Bal pitvari abnormalitások (P mitrale) ● P hullám
Bevezetés az EKG analízisbe V . Pitvari és kamrai abnormalitások: Pitvari hypertrófia és/vagy dilatáció Kamrai hypertrófiák
○ Ideje 0.12 sec felett (II. és V 1) ○ Csomós – csúcsok közti távolság > 0.04 sec ○ Vektora inferior (+30 o - +70o) és párhuzamos a frontális síkkal vagy kissé poszterior irányú ○ T erminális negativitás a V1 elvezetésben > 1 kis négyzetnyi terület (Morris index)
● Bal pitvari eltérések okai
Prof. Szabó Gyula SZTE ÁOK Kórélettani Intézet
○ Hypertenzió, mitrális sztenózis & regurgitáció, aorta sztenózis & regurgitáció, hypertrófiás cardiomyopathia
2
V1 II Bal pitvar Jobb pitvar
P2 balra és poszterior irá irányban
3
4
Jobb pitvari abnormalitások (P pulmonale) ● P hullám ○ Magassága > 2.5 mm (csúcsos a P hullám II . III. aVF és V 1 elvezetésben) •Csomós P hullám a II. elvezetésben •QRS kb +700 inferior és poszterior •Mitrális sztenózis
■ A P pulmonale akut pulmonális embóliában is előfordul
○ Ideje < 0.12 sec ○ Iránya: inferior (+70 o - +90o) és kissé anterior
● Az EKG és a klinikai kép korrelációja általában szerény ● Jobb pitvari eltérések okai ○ Cor pulmonale, pulmonális hypertenzió, pulmonális ér sz űkület, Ebstein anomália, tricuspidalis atresia ○ Általában jobb kamrai hypertrófiával szöv ődik ■ Kivéve – tricuspidalis sztenózis
•Elsőfokú AV blokk 5
6
P1 mindig anterior a Pm-hez képest
P pulmonale
7
8
Normális P hullám
Jobb pitvari megnagyobbodás Bal pitvari megnagyobbodás
Jobb pitvari abnormalitás, a QRS +700 frontálisan és kb. 600 poszterior Obstruktív tüdőbetegség és koronária atherosclerosis 9
10
Kombinált jobb és bal pitvari abnormalitás ● A korábban leírt jobb és bal pitvari eltrérések kombinációja ● A P hullám amplitudója > 2.5 mm (a P hullám első része (P1) a V1 elvezetésben 2.5 mm), ideje > 0.12 sec II és V 1 elvezetésekben ● P hullám második része V1-ben abnormális > 0.03 mm/sec. ● Előfordul
•P hullám nagysága 2.75 sec, ideje 0.90 sec, vektora inferior (+620) és poszterior és abnormális P hullám a V1 elvezetésben •QRS inferior (+650) és poszterior; a T hullám +1500-ban eltér a QRS komplextől
○ Mitrális sztenózis pulmonáris hypertenzióval ○ Mitrális regurgitáció from any cause plus pulmonary hypertenzió ○ Eisenmenger szindróma nyitott ductus arteriosus vagy ventrikuláris szeptum defektus miatt ○ Cardiomyopathia ○ Súlyos aorta billentyű betegség, mitral billenty ű betegséggel vagy nélküle, + pulmonáris hypertenzió Bal kamrai hypertrófia (ao regurgitáció) 12 Biatriális hypertrófia
11
Primer és szekunder kamrai hypertrófiák ● Primer kamrai hypertrófiák ○ Izoláltan, csak a szívizomra korlátozódó betegségek, vagy generalizált izombetegség részjelenségeként (ld következ ő ábra)
Kamrai hypertrófiák
● Szekunder kamrai hypertrófiák ○ Csak a tengelyállás alapján nem diagnosztizálható. A tengely frontális síkban -30 o és +75o között változik ○ Az EKG-n szisztolés vagy diasztolés terhelés formájában jelentkezhet, de ennek jelentősége gyermekkorban és fiatal felnőttkorban fontosabb, mint id ős korban ○ Nagyvérköri hypertenzió, szájadék sz űkület vagy billentyű elégtelenség, kongenitalis szívbetegségek, glycogen tárolási betegség (elektromos vezetés javul) 13
14
Bal kamrai szisztolés terhelés ● Bal pitvari terhelés jelei előfordulhatnak ● QRS 0.10 vagy kevesebb •P hullám +30 o frontálisan, és 30 o poszterior, P ideje 0.11 sec magassága 2.5 mm az I. elvezetésben, V 1-ben 0.05 sec a P 2 a PR távolság 0.13 sec •QRS +45o inferior és 60 o poszterior; a T hullám +150 o és 85o anterior
○ iránya +30o és -30o között és mindig poszterior irányú ○ a 12 elvezetésben a QRS amplitudó > 185 mm ○ a V5-6-ban mért intrinsicoid deflection > 0.04 sec
● T vektor fokozatosan ellentétessé válik a QRS komplexxel ○ QRS-T szög kezdetben normális majd 90o és 180o lehet ○ Helyzetét tekintve mindig anterior a QRS-hez viszonyítva
● Az ST szakasz a T hullámhoz hasonlóan viselkedik ● U hullám előfordulhat mellkasi elvezetésekben ● Előfordul: Aorta sztenózis különféle formái, hypertenzió, hosszú ideig Bal pitvari érintettség 15 •Primer hypertrófiás cardiomyopathia és subaorticus sztenózis
fennálló diasztolés terhelés mitrális vagy aorta regurgitáció miatt, dilatativ CMP , atherosclerostikus koronária betegség 16
•P hullám normális, R hullám magas és T vektora normális, QRS-T szög normális •Bal kamrai hypertrófia (közepesen súlyos aorta sztenózis)
17
•P hullám normális, PR távolság 0.20 sec •QRS 0.08 sec 20o frontális , 40o poszterior; a T hullám +30o , 80-90o anterior
•Bal kamrai szisztolés terhelés - Bal kamrai hypertrófia
18
•P hullám normális, PR távolság 0.17 sec •QRS 0.095 sec, intrinsicoid deflection 0.04 sec, +28o frontális , 30o poszterior •T hullám +58o frontális , 80o anterior vektor
•Bal kamrai hypertrófia 20 •Súlyos aorta sztenózis
19
Bal kamrai diasztolés terhelés ● A bal pitvari terhelés jelei láthatók ● QRS 0.10 vagy kevesebb, iránya +80 o és -30o között és mindig poszterior irányú
● Bal kamrai diasztolés terhelés előfordul ○ Aorta regurgitáció, aorta billenty ű myxomatosus degenerációja, endocarditis, trauma, aorto-annularis dysplasia, mitrális regurgitáció, ventrikuláris szeptum defektusa
○ a 12 elvezetésben a QRS amplitudó összege >185 mm ○ A Q hullám I és V5-6 -ban jól látható ○ Az R hullám jobban látható V1-ben mint V2-ben
● T hullám nagysága nő, iránya nem változik, a QRS-T szög (ventrikuláris grádiens) normális marad ( Normális: 0-90o között) ● Az ST szakasz a T hullámhoz hasonlóan viselkedik ● U hullám előfordulhat mellkasi elvezetésben ● Megjegyzés: Hosszú ideig fennálló bal kamrai diasztolés terhelés EKG tünetei megegyeznek a bal kamrai szisztolés terhelés EKG jeleivel 22
21
•P hullám -40o ,PR távolság 0.16 sec •QRS 0.10 sec, intrinsicoid deflection 0.041 sec, +75o frontálisan, 60o poszterior •T +65o, párhuzamos a frontális síkkal, QRS-T szög 60o
•Bal kamrai diasztolés terhelés (ao regurgitáció) 23
•P hullám +60o , PR távolság 0.18 sec •QRS 0.10 sec, +70o , 45o poszterior •T -15o, párhuzamos a frontális síkkal, QRS-T szög 60o
•Bal kamrai diasztolés terhelés (aorta regurgitáció) 24
•P II. elvezetésben 0.12 sec, 0.15 mm magas, +65o, V1-ben magas P hullám •PR távolság 0.20 sec
•QRS 0.08 sec, intrinsicoid deflection 0.04 sec, •T +75o frontális, 80o anterior vektor
-10o frontális,
45o
•P hullám II. elvezetésben 0.12 sec, 0.2 mm magas, +65o, V1-ben 0.06mm •PR távolság 0.16 sec •QRS 0.08 sec, intrinsicoid deflection 0.042 sec, +60o frontális, 45o poszterior
poszterior
•T +80o frontális, 80o anterior vektor, QRS-T szög 120o •Bal pitvari bal kamrai hypertrófia (aorta regurgitáció) 26
•Bal kamrai hypertrófia Súlyos mitrális regurgitáció 25 •Jobb pitvar érintettség - pulmonális hypertenzió miatt alakul ki
Bal kamra hypertrófia dg. kritériumai Aorta sztenózis
Kritériumok
Aorta regurgitáció
Szenzitivit Specificitá ás (%) s (%)
R hullám I. elvezetésben + S hullám III. elvezetésben > 25 mm
11
100
R hullám aVL-ben > 11 mm
11
100
Sokolow + Lyon index (Am Heart J, 1949;37:161) S V1+ R V 5 vagy V6 ≥ 35 mm
22
100
R hullám V5-6 elvezetésben > 26 mm
25
98
Cornell kritériumok (Circulation, 1987;3: 565-72) S V3 + R aVL > 28 mm – férfiban, S V 3 + R aVL > 20 mm – n őben
42
96
A legmélyebb S + legmagasabb R a V 1-6 elvezetésben > 45 mm
45
93
Romhilt-Estes > 4 pont
55
85
Romhilt-Estes > 5 pont
35
95
27
28
○ Bal tengelyállás (3 pont)
● Framingham kritériumok (Circulation,1990; 81:815-820)
■ terminális P hullám negativitás a V 1 elvezetésben 1 mm vagy több és ideje 0.04 sec vagy nagyobb
○ R aVL > 11mm, R V4-6 > 25mm ○ S V1-3 > 25 mm, S V1 vagy V2 pozitiv ○ R V5 vagy V6 > 35 mm, R I + S III > 25 mm
○ Bal pitvari érintettség (2 pont)
● Romhilt-Estes kritériumok (Am Heart J, 1986:75:752-58) ○ Kamrai hullám amplitudója (3 pont)
■ pozitív, ha a bal tengelyállás -30 0 vagy kevesebb (!!!!)
○ QRS ideje (1 pont) ■ ha ideje 0.09 vagy nagyobb
■ a legnagyobb R vagy S hullám végtag elvezetésben 20 mm vagy nagyobb ■ az S hullám V1 vagy V2-ben 30 mm vagy nagyobb ■ az R hullám V5 vagy V6-ban 30 mm vagy nagyobb
○ Intrinsicoid deflection (1 pont) ■ ha az intrinsicoid deflection V 5 vagy V6-ban 0.05 vagy nagyobb
○ ST-T abnormalitások (3 pont)
■ ST-T szakasz vektora ellentétes a QRS vektorral 30
29
Bal kamra hypertrófia jellegzetessége magas R hullám V 5–6 -ban és mély S hullám V 1–2-ben. A normális szeptális q hullám hullám jelenléte a szeptális fibrosis bekövetkeztétől függ.
ST/T a kamrai terhelés jeleit mutatják, nincs szeptális q hullám a kiterjedt fibrosis miatt
R I. + S III. = 38 ( >25) R aVL = 18 ( >11) R aVF és S aVR ?
Még nincs fibrosis, a szeptális q hullám normális
Mellkasi elvezetések ? 31
32
Jobb kamrai szisztolés terhelés ● Jobb és bal pitvari terhelés jelei külön és együttesen is jelen lehetnek – biatrialis hypertrófia: mitrális sztenózis, CMP, pulmonális hypertenzió ● QRS ideje: 0.08-0.10 sec vagy kevesebb
R I. + S III. = 25 ( >25) R aVL = 11 ( >11) R aVF = 5 ( >20) S aVR = 14 ( >14) Mellkasi elvezetések R V 4 = 32 ( >26)
○ iránya +90 o, anterior irányú ○ az R hullám jól látható V 1-ben (> 7 mm) – V 1 van legközelebb a jobb kamrához
● T hullám iránya ellentétesen változik a QRS-el, a QRS-T szög +180o ● Az ST szakasz a T hullámhoz hasonlóan viselkedik ● Jobb kamrai szisztolés terhelés okai
Mellkasi elvezetések R V5 + S V1 = 46 ( >35) Legek: R V3 + S V1 = 60 ( >45) 33
○ Kongenitális szívbetegségek: Fallot tetralógia, kongenitális pulmonális sztenózis, Eisenmenger complex kialakulása, ○ Szerzett: krónikus obstruktiv tüdőbetegség, emphysema
34
● Jobb kamrai hypertrófia előfordul ○ Kongenitális ok: arteria pulmonális sztenózis, Eisenmenger komplex ○ Szerzett ok: Mitrális sztenózis, cor pulmonale, pulmonális sztenózis
35
36
37
38
Jobb kamrai diasztolés terhelés ● Jobb pitvari terhelés jelei kimutathatók ● QRS 0.08-0.10 sec vagy kevesebb, iránya +110 o ○ Jobb szárblokk esetén a QRS ideje 0.11-0.12 sec
● T hullám iránya normális is lehet, de általában ellentétesen változik a QRS-el ● Az ST szakasz a T hullámhoz hasonlóan viselkedik ● A jobb kamrai diasztolés terhelés oka •P hullám +60o , PR távolság 0.16 sec •QRS 0.09 sec, +110o , párhuzamos a frontális síkkal •T hullám -90o, enyhén poszterior •Súlyos jobb kamrai szisztolés terhelés (pitvari szeptum defektus és pulmonális hypertenzió – Eisenmenger) 39
○ Secundum típusú pitvari szeptum defektus, abnormális pulmonális elvezetés
40
Jobb kamrai hypertrófia dg. kritériumai Kritérium R/S V1 ≥ 1
6
98
R V1 ≥ 7 mm
2
99
qR V1-ben
5
99
S V1-ben < 2 mm
6
98
Intrinsicoid deflection V1-ben ≥ 0.35 sec
8
98
R/S V5-6 ≤ 1
16
93
V5-6 R V5-6 < 5 mm
13
87
S V5-6 ≥ 7 mm
26
90
V1
•P hullám normális, PR távolság 0.16 sec •QRS 0.09 sec, +70o, párhuzamos a frontális síkkal •T hullám 0o, 60o poszterior •Súlyos jobb kamrai diasztolés terhelés és jobb kamrai vezetési zavar
Szenziti- Specifivitás (%) citás (%)
41
42
Súlyos Enyhe 43
R I. – S I. + S III. – R III. = - 14
44
Mitrális sztenózis, elsőfokú AV blokk
45
Kombiná Kombinált jobb és bal pitvari valamint jobb kamrai hypertró hypertrófia
46
Cor pulmonale
•Óramutató járásával megegyező irányú rotáció •(rS, qR átmenet mellkasi elvezetésben) rS forma még V5 és V6 elvezetésben is •QRS amplitudója kicsi – hyperinfláció miatt a tüdő szövet rosszul vezeti az ingerületet •Jobb pitvari és kamrai hypertrófia – cor pulmonale
•P hullám magas a II., III., aVF elvezetésben iránya +900 •a QRS hullámok kicsik (rsR’ - V 1 elvezetésben) •Jobb kamrai hypertrófia Cor pulmonale (emphysema) 47
48
Akut tüdőembólia S 1 Q3 T3 jelenség és Jobb szárblokk
Pulmonális embólia
S1 T3 Q3 •Masszív pulmonális embólia esetén kb 12%-ban látható az S1 Q3 T3 jelenség •Artéria pulmonális obstrukció, akut jobb kamra tágulat 50
49
Műtét előtt
Műtét után 10 nappal bekövetkezett pulm embolizáció
S1
•Akut jobb szívfél terhelés - strain
•Kamrai hypertrófia, ST szakasz depresszió •T hullám inverzió •Főként V 1 és V2-ben látható •Kialakulási mechanizmusa nem ismert
Q3 T3 •Akut tüdőembólia általános EKG jellemzői
•S1 Q3 T3 jelenség •P pulmonale •Jobb tengelyállás •Sinus tachycardia, pitvari fibrilláció és flattern •Jobb szárblokk •T hullám inverzió a jobb prekordiális elvezetésekben 51
•Előfordul •Pneumothorax, masszív pleurális folyadékgyülem, 52 •Masszív pulmonális embólia
Kombinált kamrai hypertrófia ● Jobb és bal pitvari eltérések jelen lehetnek ● QRS ideje 0.12 sec alatt ○ ha felette van akkor vezetési zavar valószín ű, ○ iránya inferior-poszterior vagy horizontális és anterior
● Az ST szakasz és T hullám a QRS-el ellentétesen viselkedik ● Okok
•Jobb kamrai és pitvari szisztolés terhelés jelei •Jobb kamrai hypertrófia – előrehaladott stádiuma - ST szakasz és T hullám ellentétes a QRS irányával •Ismételt pulmonális embolizáció 53
55
○ Kombinált jobb és bal kamrai hypertrófia, nyitott ductus arteriosus, intraventrikuláris szeptum defektus, truncus arteriosus, Eisenmenger komplex
54
