Overbehandelen: levensverlengend en grensverleggend? NPV jaarvergadering 2014 De Meern, 27 mei 2014
Kees Goedhart, specialist ouderengeneeskunde en arts consulent palliatieve zorg.
Overbehandelen • • • • • • •
Wat verstaan we eronder? In welke context spreken we erover? Vanuit welke ethische uitgangspunten? Verkenning & verdieping Hoe te voorkomen? Kan en moet de NPV er iets mee? Conclusie
Overbehandeling
Is een medische handeling (veelal ingrijpen), dat had moeten worden nagelaten op basis van informatie en kennis die voor de ingreep/behandeling bekend was of bekend had kunnen zijn. Betreft heel vaak kwetsbare ouderen, maar kan ook bij bijvoorbeeld (jongere) neurologische of oncologische patiënten spelen.
Bron: T. Boer et al, OVER behandelen, ethiek voor zorg voor kwetsbare ouderen, 2013, Zonmw / Reed Business
Casus 1 85-jarige, alleenstaande, redelijk vitale man, ouderdomssuiker, zelfstandig wonend met mantelzorg en huishoudelijke hulp. Zelfstandig lopend korte afstanden, ontdekt bloed bij ontlasting >> darmkanker. Internist & anesthesist OK akkoord. OK vindt plaats, aanleg stoma. Post OK fors verward. Niet-reanimeerbeleid met familie afgesproken. 3e dag complicatie naadlekkage, her OK. Verwardheid neemt toe. 5e dag opnieuw her OK. Overbehandeling?
Casus 2 42-jarige moeder van 2 tienerdochters, gemetastaseerde leverkanker (uitzaaiingen). Uitbehandeld. Alternatieve circuit biedt ook geen soelaas. Vanuit christelijke geloofsovertuiging overtuigd te genezen. Sterk vermagerd en uitgeput, alsnog voor “second opinion” naar Leuven. Dreigt hier overbehandeling?
Casus 3 80-jarige, dementerende man, verblijvend op gesloten afdeling, diabetes en vaatlijden. Liep op afdeling met rollator, valgevaarlijk. Valt op een avond > heupfractuur? > ingestuurd. Besluit, na consult cardioloog & internist, tot heupprothese. Operatie ongecompliceerd, wel meer verward, post OK.
Overbehandeling?
Context • Maatschappelijke context • Besefscontext
• Ziektetrajecten • Palliatieve zorgmodel
• Algemeen ethisch toepasbare kaders • Ethische kaders vanuit christelijke optiek
De maatschappelijke context • (Doorgeschoten?) autonomie ↔ heteronomie • Maakbaarheidsdenken = de trend • Verloren gegane levensbeschouwelijk perspectief
• Discussie “moet alles wat kan?” • Toename van de “lijstjes”” (Prestatie- en uitkomstindicatoren)
C.Goedhart, Leliezorggroep
8
Besefscontext bepaalt karakter totale zorg ”denken, hopen, verwachten we allen hetzelfde?”
PALLIATIEVE ZORG KLACHTEN
OBSERVATIE
CURATIE
CHRONISCHE FASE
(pre)TERMINALE FASE
Pall therapie
Pall zorg
ROUW
Spec/alg vaag, (on)duidelijk
diagnose gericht
ziekte elimineren
ziekte onderdrukken
symptomen onderdrukken
onzekerheid
angst chaos
vechten
ontkenning
de ziekte laten
boosheid
twijfel
doorvechten
de dood mag
verdriet
moed
chaos
chaos
verdoofd
berusting
opluchting
ontkenning
†
Besefscontext DOKTER PATIENT DENKEN LANGER KORTER
HOPEN
LANGER KORTER
NAASTEN
Illness trajectories Scott A Murray et all BMJ 30 april 2005
Laatste zorgmodel palliatieve zorg
C.Goedhart, Leliezorggroep
12
Ethische uitgangspunten
De algemeen ethische principes gelden hier ook: 1. Goed doen 2. Niet schaden 3. Rechtvaardigheid 4. Autonomie •
Het proportionaliteitsbeginsel bij de keuze van behandeling dient uitgangspunt te zijn.
C.Goedhart, Leliezorggroep
13
Essentie vanuit christelijk perspectief
Gelijkenis van de barmhartige samaritaan….
C.Goedhart, Leliezorggroep
Bijbelse overwegingen
• Respect voor het leven, als uiting van respect voor de Schepper van het leven.
• De mens is een verantwoordelijk wezen met grote mate van autonomie, ingeperkt door de geboden van God. • Als navolgers van Jezus Christus dient zorg voor de naasten en waar mogelijk lijden te verzachten centraal te staan in het leven van de christen.
C.Goedhart, Leliezorggroep
15
Medisch-ethische uitgangspunten • Holistische visie: lichamelijke, psychische, sociale en levensbeschouwelijke aspecten verdienen evenwichtige aandacht • Respect voor de grenzen, die God aan het leven gesteld heeft
• Respect voor het zelfbeschikkingsrecht van de mens, ongeacht levensovertuiging
C.Goedhart, Leliezorggroep
16
Verkenning & verdieping Overbehandeling vanuit optiek: • Patiënt • Naasten • Behandelaar • Richtlijnen & prestatie-indicatoren (“de lijstjes”) • Wetenschap • Verzekeraar • Overheid
Verkenning & verdieping Wat levert het op? • • • •
Valse verwachtingen Voegt meestal lijden toe! Wat blijft er op het netvlies van nabestaanden achter? Verspilling van kosten qua inzet en geld
Hoe om te gaan met… Hoe een concrete situatie te beoordelen om “overbehandeling” op dat moment te voorkomen?
inventariseren & analyseren passende gespreksvoering gezamenlijke besluitvorming
Verschillende werkwijze bij klinisch redeneren en klinisch ethisch redeneren
probleem
probleem
historie
Medische feiten
Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek
Medische doelen Doelen patiënt context
Klinische differentiaal diagnose
Differentiaal diagnose ethisch
Verdere diagnostiek Meer info & dialoog
behandelplan
Beste, breed gedragen uitkomst
“verhoogde kwetsbaarheid (frailty)” = Variabele kwetsbaarheid van ouderen van dezelfde leeftijd als gevolg van een opeenstapeling van multipele gezondheidsproblemen
Voorspellend voor slechte gezondheidsuitkomsten: • overlijden • opname in instelling • ongunstige response op medische interventies • toxiciteit bij chemotherapie • perioperatieve complicaties
Verhoogde kwetsbaarheid, klinische criteria:
Volgens Balducci L. & Stanta G. 2000
“kwetsbaarheids” vignet • Lichamelijk: co-morbiditeit, medicatie en voedingstoestand • Psychiatrisch: geestelijk functioneren, levensgeschiedenis & biografie
• Functioneel: mobiliteit & conditie, communicatie en zelfredzaamheid
• Sociale situatie: naasten, dagelijks leven, dagbesteding
Lftd > 70 jaar
Geriatrische beoordeling
Levenseinde status
Palliatieve zorg
Frailty – Standaard oncologische zorg met adviezen
Frailty + Symptoom gerichte palliatie Toxiciteit a priori vermijden “Time to benefit” meewegen
Gebaseerd op Maas, Oncollectie 4-2009
Gedeelde besluitvorming
• Gelijkwaardigheid tussen arts en patiënt / naasten • Volledige uitwisseling informatie • Uitwisseling van voorkeuren • Besluit in gezamenlijkheid genomen • Resultaat: minder angst, meer vertrouwen, betere medewerking
Aspecten medische besluitvorming
• • • •
Medische diagnose, co-morbiditeit en prognose Functionele status Mentale status Door betrokkenen ervaren lijdensdruk (ernst van symptomen) • Medisch-ethische uitgangspunten van de betrokkenen • Wensen, hoop en verwachtingen • Wettelijke kaders (informatieplicht, toestemmingsvereiste)
Stappenplan: de voorbereiding • Historie > heeft patiënt eerder uitspraken gedaan over behandeling in het algemeen, reanimeren bijvoorbeeld?
• Voorwerk > zijn alle problemen en hun interfereren in kaart gebracht?
• Inschatting type gesprekspartner > wie neemt de beslissingen? (patiënt zelf, mantelzorger of dokter)
• Levensvisie & beleving > levensovertuiging, wat doet er voor u toe? Cultuuraspecten
• Identificeer behandeldoelen > niet strikt medisch maar meer in functionaliteit •
Bron: vd Pol et al., Stap voor stap samen beslissen, MC 2014, blz 602-603
Model gezamenlijke besluitvorming van Elwyn e.a. Keuze gesprek: het uitwisselen van informatie en aanbieden van keuzemogelijkheden
Uitdiepen opties: het beschrijven en overwegen van de opties met voor- en nadelen
Besluitvorming: patiënt en dokter komen tot gezamenlijk besluit
Casus 1 85-jarige, alleenstaande, redelijk vitale man, ouderdomssuiker, zelfstandig wonend met mantelzorg en huishoudelijke hulp. Zelfstandig lopend korte afstanden, ontdekt bloed bij ontlasting >> darmkanker. Internist & anesthesist OK akkoord. OK vindt plaats, aanleg stoma. Post OK fors verward. Niet-reanimeerbeleid met familie afgesproken. 3e dag complicatie naadlekkage, her OK. Verwardheid neemt toe. 5e dag opnieuw her OK. Overbehandeling?
Casus 2
42-jarige moeder van 2 tienerdochters, gemetastaseerde leverkanker (uitzaaiingen). Uitbehandeld. Alternatieve circuit biedt ook geen soelaas. Vanuit christelijke geloofsovertuiging overtuigd te genezen. Sterk vermagerd en uitgeput, alsnog voor “second opinion” naar Leuven. Dreigt hier overbehandeling?
Casus 3 80-jarige, dementerende man, verblijvend op gesloten afdeling, diabetes en vaatlijden. Liep op afdeling met rollator, valgevaarlijk. Valt op een avond > heupfractuur? > ingestuurd. Besluit, na consult cardioloog & internist, tot heupprothese.
Operatie ongecompliceerd, wel meer verward post OK.
Overbehandeling?
n.a.v. de casus tips voor de praktijk… Bezint eer ge begint ! Starten niet zonder “stopping rules”.
Bij eerste tekenen van achteruitgang / complicaties >> gesprek: •
Verwachtingen / hoop / opvattingen
•
Anticiperen op scenario’s
•
Concrete afspraken in de tijd
Rol NPV • beleidsbeïnvloeding • publieksvoorlichting • levenswensverklaring
• consultatie
C.Goedhart, Leliezorggroep
Conclusie • Overbehandeling is complex begrip, met vele kanten. • Wat voor de ene 80-jarige “overbehandeling” is, is dat voor de andere niet. • Zorgvuldige screening m.b.v. diverse instrumenten en uitkomstindicatoren kan richting geven. • Overbehandeling beperken > voorkomt lijden, en mogelijk kosten. • Mentaliteitsverandering bij dokter en publiek! • Promotie wilsverklaringen is belangrijk.
• Overheid en verzekeraar: zorg voor juiste prikkels! • …...
