M A N I F E S TA S I K L I N I S dan P E R K E M B ANGAN P S I K OP AT OL OG I dari D E P R E SI Dr. Ika Widyawati, SpKJ(K)
Depresi dapat menjadi suatu sign, symptom, syndrome atau disorder. • Sign/signal mood/afek disforia • Symptom lebih intens dan prolonged, dipengaruhi perasaan well being atau adaptasi individu. • Syndrome/disorder disertai anhedonia, gg.tidur, gg.nafsu makan, agitasi/retardasi
DEPRESI sebagai SIGN/SIGNAL • Depresi sbg afek diekspresikan dengan wajah yg sedih, berkurangnya pergerakan tubuh, melambannya fungsi-fungsi dari tubuh dan penarikan diri yang dapat bersifat sementara, sebagian atau total. • Waktu mengalami distres/bahaya reaksi yang timbul: melawan/ melarikan diri atau menarik diri (paling sering) • Pada binatang mamalia, primata, manusia: the fight-flight response sering disebut anxietas atau signal anxietas.
• Ketika organisme mengalami kegagalan dalam situasi yang menekan pada umumnya segera menarik diri. • Pada suatu penelitian anak wanita berusia 15 bulan, bernama Monica yang mempunyai gastric fistula. • Dia mengalami menarik diri & depresi setiap kali merasa tertekan, ketika seseorang yang dia cintai meninggalkannya.
• Sepanjang menarik diri & depresi, sekresi gaster monica jg menurun secara bersamaan sehingga depresi & menarik dirinya mempunyai nilai pertahanan dan menghemat sumber energinya. • Sebelum penelitian ini, menarik diri & depresi dianggap sebagai gangguan psikopatologi yang berat atau reaksi defensif yang patologis melawan ansietas.
• Saat ini dapat dimengerti menarik diri & depresi adalah respon afek primer yang dapat menolong seseorang untuk menghemat sumber energinya untuk adaptasi lebih lanjut.
Signal Depression atau Adaptive Depression? • Dorpat (1977) : – Anak-anak usia 1-2 tahun mulai menunjukkan manifestasi dari depresi sebagai afek primer seiring dgn perkembangan dari object relationship dan proses2 pikir simbolik. • Tronick et al (1978): – Kemungkinan keberadaan depresi sebagai afek primer segera sesudah lahir. – Rekaman videotape interaksi face-to-face antara ibu dan anak ( usia 2- 20 minggu).
• Ada 2 tipe situasi eksperimen, @ 3 menit : 1. Interaksi face-to-face yg adekuat reaksi afektif, responsivitas, kepekaan dari bayi dlm komunikasi yg bersifat resiprokal dgn ibu. 2. Interaksi face-to-face yg tdk adekuat respons bayi ke ibu (+), namun respons ibu (-) bayi tampak tenang kembali dan waspada, lalu berusaha memikat hati ibunya lagi bila respons ibu(-) bayi memalingkan wajahnya bila usaha bayi tetap gagal MENARIK DIRI.
• Penelitian ini menyatakan bhw interaksi yg inadekuat (walau hanya 3’) kesedihan, ketidaktenangan, putus asa, menarik diri dlm diri bayi Signal Depression atau Adaptive Depression • Signal Depression : – bentuk depresi sementara yg ringan-sedang yg berlgsg bbrp menit-jam dan berhubungan dgn gg pd ritme biologis dari engagement dan disengagement dlm hubungan manusia.
• Melanie Klein mengobeservasi “depressive position” (3-6 bulan). • Margaret Mahler mendiskripsikan “mini anaclitic” depression pd anak (fase rapproachment : usia 16-25 bulan).
DEPRESI sebagai Disorder • Dahulu : depresi sbg gg emosional pd bayi dan anak2 masih kontroversi • Psikoanalis : bayi & anak2 tdk mengalami “depressive neurosis” krn mrk belum mengalami internalisasi superego tdk mengalami “guilt” • Spitz & Wolf : depresi berat pada bayi setelah maternal deprivation • Bowlby : kehilangan maternal attachment pd masa kanak & berkabung (patologis) kenakalan remaja
Tipe gangguan Mood
Tipe Gg. Mood/afektif Depresi mayor : • Satu atau pengulangan episode depresi, sedikitnya selama 2 mg, tanpa mood elevasi, elasi, atau mania gangguan unipolar Distimia : • Mood depresi yg kronis • Gejala kurang berat dibanding depresi mayor • Durasi : 2 th (dewasa), 1 th (anak & remaja > irritable)
Tipe Gg. Mood/afektif Gg.bipolar : • Episode manik (mood elasi, iritabilitas, hiperaktif, bicara >, flight of ideas) • Episode depresi Siklotimia : • Gg.mood kronis hipomania & depresi • Berat & durasi : kurang bila dibanding gg.bipolar • Durasi : 2 th (dewasa), 1 th (anak & remaja) • Gejala hipomanik/depresi tetap ada selama > 2 bln
GG. DEPRESI PADA TAHUN PERTAMA KEHIDUPAN Berhubungan erat dgn : • Gangguan dari attachment dan mothering • Penelantaran anak • Deprivasi maternal • Psikopatologi parental • Penempatan anak-anak pada institusi2
ANACLITIC DEPRESSION (AD)PARTIAL EMOTIONAL DEPRIVATION (PED)
• Anaclitic Depression (Spitz, 1946) : istilah untuk menjelaskan PED pada bayi. • Spitz & Wolf (1946) : – mengobservasi123 bayi – Observasi selama 12-18 bln atau lebih – Ibu bayi2 ini sangat muda, problem > (kenakalan, RM, imaturitas) – Bayi yg dirawat dg baik (dg supervisi staf) selama 6 bln relationship yg baik dg ibu, perkembangan yg baik
Masalah pada bayi dimulai ± usia 6 bulan : • Mudah menangis dan perilaku menarik diri (2-3 bulan). • Kehilangan BB • Insomnia pada beberapa kasus • Kerentanan terhadap infeksi dan flu meningkat • Retardasi pertumbuhan (psikologis & intelektual) • Frozen rigidity of expression (tampak stlh perilaku mdh menangis) • Kontak menjadi sulit dan akhirnya tidak ada sama sekali.
HOSPITALISMTOTAL EMOTIONAL DEPRIVATION • Jika deprivasi emosional > 5 bulan : gejala2 deteriorasi serius dan irreversible. • Spitz : – mengobservasi 91 bayi, ASI selama 3 bulan (ibu/org lain) tumbuh normal – 3 bln : berpisah dg ibu; perawatan baik deteriorasi – Anaclitic depression
• Gejalanya anaclitic depression , ditambah : – Retardasi psikomotor yg bermakna – Complete passivity – Ekspresi wajah yang kosong – Kerusakan pd kordinasi mata – Spastik/ dari pergerakan tubuhnya (wlpun setelah rehabilitasi) – Bizzare finger movement ~ athetoid movement – Developmental Quotient yang secara progresif menurun – Angka kematian yg meningkat (29,6 % pd th pertama)
• Anaclitic Depression dan hospitalism merupakan manifestasi dari infantile depression dan deprivasi maternal dalam bentuk berat.
GAGAL TUMBUH (GT) • Sindrom yang umum di dlm pelayanan pediatrik • Krn msh usia anak-anak jarang ke bag psikiatrik anak • Dipertimbangkan adanya gg attachment yang berat pd bayi atau masa kanak awal • Insiden : – sering terdpt pd keluarga dgn yang banyak masalah (child abuse, neglect), sosial ekonomi yang rendah • Etiologi : – 50% tdk menunjukkan adanya penyebab organik/fisik – 50% mgk ada penyebab organik (ginjal, infeksi)
• Gambaran klinis : – Onset sebelum 5 tahun, walaupun demikian diagnosis dapat ditegakkan pada awal bulan kehidupan – Evidence of lack of care penelantaran emosi, ggn dalam attachment, dan jarang distimulasi. – Keterlambatan dlm perkembangan (kognitif, afektif dan fisik)
• Gagal tumbuh hrs dipikirkan sebagai salah satu diagnosis mayor bila perkembangan bayi tampak terlambat atau tidak berkembang : 1. Visual tracking : 2 bln 2. Social smile : 2 bln 3. Resiproksitas visual : 2 bln 4. Respons thd komunikasi verbal : 4 bln 5. Spontaneous reaching thd ibu : 4 bln 6. Resiproksitas vokal : 5 bln 7. Anticipatory respons : 5 bln 8. Partisipasi dlm permainan : 5 bln
• • • •
BB menurun TB menurun (tdk seberat BB) Ggn pada fisik, RM, infantile autism (-) Gejala lain seperti tangisan yg tmpk lemah, hipersomnia apati, hipotonia, hipomotilitas, reflek (rooting, grasping) tampak lemah.
SENSORY – MOTOR DEPRESSION • Suatu simptomatologis klinis pada bayi (kumpulan perilaku) yang berhubungan dengan depresi tidak memenuhi kriteria diagnosis dari anaclitic depression, hospitalism, major depression, distimia dan gagal tumbuh
• Sensory-motor : – Merujuk pada : sensory-motor stage of intelligence (stage I dari human cognition: lahir-18 bulan (Piaget, 1962) – Piaget : human cognition berdasarkan pada pola-pola respons bayi terhadap stimulus (lingkungan dan fisik) dan respons motorik terhadap stimulus-stimulus tersebut.
• Penurunan, gangguan, atau gagal dalam human contact dan stimulasi memberi efek segera pada kognitif bayi dan perkembangan afektif • Depresi : menjelaskan komponen afektif dan emosional dari bayi (tampak gelisah, sedih, menarik diri) • Manifestasi klinis menggunakan perspektif perkemb psikopatologis dari : – kontinuitas & diskontinuitas perkemb, – perkemb yg terhenti, regresi, atau mengalami transformasi
• Onset : – dapat timbul segera setelah lahir (biasanya: setelah minggu ke 2-3 atau lebih) – melalui observasi thd ekspresi wajah dan perilaku bayi • Durasi : – Akut : beberapa jam-hari – Bila pengasuh tidak meringankan depresinya (melalui human contact) siklik & kronis
Gambaran klinis • Ekspresi wajah: secara persisten tampak tenang, sedih, joyless dan bersifat dapat dirabarasakan (contagious) • Crying : – Awalnya mempunyai kualitas pain cry, tetapi secara bertahap akan berkurang kekuatannya dan menjadi tangisan yang tampak iritabel/merengek, lekas marah. – Bila depresinya berlangsung lama pain cry tidak tampak stop crying ortu berpikir bayi menjadi : good baby. – Penurunan tangisan yang signifikan atau tidak ada tangisan pada bayi yg depresi mrpk tanda/sign yang tidak menyenangkan
• Kontak mata : – Fase awal depresi: KM: (+) tapi tanpa brightness – Fase selanjutnya : KM (+) tapi hanya sebentar – Pada depresi yang berat : KM : kosong, apatis atau menghindar – Ekpresi wajah dan kontak mata mrpkan 2 gejala utama kemungkinan sensory-motor depression dan gangguan dalam pengasuhan • Bahasa : cooing & babbling (ocehan) tdk ada (normal pada usia 1-2 bln) rewel
• Smile : menghilang, mungkin tampak anemic smile atau meringis • Motorik :
– hipomotilitas, retardasi motorik (6 bulan pertama), – gelisah, agitasi, keresahan dan retardasi motorik >> (6 bulan kedua) • Perilaku makan: kemampuan menyusu (ASI/botol) menurun fussy eater • Tidur : Hipersomnia disritmik • Assertiveness & curiosity : kurang menarik diri
• Apatis • Interaksi ibu-anak: kurang bagus (bila depresi muncul pada bayi berusia 6 bulan pertama) • Perkembangan kognitif : – ~ usia bayi saat depresi – Infantile depression yang berlangsung lama dampak perkembangan kognitif >>
• Kesehatan/health : masalah-masalah infeksi pernafasan, diare, muntah, kehilangan berat badan, dermatitis, asma, infantile eczema, alergi makanan dan susu.
DEPRESI : usia 1-3 tahun/infant Gambaran klinis • Mood yang disforik tampak dalam bentuk: kesedihan/wajah yang kurang ekspresif, enggan memandang (gaze aversion), membelalak, iritabilitas. • Perilaku motorik melamban/regresi: berdiri, berjalan dan berlari • Perilaku makan berhenti makan (by himself/herself) fussy eater , selera makan yang buruk dan pica, coprophagy • Tidur peningkatan jumlah tidur, nightmares, night terrors kadang insomnia • Perkembangan kognitif melambat (symbolic thought representation)
• Bahasa : melambat/regresi • Automotic behavior: seperti masturbasi, headbanging, self-brithing, scratching oneself, recking menjadi > predominan • Transitional object fase awal depresi: peningkatan TO dan fase selanjutnya (depresi berat) rasa tertarik pada objek favorit: menurun • Negativism & oppositional behavior meningkat, namun perilaku ini menurun jika depresi menjadi lebih berat • Toilet training terlambat atau kehilangan kontrol terhadap : BAB dan BAK • Perilaku bermain menurun
Perkembangan dan psikodinamik • Depresi pada subphase of rapprochement (15-25 bulan), berhubungan dengan perkembangan dari object constancy dan psychological birth of the self • Pada fase awal depresi, bayi lengket, manifestasi dari stranger-separation anxiety meningkat (~ bayi: 8-10 bulan). Perilaku ini seringkali dihubungkan dengan ambivalen yang intens yang tertuju pada orangtuanya (seperti: menggigit, memukul, menendang, dan sebagainya), bersamaan, dengan perilaku lengket dan ketakutan akan perpisahan. • Depresi pada anak: 2-3 tahun: ketakutan berlebihan dibunuh atau dimakan oleh manusia dan hewan (meningkat oral-incorporative fantasies)
• Depresi selama masa kanak awal dihubungkan dengan loss of the love object, oleh karena anak belum menginternalisasi maternal imago, yang merujuk kepada object constancy. • Menurut Bowlby (1960) kesedihan dan rasa berduka pada anak dan orang dewasa termasuk protes, kecewa, dan detachment. Protes dalam bentuk kemarahan, menangis dan hostilitas. Kecewa kesedihan dan regresi yang sementara dan depresi. Detachment, penarikan diri dan love invested in the lost love object. • Anak-anak (< 6 tahun): kurang mampu mengatasi proses-proses tersebut di atas secara maksimal proses berduka biasanya berlangsung lama dan kronis.
• Depresi pada anak: sering dihubungkan dengan: loss of love object, loss of self-esteem, loss of the feeling of well-being • Depresi pada masa kanak yang tidak terselesaikan dan diobati dapat berkembang kepada lack of empathy. Kemudian pada masa remaja dan dewasa perilaku seperti homicidal, perilaku yang sadistik dan destruktif dapat/mungkin timbul • Menurut Lorenz (1966): hanya attachment yang biasanya didapatkan dari seorang pengasuh (mothering person): dapat menahan kecenderungan desktruktif tersebut.
• DEPRESI pada usia 3 tahun pertama ini mungkin berkontribusi pada psikopatologi pada masa kanak selanjutnya, remaja dan dewasa, seperti: depresi mayor, GK narsisistik, borderline psychosis, penyalahgunaan alkohol dan zat, psikosis, dsbnya.
MAJOR DEPRESSION (3-5 th) • Berdampak paling besar pd developmental tasks dan skills • Kashani et al (1986, DSM III) : – Tampak sedih, perubahan BB/nafsu makan, gg.tidur, fatigue, hipoaktivitas, dan ide bunuh diri
• angry, kurang kooperatif & lebih apatis • Gejala lain : cengeng, iritabel, social withdrawal, keluhan somatik.
Gambaran klinis
• Mood disforik – Ekspresi yang sedih, gelisah, mood labil dan iritabilitas. – Kesedihan berlebihan, helplessness, lack of joy dan preokupasi pada hukuman. – Tema-tema : kegagalan, terluka, destruksi, kematian. – Pada fase awal depresi: omnipotent dan magical fantasies mungkin secara sementara mengurangi rasa kecewa mereka. – Bila depresi berlanjut terus: omnipotent fantasies menghilang dan tema kegagalan >> – Depresi berkepanjangan & berat : loneliness & detachment. – Anak-anak: sulit berbagi fantasi-fantasi tersebut dg org lain. Beberapa anak : agresif & destruktif
• Perilaku motorik: – hilangnya ketertarikan pada aktivitas seperti: memanjat, berlari, bersepeda dan sebagainya. • Sphincter control: – mungkin terjadi enuresis atau enkopresis • Perkembangan kognitif : – membaca, menulis, melukis, kemampuan berbahasa, dsb ↓. – Kehilangan kemampuan kognitif dumb, stupid
• Perilaku bermain : – Dg teman sebaya menurun – Daydreaming & isolasi meningkat – Saat ditanya : ”nobody like me”, ”everybody hates me”, ”everyone says I’m stupid” • Perilaku makan – Overemphasis thd food fad & kehilangan selera makan – Fantasi keberanian makan makanan tertentu digantikan ketakutan akan bahaya makanan – Anorexia BB berkurang – Makan dg rakus (kadang)
• Tidur – Nighmare, night terror, sulit tidur, terbangun tengah malam – Tema : kematian, destruksi, ancaman, dan bahaya tanpa adanya harapan akan keselamatan • Nursery school – Kesenangan sekolah TK menurun – Lengket pd ibu, takut ditinggalkan fobia
• Simptom-simptom psikofisiologis: – Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut, BB menurun, anoreksia, asma, dermatitis alergi • Perilaku merusak diri sendiri dan bunuh diri: – Scr verbal mengungkapkan ide bunuh diri dan keinginan untuk mati – Gantung diri, sengaja melintas di depan mobil, lompat keluar dari jendela – Menunjukkan perilaku merusak diri : headbanging, mengigit, mengaruk hingga berdarah, menelan benda tajam.
• Penyiksaan fisik dan penelantaran : – Sering terjadi di rumah – Kashani et al (1986) : adanya kejadian yg stressful • Psikodinamik: – Merujuk pada teori psikodinamik selama fase phallic-oedipal (usia 3-6 tahun) castration anxiety menjadi fused dengan afek yang depresif – Pada fase awal depresi : ketakutan yang irasional dari bodily injury dan autoerotic behavior meningkat scr signifikan – Jika depresi meningkat (intensitas dan durasi) regresi. Perilaku anal dan oral lebih predominan.
MAJOR DEPRESSION (6-12 th) • Banyak dilaporkan banyak berkunjung ke dokter • Pada usia ini anak lebih dpt membagi perasaan depresi dan mengekspresikannya kpd orang lain • Seringkali para guru yg menyadari dibanding orangtua
Gambaran klinis • Gejala ~ dewasa • Poznanski (1982) : mood depresi mrpk gejala paling penting • Perbedaan antara ’unhappy’ dan ’depresi’ ditentukan berdasarkan durasi mood yg putus asa • Gejala lain : anhedonia, bosan, memandang rendah diri, konsentrasi menurun, gg.makan/tidur, sakit kepala, social withdrawal, dll
• Mood yang disforik dan afek depresif diekspresikan dalam fantasi-fantasi morbid. Tema-tema depresif seperti: rintangan, kritikan/blame, kehilangan dan ditinggalkan, personal injury, kematian dan bunuh diri predominan • Perkembangan kognitif dan tampilan di sekolah: – Gangguan akademik & hub kelompok mrpkan tanda awal – Kurangnya kesenangan & motivasi, penurunan fungsi kognitif mempengaruhi penampilan di sekolah. – Penurunan akademik pada anak yang cerdas (seperti ketakutan akan kegagalan), perubahan perilaku mungkin tanda awal depresi. – Perubahan perilaku: awalnya anak pendiam/tenang menjadi pelawak, hiperaktif tanda depresi
• Perilaku motorik hipomotilitas, agitasi, kikuk, resah, accident-proneness • Guilt : extremely self-critical, merasa bersalah atas apa yang dia katakan, lakukan dan pikirkan reassurance dan pujian • Ekspresi hostilitas dan agresi karena inhibisi, overcontrol, hipomotilitas impuls-impuls agresi dan hostilitas regresi Unconsciously perasaanperasaan destruktif dan agresif yg melawan the self. • Rasa bersalah >>, self-depreciation, perilaku selfdestructive : manifestasi proses patologis • Encouragement melakukan aktivitas fisik & motilitas tubuh represi tendensi agresif (sublimasi): panduan yang efektif
• Suicidal behavior meningkat akhir-akhir ini • Psikodinamik : – Kehilangan ketertarikan di dalam pertemanan & hubungan – Regresi ke fase awal phallic-oedipal dengan peningkatan castration anxiety. Jika depresi berlanjut terus regresi ke perilaku anal atau oral. – Kemampuan untuk menghasilkan sesuatu (industry) dan (antusias) dikalahkan oleh perasaan inferioritas dan ragu diri. – Ambivalensi (love dan hate feelings): mungkin predominan dalam hubungan orangtua-anak. Karena rasa bersalah meningkat : ambivalensi ini menjadi satu siksaan buat anak dan mempengaruhi fungsi anak.
DEPRESI pada REMAJA (12-18 th) Gambaran klinis: • Dalam perkembangannya, remaja (N) kecenderungan mengalami depresi penting membedakan secara jelas & hati-hati normal depressive mood swings seorang remaja dg depresi patologis • Carlson (1981) : – Gejala depresi pada remaja sulit dibedakan dg ‘adolescent turmoil” – Membagi : primer & sekunder depresi pd remaja
Gambaran klinis major depression • Lebih agresif, keluhan somatik berlebihan, iritabel, hopelessness, ide bunuh diri, gg.tidur, performance sekolah menurun, rendah diri • Mood disforik & afek depresif • Pubertas: – Terhambat, khususnya bila depresinya berhubungan dengan adanya anoreksia dan BB berkurang (depresi kronis), sulit menerima / mengerti tentang tanda-tanda pubertas – Self-consciousness dan self-doubt meningkat
• Perkembangan kognitif: – Disorganisasi fungsi kognitif yang bersifat sementara – Tampilan akademik di sekolah terganggu (menunda menyelesaikan tugas, perilaku iritabel di kelas, lack of concern tentang pencapaian tugas – Adanya penarikan diri, tingkat energi yang menurun, concrete thinking mungkin memberi kesan kepribadian skizoid atau early form of schizophrenia salah diagnosis
• Self-esteem : – Rendah (merasa gagal). – Menggunakan defens : denial, omnipotent fantasies, lari dari kenyataan dg menggunakan alkohol dan zat
• Perilaku antisosial : – Mencuri, berkelahi, bolos dari sekolah dan sebagainya (terutama bila remaja tsb memiliki riwayat perilaku yang baik) mungkin indikator adanya depresi.
• Alcohol & drug abuse
• Perilaku seksual: – Umumnya tdk tertarik dg kencan & interaksi heteroseksual – Beberapa remaja depresi : sexual acting out & promiscuity sebagai defens melawan depresi – Tdk memperdulikan kehamilan & PMS, bbrp remaja kompensasi lost of love object atau low self esteem • Health : – Tampak pucat, capek, kurang bersemangat dan keluhan-keluhan fisik seperti sakit kepala, sakit perut, kurang nafsu makan, dsb • BB menurun
• Perilaku bunuh diri : – Berpikir untuk bunuh diri. – Pikiran tentang bunuh dirinya: hanya sesaat (akan berlalu dengan cepat), tidak diorganisir dengan baik, tanpa rencana yang jelas (highly vulnerable to suicide!). – Konsul psikiater anak
