Overzicht minimale interventies Doorbraakproject Depressie Geldt voor alle profielen;
Basiszorg Binnen twee weken nadat bij een cliënt een depressie is vastgesteld, wordt er altijd gestart met de basisinterventies. De basisinterventies bij mensen met een depressie zijn psycho-educatie, dagstructurering (inclusief arbeidsgerichte therapie) of individuele leefstijladviezen (activeren, gezonde levensstijl bevorderen) en het actief volgen van de cliënt op resultaten. A. Psycho-educatie B. Dagstructurering C. Individuele leefstijladviezen D. Actief volgen van de cliënt op resultaten
Interventies; profiel 1 en 2a Psycho-educatie. Psycho-educatie is een onderdeel van de behandeling van depressie. De cliënt dient goed op de hoogte te zijn van de verschijnselen die horen bij het ziektebeeld, de complexiteit en het wisselende beloop van depressie, de behandelmogelijkheden, het belang van therapietrouw bij de behandeling en de risico‟s op terugval of herhaling van een depressieve episode. Het gaat hier om psycho-educatie als zelfstandige interventie. Psycho-educatie draagt bij aan zelfmanagement, daardoor ontwikkelen mensen kennis om om te gaan met hun klachten. Cliënten geven aan dat zij in eerste instantie niet echt op zoek gaan naar informatie. Pas na herkenning en acceptatie van de depressie, ontstaat die behoefte. Vaak willen mensen in het begin niets horen over anderen. Later ontstaat dan pas de behoefte aan meer informatie. Boeken kunnen behulpzaam zijn, maar ook websites of brochures. Daarnaast is het van belang om de sociale omgeving van de cliënt goed te informeren over de verschijnselen van een depressie. Het gedrag van een depressieve cliënt kan erg belastend zijn voor de omgeving. Dit kan leiden tot gevoelens van onmacht en irritatie bij familieleden en vervolgens tot een toename in depressieve gevoelens bij een cliënt. Het is belangrijk dat de sociale omgeving de verwachtingen bij een cliënt bijstelt. Vormen Psycho-educatie kan worden gegeven: • in voorlichtende gesprekken • als onderdeel van bibliotherapie/zelfmanagement • als onderdeel van een cursus, die individueel (zelfhulpcursus) dan wel in groepsverband kan worden geboden. ook voor partner of familieleden van cliënten toegankelijk is. Door een goede uitleg van de behandelmogelijkheden en eventuele medicatie (werking, dosering, verwachte bijwerkingen, belang van therapietrouw) stellen zorgverleners de cliënt in staat om actief mee te werken aan het uitvoeren van een weloverwogen behandelplan. De interventie ‘psycho-educatie’ bestaat uit herhaalde, gestructureerde voorlichting. Psycho-educatie bestaat uit meerdere gesprekken, afhankelijk van de behoefte aan informatie en de noodzaak. Psycho-educatie kan gegeven worden door verschillende hulpverleners: huisarts, maatschappelijk werker,(sociaal) psychiatrisch verpleegkundige,(eerstelijns)psycholoog, psychotherapeut of psychiater. Psycho-educatie beperkt zich niet tot de patiënt, ook naasten zoals partners, familieleden en vrienden kunnen bij de voorlichting worden betrokken. Het is aan te bevelen om de psycho-educatie te ondersteunen door een lichte vorm van (al dan niet groepsgewijze) begeleiding. Psycho-educatie kan vooral ingezet worden bij medicatiegebruik.
Bibliotherapie Dit betreft hulp in de vorm van schriftelijk en/of audiovisueel materiaal waarin een gestandaardiseerde behandelingvorm zo is beschreven dat de cliënt deze min of meer zelfstandig, met minimale ondersteuning van professionele zorgverleners, kan uitvoeren. Cliënten geven aan, dat zij veel hebben gehad aan boeken en gerichte literatuur over depressie. Door te lezen over depressie, gaat de cliënt begrijpen wat een depressie met je doet. Een boek kan concrete tips geven om je beter te voelen. Soms biedt een boek ook goede informatie over de behandeling. De interventie bestaat ook als cursus of kortdurende individuele coaching en is gebaseerd op cognitiefgedragstherapeutische principes. Vooraf vindt doorgaans een kennismakingsgesprek plaats. In een individuele coaching krijgt hij na een mondelinge instructie het materiaal mee. Er worden afspraken gemaakt over begeleiding, vaak eens in de week een telefoongesprek van maximaal 15 minuten. Het gesprek is niet therapeutisch van aard, maar uitsluitend gericht op het doorwerken van het zelfhulpboek. In de cursus krijgen alle deelnemers instructies en materiaal mee om thuis mee te oefenen.
De interventie richt zich op de vertrouwen in het eigen kunnen van mensen en het vermogen om zelf aandeel te hebben in de zorg. Van deze interventies zijn de preventieve effecten goed gedocumenteerd bij mensen met beginnende depressies.
Uitvoering • Het is aan te bevelen om bibliotherapie te ondersteunen door een lichte vorm van, al dan niet groepsgewijze, (eventueel telefonische-) begeleiding. Het is aan te bevelen dat de begeleider van bibliotherapie zich opstelt als begeleider en niet als therapeut • Een zelfhulpcursus kan in ongeveer 10 weken doorlopen en eventueel ondersteund worden door 6 (eventueel telefonische-) begeleidingscontacten van 15 minuten • Het onderzochte bibliotherapie materiaal voor depressie is meestal gebaseerd op cognitiefgedragstherapeutische principes • In het algemeen geldt dat deelnemers aan bibliotherapie wat hoger opgeleid zijn dan de gemiddelde algemene bevolking Bibliotherapie kan worden begeleid door alle hulpverleners met een HBO-opleiding of hoger, die de cognitief gedrags-therapeutische manier van werken onderschrijven en geschoold zijn om er mee te werken.
•
Voorbeelden • Boeken o ‘Depressie overwinnen; werkboek voor een zelfhulpmethode’ (W. van de Sanden, 1997, Swets & Zeitlinger, ISBN 9026514271) o ‘Ik zie het weer zitten, omgaan met depressiviteit’ (P.Cuipers en H.Buijsse, Teleac/NOT, ISBN 9065334424); werkboek bij de Teleac-cursus • Het schriftelijk materiaal van de cursus ‘In de put, uit de put’.
Dagstructurering en leefstijladviezen Leefstijl- en voedingsadviezen kunnen helpen bij het overwinnen van depressieve klachten. Vasthouden aan een goed dag- en nachtritme is belangrijk om depressie te helpen verbeteren. Slecht of teveel eten, alcohol en drugsgebruik ondermijnen de draagkracht. Meer gaan bewegen ondanks vermoeidheid geeft veelal energie. Het doorbreken van sociaal isolement door contacten met anderen kan opluchtend en ontspannend zijn. Het kan hierbij ook om lotgenotencontact gaan of om mogelijkheden via internet. Een (gespecialiseerde) zorgverlener kan tevens helpen bij het in kaart brengen van het eet-, drink- en leefpatroon en daarbij gericht advies geven. Het gaat vaak om kleine veranderingen in dagelijkse patronen, die soms lastig zijn om te doorbreken. Dagstructurering en een gezonde leefstijl kunnen versterkt worden door het gebruik van Activity Scheduling, Met behulp van de lijst "plezierige activiteiten" leren cliënten dat kleine, alledaagse activiteiten al plezierig kunnen zijn. Zij maken een keuze uit de lijst van activiteiten en voeren deze uit. Door het scoren van de stemming in combinatie met de uitvoering van activiteiten wordt duidelijk wat de invloed van de uitgevoerde activiteiten is op de stemming. Ook het opbouwen of verbeteren van dagstructurering (inclusief arbeidsgerichte therapie) en het (eventueel parttime) blijven werken behoren tot de basisinterventies bij depressie. Daarbij is wel van belang, dat de cliënt deze inspanningen niet als stressvol ervaart. Gerichte aandacht voor het slaappatroon is noodzakelijk, omdat dit een negatieve invloed heeft op het functioneren overdag. Het is dan van belang om veranderingen goed te documenteren. Een gerichte gedragstherapeutische aanpak van slapeloosheid (eventueel via internet) kan ondersteuning bieden. Mensen met een depressie, die medicatie gebruiken, kunnen te maken krijgen met bijwerkingen die het dagelijks leven beïnvloeden, zoals obstipatie, duizeligheid, rijvaardigheid. In het verkeer of op de werkplek kan het gebruik van medicatie de veiligheid voor de persoon zelf of derden in gevaar brengen. Door gewichtstoename kan therapie-ontrouw optreden. De zorgverlener zal hen moeten adviseren hoe om te gaan met deze zaken. De zorgverlener moet ook leefstijladviezen geven om bijwerkingen van eventuele medicatie (bijv. obstipatie, duizeligheid, beïnvloeding van de rijvaardigheid) te hanteren.
Steunende-structurerende begeleiding Gesprekken over leefstijl, voeding en dagstructurering passen goed in steunende-structurerende begeleiding, waarbij eventuele afgesproken pogingen tot verandering systematisch geëvalueerd moeten worden. Het doel is daarmee ook de cliënt te helpen zijn depressieve klachten beter te hanteren. Eventueel kan de steunende en structurerende begeleiding worden ingezet om de cliënt te motiveren voor psychotherapie of een andere behandelvorm. In combinatie met farmacotherapie dient steunendestructurerende begeleiding ter bevordering van de therapietrouw en om de behandeling goed te kunnen volgen en bijsturen Vorm De gesprekken zijn veelal kortdurend. Vooraf worden duidelijke afspraken gemaakt over frequentie en duur van de vervolgcontacten die in het begin wekelijks of tweewekelijks en later geleidelijk minder frequent worden gehouden. De NHG-standaard geeft een maximum van twaalf weken.
In de put uit de put cursus De cursus ‘in de put, uit de put’ is een sterk gestructureerde groepsbehandeling (met cursusmap, huiswerk en ondersteunende informatie) die mensen met een depressie technieken en strategieën aanleert om beter om te gaan met problemen die samenhangen met de somberheids of depressieve klachten. De cursus legt het accent op de gezonde kant en het versterken van de draagkracht van mensen. Geoefend wordt met sociale vaardigheden,positief en realistisch denken, het vermeerderen van plezierige activiteiten en met ontspanningstechnieken.
Uitvoering • De cursus bestaat uit 12 meestal wekelijkse bijeenkomsten van 2 uur, gevolgd door één of twee • • • • • -
terugkombijeenkomsten. De omvang van de groep is bij voorkeur 8-10 deelnemers. De cursus wordt gegeven door 2 cursusbegeleiders. Voorafgaand aan de cursus hebben deelnemers een kennismakingsgesprek van ongeveer 45 minuten met de cursusbegeleider(s). Taken van de begeleiders zijn: de organisatie van de cursus; programmabewaking; inhoudelijke deskundigheid en bewaking van het functioneren van de groep. In de cursus wordt geoefend met: sociale vaardigheden positief en realistisch denken vermeerderen van plezierige activiteiten ontspanningstechnieken
Andere • • • • •
groepscursussen zijn; Groepscursus Grip op je Dip (jongeren) Lichte dagen donkere dagen (allochtonen) Liever bewegend dan moe. De verhalen die we leven. Op zoek naar zin.
Mindfulnesstraining De aandachtgerichte cognitieve therapie is een systematische effectieve methode om te leren omgaan met pijn, stress, vermoeidheid en depressies. Het is een integratie van Boeddhistische principes en Westerse psychologische kennis. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat de methode zeer werkzaam is en 50% minder terugval na depressie oplevert dan de gebruikelijke behandelwijzen.
Uitvoering • Mindfulness is een meditatietechniek en levensvisie die je leert bewuster in het leven te staan en wel • •
vandaag te leven; niet gisteren of morgen. Hierdoor verlaagt het stressniveau en leef je meer ontspannen. Groepsgewijs. 6 tot 8 bijeenkomsten door speciaal daarvoor opgeleid therapeuten. Mindfulness training is een diepgaande en heel praktische en effectieve manier om anders te leren omgaan met de dagelijkse stress en om meer balans en helderheid in je leven te ontwikkelen.
Activerende begeleiding Deze interventie is gericht op het behouden, verwerven van zinvolle dagbesteding, het behouden of hervatten van arbeid, opleiding en vrijwilligerswerk. Er wordt gewerkt aan persoonlijk functioneren in gedrag of vaardigheden, het samen met de cliënt zoeken naar mogelijkheden op het gebied van zinvolle dagbesteding. Het kan ook gaan om activiteiten op het terrein van opleiding en (vrijwilligers)werk. Op het gebied van werk wordt aanbevolen om trajectbegeleiding te starten. Arbeidsgerichte begeleiding • Het doel van arbeidsgerichte therapie is het verbeteren van het handelen. Door het uitvoeren van activiteiten krijgen mensen inzicht in het eigen handelingspatroon, kunnen zij ander gedrag oefenen of nieuwe vaardigheden aanleren. Arbeidsgerichte therapie kan bestaan uit: • activeringsprogramma‟s; • het inschatten van belasting en belastbaarheid voor arbeid. Met een assessment kunnen eventueel arbeidsvaardigheden worden getest. • training van arbeidsvaardigheden zoals op tijd komen, afspraken maken en nakomen, en zelfstandig werken. • op een veilige manier opbouwen van werkervaring met als doel klachtenreductie, hervinden van (werk)ritme, vergroten van zelfvertrouwen. • borgen van de werkzekerheid door contact te houden met de werkvloer. In het kader van arbeidsrehabilitatie is Individual Placement en Support (IPS) in diverse gemeenten beschikbaar. Voor sommige mensen zal een meer gestructureerde en intensieve vorm van arbeidsgerichte begeleiding nodig zijn.
Aanbod E-mental health Depressie – Jongeren
Cursus
Doelgroep
Waar?
Informatie, chatten, groepscursussen Grip op je dip Groepscursus begeleid door een deskundige: Informatie en chatcursussen
Jongeren tussen 16 en 25 jaar, die niet lekker in hun vel zitten
http://www.gripopjedip.nl
Praten Online Informatie, forum, en chatten met professional
Jongeren tussen 12-23 die somber, angstig of onzeker zijn
www.pratenonline.nl
Depri-en-dan Informatie, groepcursus in de vorm van chat en persoonlijke chat met deskundige
Jongeren die leven in twee culturen en last hebben van sombere gedachten, down zijn of niet lekker in hun vel zitten.
www.depri-en-dan.nl
Online onbegeleide zelfhulp 113 online Online groeps-chat, met en zonder deskundige, Informatie
Suïcidale en ex-suïcidale mensen, nabestaanden en informatiezoekenden gericht op alle leeftijden
www.113online.nl
Online geprotocolleerde begeleide zelfhulp Zwaar weer Informatie en chatten
Zo gek nog niet Informatie Kopstoring Informatie en groepscursus in chatomgeving
Voor jongeren tussen 12-25 jaar die meer www.zwaarweer.nl willen weten over het verschil tussen een dipje en depressie Jongeren met psychische problemen www.zogeknogniet.nl Jongeren waarvan de ouders psychische problemen hebben
www.kopstoring.nl
1
Depressie – Volwassenen en Ouderen Cursus
Doelgroep
Waar?
Informatie, chatten, groepscursus Epsychiater Informatie verschaffing en vragen beantwoorden
Patiënten, familie, vrienden van patiënten met psychiatrische ziekte
http://www.epsychiater.nl/index.php
113 online Online groeps-chat, en cursussen met bijeenkomsten
Suïcidale en ex-suïcidale mensen, nabestaande en informatiezoekende gericht op jongere en oudere
www.113online.nl
Nodea Informatie
Over depressie en angst
www.nodea.nl
ADF stichting Informatie en advies geven Lotgenootcontacten, Organiseren cursussen en trainingen Zelfhulpgroepen organiseren Fonds psychische
Patiëntvereniging voor depressie en/of angst
www.adfstichting.nl
Voor alle psychische problemen
http://www.psychischegezo ndheid.nl
Kop op ouders Groepscursus: Chatten met huiswerkopdrachten
Ouders met psychische en/of verslavingsproblemen met kinderen tussen 1-18 jaar
www.kopopouders.nl
Familievan Informatie, chatten, tips, informatie- bijeenkomsten
Informatie voor familie van psychische stoornissen
www.familievan.nl
Mentaal vitaal Informatie, doorverwijzingen naar cursussen
Iedereen aan de slag met het trainen van zijn of haar mentale fitheid
www.mentaalvitaal.nl
Hulpgids Informatiegids voor de ggz
Mensen die persoonlijk en/of beroepsmatig betrokken zijn bij de geestelijke gezondheidszorg
www.hulpgids.nl
Online onbegeleide zelfhulp
gezondheid Informatie
2
Online geprotocolleerde begeleide zelfhulp Beating the blues Zelfhulpprogramma via computer gebaseerd op CGT. Video-instructie en 8 sessies met professional
Depressie en angst
www.beatingtheblues.nl.
Diabetergestemd Internet cursus met coach
Comobiliteit met diabetes I of II
www.diabetergestemd.nl
Online geprotocolleerde begeleide behandeling Internettherapie
Licht depressieve klachten
Alles onder controle Internettherapie
Klachten van depressiviteit, angst, www.allesondercontrole.nl spanning, stress Volwassenen en ouderen die zelfstandig www.kleurjeleven.nl hun sombere gevoelens of mild depressieve klachten willen aanpakken
Kleur je leven Zelfstandige internettherapie
www.internettherapie.nl
Virenze Internettherapie met begeleiding
Angst en paniek, burnout, depressie, eetproblemen, omgaan met stress, seksuele problemen, sociale angst, alchoholgebruik, stress na schokkende gebeurtenis
Maatschappelijk
Volwassenen die hulp kunnen gebruiken www.maatschappelijkwerk bij online.nl dagelijks problemen zoals bijvoorbeeld problemen met eenzaamheid, geweld, verslaving en psychische gezondheid
werk online e-consult, e-mailbegeleiding, trainingen
http://www.virenzeinternettherapie.nl/Publiek/
Webzorg Internetbehandeling met persoonlijke behandelaar
Mensen met gecombineerde problematiek: zowel psychische als alcohol-of cannabisproblematiek
Interapy
Voor de behandeling van stressklachten www.interapy.nl ten gevolge van psychotrauma
Internetinterventie
Robuust april 2011
www.webzorg.nl
6
Fysieke inspanning / Running Therapie De interventie "fysieke inspanning‟ kan worden onderverdeeld in running-therapie (duurloop, joggen), gericht op uithoudingsvermogen; fysieke training (wandelen en krachttrainingen) en relaxatie (ontspanningsoefeningen). Deze interventie kan ook in het kader van terugvalpreventie worden gegeven. Er is meer wetenschappelijke onderbouwing van running-therapie dan van fysieke training. De WHO norm is dagelijks minimaal 30 minuten matig-intensieve lichaamsbeweging in minimaal 5 dagen per week. Cliënten zijn positief over de sportactiviteiten. Diegenen die een training hebben gedaan op dit gebied, voelen zich daar goed bij. Soms is het voor de eerste keer dat ze joggen of hardlopen. Pas door het regelmatig te doen is het effect te merken. Uitvoering De in de onderzoeken genoemde duur van de behandeling met fysieke inspanning varieert van 6-16 weken, met een frequentie van 2 tot 3 keer per week (20 tot 60 minuten per sessie).; • Het verdient aanbeveling dat patiënten vanaf het begin van de behandeling fysieke inspanning verrichten; Het is aan te bevelen dat deze inspanning aangepast is aan leeftijd en belangstelling, rekening houdend met de fysieke gesteldheid en belastbaarheid van de patiënt. Dit ter motivering en om regelmaat te bevorderen.
•
Anderen kiezen voor yoga of andere oefeningen. Het is echter belangrijk, dat iemand iets doet wat bij hem past: of dat nu bij een sportschool is, fietsen of dansen, dat maakt niet uit. Ontspanningsoefeningen zijn niet als solitaire behandelvorm onderzocht, maar zijn een bruikbare aanvulling bij de behandeling van depressie en bij terugvalpreventie. Sommige cliënten geven aan dat ze baat hebben bij geleide meditatie om te ontspannen. De oefeningen worden verteld met een muziekje erachter. Deze ontspanningsoefeningen zijn ondermeer in de vorm van CD's verkrijgbaar. Bij psychosomatische begeleiding ligt de focus op het herstellen van het verstoorde evenwicht tussen spanning en ontspanning en tussen belasting en belastbaarheid. Dit houdt in dat de lichamelijke, psychologische en sociale aspecten, waaronder leef- en werkomstandigheden, bij de behandeling worden betrokken. Counseling Counseling is een vorm van professionele persoonlijke begeleiding. Die begeleiding bestaat uit het voeren van gesprekken. Een counselor helpt mensen bij het omgaan met problemen en vragen met emotionele of sociale achtergronden. Deze gesprekken kunnen gaan over het oplossen en hanteren van problemen, het verwerken van een ingrijpende gebeurtenis en het leren omgaan met een verandering. Psychosociale interventies Deze richten zich meestal op een combinatie van materiële en immateriële problemen. De omgeving speelt een belangrijke rol en wordt doorgaans ook betrokken bij de behandeling. De hulp omvat het beïnvloeden van de alledaagse leefsituatie van de cliënt. Het kan gaan om: ondersteuning bij het leven van alledag: financiën, administratie, zelfverzorging, gezinszorg; informeren en adviseren; verwijzen naar de aangewezen instanties; bemiddelen in de contacten met deze instanties en het helpen aanvragen van voorzieningen; bieden van ondersteuning, begeleiding of behandeling: motiveren om zelf oplossend bezig te zijn, aanleren van praktische vaardigheden. Behandelevaluatie Na drie maanden volgt een behandelevaluatie. Bij voldoende respons op de behandeling geven de eerste-stapinterventies een handreiking voor terugvalpreventie. Bij onvoldoende respons volgt een behandeling voor cliënten met een lichte depressie, langer dan drie maanden bestaand
Interventies: terugkerende lichte depressie, of lichte depressie langer dan 3 maanden. Profiel 2 De interventies uit deze module zijn aangewezen voor cliënten met terugkerende lichte depressies, of met een eerste lichte depressie waarvan de eerste periode langer dan drie maanden bestaat. Naast deze behandeling krijgen de cliënten: • altijd de basiszorg • eventueel eerste stapinterventies.
Robuust april 2011
7
Bij terugkerende lichte depressies of een depressie die langer dan drie maanden bestaat moet de zorgverlener samen met de cliënt als eerste stap een keuze maken uit de volgende twee behandelingen namelijk: A. Problem Solving Treatment (PST) B. Kortdurende (generalistische) behandeling Problem Solving Treatment Deze korte psychotherapeutische behandeling heeft aantoonbaar effect bij mensen met een depressie en draagt significant bij aan het verbeteren van de kwaliteit van leven. De behandeling is vooral ontwikkeld voor cliënten met langer durende psychische klachten die samenhangen met onopgeloste problemen in het dagelijks leven. De cursorische methode leert mensen (opnieuw) probleemoplossende vaardigheden aan en beslaat maximaal zes gesprekken. PST versterkt zelfmanagement van de cliënt door het „zelf‟ plannen en uitvoeren van een gedragsverandering. Doelen • Het verduidelijken van het verband tussen actuele klachten en problemen waar men in het dagelijks leven mee geconfronteerd wordt. • Problemen helder leren definiëren en bepalen aan welke problemen men wil werken. • Leren op gestructureerde wijze problemen op te lossen. • De cliënt een meer positieve ervaring bezorgen over het eigen probleemoplossend vermogen, waardoor meer zelfvertrouwen en controle wordt ervaren. Kortdurende (generalistische) behandeling Een kortdurende behandeling bestaat er in diverse vormen en benamingen. Kortdurende generalistische behandeling47 wordt veelal in de eerste lijn aangeboden aan mensen met lichte tot matig ernstige en niet complexe problematiek. Kortdurende behandeling is vooral geschikt voor cliënten die door stressfactoren uit evenwicht zijn geraakt en zelf niet in staat zijn om hun problemen op te lossen. Het doel van de interventie is om cliënten om weg te helpen zodat zij daarna zelf hun problemen kunnen aanpakken. De mogelijkheden van de iemand zijn een belangrijk uitgangspunt. De competentie en zelfredzaamheid van de patiënt worden gestimuleerd. Behandelevaluatie Het beloop wordt gemonitord en na zes weken vindt een behandelevaluatie plaats. Bij voldoende herstel wordt de behandeling voortgezet, met monitoring. Na weer zes weken wordt opnieuw geëvalueerd. Bij voldoende herstel wordt teruggeschakeld naar terugvalpreventie. Sociale participatie wordt gestimuleerd. Bij onvoldoende herstel na zes tot twaalf weken kan in overleg met de cliënt worden overgegaan op behandeling zoals bij matige of ernstige depressie eerste of terugkerende episode.
Behandeling: eerste matige of ernstige depressie. Profiel 3 Deze module beschrijft de behandelingen voor cliënten met een eerste matige of ernstige depressie. Naast deze behandeling krijgen de cliënten: • altijd de basiszorg • eventueel eerste stapinterventies. In overleg met de cliënt wordt gekozen tussen: A. Psychotherapie; B. Farmacotherapie. Psychotherapie De keuze voor psychotherapie bestaat uit vier mogelijkheden. - Cognitieve Gedragstherapie (CGT) Bij CGT ligt de nadruk op anders leren denken. In deze therapie worden belemmerende gedachten en gedragpatronen die problemen in stand houden aangepakt. - Gedragstherapie In de gedragtherapie worden probleemgedragingen en de omstandigheden waarin die voorkomen in kaart gebracht. Vervolgens wordt gezocht naar passender gedrag en wordt gestimuleerd om nieuwe gedragspatronen toe te passen. - Interpersoonlijke Therapie (IPT) IPT gaat uit van het idee dat veranderingen in belangrijke sociale relaties een depressie kunnen uitlokken bij mensen die daar gevoelig voor zijn. In de behandeling wordt onderzocht hoe contacten bijdragen aan het ontstaan en/of in stand houden van de depressieve gevoelens. Robuust april 2011
8
- Kortdurende psychodynamische psychotherapie De psychodynamische psychotherapie probeert de cliënt meer inzicht te geven in de achtergrond van de psychische klachten. In de behandeling wordt vooral gekeken op welke manieren iemand de werkelijkheid ervaart en vorm geeft. Deze manieren – die in het verleden zijn ontstaan –, zorgen nu voor problemen en worden in verband gebracht met de huidige klacht. Farmacotherapie Bij ambulante cliënten met een depressieve stoornis is de aanbevolen volgorde: In de eerste lijn: Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's) of tricyclische antidepressiva (TCA's), afhankelijk van de aanwezigheid van (relatieve) contra-indicaties en comorbiditeit, potentiële bijwerkingen, eerdere ervaringen en voorkeuren van de cliënt. Wanneer medicatie en psychotherapie samen aangeboden worden spreekt men van een combinatiebehandeling. Voor cliënten is een medicamenteuze behandeling niet altijd eenvoudig. Voor een optimaal resultaat van de behandeling met medicatie zijn goede farmaceutische zorg (volgens de Nederlandse Apotheek Norm), zorgvuldige gegevensoverdracht en afspraken tussen betrokken zorgverleners noodzakelijk. De cliënt krijgt de begeleiding die hij nodig heeft om de medicatie zorgvuldig te gebruiken en mogelijkheden om in gesprek te treden met de zorgverleners over zijn behandeling. Medicatieveiligheid en therapietrouw zijn voorname aandachtspunten. Een kwart van de cliënten wijst medicamenteuze behandeling af. Ze gaan niet met het recept naar de apotheek, beslissen in tweede instantie alsnog om niet te beginnen, of ze stoppen al binnen twee weken. Het is dus belangrijk om eventuele zorgen en angsten met betrekking tot het (langdurig) gebruik van medicatie op een open manier te bespreken met de cliënt ook om te voorkómen dat de cliënt stopt met medicatie of onregelmatig gaat gebruiken. Voor doeltreffend en veilig gebruik is herhaalde bespreking van de werking van het geneesmiddel, de bijwerkingen en de verwachtingen van de cliënt hierover van belang. Vooral in de eerste weken na de start geven antidepressiva belastende bijwerkingen voor cliënten, wat een reden is om te stoppen. Cliënten willen graag de bijwerkingen die ze ervaren snel bespreken met hun zorgverlener. Op langere termijn kunnen andere bijwerkingen weer belastend zijn. Bij elke verstrekking vindt medicatiebewaking plaats om interacties te met reeds gebruikte medicatie te voorkomen. Bij het gebruik van meerdere medicijnen, vindt tenminste jaarlijks een medicatiebeoordeling plaats. Ook de afbouw van medicijnen vraagt een zorgvuldige en nauwlettende begeleiding. Een kleine wisseling in dosering kan cliënten enorm uit evenwicht brengen. Sommige cliënten gaan zeer bewust en serieus om met de medicatie en hebben daar allerlei hulpmiddelen voor. Zelfmanagement zit in kleine hulpmiddelen zoals, een pillendoosje met een alarm, dat afgaat op het tijdstip dat de medicatie moet worden ingenomen, een inname-schema, een weekdoos of weekafleveringen. In geval van slikproblemen kan een andere toedieningsvorm een oplossing zijn. Goede (farmaceutische zorg met extra) aandacht voor afstemming, medicatiedossier en medicatiebeoordeling is hierbij van groot belang. Voortgezette behandeling na herstel Bij cliënten met een eerste episode van een depressieve stoornis wordt aanbevolen om na herstel de behandeling met het antidepressivum voort te zetten. Indien overwogen wordt de medicatie af te bouwen, is het raadzaam om dat onder begeleiding te doen en de voor- en nadelen goed te bespreken. Daarbij is het van belang dezelfde dosis voor te schrijven die in de acute behandeling effectief was. De optimale duur van een voortgezette behandeling is tenminste 6 maanden. Maar kan in overleg met de cliënt worden vastgesteld, mede op basis van diens karakteristieken. Andere therapieën De keuze voor andere therapieën hangt af van het type depressie en van de wens van de cliënt. Sint-Janskruid kan overwogen worden voor mensen met een lichte tot matig ernstige depressieve stoornis die liever niet aan psychotherapie willen beginnen of liever geen reguliere antidepressiva willen gebruiken. Lichttherapie wordt aanbevolen voor mensen die een (seizoensgebonden) winterdepressie hebben. Naast medicamenteuze behandeling is depressie te behandelen met electroconvulsieve therapie (ECT). Deze behandelvorm wordt pas toegepast als verschillende medicamenteuze behandelingen onvoldoende effect hebben. Maar ook bij zeer ernstige, levensbedreigende depressies (bij suïcidegevaar of ernstige verwaarlozing) kan electroconvulsieve therapie worden overwogen. Repetitieve transcraniele magnetische stimulatie (rTMS) is een behandelmethode die waarschijnlijk effectief is, hoewel nog onvoldoende vergelijkingen zijn gedaan met medicamenteuze
Robuust april 2011
9
behandelingen en ECT. rTMS is een behandeling die men kan overwegen, vooral bij meer therapieresistente depressies. Stimulatie van de Nervus Vagus (NVS) en Diepe hersenstimulatie (DBS) worden momenteel alleen in onderzoeksverband aangeboden bij therapieresistente depressie en zijn geen routinebehandelingen. Sommige mensen die (langdurig) depressieve klachten hebben, proberen soms alternatieve middelen als aanvulling op hun behandeling. Het is belangrijk dat deze methoden besproken worden, omdat cliënten die ervaren als helpend, verdiepend of rustgevend. Behandelevaluatie Na steeds een periode van vier maanden, en zoveel eerder als nodig en wenselijk is, worden zowel de psychotherapeutische, de farmacologische en andere therapieën geëvalueerd op therapietrouw, respons en bijwerkingen. Bij een farmacologische behandeling wordt elke stap in de behandeling na 4-6 weken geëvalueerd en zonodig wordt de farmacotherapie aangepast. Doel is een stabiele remissie te bereiken, zodat teruggeschakeld kan worden op terugvalpreventie en sociale participatie Onvoldoende respons op behandeling Bij onvoldoende respons worden andere vormen van psychotherapie aangeboden en/of andere medicatie of een combinatiebehandeling. Therapietrouw is noodzakelijk voor een effectieve behandeling. De volgende opties worden overwogen en besproken met de cliënt: • Een (andere) vorm van psychotherapie, vooral indien psychotherapie niet al eerder ingezet werd; • Als gestarte farmacotherapie een partiële of onvoldoende respons geeft na vier tot zes weken wordt naar een ander antidepressivum overgegaan. Uit onderzoek blijkt dat verhogen van de dosering van SSRI's weinig effect heeft. Eventueel wordt er –vooral als er enige verbetering merkbaar is – in overleg besloten nog vier tot zes weken ongewijzigd door te behandelen; • Intensivering van de behandeling m.b.v. een specifiek op depressie gerichte dagbehandeling of klinische opname moet zeker overwogen worden als er meer dan 2 maal 4 maanden behandeld is, en zal in overleg met de cliënt en zijn direct-betrokkenen besproken moeten worden; • Electroconvulsietherapie wordt meestal pas toegepast na meerdere medicamenteuze stappen; • Second opinion bij een tweede of derdelijns instelling; Terugvalpreventie Om van een stabiel herstel (remissie) te spreken moeten de depressieve klachten over een periode van tenminste 4 weken grotendeels verdwenen zijn. Het afnemen van een meetinstrument is hierbij behulpzaam. Het voorkomen van een terugval (terugvalpreventie) is dan het belangrijkste doel. In elk geval vindt langzame afbouw van de therapie plaats en/of worden vervolgcontacten aangeboden. Behandeling: terugkerende matig tot ernstige depressie en chronische depressie . Profiel 4 Depressie kent een onvoorspelbaar verloop. De helft van de mensen die een depressie krijgen, herstelt binnen drie maanden. Een depressie kan een eenmalige gebeurtenis zijn, die met en zonder hulp en medicatie overgaat. Maar bij een deel van de mensen keert de depressie terug of krijgt deze een chronisch beloop (10-20%). Terugkerende depressies kunnen in de vorm van langere of kortere episodes gedurende (vele) jaren of zelfs een leven lang voorkomen. Het kan gaan om een lichte depressie, maar ook om een matig/ernstige depressie. De episodes van somberheid kunnen elkaar afwisselen met episodes waarin mensen minder of helemaal niet depressief zijn. Er zijn ook mensen die continu depressief zijn. Elke vorm van terugkerende depressies geeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van een toestand waarbij de depressie een chronisch karakter heeft, dat wil zeggen langer dan twee jaar achtereen aanwezig is. Het kan nodig zijn om in de behandeling contact te hebben met familieleden van de cliënt. Zij kunnen de volgende functies vervullen in diens herstelproces: • Signalering; • Ondersteuning; • Probleemoplossende bijdrage.
Robuust april 2011
10
De vervolgstappen voor terugkerende en continu/chronisch aanwezige depressies die een grote kans op een chronisch beloop hebben, vertonen overeenkomsten, maar hebben toch een eigen karakter. In deze module worden achtereenvolgens de vervolgstappen beschreven bij: • Terugkerende matig/ernstige depressie • Chronische depressie Terugkerende matig/ernstige depressie Ook bij een terugkerende matig tot ernstige depressie zijn de basisinterventies van belang (psycho-educatie, dagstructurering en monitoring). Naast de basiszorg kunnen op indicatie eerstestapsinterventies worden toegevoegd (bibliotherapie, e-health, activerende begeleiding, fysieke inspanning en psychosociale interventies; Behandeling: lichte depressie, eerste episode). Bij een terugkerende matig/ernstige depressie moet eerder gekozen worden voor een psychotherapeutische behandeling eventueel aangevuld met farmacotherapie. Er kan op basis van een eerdere episode gekozen worden voor een behandeling (bijvoorbeeld eenzelfde behandeling als deze eerder resultaat heeft gehad): • Psychotherapie (CGT, GT, IPT of Kortdurende psychodynamische therapie) • Combinatiebehandeling (farmacotherapie en psychotherapie) Behandelevaluatie Het beloop wordt gevolgd en telkens na vier maanden vindt een behandelevaluatie plaats. Bij voldoende herstel wordt teruggeschakeld naar terugvalpreventie en het stimuleren van sociale participatie. Bij onvoldoende herstel maken zorgverlener en cliënt opnieuw en keuze tussen psychotherapie en een combinatiebehandeling. Het is van belang om de mogelijkheden te bespreken met de cliënt, om de afspraakfrequentie met de cliënt te verhogen en de farmacologische behandeling en de psychotherapeutische interventies bij voorkeur met een meetinstrument (BDI) te volgen. Therapietrouw is noodzakelijk voor een effectieve behandeling. Blijft er na verschillende psychotherapeutische interventies en combinatietherapieën sprake van onvoldoende respons, dan kunnen zorgverlener en cliënt besluiten de behandeling voort te zetten zoals voor de chronische depressie. Terugvalpreventie In elk geval wordt de therapie langzaam afgebouwd of gevolgd door een laagfrequente onderhoudstherapie tot zes maanden na remissie. Een terugvalcursus, preventieve CGT of mindfulness based cognitive therapy (MBCT) is geïndiceerd na drie of meer depressieve episoden. Chronische depressie De voorkeursbehandeling voor een chronische depressie is een combinatiebehandeling van (protocollaire) psychologische behandeling met antidepressieve medicatie. Op voorhand is er geen voorkeur voor een bepaalde klasse antidepressiva. De evaluatie periode van het antidepressivum moet bij een chronische depressie echter verlengd worden van de standaard 4 tot 6 weken tot 10 weken. Wanneer bij de evaluatie blijkt dat er onvoldoende verbetering is opgetreden is het noodzakelijk de psychologische behandeling (CGT, of eventueel IPT) door te zetten en waar mogelijk te intensiveren. Op dit moment kan ook gedacht worden aan een overstap naar een andere vorm van psychotherapie. Naast het toepassen van een adequate behandeling moet in de behandeling bij chronische patiënten aandacht besteed worden aan verandering van leefstijl, rehabilitatie, herstelondersteunende zorg en praktische hulp in de diverse leefgebieden. Het accent in de begeleiding verschuift van de behandeling van de ziekte naar bevorderen van de gezonde aspecten. De organisatie van de zorg rondom chronisch depressieve cliënten kan vorm gegeven worden in overleg met de betrokken cliënt. Daarbij kan een samenwerking tussen de eerste en tweede lijn in de behandeling en begeleiding van de cliënt wenselijk zijn. Rehabilitatie Rehabilitatiemethoden kunnen cliënten met voordurend psychisch lijden helpen bij hun acceptatie van hun situatie. Rehabilitatie heeft als doel cliënten naar vermogen zo goed mogelijk met een chronische ziekte in de samenleving te laten functioneren. De methoden ondersteunen cliënten bij door hen zelf geformuleerde doelen. Die doelen kunnen op elk levensterrein liggen. Uitgangspunten van rehabilitatie zijn: • behandeling bij ernstig psychisch lijden moet worden aangevuld met rehabilitatie; • rehabilitatie is een aanvulling, geen vervanging voor behandeling;
Robuust april 2011
11
• • • •
rehabilitatie richt zich op veranderingen die nodig zijn om maatschappelijke rollen te vervullen; rehabilitatie is gericht op die aspecten die door de cliënt als zinnig en waardevol wordt gezien; de nadruk ligt op wat mogelijk is, niet op beperkingen; rehabilitatie sluit aan bij het dagelijkse leven, werk of opleiding van de cliënt.
Praktische hulp Onder praktische hulp verstaan we de sociaal-psychiatrische of maatschappelijke begeleiding voor psychosociale problemen. Vaak gaat het om een combinatie van materiële en immateriële problemen waarbij de omgeving van belang is en in de meeste gevallen ook bij de behandeling wordt betrokken. Het doel van praktisch hulp is het voorkomen, herstellen of draaglijk maken van verlies of gebrek aan controle van de cliënt over belastende omstandigheden (bijvoorbeeld de verzorging van het gezin, verlies van werk, financiële problemen, lichamelijke ziekte of psychosociale klachten). De cliënt kan door praktische hulp effectiever gebruik maken van regelingen en voorzieningen, waardoor problemen met instanties worden voorkomen, opgelost of niet escaleren. Het kan gaan om: • sociaal-materiële problemen, zoals huisvesting en inkomen of schulden; • het aangaan of onderhouden van relaties (werk, derden), al dan niet gecombineerd met problemen in het sociaal functioneren; • lichamelijk of psychisch functioneren als zelfstandig individu, thuis of op het werk, eventueel gecombineerd met sociaal-materiële problemen of problemen in het sociaal functioneren; • relatieproblemen, thuis of elders, eventueel samengaand met sociaal-materiële problemen of problemen in het sociaal functioneren; • begeleiding van cliënten die zijn uitbehandeld in de psychiatrie. Geen verdere therapeutische mogelijkheden Een deel van de chronische cliënten zal tevens wat men noemt "therapieresistent" zijn, echter beide begrippen zijn niet identiek. Wanneer behandelingen en interventies uit de eerdere stappen onvoldoende resultaat hebben opgeleverd en ook uit een second opinion (in een gespecialiseerde setting) geen verdere opties volgen, dan schieten op dit moment therapeutische mogelijkheden tekort. Verdere begeleiding blijft echter noodzakelijk om de kwaliteit van leven zo goed mogelijk te borgen, voor monitoring van het klachten beloop en in het geval van verslechtering of bijkomende problematiek snel en adequaat te interveniëren. Vooral het behouden van sociaal en maatschappelijke functioneren is belangrijk. Participatie van familie of naastbetrokkenen zijn van belang voor het welslagen van deze vorm van rehabilitatie. De voorkeur van de cliënt en de eventuele behandelingen waarmee in het verleden bij de cliënt successen zijn behaald, moeten in belangrijke mate de keuze voor (verdere) behandeling bepalen. Na het volledig doorlopen van de therapeutische mogelijkheden kan gekozen worden voor een handicapmodel. Dit wil zeggen: laagfrequente contacten met het accent op begeleiding, uitleg, voorkomen van complicaties in sociaal en maatschappelijk functioneren en care).
Robuust april 2011
12
Behandeling bij complicerende factoren Behandeling bij comorbide somatische aandoeningen Bij een duidelijke somatische oorzaak zal de behandeling zich in hoofdzaak op deze aandoening richten. Is er sprake van twee aandoeningen, maar niet van een duidelijke oorzaak-gevolgrelatie, dan is een tweesporenbeleid noodzakelijk. Daarbij moet de psychiatrische depressiebehandeling aangepast worden aan de somatische behandeling en vice versa. Het gebruik van meetschalen moet worden aangepast zodat de symptomen van de lichamelijke ziekte geen foutief hoge scores opleveren. Psychotherapeutische, vaktherapeutische, psychosomatische en farmacologische behandelingen zijn effectief bij depressies bij een somatische aandoening. Met farmacologische behandeling zal men meer last kunnen hebben van bijwerkingen, die ook moeilijker zijn te onderscheiden van lichamelijke symptomen. Gezien de diversiteit van de medicatie, is er een grotere kans op (ongewenste) interacties van medicatie. Behandeling bij andere psychiatrische stoornissen In principe zal de aanwezigheid van een comorbide psychiatrische stoornis (bijvoorbeeld een angststoornis of persoonlijkheidsstoornis) geen invloed hebben op de specifieke keuzes van behandeling zoals beschreven in deze zorgstandaard. Mogelijk zal vaker gekozen worden voor combinatiebehandeling. Bij een (recidiverende) depressie met comorbiditeit wordt een tweesporen beleid gehanteerd: er wordt zowel aandacht besteed aan de depressieve klachten maar tegelijkertijd ook aan de comorbide stoornis. De behandeling zal veelal eerst gericht zijn op de depressie, maar de volgorde van behandeling van verschillende stoornissen kan ook anders worden overeengekomen. Bij verslavingsproblematiek, wordt een abstinentie gedurende 4-6 weken beoogd alvorens een depressie te behandelen. Op het moment dat volledige abstinentie niet haalbaar blijkt doordat de verslaving in stand wordt gehouden door de depressie, kan ervoor gekozen worden om te starten met de behandeling van de depressie om zo ook de verslaving aan te pakken. Diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen vinden bij voorkeur na de behandeling van de depressie plaats, met de voor persoonlijkheidsstoornissen geëigende instrumenten en interventies. De kans op volledige remissie van de depressieve klachten neemt in het algemeen af bij comorbide psychiatrische aandoeningen, met daarbij een toegenomen kans op recidivering. Behandeling bij problemen op meerdere levensgebieden Eerste stap interventies, zoals problem-solving technieken en controlebevorderende technieken kunnen bijdragen aan het oplossen van psycho-sociale problemen, wat pleit voor tenminste deze interventies en/of een andere psychologische behandeling. Onoplosbare psycho-sociale problemen kunnen als onderhoudende factor voor de depressie optreden. Hier zal in de behandeling rekening mee gehouden moeten worden teneinde haalbare behandeldoelen vast te stellen. Rehabilitatietechnieken en psychotherapeutische technieken kunnen toegepast worden om dergelijke onoplosbare problemen beter te kunnen hanteren. Tevens kunnen onoplosbare problemen worden bezien in het kader van herstelondersteunende zorg en met aandacht voor zelfmanagement en de sociale omgeving. Herstel, terugvalpreventie en participatie Behandeling van depressie is voornamelijk gericht op het verminderen en liefst verdwijnen van de klachten. Daarnaast is het van belang om tijdens en na de behandeling aandacht te besteden aan de na-ijlende gevolgen van een depressie in iemands leven en voor zijn sociaal en maatschappelijk welzijn. Het terugkeren van de depressie zal men willen proberen te voorkomen door te bewerkstelligen dat de cliënt zelf kan werken aan herstel, zijn/haar maatschappelijke functies behoudt of weer oppakt. Herstel Herstel betekent hier niet zoals in de medische zin van het woord het vrij zijn van symptomen (=„remissie‟). Herstel betekent hier het te boven komen van een depressie als een ingrijpende gebeurtenis in het persoonlijk leven. Herstel is nodig om het eigen leven te kunnen vervolgen. Voor daadwerkelijk herstel is het terugwinnen en vinden van de eigen kracht van groot belang, empowerment is het kernelement in herstel. Herstellen doen cliënten in de eerste plaats zelf, op basis van hun eigen krachtige vaardigheden en overlevingsstrategieën. Herstel wordt het meest ondersteund door familie, vrienden en ervaringsdeskundigen. Wat professionele zorgverleners kunnen doen is de cliënt Robuust april 2011
13
herstelondersteunende zorg bieden: cliënten eigen keuzes laten maken, goed communiceren en ondersteuning bieden en het naar boven halen van de eigen kracht van de cliënt, zodat de cliënt weer greep krijgt op het eigen leven. De professional kan het herstel van de patiënt faciliteren door in een vroeg stadium van de behandeling of begeleiding het steunsysteem van familie en vrienden actief bij de behandeling te betrekken. Ook tijdens de behandeling is het belangrijk dat de omgeving van patiënt (collega‟s op het werk) betrokken blijft, en dat de zorgverleners of wel actief zijn in het contact leggen, of ruimte bieden voor gezamenlijke gesprekken. De cliënt houdt regie over dit proces. Cliënten vinden het belangrijk dat hulpverleners herstel van een depressie bevorderen. Het kan gaan om een advies zoals een stap in de richting van zelfhulp of lotgenotencontact (cliëntenorganisatie). Maar het begint met praten over het behandelplan en nuttige informatie over depressie. Alle vormen van zelfmanagement zouden overwogen moeten worden. Voor herstel is sociale steun, praktische steun en vooral (weer) actief worden met werk en vrije tijd belangrijk. Daardoor kunnen cliënten weer controle krijgen over hun leven, leren ze om te gaan met de stemmingen, verantwoordelijkheid te nemen en nieuwe mogelijkheden af te tasten. Sommige cliënten merken dat het in sommige gevallen goed kan zijn om een depressie te ervaren en te weten dat je er zelf weer uit kan komen. Herstel kan bijvoorbeeld betekenen, dat er een plek is om naar toe te gaan, dat je zinvolle bezigheden hebt en een dagritme. Bij herstel gaat het om een combinatie van informele steun uit de omgeving en professionele hulp. Dat kan bijvoorbeeld thuiszorg zijn of iemand die helpt bij administratie en post. Herstel betekent ook dat iemand moet omgaan met familie en vrienden die niet accepterend zijn en allerlei negatieve en kwetsende opmerkingen maken. Als dat zo is kan de cliënt uitleg geven, maar in het uiterste geval moeten mensen soms uit de omgeving geweerd worden, want die acceptatie is wel van belang. Terugvalpreventie Nadat (voldoende) herstel is bereikt, is het zaak om terugval te voorkomen. De kans op een terugval binnen afzienbare tijd wordt op 50% geschat49, uiteindelijk heeft 80% van de cliënten ermee te maken. Na elke eerdere depressieve periode neemt de kans op terugval toe. Cliënten kunnen dus regelmatig een terugval krijgen. Niet iedereen die is behandeld voor depressie zal behoefte hebben aan terugvalpreventie, maar bij cliënten die al eerder een of meerdere depressieve episode(s) hebben gehad, is alertheid geboden. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen twee vormen van terugval in depressie: terugval („relapse’) en recidief („recurrence’). Terugval - Een terugkeer of verergering van klachten voordat het herstel optreedt of binnen een periode van vier tot zes maanden na het bereiken van herstel. Recidief - Hiermee wordt een nieuwe depressieve episode bedoeld. Cliënten hebben allerlei manieren om terugval zelf te voorkómen en signalen van terugval te herkennen. Eén manier is om naasten te vragen om een signaal te geven als bepaald gedrag plaatsvindt. Andere cliënten hebben baat bij een rustdag. Sommige cliënten herkennen de signalen zelf, bij de te snelle afbouw van medicijnen. Voor sommige mensen helpt een zelfreflectieverslag/signaleringsplan waarin zij zelf beschrijven hoe ze terugval kunnen voorkomen. Terugvalpreventie heeft alles te maken met herstel. Veel activiteiten op weg naar herstel beogen ook terugvalpreventie te bieden. Of het nu gaat om activiteiten op het gebied van dagbesteding of werk, sociale contacten of sport en ontspanning. Ze zijn van groot belang om terugval en recidief te voorkomen. Middelen De cliënt kan samen met de zorgverlener een terugvalplan of signaleringsplan maken. Daarin staan de individuele signalen en risicofactoren waarop de cliënt en zijn omgeving alert moeten zijn om vroegtijdig een nieuwe depressieve episode te herkennen. De signaleringsfunctie van familieleden en/of de sociale omgeving is hierin belangrijk. Er kunnen ook afspraken worden opgenomen over wat er wordt gedaan bij signalen die wijzen op terugval. Bijvoorbeeld het opnieuw toepassen van behandelingen die de cliënt eerder goed geholpen hebben. Terugval en recidief bij depressie kunnen worden voorkomen door: • continuering van de medicatie; • preventieve cognitieve groepstherapie; • mindfulness based cognitieve therapie; Robuust april 2011
14
•
onderhouds interpersoonlijke therapie.
Continuering van de medicatie Besproken moet worden met de cliënt of hij de medicatie wil blijven gebruiken terwijl er geen klachten zijn. Monitoring van medicatiegebruik (en zo nodig -spiegels), bijwerkingen en/of monitoring van het leefpatroon is dan noodzakelijk. Indien besloten wordt te stoppen met medicatie is afbouwen van de dosering en begeleiding van groot belang. Preventieve cognitieve groepstherapie Dit preventieprogramma bestaat uit drie fasen die gebaseerd zijn op negatieve gedachten en onderliggende cognities die een depressie in de hand werken. In fase I draait het om het herkennen hiervan, in fase II worden ze kritisch onderzocht en fase III is gericht op verandering van die denkschema's. Tevens worden er specifieke preventietechnieken besproken om zo een persoonlijk plan te maken voor terugvalpreventie Mindfulness based cognitieve therapie (MBCT) MBCT lijkt net als cognitieve gedragstherapie een positief effect te hebben. Het programma51 combineert cognitieve gedragstherapie met elementen uit het „Mindfulness Based Stress Reduction‟-programma. Aandachtgerichte cognitieve therapie leert deelnemers een open en accepterende houding te ontwikkelen, waarbij zij negatieve gevoelens als voorbijgaande gebeurtenissen kunnen ervaren. Deze houding kan cliënten leren om het automatische piekeren, dat een terugval kan veroorzaken, los te laten. In MBCT spelen yoga, ontspanning en meditatie een belangrijke rol. Interpersoonlijke therapie Bij interpersoonlijke therapie (IPT) ligt het accent op het verbeteren van het interpersoonlijke functioneren. Er wordt dus veel aandacht besteed aan de omgang met anderen. Bij onderhouds IPT (IPTm) is de frequentie van de behandeling verlaagd tot 1 keer per maand na een eerste reeks van wekelijkse IPT. Arbeidsparticipatie Depressie heeft een grote invloed op het gevoelsleven, de cognitieve vermogens en lichamelijke conditie, en daarmee op het onderhouden van relaties en het functioneren in werk. Dit kan aanzienlijke beperkingen in het sociaal functioneren tot gevolg hebben. Functionele beperkingen komen vooral voor bij matige tot ernstige depressies en hebben verzuim, productieverlies en conflicten tot gevolg. Het plannen, initiëren en uitvoeren van doelgerichte activiteiten is verminderd en de mogelijkheden tot samenwerken, omgaan met conflicten en omgaan met klanten is vaak verslechterd. Deze functionele beperkingen zijn vaak niet geheel hersteld wanneer gestart wordt met (arbeids)reïntegratie. Soms heeft een cliënt vrij weinig klachten meer, maar nog aanzienlijke beperkingen op uitvoerend niveau. Er moet ook rekening gehouden worden met bijwerkingen van medicatie. Gele sticker medicatie kan een reden zijn om bepaald risicovol werk tijdelijk te vervangen voor ander werk (piloot, agent, chirurg, etc.). Als eenmaal duidelijk is welke specifieke (rest-)beperkingen een cliënt met depressie ervaart op zijn functioneren in arbeid, maatschappij of opleiding, dan kan in overleg worden gezocht naar een passende interventie gericht op het verminderen van de specifieke beperkingen (verbeteren belastbaarheid). Ook kan naar een tijdelijke werkoplossing worden gezocht waarbij veeleisende werkzaamheden worden vervangen door alternatieve werkzaamheden (beperken belasting) Veel cliënten waarderen het als zij aan het arbeidsproces door vrijwilligerswerk of betaalde arbeid kunnen (blijven) deelnemen. Ze vinden het wel van belang dat op de werkplek acceptatie is voor hun soms depressieve stemming. Sommigen hebben uiteindelijk een andere (aangepaste) baan gezocht, waar ze met meer plezier aan de slag konden. Ook steun vanuit de werkplek helpt mensen om werk te behouden of nieuw werk te vinden. Bronvermelding; Concept tekst zorgstandaard depressie. Toolkit Doorbraakproject.
Robuust april 2011
15
