder aanwezig. Compliance heeft niets met Vraag 49 symptoomperceptie te maken (hoofdstuk therapietrouw plus medische term). Cognities spelen wel een rol in symptoomperceptie, maar later in de keten, en hierbij wordt niet gesproken van competitieve cognities.
De huisarts wil bij een eerste controlebezoek de pijnklachten verder uitvragen. Volgens welk model kan hij dit het beste doen? a. Reattributiemodel b. Het gevolgenmodel c. Het biopychosociale model Juiste antwoord: C Toelichting: In een eerste oriëntatie is in het uitvragen van de pijn het integraal biopsychosociaal model richtingggevend (Grundmeyer, p37). Het reattributiemodel is richtlijn voor behandeling/aanpak volgens cg-pruncipes van somatisatie (Kapteinp66); hetzelfde geldt voor het gevolgenmodel (Kaptein, p65); het bps=model Grundmeijer H1 p37, volgt
Tien jaar terug heeft patiënt Timmer ook een periode van aanhoudend pijnklachten gekend. En vijf jaar geleden was er sprake van een periode van ernstige vermoeidheid. Vraag 50 Beide keren bleek er geen somatische verklaring voor de klachten, terwijl patiënt veelvuldig op het spreekuur kwam en zelfs stond op een verwijzing naar de tweede lijn. De huisarts acht patiënt op grond hiervan kwetsbaar voor a. Neuroticisme b. Somatisatie c. Apathie Juiste antwoord: B Toelichting: Kaptein p62, somatisatie: neiging om lichamelijke klachten te ervaren, deze toe te schrijven aan ziekte en hiervoor naar een arts gaan; pt had dit eerder ook met pijnklachten en ook met vermoeidheid. Neuroticisme is een persoonlijkheidstrek. (geneigdheid om met angst of depressieve klachten op stressvolle situatie te reageren (Kaptein 151). Apathie is een staat van gebrekkige motivatie/emotie (bv bij depressie, casus Kaptein p 73), de vraag gaat hierover niet. Vraag 51 Overigens bleek in beide perioden er sprake van overbelasting. Uit de anamnese blijkt weer overspanning. Patiënt herkent dit meteen als de huisarts dit met hem bespreekt. Ook ziet hij hoe de overbelasting van invloed is op zijn pijnbeleving. Gezien de herhaling van overbelasting en de erkenning van patiënt van het probleem, zal de huisarts het best kunnen besluiten tot een integratieve aanpak met fysieke reactivering. Volgens welk model kan de huisarts dit het beste doen? a. Volgens de LESA Overspanning en burn-out b. Volgens het model van Loeser c. Volgens het cognitief gedragsmatig model Juiste antwoord: C Toelichting: Pijn kan worden beschreven uit verschillende componenten, zoals het model van Loeser doet (Kaptein p151). Gaat niet direct over behandeling. De LESA richtlijn heeft als focus overspanning. Het aspect van somatisatie (waar pt al wel inzicht heeft) en de invloed van overbelasting op pijnbeleving maakt pt geschikt voor een bredere oriëintatie, in casu eem cognitief gedragsmatige aanpak. (Kaptein, p156, CGT bij pijnproblematiek, p 65, CGaanpak bij somatisatie), eventueel ondersteund door fysiotherapeut en psycholoog..
Culturele opvattingen over de betekenis van pijn zijn medebepalend voor de pijnbeleving van het individu en hoe hij deze uitdraagt. Vraag 52 Privé pijn wordt publieke pijn wanneer a. de pijn leidt tot maatschappelijke gevolgen zoals ziekmelden b. de pijn in gedrag zichtbaar wordt c. volgens cultureel niet-aanvaarde normen wordt gecommuniceerd Goede antwoord: B Bron: Helman p 186; SO 1 week 2
Soms speelt bij het beleven van ziekte een zichtbare afwijking een rol. Bij de heer Timmer is niets bijzonders te zien bij lichamelijk onderzoek en op de röntgenfoto. Vraag 53 Is er sprake van “impairment”? a. ja b. nee Goede antwoord: B Bron Helman p 35, week 3 SO 4. In dit geval heeft de functionele stoornis geen “substraat”. Er is geen onderdeel van het lichaam dat gebroken, misvormd, etc. is
Casus Een 25-jarige man heeft sinds zijn geboorte veel moedervlekken. Hij heeft een rossige huid en vermijdt verbranding door de zon. Op advies van zijn vriendin raadpleegt hij nu de huisarts omdat hij zo veel moedervlekken heeft. Hij heeft niet het idee dat ze gegroeid zijn. De moedervlekken jeuken niet en bloeden niet. De co-assistent past de ABCD-regel toe. Hij ziet een twintigtal plekken die in diameter variëren van 2-5 mm. Ze zijn egaal bruin gekleurd, vlak, zijn symmetrisch rond tot ovaal van vorm en hebben een scherpe rand. Vraag 54 Is er gezien deze klinische gegevens een noodzaak om tot verwijdering van (een deel van) de moedervlekken te adviseren in verband met een verhoogde kans op een maligne oorzaak? a. Nee, want aan geen van de criteria van de ABCD-regel is voldaan b. Nee, want bij een rossige huid horen moedervlekken c.
Ja, want een aantal moedervlekken heeft een te grote diameter (> 4 mm)
d. Ja, want bij een te groot aantal neemt de kans op maligniteit toe (A > 15)
Juiste antwoord: A Toelichting: Aan geen van de criteria van de ABCD regel is voldaan. De grenswaarde w.b. de diameter is 6 en niet 4 mm. Een rossige huid levert wel degelijk meer risico’s op een maligne huidtumor op doordat deze sneller verbrandt. Een aantal moedervlekken groter dan 15 is geen criterium voor verwijdering. Bron: slotcollege klinisch redeneren cursus Huid en afweer, week 1, de Vries, Huisartsgeneeskunde
Casus Een patiënte van 32 jaar maakte een ernstig busongeval door. Daarbij liep ze een graad 3 gecompliceerde tibia fractuur op.
Vraag 55 Wat betekent dit en wat is het bijpassende beleid? a Op de röntgenfoto zijn meerdere fraktuurdelen te zien die door middel van schroeven en draden aan elkaar gefixeerd moeten worden b Er een wond is bij de fractuur die moet worden gehecht waarna met een plaat de botdelen worden gefixeerd c Er is een relatief fors weke delen letsel; eerst moet tijdelijke fixatie worden aangebracht met een fixateur externe. d: Graad 3 is de laagste graad van gecompliceerdheid en het beleid is afwachtend.
Juiste antwoord: C Toelichting: een gecompliceerde fraktuur betekent een open fraktuur en zegt iets over de weke delen en niet over het aantal fraktuurdelen. Graad 3 is de ernstigste gradering en daarbij is een plaatfixatie onjuist in verband met het grote risico van infectie. Vandaar de noodzaak tot externe fixatie als eerste stap in de behandeling. Bron: slotcollege klinisch redeneren cursus Huid en afweer, week 2, docent Bloemers, Heelkunde
Casus Een jongetje van 5 jaar heeft sinds zijn eerste levensjaar altijd een gevoelige huid gehad, met jeuk en uitslag. Daarnaast was hij elk jaar wel ongeveer zes keer langdurig verkouden, met hoesten en piepen. De diagnosen atopisch eczeem en astma onder meer op basis van huisstofmijtallergie zijn gesteld. Momenteel is het eczeem in een rustige fase. Vraag 56 Welke behandeling van de huid kunnen de ouders toepassen om te voorkomen dat er een verergering van het eczeem optreedt? a. Een zalf gebruiken die corticosteroïden bevat b. De huid vet houden c.
Maandelijks gedurende twee dagen een lotion toepassen die huisstofmijten doodt
d. Een antiallergische creme gebruiken
Juiste antwoord: B Toelichting: het vet houden van de huid is de meest geschikte preventieve behandeling bij atopisch eczeem; corticosteroïden worden alleen toegepast bij ernstige exacerbaties (verergeringen); er is geen plaats voor antiallergische of parasietendodende middelen bij de behandeling van de huid. Bron: slotcollege klinisch redeneren cursus Huid en afweer , week 3, Nagelkerke, Kindergeneeskunde
Casus Een 25-jarige man heeft het afgelopen weekend in de tuin gewerkt en kreeg een dag later veel last van rugpijn. De pijn zit in de onderrug en straalt niet uit. Hij kan alleen nog maar liggen en kan dus niet naar zijn werk. Hij is erg bezorgd. De huisarts maakt een visite. Bij lichamelijk onderzoek is de lendenlordose verstreken. Er is geen asdrukpijn of kloppijn op de processi spinosi. De lange rugspieren zijn drukpijnlijk en sterk hypertoon. Vraag 57 Welke advies is nu het meest geschikt? a. Een MRI is noodzakelijk om een radiculair syndroom uit te sluiten b. Er dient bloedonderzoek plaats te vinden naar ontstekingsparameters c.
Fysiotherapie met warmte, massage, oefeningen en manuele therapie om eventuele blokkades op te heffen wordt liefst nog dezelfde dag gestart
d. Pijnstilling is nodig met paracetamol en eventueel een NSAID en de patiënt moet proberen zoveel mogelijk te bewegen
Juiste antwoord: D Toelichting: De meest waarschijnlijke diagnose is spit, acute lage rugpijn door overbelasting. Dit is een onschuldige aandoening, waarvoor adequate pijnstilling en zoveel mogelijk bewegen de juiste behandeling zijn. Fysiotherapie heeft de eerste week geen zin. Er zijn geen alarmsignalen voor zenuwbeklemming of voor een ontstekingsproces. Bron: slotcollege klinisch redeneren cursus Bouw en bewegen, week 1, docent Witbreuk, Orthopedie
Casus Een 65-jarige man consulteert zijn huisarts in verband met een episode van lage rugpijn. Deze straalt uit naar de linker voet. De huisarts wil nagaan of er tekenen zijn van een radiculair syndroom. Vraag 58 Welke van de volgende anamnesevragen is hiervoor het meest geschikt? a. Hoe lang bestaat de rugpijn? b. Heeft u de afgelopen tijd de rug te zwaar belast? c.
Heeft u last van een doof gevoel of tintelingen in het been of de voet?
d. Heeft u last van ochtendstijfheid?
Juiste antwoord: C Toelichting: Bij een lumbaal radiculair syndroom straalt de pijn uit naar het dermatoom passend bij de beknelde zenuwwortel en treden in hetzelfde gebied een verminderde tastzin (doof gevoel) en of tintelingen op. Eventuele belasting van de rug en de duur van de klachten zijn niet kenmerkend voor een radiculair syndroom. Ochtendstijfheid past bij andere aandoeningen (artrose, M. Bechterew). Casus Bron: practicum klinisch redeneren rugklachten, cursus Bouw en bewegen
Casus Een 33-jarige man laat zijn hond uit, struikelt over een stoeprand en valt op zijn haar linker hand. Hij heeft pijn in de pols, maar er is geen zwelling van het polsgewricht te zien. Bij onderzoek van arm en hand door de huisarts zijn er geen fractuurtekenen. Ook zijn er geen sensibele of motorische afwijkingen. Er is geen bewegingsbeperking in het polsgewricht. Een röntgenfoto laat geen fractuur van onderarm, pols of hand zien. Vraag 59 In welk functioneel systeem is nu het meest waarschijnlijk de oorzaak van de pijn gelokaliseerd? a. bewegingsapparaat b. perifeer zenuwstelsel c.
perifere circulatie
d. psychosociaal systeem
Juiste antwoord: A Toelichting: De relatie met het trauma maakt een aandoening van het bewegingsapparaat, in het bijzonder spieren/pezen/ligamenten het meest waarschijnlijk, ook al worden geen belangrijke afwijkingen gevonden bij onderzoek. Er zijn geen aanwijzingen voor een perifere neurologische, een psychische of sociale oorzaak. Pas als de patiënt na meerdere weken blijft klagen over pijn moet met aan somatisatie, een probleem van psychische aard, gaan denken. Afwijkingen van de perifere circulatie verklaren zelden pijn in arm of hand. Bron: slotcollege klinisch redeneren cursus Bouw en bewegen, week 2 , De Vries, Huisartsgeneeskunde
Casus Een man van 38 jaar heeft bij een verkeersongeval een fractuur van het tibiaplateau met ernstige comminutie opgelopen. Na ontzwellen is een osteosynthese uitgevoerd. Hierbij werd een goede stand verkregen en kon de patiënt worden gerevalideerd, in eerste instantie onbelast. Na consolidatie van de fractuur mocht hij het been weer volledig belasten. Aanvankelijk ging het steeds beter, maar na 8 maanden nam de pijn rond de knie bij belasten weer toe, zodanig dat hij weer dagelijks analgetica moest gebruiken. Bij onderzoek is het operatielitteken rustig, de knie nog licht gezwollen met een hydrops en wordt een flexiebeperking van de knie gevonden. Vraag 60 Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de pijn in de knie en met welk onderzoek begint u om dit aan te tonen? a. Compartiment syndroom en drukmeting b. Posttraumatische artrose en röntgenfoto c. Een nieuwe, pathologische fractuur en botscan d. Delayed union en CT-scan
Juiste antwoord: B < Bij een intra-articulaire fractuur zoals een tibiaplateau fractuur bestaat altijd de kans op een posttraumatische artrose door aantasting van het kraakbeen. Daarom is dit de meest waarschijnlijke optie. Meestal is dit goed te zien op een röntgenfoto door versmalling en/of onregelmatigheid van de gewrichtsspleet. Een compartiment syndroom is een volledig ander ziektebeeld, met pijn en zwelling van het onderbeen. Een delayed union is in tegenspraak met de constatering dat de fractuur geconsolideerd was. Spontane pathologische fracturen treden zelden op die plaats op. Bron: slotcollege klinisch redeneren cursus Bouw en bewegen, week 4, Bakker, Heelkunde
Casus Een kind wordt preterm geboren na 31 weken zwangerschap. Het wordt de eerste 24 uur beademd en brengt 6 weken in de couveuse door. Met 8 maanden beweegt het opvallend weinig en doet het nog geen pogingen zich om te draaien. Het kind wordt naar een kinderneuroloog verwezen op verdenking van een cerebrale parese. Vraag 61 Welk onderzoek is nu noodzakelijk om bij dit kind een cerebrale parese vast te stellen? a. Een MRI van de hersenen b. Bepalen van de stijfheid van de spieren bij actief bewegen c.
Meten van snelheidsafhankelijke spierweerstand bij passief bewegen
d. Een EEG.
Juiste antwoord: C Toelichting: de juiste maat voor de aanwezigheid van een cerebrale parese is het nagaan van spasticiteit, dit is snelheidsafhankelijke spierweerstand bij passief bewegen. De MRI heeft voor de diagnostiek van de cerebrale pas zin vanaf de leeftijd van 2 jaar. Bron: slotcollege klinisch redeneren cursus Bouw en bewegen, week 5, docent Becher
Casus Een 89-jarige vrouw is sinds enkele maanden progressief kortademig. Ze heeft daarbij een droge hoest. Ze is bekend met een mitralisklep insufficiëntie en chronisch boezemfibrilleren, in verband waarmee ze digoxine en orale antistolling gebruikt. De antistolling is goed ingesteld. Ze ontwikkelt een ijzergebreksanemie (Hb 5,2 mmol/l). Nader onderzoek hiervan leidt tot de ontdekking van een coloncarcinoom. Daarbij worden metastasen in de lever ontdekt. Ze heeft last van moeheid en van kortademigheid bij inspanning. Ze kan in bed niet meer platliggen. Ze heeft altijd veel gerookt, tot ze een jaar geleden daarmee stopte. Vraag 62 Wat is de minst waarschijnlijke verklaring voor haar kortademigheid? a. Hartfalen b. Longembolieën c.
Anemie
d. Bronchuscarcinoom.
Juiste antwoord: B Toelichting: De minst waarschijnlijke oorzaak voor de kortademigheid is longembolieën, omdat de antistolling goed is ingesteld. De gegevens in de casus bieden argumenten om hartfalen, bronchuscarcinoom en de anemie in de differentiële diagnose van de kortademigheid op te nemen. Bron: slotcollege klinisch redeneren cursus Metabole systemen, week 1, J. Kooter, Inwendige geneeskunde
Casus Een man van 68 jaar hoest sinds tien dagen. Het begon met een zware verkoudheid met koorts. De koorts is een paar dagen weggeweest. De temperatuur is sinds twee dagen weer opgelopen tot 39,2 graden C. Hij begint ook last te krijgen van gebrek aan lucht bij inspanning. Zijn ademhaling is niet piepend. Hij hoest een klein beetje blank slijm op. Hij heeft nooit gerookt. Zijn voorgeschiedenis is blanco. Vraag 63 Wat is nu op grond van deze anamnese de meest waarschijnlijke diagnose? a. Een pneumonie b. Astma c.
Exacerbatie van een COPD
d. Longcarcinoom
Juiste antwoord: A Toelichting: dit verhaal is kenmerkend voor een pneumonie (longontsteking). Voor de overige diagnosen zijn geen aanwijzingen. Hij piept niet, wat bij astma of COPD zou passen. COPD en longkanker zijn onwaarschijnlijk bij een niet-roker met kort bestaande klachten. Bron: practicum klinisch redeneren hoesten, cursus Metabole systemen
Casus Een kind van 16 maanden is met zijn ouders meegekomen uit Centraal-Azië op familiebezoek. Sinds een halve dag is het erg ziek. Het zit heel stil in bed, met de kin vooruitgestoken. Het ademt snel en hoorbaar en het kwijlt. Het kind hoest niet. De dienstdoende huisarts kijkt goed naar de buik en merkt dat er steeds een piepend geluid bij de ademhaling te horen is op het moment dat de buik naar voren o
komt. De temperatuur is 39,9 C. Bij auscultatie van de longen valt hetzelfde piepende geluid op. Er zijn geen andere bevindingen bij longonderzoek. Vraag 64 Wat is nu de meest waarschijnlijke diagnose? a. Acute epiglottitis b. Acute bronchitis c.
Astma
d. Pseudokroep e. Pneumonie Juiste antwoord: A Toelichting: Het hier beschreven beeld is kenmerkend voor een acute epiglottitis. Als het piepen optreedt bij het naar voren komen van de buik is er een inspiratoire stridor. Dit ziektebeeld treedt alleen op bij niet voor Haemophilus influenzae gevaccineerde kinderen. Het brengt een groot risico op afsluiting van de bovenste luchtwegen met zich mee, bijvoorbeeld door onderzoek van de keel met een spatel. Dat is dus strikt verboden in deze situatie. Het kind moet met spoed naar een ziekenhuis met intubatiemogelijkheden worden vervoerd en worden behandeld met antibiotica. De belangrijkste differentiële diagnose is pseudocroup. Daarbij passen niet de kenmerkende houding en het kwijlen en zou men een blafhoest verwachten. Acute bronchitis en astma gaan juist gepaard met een expiratoire stridor en een verlengd expirium. Bij pneumonie passen rhonchi bij auscultattie en een demping bij percussie. Bron: slotcollege klinisch redeneren cursus Metabole systemen, week 2, docent Nagelkerke, eerste filmpje en power point.
Casus Een 22-jarige vrouw heeft sinds een half jaar geleidelijk in ernst toenemende buikpijn. Ze wijt dit aan problemen met de ontlasting, waarmee ze vaak moeite heeft. Het komt maar drie keer per week en ze moet erbij persen. De defecatie geeft verlichting van de buikpijn. Bij de ontlasting ziet ze slijm, geen bloed. Soms heeft ze aanvallen van dunne ontlasting, echter nooit ’s nachts. Verder heeft ze last van een opgeblazen gevoel. Haar studie gaat momenteel niet goed, haar wetenschappelijke stage levert veel stress op. Lichamelijk onderzoek van de buik levert geen afwijkingen op. Vraag 65 Welke diagnostische overweging is ten aanzien van de klachten van deze vrouw de meest juiste? a. Het feit dat de klachten een half jaar bestaan is reden voor een darmonderzoek b. De klachten passen goed bij het prikkelbare darm syndroom, verder onderzoek is niet nodig c.
De afwisseling van obstipatie en diarree is heel verdacht voor een darmtumor, onderzoek is met spoed nodig
d. De stress die haar studie oplevert verklaart de klachten, daarom is darmonderzoek niet nodig Juiste antwoord: B Toelichting: De klachten, inclusief de afwissling van obstipatie en diarree, passen goed bij het prikkelbare darm syndroom, verder onderzoek is niet nodig. De duur van de klachten onderscheidt het prikkelbare darm syndroom niet van ernstige oorzaak zoals inflammatoire darmziekten. De kans op een darmtumor is bij deze leeftijd toch al klein. De moeite met haar studie kan heel goed een gevolg zijn van haar buikklachten – de tijdsrelatie is niet aangegeven. Daar komt bij dat het bestaaan van een veelvoorkomende psychische factor de kans op een weinig voorkomende lichamelijke ziekte niet reduceert. Bron: hoofdstuk Chronische buikpijn in Diagnostiek van alledaagse klachten
Casus Een alleenwonende vrouw heeft twee kinderen. Ze is bekend bij de huisarts in verband met gebruik van hard drugs enkele jaren geleden. De laatste tijd heeft de huisarts het vermoeden dat ze teveel alcohol gebruikt. Ze werkt in de horeca en maakt lange dagen. Het jongste kind, een meisje, is nu 6 maanden en blijft achter in de groei. Het huilt veel. De moeder van de vrouw bekommert zich om de kinderen en heeft hen vaak te logeren. De grootmoeder komt met het meisje bij de huisarts omdat het kind al enkele weken koorts en een loopoor (pusuitvloed) heeft. De huisarts had de groeicurve bij het consultatiebureau opgevraagd en ziet dat deze de laatste twee maanden afbuigt.
Vraag 66 Welk mechanisme kan de groeivertraging bij dit kind het beste verklaren?
a onvoldoende intake van voedingsstoffen b onvoldoende vertering en opname in de darm c verhoogd verbruik van voedingsstoffen d toegenomen uitscheiding van voedingsstoffen
Juiste antwoord: A Toelichting: de meest waarschijnlijke verklaring van de afnemende groei is verwaarlozing van het kind gezien de sociale situatie, de voorgeschiedenis en het laat consulteren van de dokter bij koorts met een loopoor. Bij verwaarlozing is er sprake van onvoldoende intake van voedsel of voedsel van onvoldoende voedingswaarde, bijvoorbeeld eenzijdig samengesteld. Bron: slotcollege klinisch redeneren cursus Metabole systemen, week 4, docent Lafeber
Casus Een 35-jarige man is sinds drie weken volkomen apathisch, sinds zijn vriendin hun relatie na tien jaar verbrak en vertrok. Hij huilt veel, eet nauwelijks, slaapt slecht en onderneemt niets. Hij drinkt alleen bier. Hij wordt geplaagd door ernstige somberheid en schuldgevoel. De door buren gewaarschuwde huisarts biedt telefonisch aan bij hem langs te komen. Wanneer deze de visite doet en de hulpvraag exploreert roept patiënt uit: ‘Zorgt u nou maar dat ze terugkomt, meer kunt u niet voor me doen. ‘ Vraag 67 Welk onderwerp heeft voor de anamnese nu de meeste urgentie? a de mate van alcoholgebruik b het bestaan van partner-relatieproblemen c de psychiatrische voorgeschiedenis d de mate van suïcidaliteit
Juiste antwoord: D Toelichting: De patiënt van de casus vertoont voldoende symptomen voor de diagnose depressieve stoornis. Het exploreren van de suïcidaliteit is daarbij altijd belangrijk en urgent i.v.m. het risico. In dit geval is dit onderwerp extra belangrijk: hij heeft namelijk een plotse verlieservaring meegemaakt, heeft niet zelf hulp gezocht en geeft geen blijk van realiteitsbesef bij zijn hulpvraag. Bron: leerstof depressie, Hengeveld
Casus Patiënt, een man van 48 jaar met een hoge functie in het bankwezen en een blanco voorgeschiedenis, is nu twee maanden ziek thuis. Daarvoor had hij geen klachten. In eerste instantie was hij naar de huisarts gegaan in verband met hartkloppingen. Deze bleken te berusten op een aanval van boezemfibrilleren. Deze was vermoedelijk uitgelokt door stress ten gevolge van een zeer problematische situatie op zijn werk. Bij navragen had hij ook klachten van moeheid, een gespannen gevoel, prikkelbaarheid, verlies van interesse, gebrek aan eetlust en concentratieproblemen. Hierdoor kon hij ook niet meer goed functioneren op zijn werk. Hij had het gevoel ‘er niet meer tegenop te kunnen’. Een grondige anamnese leverde geen andere klachten op. Hij dronk vervolgens een aantal weken een fles wijn per dag, totdat hij besefte dat dit hem nog meer onderuit haalde en hij het gebruik minderde naar 2-3 consumpties per dag. Er traden nog twee aanvallen van boezemfibrilleren op. Vraag 68 Welke diagnose op het gebied van de psychische stoornissen past het beste bij deze klinische gegevens? a. problematisch alcoholgebruik b. burn out c.
surmenage met depressieve symptomen
d. posttraumatische stressstoornis e. depressieve stoornis
Juiste antwoord: C Bij een surmenage (overspanning) passen: moeheid, een gespannen gevoel, prikkelbaarheid, concentratieproblemen, niet meer goed functioneren op zijn werk en het gevoel ‘er niet meer tegenop te kunnen’. Dat gaat vaak gepaard met lichamelijke klachten zoals gebrek aan eetlust en hartkloppingen. Symptomen van een depressie zijn moeheid, verlies van interesse, gebrek aan eetlust en concentratieproblemen. Dit zijn er niet voldoende om de diagnose depressieve stoornis te stellen. Vandaar de diagnose: surmenage met depressieve symptomen. Van een burn out spreken we bij totale uitputting en een ziekteduur van minstens een half jaar tot zelfs jaren. Patiënt heeft zijn tijdelijk overmatig alcoholgebruik zelf onder controle gekregen. Daarom is er geen problematisch alcoholgebruik. Bron: slotcollege klinisch redeneren cursus Leren dokteren 1, week 2, docent De Vries
